View
234
Download
2
Category
Preview:
DESCRIPTION
m
Citation preview
SYARAT-SYARAT PRAYUDISIUM
1. Mengisi Formulir Prayudisium dan Biodata (seperti contoh yg disediakan)2. Menyerahkan Foto berwarna terbaru (memakai jas) ukuran : 4 x 6 = 3 lembar 3 x 4 = 3 lembar3.Menyerahkan Foto hitam putih terbaru (memakai jas warna gelap)ukuran :4 x 6 = 3 lembar3 x 4 = 3 lembar Semua Foto ditulis Nama dan NRP dibelakang Foto4. Melampirkan foto copy Ijazah S.Ked5. Melampirkan foto copy Ijazah SMA6. Melampirkan foto copy Transkrip Nilai S.Ked7. Melampirkan foto copy Akte Kelahiran8. Melampirkan foto copy raport Co Ass yang sudah terisi lengkap nama Rumah Sakit tempat stase, Tanggal Stase/Ujian dan Nilai ( 2 lembar )9. Melampirkan surat keterangan lulus ujian praktek bagian besar dan kecil ( BAP )10. Membuat format Siklus Kepaniteraan Klinik yang sudah dilaksanakan dari awal sampai akhir.11. Melampirkan surat keterangan bebas Perpustakaan dari Perpustakaan UPN Pusat dan perpustakaan FK UPN.12. Melampirkan Fotocopy KTP ( 2 lembar )
Contoh :
Nama: NRP:Fakultas: Kedokteran UPN Veteran Jakarta
KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN
No. Mata Pelajaran TempatTanggal Mulai Selesai
NB* SEMUA BERKAS SUDAH MASUK KEDALAM MAP PLASTIK MERAH* DATA-DATA HARUS LENGKAP BARU BOLEH DIKUMPULKAN DAN BISA DI IKUT SERTAKAN PRAYUDISIUM PSPD
FORMULIR PENDAFTARAN PRAYUDISIUMPROFESI DOKTER
Formulir pendaftaran ini hendaknya diisi dengan diketik sebanyak 2 rangkap :
Rangkap ke 1 ditujukan kepada ForkomRangkap ke 2 ditujukan kepada FK UPN
Setelah lengkap terisi dengan baik kumpulkan beserta lampiran2 format yudisium dan BAP Nilai Asli dan Raport Asli yang sudah terisi nilai dan tanggal pelaksanaan stase dari Rumah Sakit Pendidikan
Nama lengkap: Siti Alfiana ChairunnisaNRP: 1220.221.113Tempat & Tgl Lahir: Tangerang, 25 Juli 1991Jenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat Rumah:Victoria Park Sektor Liga E1/61 RT/RW 01/10 Kel. Nusajaya Kec. Karawaci Kota TangerangNo. Telp & Alamat Email: 081280471248 (siti.alfiana@gmail.com)Tempat Pendidikan: Fakultas Kedokteran UPN Veteran JakartaDinyatakan lulus ujian S Ked: 27 Mei 2013 ( Tahun dan Periode ):
Nama Orang Tua: Achmad Suchyar SyadeliPekerjaan Orang Tua: Wiraswasta
Dinyatakan telah menyelesaikan seluruh Kepaniteraan :( Dilengkapi dengan Buku Laporan Pelaksanaan Kepaniteraan, disertai dengan laporan selama melakukan kepaniteraan )
Jakarta,
Mengetahui :Calon Peserta Yudisium
DEKAN
(dr. Mariono Reksoprodjo, SpOG, SpKP) (Siti Alfiana Chairunnisa, S.Ked)
DATA KELULUSAN MAHASISWA
Nama: Siti Alfiana Chairunnisa
Fakultas Kedokteran: Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta
NRP: 1220.221.113
Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan) yang pertama diikuti :
Nama Kepaniteraan : Ilmu Penyakit Dalam
Tanggal: 27 Mei 3 Agustus 2013
Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan ) yang terakhir diikuti :
Nama Kepaniteraan : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Tanggal: 05 Januari 28 Februari 2015
Lulusan Sarjana Kedokteran (S.Ked): Tahun 2013 Periode
Tanggal Yudisium Sarjana Kedokteran: 27 Mei 2013
Jakarta,
Dekan Fakultas Kedokteran UPNV Jakarta
(dr. Mariono Reksoprodjo, SpOG, SpKP)
SURAT KETERANGANNomor : Ket / / / 201 / FK
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama: Siti Alfiana ChairunnisaISNTANIA
NRP: 1220.221.1130920221138
Status: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD) FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
Telah Menyelesaikan Kepaniteraan Klinik ( Junior, Senior ) Program Studi Profesi Dokter.
Demikian untuk menjadi periksa
MengetahuiKepala Program Studi Profesi Dokter
( dr. Lisa Safira, SpA ) Jakarta, Koordinator Kepaniteraan KlinikFK UPN Veteran Jakarta
( dr.Winda Lestari )
FK UPN VETERAN JAKARTABAGIAN TATAUSAHA
SURAT KETERANGAN================== No.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama: Siti Alfiana ChairunnisaISNTANIA
NRP: 1220.221.1130920221138
Status: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD) FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
Telah menyelesaikan administrasi keterangan mahasiswa (BPP, Uang Kepaniteraan Klinik Program PSPD)
Demikian untuk menjadi periksa.
Jakarta, 201.
Kabag Tata Usaha FK UPN Veteran Jakarta
( Etik Sutoto, SE )
FK UPN VETERAN JAKARTABAGIAN PERPUSTAKAAN
SURAT KETERANGAN================== No.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama: Siti Alfiana ChairunnisaISNTANIA
NRP: 1220.221.1130920221138
Status: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER ( PSPD ) FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
Telah menyerahkan / mengembalikan semua buku-buku perpustakaan yang pernah dipinjam.
Demikian untuk menjadi periksa.
Jakarta, 25 Februari 2014
Kabag Perpustakaan FK UPN Veteran Jakarta
( Bintarti Yusriana, S.Si, M.Si )
BIODATA UNTUK YUDISIUM PROFESI DOKTER=======================================
No.: .
Nama: Siti Alfiana ChairunnisaISNTANIA
NRP: 1220.221.1130920221138
Tempat / Tgl. Lahir: Tangerang, 25 Juli 1991
Agama: Islam
Alamat: Victoria Park Sektor Liga E1/61 RT/RW 01/10 Kel. Nusajaya Kec. Karawaci Kota Tangerang
Alamat Email: siti.alfiana@gmail.com
No. Telpon/HP: 081280471248
Nama orang TuaBapak : Achmad Suchyar Syadeli
Ibu: Yuyun Herawaty
Pekerjaan Orang TuaBapak : Wiraswasta
Ibu: Wiraswasta
Alamat Orang Tua: Victoria Park Sektor Liga E1/61 RT/RW 01/10 Kel. Nusajaya Kec. Karawaci Kota Tangerang
Anak Ke-1 dari 3 bersaudara
BIODATA UNTUK BUKU WISUDA PROFESI DOKTER ============================================
Nama: Siti Alfiana ChairunnisaISNTANIA
NRP: 1220.221.1130920221138
Program Studi : Dokter
Tempat / Tgl. Lahir: Tangerang, 25 Juli 1991
Alamat: Victoria Park Sektor Liga E1/61 RT/RW 01/10 Kel. Nusajaya Kec. Karawaci Kota Tangerang
No. Telpon/HP: 081280471248
Tanggal Lulus:
Alamat Email: siti.alfiana@gmail.com
Nama : NRP: Fakultas : KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN DARI AWAL STASE SAMPAI AKHIR STASE
NoMata Pelajaran/ Bagian Stase TempatTanggal
MulaiSelesai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Nama : NRP: Fakultas : KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN
NoMata Pelajaran / Bagian StaseTempatTanggal
MulaiSelesai
1.Ilmu Penyakit Dalam
2.Ilmu Kesehatan Anak
3.Ilmu Bedah
4.Obstetri dan Ginekologi
5.Ilmu Kesehatan Masyarakat
6.Anestesi
7.Ilmu Penyakit Saraf
8.Ilmu Penyakit Jiwa
9.Ilmu Penyakit Mata
10.Ilmu Penyakit THT
11.Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin
12.Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut
13.Radiologi
14.Ilmu Kedokteran Forensik
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama: NRP:Tempat/tanggal lahir:
Data ini sesuai dengan akte kelahiran, ijasah SMA dan ijasah S.Ked yang saya miliki, apabila ada perbedaan dengan data diatas pihak PSPD akan mencetak ijasah sesuai dengan data yang saya tulis ini dan saya tidak menuntut pihak PSPD FK UPN untuk memperbaiki ijasah tersebut apabila ada kesalahan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
Jakarta, 20 Yang membuat pernyataan
Materai 6000
()
NB. Isian ditulis tangan dengan menggunakan huruf kapital ( huruf besar )
Recommended