View
100
Download
11
Category
Preview:
DESCRIPTION
formulasi diagnostik for coass
Citation preview
STATUS PSIKIATRIKUS
Pembimbing:
dr. Diyaz Syauki Ikhsan
Nama Anggota Kelompok:
Nina Nayu Zainunah, S.Ked 04104705283
Chaerannisa Akmelia, S.Ked 04104705290
Rini Utami, S.Ked 04104705353
Ria Puspita Dinni, S.Ked 04104705328
Rifki Yulian, S.Ked 04104705343
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT Dr. ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
2012
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN
JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
Nomor Status : 029767
Nomor Registrasi : 029767
Tahun : 2012
Tanggal Masuk : 18-02-2012
Tanggal Meninggal : -
2
__________________________________________________________________
STATUS PASIEN JIWA
Nama : Tn. T Laki-laki/Perempuan
Usia : 57 tahun Tempat Lahir : Tapanuli Utara
Status Perkawinan : Menikah Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristiani Suku Bangsa : Batak
Tingkat Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS Staf Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien : Jalan Pipa no.75 Rt.9 Rw.31 Ilir
Timur II Palembang
Dikirim oleh : Keluarga
Nama Mahasiswa :
Chaerannisa Akmelia, S.Ked 04104705290
Nina Nayu Zainunah, S.Ked 04104705283
Rini Utami, S.Ked 04104705353
Ria Puspita Dinni, S.Ked 04104705328
Rifki Yulian, S.Ked 04104705343
Dokter supervisor/ yang mengobati : dr.
Bangsal : Cendrawasih
Kegiatan : Presentasi kasus
MENGETAHUI
SUPERVISOR
(…………………………..)
STATUS PRESENS TANGGAL : 27 Februari 2012
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
Sensorium : Compos Mentis Suhu : 36,80c Berat Badan : 60 kg
Nadi : 92x/m Pernafasan : 20x/m Tinggi Badan : 160 cm
Tek. Darah : 140/80 mmhg Turgor : Baik Status Gizi : baik
Sistem Kardiovaskular : Tidak ada kelainan
Sistem Respiratorik : Tidak ada kelainan
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan
Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan
Kelainan Khusus : Tidak ada kelainan
STATUS NEUROLOGIKUS
Panca indera : Tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
Gejala peningkatan TIK : Tidak ada kelainan
Mata
Gerakan : Baik ke segala arah, kelumpuhan (-), nistagmus (-)
Persepsi mata : Baik, diplopia (-), visus 6/6
Pupil
Bentuk : Bulat, isokor Ukuran
:3mm/3mm
Refleks cahaya : +/+ Refleks konvergensi : +/+
Refleks kornea : +/+
Pemeriksaan oftalmoskopi : Tidak dilakukan
Motorik
Tonus : Eutoni
Koordinasi : Baik
Turgor : Baik
Refleks : Fisiologis +/+ normal, patologis -/-
Kekuatan : lengan 5/5, tungkai 5/5
Sensibilitas : Tidak ada kelainan
Susunan syaraf vegetatif : Tidak ada kelainan
Fungsi luhur : Tidak ada kelainan
Kelainan khusus : Tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN
Darah rutin : Dilakukan Khusus: Tidak dilakukan
Urine rutin : Tidak dilakukan Khusus: Tidak dilakukan
Tinja rutin : Tidak dilakukan Khusus: Tidak dilakukan
Liquor Serebrospinalis (Pungsi Lumbal) : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAFI (EEG)
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)
Tidak dilakukan
HASIL
Darah Rutin :
- Hemoglobin : 13,5 gr%
- Leukosit : 4000/mm3
- LED : 25 mm/jam
- Hitung Jenis : 0/0/0/56/44/0
- Hematokrit : 39
- Trombosit : 239.000/mm3
- Eritrosit : 4,0 juta/ mm3
Kimia Darah :
- Glukosa Sewaktu : 227 mg/dl
- Ureum : 22
- Creatinin : 0,8
- SGOT : 30
- SGPT : 19
STATUS PSIKIATRIKUS
ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari : Farhan
Umur : 28 tahun
Alamat dan Nomor Telepon : Jalan Pipa no.75 Rt.9 Rw.31 Ilir Timur II
Palembang
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung Pasien
Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini:
1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa
2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar
oleh keluarga/ pemberi alloanamnesis)
3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya
4. Riwayat hidup premorbid masa bayi, masa anak-anak, masa remaja, dewasa,
dan selanjutnya; gambaran ciri-ciri kepribadian premorbid
5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah
diderita
6. Riwayat pendidikan, pekerjaan dan perkawinan
7. Keadaan sosial ekonomi pasien atau orang tuanya
8. Riwayat penyakit-penyakit di dalam keluarga (terutama gangguan jiwa atau
penyakit yang ada hubungannya dengan gangguan jiwa)
Sebab Utama : pasien suka mengoceh sendiri
Keluhan Utama : tidak ada
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Dua puluh delapan tahun yang lalu pasien mengamuk dan mulai suka
mengoceh sendiri. Pasien mengaku sebagai pesuruh tuhan. Pasien hanya berdiam diri
di rumah. Pasien masih bisa mandi dan makan sendiri. Pasien lalu dibawa ke RSEB
dan dirawat inap selama satu bulan. Pasien pulang dengan perbaikan. Pasien sering
kontrol dan rajin makan obat.
Pasien dulunya bekerja sebagai kepala departemen transmigran dan tenaga
kerja, dimana perusahaan tempat kerja pasien terjadi korupsi. Perusahaan pasien lalu
diserbu warga. Teman-teman pasien semua meloncat dari jembatan sedangkan pasien
hanya bisa terdiam karena tidak berani terjun dari jembatan. Pasien saat itu hanya
bisa berdoa dan pasrah. Pasien hampir mati dikeroyok massa. Sejak saat itu pasien
menjadi suka mengoceh tentang surga dan neraka serta sering berdoa.
Pasien sering bolak balik ke RSEB lebih kurang 20 kali dalam 28 tahun
terakhir (hampir setiap tahun pasien kumat). Namun di antara serangan, pasien dapat
beraktivitas seperti biasa. Pasien juga masih bisa diajak berkomunikasi dengan
keluarga dan masyarakat. Pasien masih aktif bekerja sebagai staf di departemen
tenaga kerja, namun hanya datang sesekali saja.
Sekitar 1 tahun yang lalu pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa, pasien
masih aktif bekerja dan tidak ada hambatan dalam berkomunikasi dan mengurus
dirinya sendiri.
Delapan bulan yang lalu yang lalu, pasien suka mengoceh sendiri. Pasien
merasa dirinya sebagai pesuruh tuhan. Pasien mengaku pernah melihat surga dan
neraka. Pasien kadang-kadang marah jika didiamkan. Pasien masih bisa mengurus
diri sendiri. Pasien dibawa ke RSEB dan pulang dengan perbaikan. Pasien rutin
makan obat dan rajin kontrol.
Sejak 10 hari yang lalu pasien kembali suka mengoceh sendiri soal tuhan,
surga dan neraka. Pasien sempat mengamuk dan kabur ketika akan dibawa ke RSEB.
Pasien masih bisa mengurus dirinya sendiri, namun belakangan ini pasien sering
terbangun di tengah malam. Pasien mengatakan dulunya dia berdosa, tapi sekarang
sudah suci. Pasien masih merasa sebagai pesuruh tuhan. Pasien mengaku bisa melihat
tuhan. Pasien tidak mau makan nasi karena tidak boleh tuhan namun masih mau
makan obat.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit hipertensi dan DM sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat trauma kepala tidak ada.
Riwayat kejang tidak ada.
Riwayat asma tidak ada.
Riwayat alergi obat tidak ada.
Riwayat penggunaan napza, alkohol dan merokok tidak ada.
Riwayat Hidup dan gambaran kepribadian premorbid:
Bayi : lahir normal ditolong dukun
Anak-anak : banyak teman dan mudah bergaul.
Remaja : banyak teman dan mudah bergaul
Dewasa : baik hati, sering menolong, banyak teman.
Riwayat Keluarga :
\
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
Hubungan antara saudara : pasien tidak pernah terlibat pertengkaran antar saudara.
Riwayat Pendidikan :
Pendidikan terakhir pasien adalah sarjana sosial dari stisipol.
Riwayat Pekerjaan :
Pasien masih bekerja sebagai staf departemen tenaga kerja dan transmigrasi.
Namun pasien hanya datang sesekali untuk absen dan tidak diberi pekerjaan yang
berat.
Riwayat Pernikahan:
Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.
Riwayat Sosial Ekonomi:
Keluarga pasien termasuk berkecukupan dan tidak ada masalah ekonomi
AUTOANAMNESIS DAN OBESERVASI
Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas
sikap dan tingkah laku pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku
pasien selama berbicara atau menjawab pertanyaan yang diajukan)
Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka
yang terdapat pada “IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN
OBSERVASI” agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal gejala-gejala
psikopatologi yang muncul.
Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh
pasien dan jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien
(secara verbatim). Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan
dapat dilakukan wawancara secara terpimpin, namun usahakan tidak bersifat sugestif.
Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol, tulislah yang perlu-
perlu saja. Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda …. yang memisahkan antara
bagian cerita pasien yang ditulis sebelum dan sesudahnya.
Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol seperti dibawah ini:
Kalimat ucapan ditulis dalam tanda petik “…..” dan hasil observasi yang berkaitan
ditulis dalam tanda kurung ( ) di belakang kalimat tersebut.
Sebelum penulisan protokol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan
dan penampilan pasien ketika ditemui untuk diajak wawancara.
Wawancara dilakukan satu kali yaitu pada tanggal 27 Februari 2012 pukul 10.00 wib di
bangsal cendrawasih. Pada saat wawancara penampilan penderita cukup rapi, penderita
memakai seragam pasien Rumah Sakit Ernaldi Bahar—baju lengan pendek berwarna hijau
dan celana hijau. Wawancara dilakukan penderita dan pemeriksa dalam posisi duduk dan
saling berhadapan. Wawancara dilakukan dalam bahasa Indonesia dan bahasa Palembang.
PEMERIKSA PENDERITA INTERPRETASI
“Halo, Pak. Boleh kita
ngobrol dulu, Pak?”
“Iya, dokter muda. Kita
boleh ngobrol ya, Pak?”
“Nama lengkap Pak Tonga
tadi siapa?”
“Umurnya berapa, Pak?”
“Pak Tonga inget tanggal
lahirnya tanggal berapa?”
“Bapak terakhir tamatan
apa?”
“Dimana kuliahnya, pak?”
“Bapak dulu kerjo di mano?”
“Sekarang masih kerja, pak?”
“Boleh. Dokter ya?”
“Iya.”
“Tonga Pakpahan, S.Sos”
“Lima puluh lima tahun.”
“23 bulan 6 tahun 56.”
“Sarjana sosial”
“Di STISIPOL yang di jalan
apo tuh? Jalan deket sekip itu
nah yang direkturnya Ismail
Jaibidi.”
“Sekarang saya kerja di
departemen Tenaga Kerja
dan Transmigrasi.”
“Iya, masih. Alamat jalan
Kooperatif.
Kontak (+)
Konsentrasi baik.
Verbalisasi sedikit kurang jelas
Cara bicara lancar.
Daya ingat baik.
“Alamatnya siapa itu, pak?”
“Bapak kepala di situ ya
dulunya?”
“Pak tonga masih inget nama
bapak ibunya?”
“Siapa nama bapaknya?”
“Ibunya?”
“Sudah meninggal, pak?”
“Sudah lama
meninggalnya?”
“Kenapa?”
“Kenapa pak tonga bisa tahu
masuk neraka? Kan kita
sebagai manusia tidak bisa
berhubungan dengan tuhan.”
“Pak tonga liat nian bapak
ibunya di neraka?”
jendral A. Yamin nomor 284
samping pompa bensin.”
“Alamat rumah.”
“Kepala, di lapangan.”
“Masih.”
“Pak pohan”
“Darma Sitonga”
“Sudah.”
“Sudah lama. Tempo hari dia
masuk neraka.”
“Dosanya banyak”
“Kan saya sudah pernah ke
surga”
“Iya.”
Daya ingat baik.
Delusion of perception (+)
Halusinasi visual (+)
“Gimana bapak liatnya?”
“Neraka itu gimana pak?”
“Emang bapak tonga sering
diangkat ke surga?”
“Waktu bapak di surga bapak
ngapoi be?”
“Emang maksudnya ‘mana-
mana’ tu mencari dimana ya
pak?”
“Terus pak tonga ngapain
lagi di surga dan neraka?”
“Kalo yang di surga?”
“Dari surga ke neraka jadi
nanti dunia ini ada surga ada
neraka. Jadi, Pak, dunia ini
tidak akan kiamat.”
“Neraka itu api galoh”
(sambil menggerakkan
tangannya mendeskripsikan)
“Idak, baru dua kali”
“Saya bertemu tuhan. Jadi
tuhan bilang, tuhan tu
bercahaya ya, mana saudara-
saudaramu? mana manusia
bumi?mana orang islam?
Mana orang sekampungmu?
mana orang arab?Mana
istrimu? Mana anakmu?
Terus saya jawab saya tidak
sanggup, dok.”
“Iya. dia tanya juga mana
istrimu, mana anakmu. Saya
jawab masih dunia yang
fana.”
“Di neraka itu saya liat orang
terbakar”
“Senang-senang, baju putih,
celana putih, sepatu putih”
Jawaban tidak relevan.
Asosiasi longgar (+)
Halusinasi Visual (+)
Delusion of perception (+)
Halusinasi visual (+)
Halusinasi akustik (+)
Delusion of perception (+)
Assosiasi longgar (+)
“Pak tonga kok yakin itu
tuhan?”
“Kan manusia gak bisa lihat
tuhan?”
“Kan manusia biasa gak bisa
ketemu Tuhan. Dari mana
bapak yakin kalo itu Tuhan?”
“Jadi gara-gara itu pak Tonga
yakin itu tuhan?”
“Selama di sini ado dak pak
tonga liat Tuhan ato dibisik-
bisiki Tuhan?”
“Karena Dia itu Pencipta.
Saya tu jadi pesuruh Tuhan.”
“Iya, saya tu dari kecil sering
nyari Tuhan... saya nyari
Tuhan... terus akhirnya saya
ketemu sama tuhan.”
“Saya yakin itu tuhan. Saya
ini baru lahir. Mama saya
susah. Saya ini suka minum,
saya ini suka makan, suka
merokok, suka mukul istri.”
“Bukan. Saya diajak ke
sorga. Saya bertemu tuhan.
Dan saya yakin itu tuhan.
Nah, jadi nabi adam, nabi
hawa, itu berdosa gara-gara
kancutan. Jadi nenek moyang
kita itu berdosa, masuk
neraka.”
“Bukan dibisiki tapi dia
datang ke dalam roh saya
katanya suci pikiran, suci
Jawaban irrelevan
Waham grandiose (+)
Waham grandiose (+)
Asosiasi longgar (+)
Asosiasi longgar (+)
Halusinasi Visual (+)
Waham granduosa (+)
Halusinasi auditorik (+)
“Pak, itu siapa?” (Pemeriksa
menunjuk adik kandung
penderita)
“Pak, kalo sekarang pagi
arau siang?”
“Pak, kita sekarang di
mana?”
“Kenapa bapak masuk sini?”
“Siapo yang bawa bapak ke
sini?”
“Bapak merasa sakit, pak?”
“Kemarin bapak sakit? Sakit
apa pak?”
perkataan, suci perbuatan,
suci hati.”
“Itu adek saya. Namanya
Mok Pakpahan tapi dia suka
minum. Minum, ngerokok,
itu dak boleh, berdosa.”
“Siang.”
“Ini di rumah sakit jiwa.”
“Dibuat Tuhan.”
“Istri saya, anak saya, sama
Sianturi. Dia itu pemborong
obat-obatan. Terus saya
dibawa bukan di sini tapi di
VIP yang di depan yang ada
bantal, yang ada
komputernya, terus dipindah
istri saya ke sini.”
“Idak lagi.”
“Iya, sakit jiwa.”
Orientasi personal baik (+)
Pola sentral (+)
Orientasi waktu baik
Orientasi tempat baik.
Discriminative insight buruk
Discriminative insight buruk.
“Kenapa bapak tau bapak
sakit jiwa?”
“Karena berdosa bapak
masuk sini?”
“Kan bapak tadi bilang
masuk sini karena berdosa,
dosa apa, pak?”
“Kenapa jahat, pak?”
“Masih berdosa saya.”
“Iya. Karena berdosa.
Sekarang saya suci, nggak
berbuat dosa lagi, suci hati,
suci pikiran, suci perbuatan.”
“Istri saya kan lemah. Saya
campuri dak boleh. Terus
tanpa sepengetahuan wong
saya ke trisna jaya, tempat
pijat. Saya pertama kali
diurut-urut terus saya minta
yang ngurut itu ngulum
kontol saya. Saya tanya
berapa. 500 ribu.
Dikulumnya saya padahal
kontol saya dari tuhan, dak
boleh. Itu saya kepingin, saya
bayar 500 ribu terus dia mau.
Terus saya pulang dari situ
saya menyesal. Saya bilang
tuhan saya menyesal.Terus
saya pulang, ketemu istri
saya. Istri saya ketawa. Dia
tidak tahu. Ternyata tuhan itu
jahat.”
“Dia ngeliat pikiran,
perbuatan, perbuatan hidung,
Discriminative insight buruk.
Tangensial (+)
“Ooh, jadi gara-gara
menyesal itu bapak masuk
rumah sakit, pak, ya?”
“Tuhan masih suka datengin
bapak gak?”
“Denger suara-suaranya?”
“Terakhir kapan? “
“Ngomong apa itu
tuhannya?”
perbuatan mulut, perbuatan
kuping. Istri saya tidak tahu.
Terus saya balik lagi dengan
istri saya tapi saya
menyesal.”
“Bukan. Tuhan bilang nanti
umat manusia banyak ke
rumah saya. Istri saya tidak
percaya. Dia panggil
ambulans. Tukang ambulans
itu tau galo alamat rumahku.
(Penderita menyebut alamat
rumah penderita secara
lengkap) Mobil saya ada GT
tahun 91.”
“Terus-terusan.”
“Masih datang, tetep ada.
Tapi bukan suara dihati
saya.”
“Barusan ini.”
“Kamu ceritakan dengan
dokter, perawat, siapa-siapa.
Saya kemarin dimasukkan ke
asoka. Saya kan mau dikebat,
Discriminative insight buruk.
Daya ingat baik.
Asosiasi longgar (+)
FOI (+)
Delusion of perception (+)
Delusion of perception (+)
Halusinasi akustik (+)
Delusion of perception (+)
“Yang bisikin itu keliatan
nggak, pak?”
“Bisa nggak bapak ngeliat
apa yang kami dak bisa liat?”
“Bapak punya kelebihan
yang kita nggak punya,
nggak?”
“Selain itu bapak bisa apa
lagi?”
“Bapak agamanya apa, pak?”
“Bapak tahu darimana bapak
pesuruh tuhan?”
mau dipukul. Saya bilang,
kamu pukul saya, kamu ikat
saya, kamu masuk neraka
jahannam. Dibuat tuhan saya
tidak dipukul, saya tidak
dipenjara.”
“Ya, keliatan, ada di atas
meja.”
“Bisa, saya bisa liat sorga.”
“Punya. Saya bisa melihat
jiwa manusia.”
“Saya bisa melihat
perbuatannya. Yang penting
kan suci hati.”
“Kristen tempo hari sekarang
pesuruh tuhan.”
“Tuhan nemui saya. Dia ada
di hati saya. Kalau saya
dibunuh, saya dipukul, tapi
saya masuk surga. Yang
mukul saya, yang bunuh saya
masuk neraka, neraka
Halusinasi visual (+)
Waham grandiosa (+)
Delusion of perception (+)
“Pak, kalau bohong sama
mukul tu bener dak?”
“Di tempat kerja bapak dulu
katanya ada yang demo-
demo?”
“Kenapa demo?”
“Terus ada warganya yang
marah-marah itu gimana,
pak?”
jahannam. Neraka jahannam
itu ya terbakar hidup-hidup.”
“Idak. Dosa.”
“Iya, ada.”
“Gara-gara saya kan belum
bertobat. Cina ngirim saya
ikan asin. Abeng itu. Terus
malam-malam saya
kumpulkan ikan asinnya.
Saya bagi-bagikan, terus saya
kumpulkan warga. Waktu itu
saya masih berdosa. Saya
bilang ‘Pak, Bu, saya dapat
ikan asin basah dari abeng.
Ini untuk keperluan sehari-
hari, untuk makan, untuk
anak istri.’ Terus saya dapat
duit, saya bagikan ke
karyawan.”
“Tidak marah lagi.”
Discriminative judgement
baik.
Daya ingat baik.
Daya ingat terganggu.
Asosiasi longgar (+)
“Terus kenapa ada yang
demo kemaren, pak?”
“Seandainya bapak keluar
dari sini nak kerja apo?”
“Pak sudah, pak, ya. Kami
pergi dulu. Nanti kita
ngobrol-ngobrol lagi.
hMakasih, pak, e.”
“Itu karena saya nyiram ikan
asin ke anak saya.”
“Nak jadi petugas
kesehatan.”
“Oh iya, nggak pa-pa, tapi
tunggu dulu, Saya kasihkan
syarat-syarat masuk surga.”
(Penderita menulis pada
selembar kertas dan
memberikannya pada
pemeriksa)
Daya ingat terganggu.
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)
KEADAAN UMUM
Kesadaran/sensorium : compos mentis terganggu
Perhatian : Baik
Sikap : Kooperatif
Inisiatif : Ada
Tingkah Laku Motorik : Normoaktif
Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan)
Ekspresi Fasial :
Verbalisasi : Jelas
Kontak Psikis
Kontak Fisik : Ada
Kontak Mata : Ada
Kontak Verbal : Ada
KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)
1. Keadaan Afektif : Sesuai, eutimik
2. Hidup Emosi
Stabilitas : Stabil Dangkal-dalam : dangkal
Pengendalian : Terkendali Adekuat-inadekuat : inadekuat
Echt-Unecht : Echt Skala Diferensiasi : melebar
Einfuhlung : masih bisa dirabarasakan
Arus Emosi : Normal
3. Keadaan dan fungsi Intelektual
Daya ingat : Relatif baik
Daya Konsentrasi : Baik
Orientasi
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Persona : Baik
Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : Sesuai taraf pendidikan
Discriminative Judgement : relatif terganggu
Discriminative Insight : terganggu
Dugaan taraf intelegensi : diatas rata-rata
Kemunduran intelektual : Tidak ada
4. Kelainan Sensasi dan Persepsi
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : Halusinasi akustik (+) os mengaku menderngar suara tuhan
Halusinasi visual (+) os mengaku melihat tuhan, melihat
surga, dan neraka.
5. Keadaan Proses Berpikir
Psikomotilitas : normal
Mutu Proses Berpikir : berbelit-belit
Arus Pikiran
Flight of Ideas (+) Inkoherensi (-)
Sirkumstansial (-) Tangensial (+)
Terhalang (-) Terhambat (-)
Perserverasi (-) Verbigerasi (-)
Lain-lain : Asosiasi longgar (+)
Isi Pikiran
Pola sentral (-) Rasa permusuhan/dendam (-)
Waham (+) waham gandiosa, waham persepsi
Fobia (-) Hipokondria (-)
Konfabulasi Banyak sedikit isi pikiran: sedikit
Perasaan inferior (-) Perasaan berdosa/salah (+)
Lain-lain
Pemikiran pikiran
Obsesi (-)
Alienasi (-)
Bentuk Pikiran
Autistik/Dereistik (+) Simbolik (-)
Paralogik (-) Simetrik (-)
Konkritisasi (-) Lain-lain (-)
6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/Hipobulia (-) Vagabondage (-)
Stupor (-) Pyromania (-)
Raptus/Impulsivitas (-) Mannerisme (-)
Kegaduhan Umum (+) Autisme (+)
Deviasi seksual (-) Logore(+)
Ekopraksi (-) Mutisme (-)
Ekolalia (-) lain-lain
7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara jelas (overt) (banyak, sedikit, tidak ada)
Tidak ada
8. Reality Testing Ability
Terganggu pada alam perasaan, pikiran dan perbuatan
PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal : Tidak dilakukan
2. Evaluasi social (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal : Tidak dilakukan
3. Evaluasi lain-lain tanggal : Tidak dilakukan
(Bila ada, hasilnya dilampirkan)
FOLLOW UP
Hari/ Tanggal : 24 Februari 2012
Status Internus : TD : 190/100, RR = 24,
Status Neurologikus : Dalam batas normal
Status Psikiatrikus :
Keadaan Umum : CM terganggu
Keadaan Khusus :
KA : Hipertimik
HE : Labil terkendali
KFI : Daya ingat relatif baik, daya konsentrasi baik, orientasi
tempat, waktu, personal baik
KSP : halusinasi visual (+), halusinasi akustik (+)
KPB : waham persepsi, waham grandiosa
KDIP : kegaduhan umum (+)
Anxietas : tidak ada
RTA : Terganggu pada alam pikiran, perasaan, dan perbuatan
Assessment : Skizofrenia
Planning :
Hari/ Tanggal : 27 Februari 2012
Status Internus : Dalam batas normal
Status Neurologikus : Dalam batas normal
Status Psikiatrikus :
Keadaan Umum : CM terganggu
Keadaan Khusus :
KA : Eutimik
HE : Labil terkendali
KFI : Daya ingat baik, daya konsentrasi baik, orientasi baik
KSP : halusinasi visual (+), halusinasi akustik (+)
KPB : waham persepsi (+), waham grandiosa (+)
KDIP : kegaduhan umum (-)
Anxietas : tidak ada
RTA : Terganggu pada alam pikiran, perasaan, dan perbuatan
Assessment : Skizofrenia
RESUME
I. IDENTIFIKASI
Tonga P/55 tahun/ Laki-laki/Menikah/Kristen/Tamat S1/Indonesia/Palembang
II. STATUS INTERNUS
Penderita memiliki penyakit hipertensi grade II dan DM terkontrol sejak 5
tahun yang lalu.
III. STATUS NEUROLOGIKUS
Tidak ada Kelainan
IV. STATUS PSIKIATRIKUS
Sebab Utama : Mengoceh Sendiri
Keluhan Utama :-
Riwayat Perjalanan Penyakit: rini yg bwt bagan lurusnya
Riwayat penyakit dahulu :
R/ Hipertensi dan Dm terkontrol (+) sejak 5 tahun terakhir
Riwayat Hidup dan gambaran kepribadian premorbid:
Bayi : lahir normal ditolong dukun
Anak-anak : banyak teman dan mudah bergaul.
Remaja : banyak teman dan mudah bergaul
Dewasa : terlalu baik hati, suka memberi orang lain uang, sering
menolong, banyak teman.
Riwayat Perkembangan organobiologis:
Pasien tidak pernah memiliki penyakit yang berat, riwayat kejang tidak
ada.
Riwayat Pendidikan :
SD : Selalu naik kelas
SMP : Selalu naik kelas
SMA : Selalu naik kelas
Kuliah : tamat sarjana sosial dari stisipol.
Riwayat Pekerjaan :
Pasien masih bekerja sebagai staf departemen tenaga kerja dan
transmigrasi. Namun pasien hanya datang sesekali untuk absen dan tidak
diberi pekerjaan yang berat.
Riwayat Pernikahan:
Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.
Riwayat Sosial Ekonomi:
Keluarga pasien termasuk berkecukupan dan tidak ada masalah
ekonomi
Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga:
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
I. Keadaan Umum : Kompos mentis terganggu, cukup kooperatif,
perhatian ada, expresi fasial wajar, verbalisasi jelas, cara bicara lancar,
kontak ada.
II. Keadaan Spesifik :
Keadaan Afektif : Eutimik
Keadaan Emosi: Labil terkendali, echt, bisa dirabarasakan, dangkal,
adekuat
Keadaan dan Fungsi Intelektual:
Daya ingat baik, daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat, dan
personel terganggu, discriminative insight terganggu, discriminative
judgment relatif terganggu.
Keadaan sensasi dan persepsi :
Halusinasi visual (+), Halusinasi akustik (+)
Keadaan proses berfikir :
Lambat, kurang jelas dan kurang tajam, inkoherensi (?), vebigerasi (+),
rasa pemusuhan/dendam (+), delusion of perception, autisme (+)
Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : Logore (+), Kegaduhan
umum (+),
Kecemasan : tidak ada
Reality test ability : Terhanggu dalam pikiran, perasaan, dan
perbuatan.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Seorang pasien berumur 55 tahun, sudah menikah dengan 4 anak, pendidikan
sarjana sospol, beragama Kristen, tidak memiliki cirri kepribadian tau gangguan
kepribadian. Pasien dirawat di RS ERBA untuk kesekian kalinya (lebih dari 20 kali).
Didapatkan kompleks gejala primer yaitu berupa gangguan asosiasi, berupa
asosiasi longgar. Dan terdapat autism, pasien sering mengoceh sendiri yang
diakuinya sedang berkomunikasi dengan Tuhan yang ada dihatinya.
Ditemukan juga gejala sekunder berupa waham persepsi dan waham
grandiosa, pasien mengaku merupakan pesuruh tuhan dan sering diajak melihat surga
dan neraka. Pasien juga merasa memiliki kekuatan untuk melihat jiwa dan perbuatan
manusia. Halusinasi akustik ada, pasien mengaku sering menderngar suara dari
Tuhan yang menyuruh pasien untuk berbuat baik, menyadarkan umat tentang surga
dan neraka. Halusinasi visual ada, pasien mengaku pernah melihat Tuhan dan
mendiskripsikannya dalam bentuk cahaya dan melihat surge dan neraka.
Atas dasar rangkaian gejala diatas, maka berdasarkan kriteria Bleuer, dapat
ditegakkan diagnosis skizofrenia dengan subtipe paranoid. Selain itu, menurut
keriteria PPDGJ III pedoman diagnosis Skizofrenia pada pasien terdapat delutional
perception, halusinasi auditory (+), waham-waham menetap perihal keyakinan agama
lebih dari satu bulan. Untuk subtype skizofrenia paranoid data di atas memenuhi
criteria umum diagnosis skizofrenia dan adanya halusinasi dan waham yang
menonjol.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Berdasarkan PPDGJ III
AKSIS I : F.20.03 Skizofrenia paranoid episode berulang
AKSIS II : Tidak ada diagnosis
AKSIS III : E00-G90 Penyakit endokrin nutrisi dan metabolik.
AKSIS IV : Masalah pekerjaan (pasien pernah didemo karena kasus korupsi)
AKSIS V :
GAF scale tertinggi 80-71
GAF scale pada saat MRS 40-31
GAF scale pada saat follow up 60-51
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Sebagai diagnosis banding skizoafektif dan skizofrenia yang tak terinci.
TERAPI
I. Psikofarmakologi
Haloperidol 2 x 2 mg
II. Psikoedukasi
a. Individu : Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur
b. Keluarga : Memotivasi keluarga pasien untuk kontrol berobat
secara teratur serta menunjukkan kehangatan dan keakraban dalam
keluarga
c. Lingkungan: Tidak menjauhi pasien dan memahami keadaannya
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Bonam (Good Prognosis) :
- Riwayat keluarga dengan
gangguan mood.
- Riwayat premorbid sosial,
seksual dan pekerjaan yang
baik
- Onset lambat
- Menikah
- Onset akut
- Faktor presipitasi yang
jelas
- Gejala gangguan mood
(khususnya gangguan
depresi)
- Gejala positif
- Support system yang baik
Malam (Poor Prognosis) :
- Riwayat keluarga skizofrenia
- Riwayat trauma perinatal
- Onset muda
- Riwayat premorbid sosial, seksual dan pekerjaan yang buruk
- Single, Cerai, janda/duda
- Onset insidious (tersembunyi)
- Tidak ada faktor presipitasi
- Gejala dan tanda neurologis
- Perilaku autistik, menarik diri
- Gejala negatif
- Tidak ada remisi selama 3 tahun
- Sering berulang (kambuh)
- Riwayat menyerang
- Support system yang buruk
Recommended