View
446
Download
67
Category
Preview:
DESCRIPTION
Format Resume Gerontik-1
Citation preview
LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Resume Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia .............. dengan ..................................
di .................................................................. tanggal .....................................
A. Identitas Pasien
Nama : ...................................
Umur : ........ tahun
Jenis Kelamin : L / P
No. RM : ......................................
Tgl MRS : ......................................
Dx Medis : ......................................
B. Keadaan umum
Keadaan umum : ...................................................................................................................
TTV (Tanda-tanda Vital)
TD : ...................................................................................................................
Nadi : ...................................................................................................................
RR : ...................................................................................................................
Suhu : ...................................................................................................................
Kesadaran : ...................................................................................................................
GCS : ...................................................................................................................
Keluhan Utama : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
C. Data Fokus
1. Data Subyektif
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Data Obyektif
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
D. Diagnosa Keperawatan yang muncul
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
E. Rencana Keperawatan
NoDiagnosa
Keperawatan
Tujuan dan
Kriteria HasilIntervensi Rasional
Nama/
TTD
Mengetahui,
Pembimbing
(…………………………………......)NIK.
Denpasar, Desember 2015
Mahasiswa
(Ni Wayan Eka Santi Peratiwi)NIM. 15.901.1268
A. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL1. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Identifikasi masalah emosionalPertanyaan tahap 1 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Apakah klien sering merasa gelisah? Apakah klien sering murung dan menangis sendiri Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Pertanyaan tahap 2 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan? Ada atau banyak pikiran? Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain? Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya” MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. SpiritualKaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyainan klien tentang kematian, harapan-harapan
klien, dan lain-lain
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. ADL (Activity Daily Living)Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-
hari/Activity Daily Living
1. INDEKS KATZ
Termasuk/katagori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia, (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ketoilet,
berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi di atas
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu dari fungsi di atas
E. Mandiri kecuali, mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H. Lain-lain (ketergantungan sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai A,
B, C, D, E, F & G)
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun
diadianggap mampu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….
2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKSTermasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA Skor Nilai1 Makan(Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega,dll2 = Mandiri
2 Mandi(Bathing) 0 = Tergantung dengan orang lain1 = Mandiri
3 Perawatandiri(Grooming) 0 = Membutuhkan bantuan orang lain1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
4 Berpakaian(Dressing) 0 = Tergantung dengan orang lain 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju)2 = Mandiri
5 Buang air kecil(Bladder) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol1 = Kadang inkontinensia (maks, 1x24 jam)2 = Kontinensia (teratur)
6 Buang air besar(Bowel) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)1 = Kadang Inkontinensia (sekali seminggu)2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = Tergantungbantuan orang lain1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri2 = mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1orang)3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidakmampu)1 = menggunakan kursi roda2 = Berjalan dengan bantuan satu orang3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti tongkat)10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)2 = Mandiri
Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan
SkoreNo PERTANYAAN Jawaban
+ -1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon anda?
Alamat anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu
seterusnya sampai bilangan terkecil)
Penilaian SPMSQ:
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : kerusakan intelektual berat
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Nilai
maksimum
Nilaipasien Pertanyaan
Orientasi
5 Menyebutkan dengan benar ?
o Tahun
oMusim
o Tanggal
oHari
o Bulan
5 Dimana kita sekarang ?
oNegara.............................
oWilayah............................
oKota.................................
o Rumahsakit....................
o Lantai........
Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik untuk
mengatakan masing-masing. Beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar
Perhatiandankalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti
setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata”
kebelakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: tidak ada jika, dan atau
tetapi (1 poin)
Nilai total
Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
D. PENGKAJIAN RESIKO JATUH Pengkajian resiko jatuh pada klien dewasa/ lansia menggunakan Skala Morse
No Item PenilaianTglJamSkor IA 1 2 3
1 Usiaa. Kurang dari 60b. Lebih dari 60c. Lebih dari 80
012
2 DefisitSensoria. Kacamata bukan bifocalb. Kacamata bifocalc. Gangguan pendengarand. Kacamata multifocale. Katarak/ glaucomaf. Hampir tidak melihat/ buta
011223
3 Aktivitasa. Mandirib. ADL dibantu sebagianc. ADL diban tupenuh
023
4 Riwayat Jatuha. Tidak pernahb. Jatuh< 1 tahunc. Jatuh< 1 buland. Jatuh pada saat dirawat sekarang
0123
5 Kognisia. Orientasi baikb. Kesulitan mengerti perintahc. Gangguan memorid. Kebingungane. Disorientasi
02233
6 Pengobatandan Penggunaan Alat Kesehatana. > 4 jenis pengobatanb. Antihipertensi/ hipoglikemik/ antidepresanc. Sedative/ psikotropika/ narkotikad. Infuse/ epidual/ spinal/ dower catheter/
traksi
12
22
7 Mobilitasa. Mandirib. Menggunakanalat bantu berpindahc. Kordinasi/ keseimbangan memburukd. Dibantu sebagiane. Dibantu penuh/ bedrest/ nirse assistf. Lingkungan dengan banyak furnitur
012344
8 Pola BAB/BAKa. Teraturb. Inkontinensia urine/fesesc. Nokturiad. Urgensi/ frekuensi
0123
9 Komorbiditasa. Diabetes/ penyakitjantung/ stroke/ ISKb. Gangguan saraf pusat/ Parkinsonc. Pasca bedah 0-24 jam
223
Total skorKeteranganResiko Rendah 0-7Resiko Tinggi 8-13Resiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf
Catatan:1. Pengkajian awal resiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit. Dituliskan
pada kolom IA (Initial Assessment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode:
a. Setelah pasien jatuh(post Falls)dengankode: PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode: WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
Recommended