View
156
Download
5
Category
Preview:
DESCRIPTION
fraktur
Citation preview
Fracture of Radius Ulna Shaft
I. PENDAHULUAN
Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang
rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial. Fraktur tidak selalu
disebabkan oleh trauma berat; kadang-kadang trauma ringan saja dapat
menimbulkan fraktur bila tulangnya sendiri terkena penyakit tertentu. Juga
trauma ringan yang terus menerus dapat menimbulkan fraktur.
Fraktur patologik adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang
sebelumnya telah mengalami proses patologik, misalnya tumor tulang primer
atau sekunder, mieloma multipel, kista tulang, osteomielitis, dan sebagainya.
Trauma ringan saja sudah dapat menimbulkan fraktur.
Fraktur pada lengan bawah sering dijumpai pada pria daripada wanita.
Kejadian terbanyak seringkali disebabkan oleh tabrakan kendaraan bermotor,
olahraga kontak tubuh, perkelahian, dan jatuh dari ketinggian. Rasio kejadian
fraktur terbuka lebih tinggi daripada fraktur tertutup pada lengan bawah
daripada anggota tubuh lain, kecuali tibia.(3)
II. ETIOLOGI
Secara umum, kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang
menahan tekanan membengkok, memutar dan tarikan.
Trauma dapat bersifat :
Trauma langsung
Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi
fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat
komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.
Trauma tidak langsung
Disebut trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang
lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan extensi dapat
menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan
lunak tetap utuh
Tekanan pada tulang dapat berupa :
7
Tekanan berputar yang dapat menyebabkan fraktur bersifat spiral atau
oblik
Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal
Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi,
dislokasi, atau fraktur dislokasi
Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah
misalnya pada bahan vertebra.
Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan
menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z
Fraktur oleh karena remuk
Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian
tulang.
III. MECHANISM OF INJURY DAN PATHOLOGY
Fraktur shaft radius ulna seringkali terjadi. Tekanan berputar (biasanya terjadi
saat tangan menumpu badan yang terjatuh) mengakibatkan fraktur spiral
dengan tulang yang terpatah pada level yang berlainan. Tekanan membengkok
menyebabkan fraktur transerval pada level yang sama. Trauma tekanan
langsung dapat menyebabkan fraktur transversal hanya pada satu tulang saja,
biasanya ulna. Tambahan dari deformitas rotasi yang dapat disebabkan oleh
penarikan otot-otot radius (biceps dan supinator pada 1/3 proximal, pronator
teres pada 1/3 middle, dan pronator quadrates pada 1/3 distal). Pendarahan dan
pembengkakan pada compartment otot dari lengan atas dapat menyebabkan
kerusakan sirkulasi.
IV. ANATOMY
Anatomy lengan bawah, secara sederhana terdiri atas tulang radius dan
ulna, otot-otot yang terbagi dalam 3 compartments (Anterior, Posterior, dan
mobile Wad), percabangan dari radial dan ulnar artery, serta inervasi
persarafan dari brachialis plexus (posterior cord, medial cord, dan lateral
cord).
Tulang-tulang lengan bawah
8
Radius adalah tulang lateral dari lengan bawah. Tulang radius mempunyai ujung
proximal dan distal dimana ujung distal terbentuk lebih lebar. Shaft daripada
tulang radius semakin melebar ke ujung distal dan pada bagian lateral dari
distalnya berbentuk convex serta concave pada anteriornya. Osifikasi tulang
radius dimulai dari distal hingga proximal, mulai umur 8 minggu masa kehamilan
(shaft ossification), satu tahun (distal epiphysis ossification), dan umur 4-5 tahun
(proximal ossification). Penyatuan epiphysis dimulai dari proximal (14-17 tahun)
ke distal (17-19 tahun).
Ulna terletak di sebelah medial dari radius pada posisi lengan bawah supinasi.
Proximal dari tulang ulna mempunyai kait besar berbentuk concave ke depan. Sisi
lateral tulang ulna shaft adalah sebuah garis tegas tulang. Tulang ulna mempunyai
bentuk mengecil saat menuju distal, namun kembali melebar pada ujung distal
berupa kepala kecil yang bulat dan mempunyai tonjolan styloid.
Gbr 1. Radius and Ulna bones(4)
Otot-otot lengan bawah
9
Kompartemen anterior berisikan otot-otot flexor yang disusun dalam grup
superficial dan deep.
Kompartemen superficial flexor
Berasal dari common tendon yang melekat pada medial. Otot-otot pembentuk kompartemen ini adalah ; pronator teres, Palmaris longus, flexor carpi radialis, lexor digitorum superficialis, flexor carpi ulnaris.
Kompartemen deep flexor
Otot-otot pembentuk kompartemen ini adalah : flexor digiorum profundus, flexor pollicis longus, dan pronator quadrates.
Kompartemen posterior berisikan otot-otot extensor lengan bawah, otot
brachioradialis, dan otot supinator.
Kompartemen superficial extensor
Otot-otot pembentuk kompartemen ini adalah : extensor digitorum
common, extensor digiti minimi, extensor carpi radialis brevis, extensor carpi
radialis longus, brachioradialis, anconeus, dan extensor carpi ulnaris.
Kompartemen deep extensor
Otot-otot pembentuk kompartemen ini adalah : abductor pollicis longus,
extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis (semua berfungsi pada ibu jari),
extensor indicis, dan supinator. Kecuali otot supinator, semua otot pada
kompartemen ini melekat hanya pada tulang lengan bawah.
10
Gbr.2. otot-otot pembentuk 3 compartments lengan bawah(4)
The brachial plexus is of great practical importance to the surgeon. It may be
damaged in open, closed or obstetrical injuries, be pressed upon by a cervical rib
or be involved in tumor. It is encountered, and hence put in danger, in operations
upon the root of the neck.
There are 3 cords from where the nerves innervated the forearm come out; they
are :
1. Medial and lateral cords :
Median nerve, branches : anterior interosseus n, palmar cutaneous n,
motor recurrent branch.
2. Posterior cord :
Radial nerve, branches : superficial branch, deep branch (posterior
interosseus n).
3. Medial cord :
Medial cutaneous nerve of forearm.
Ulnar nerve, branches : muscular branch, palmar cutaneous branch, and
dorsal branch.
4. Lateral cord : musculocutaneous n.
Gbr.3. Persarafan lengan bawah(4)
11
The radial artery
The radial artery commences at the level of the radial neck by lying on the tendon
of biceps. In its upper half it lies overlapped by brachioradialis, the surface
marking of the artery being the groove which can be seen on the medial side of
this tensed muscle in the muscular subject. Distally in the forearm the artery lies
superficially between brachioradialis and flexor carpi radialis, and it is between
these two tendons that it is palpated at the wrist.
In the middle third of the forearm the radial nerve lies along the lateral side of the
artery; the nerve may here be incorporated in a carelessly placed ligature.
Distal to the radial pulse, the artery gives off a branch to assist in forming the
superficial palmar arch. It then passes deep to the tendons of abductor pollicis
longus and extensor pollicis brevis to enter the anatomical snuff-box (in which it
can be felt), pierces the first dorsal interosseous muscle and adductor pollicis,
between the 1st and 2nd metacarpals, and goes on to form the deep palmar arch
with the deep branch of the ulnar artery.
The ulnar artery
The ulnar artery is the larger of the two terminal branches of the brachial artery.
From its commencement it passes beneath the muscles arising from the common
flexor origin, lies upon flexor digitorum profundus and is overlapped by flexor
carpi ulnaris. The median nerve crosses superficially to the ulnar artery, separated
from it by only part of one muscle, the deep head of pronator teres.
In the distal half of the forearm the artery becomes superficial between the
tendons of flexor carpi ulnaris and flexor digitorum sublimis; it then crosses the
flexor retinaculum to form the superficial palmar arch with the superficial branch
of the radial artery. The ulnar nerve
accompanies the artery on its medial
side in the distal two-thirds of its
course in the forearm and across the
flexor retinaculum.
12
Gbr.4. Blood supply pada lengan bawah(4)
V.
VI.
VII.
VIII.
V. KLASIFIKASI FRAKTUR
Klasifikasi etiologis
Fraktur traumatik
Yang terjadi karena trauma yang tiba-tiba
Fraktur patologis
Terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di
dalam tulang
Fraktur stres
Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat
tertentu.
Klasifikasi klinis
Fraktur tertutup (simple fracture)
Adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.
Fraktur terbuka (compound fracture)
Adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui lika
pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam)
atau from without (dari luar)
Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture)
Adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi, misalnya malunion,
delayed union, nonunion, infeksi tulang.
13
Klasifikasi radiologis :
1. Lokasi
Diafisial
Metafisial
Intra-artikuler
Fraktur dengan dislokasi
Gambar 5. Klasifikasi fraktur menurut lokasi
a. Fraktur diafisis c. Dislokasi dan fraktur
b. Fraktur metafisis d. Fraktur intra-artikuler
2. Konfigurasi
Fraktur transversal
Faktur oblik
Fraktur spiral
Fraktur Z
Fraktur segmental
Fraktur komunitif, fraktur lebih dari dua fragmen
Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi
Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnya
fraktur epikondilus humeri, fraktur patela
Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya pada tulang
tengkorak
Fraktur impaksi
Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah pada
fraktur vertebra, patela, talus, kalkaneus
14
Fraktur epifisis
Gambar 6. Klasifikasi fraktur sesuai konfigurasi
A) Transversal Oblik. B) Spiral. C). Kuminutif. D). Segmental. E). Depresi
3. Menurut ekstensi
Fraktur total
Fraktur tidak total (fraktur crack)
Fraktur buckle atau torus
Fraktur garis rambut
Fraktur green stick
Gbr.7. ki-ka : transverse, segmental, spiral, buckle/torus, and greenstick(2)
4. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya
Tidak bergeser (undisplaced)
Bergeser (displaced)
Bergeser dapat terjadi dalam 6 cara :
15
a) Bersampingan
b) Angulasi
c) Rotasi
d) Distraksi
e) Over-riding
f) Impaksi
Gbr 8. Hubungan antar segmen
VI. DIAGNOSIS
A. ANAMNESIS
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:
1. Syok, anemia atau pendarahan
2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang
belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan
abdomen
3. Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.
Pemeriksaan Lokal
1. Inspeksi (Look)
Bandingkan dengan bagian yang sehat
Perhatikan posisi anggota gerak
Keadaan umum penderita secara keseluruhan
Ekspresi wajah karena nyeri
16
Lidah kering atau basah
Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan
Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk
membedakan fraktur tertutup atau terbuka
Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai
beberapa hari
Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan
kependekan
Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada
organ-organ lain
Perhatikan kondisi mental penderita
Keadaan vaskularisasi.
2. Palpasi (Feel)
Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya
mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Temperatur setempat yang meningkat
Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya
disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat
fraktur pada tulang
Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus
dilakukan secara hati-hati
Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi
arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior
sesuai dengan anggota gerak yang terkena Refilling (pengisian)
arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma,
temperatur kulit.
Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk
mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai.
3. Pergerakan (Move)
17
Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan
secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang
mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan
akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh
dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan
kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.
4. Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris
dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia,
aksonotmesis atau neurotmesis. Kelainan saraf yang didapatkan
harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah
asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan
untuk pengobatan selanjutnya.
5. Pemeriksaan radiologi
Macam-macam pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk
menetapkan kelainan tulang dan sendi :
Foto Polos
Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya
fraktur. Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan
untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk
menghindarkan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi
sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis. Tujuan
pemeriksaan radiologis :
Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi
Untuk konfirmasi adanya fraktur
Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen
serta pergerakannya
Untuk menentukan teknik pengobatan
Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak
18
Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-
artikuler
Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang
Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru
Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua:
Dua posisi proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada
antero-posterior dan lateral
Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, di atas
dan di bawah sendi yang mengalami fraktur
Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto
pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis.
Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan
fraktur pada dua daerah tulang. Misalnya pada fraktur kalkaneus
atau femur, maka perlu dilakukan foto pada panggul dan tulang
belakang.
Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya fraktur
tulang skafoid foto pertama biasanya tidak jelas sehingga
biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian.
Pemeriksaan radiologis lainnya :
CT-Scan: suatu jenis pemeriksaan untuk melihat lebih detail
mengenai bagian tulang atau sendi, dengan membuat foto irisan
lapis demi lapis. Pemeriksaan ini menggunakan pesawat khusus.
MRI: MRI dapat digunakan untuk memeriksa hampir semua
tulang, sendi, dan jaringan lunak. MRI dapat digunakan untuk
mengidentifikasi cedera tendon, ligamen, otot, tulang rawan,
dan tulang.
VII. PENATALAKSANAAN
Prinsip Umum
Recognize
Reduction
19
Retain
Rehabilitation
Pengobatan bedah ortopedi secara umum mengikuti prinsip dasar
pengobatan penyakit lainnya dan berpedoman kepada hukum
penyembuhan (law of nature), sifat penyembuhan, serta sifat manusia
pada umumya. Disamping pemahaman tentang prinsip dasar pengobatan
yang rasional, metode pengobatan disesuaikan pula secara individu
terhadap setiap penderita. Pengobatan yang diberikan juga harus
berdasarkan alasan mengapa tindakan ini dilakukan serta kemungkinan
prognosisnya.
Secara umum prinsip pengobatan bedah ortopedi adalah :
Jangan membuat keadaan lebih buruk bagi penderita (Iatrogenik)
Pengobatan berdasarkan pada diagnosis dan prognosis yang tepat
Pilih jenis pengobatan yang sesuai dengan keadaan penyakit penderita
Ciptakan kerja sama yang baik tanpa melupakan hukum penyembuhan
alami
Pengobatan yang praktis dan logis
Pilih pengobatan secara individu
Jangan melakukan pengobatan yang tidak perlu.
Metode pengobatan kelainan bedah ortopedi
Pada umumnya penanganan pada bidang bedah ortopedi dapat dibagi
dalam tiga cara, yaitu:
1. Tanpa pengobatan
Sekurang-kurangnya 50% penderita (tidak termasuk fraktur) tidak
memerlukan tindakan pengobatan dan hanya diperlukan penjelasan
serta nasihat-nasihat seperlunya dari dokter. Tapi tidak jarang penderita
belum merasa puas bila hanya diberikan nasihat (terutama oleh dokter
umum) sehingga perlu dirujuk kedokter ahli bedah tulang untuk
penjelasan rinci tentang penyakit yang diderita dan prognosisnya.
2. Pengobatan non-operatif
20
Bed Rest
Bed rest merupakan salah satu jenis metode pengobatan, baik secara
umum ataupun hanya lokal dengan mengistirahatkan anggota
gerak/tulang belakang dengan cara-cara tertentu.
Pemberian alat bantu
Alat bantu ortopedi dapat terbuat dari kayu, aluminium atau
gips, berupa bidai, gips korset, korset badan, ortosis (brace), tongkat
atau alat jalan lainnya. Pemberian alat bantu bertujuan untuk
mengistirahatkan bagian tubuh yang mengalami gangguan, untuk
mengurangi beban tubuh, membanu untuk berjalan, untuk stabilisasi
sendi atau utuk mencegah deformitas yang ada bertambah berat.
Alat bantu ortopedi yang diberikan bisa bersifat sementara
dengn menggunakan bidai, gips pada badan (gips korset), bisa juga
untuk pemakaian jangka waktu lama/permanen misalnya pemberian
ortosis, protesa, tongkat atau pemberian alat jalan lainnya untuk
menyangga bagian-bagian dari anggota tubuh/anggota gerak yang
mengalami kelemahan atau kelumpuhan pada penderita.
Pemberian obat-obatan
Pemberian obat-obatan dalam bidang ortopedi meliputi:
a. Obat-obat anti-bakteri
b. Obat-obat anti inflamasi
c. Analgetik dan sedatif
d. Obat-obat khusus
e. Obat-obat sitostatika
f. Vitamin
g. Injeksi lokal
3. Pengobatan operatif
a. Amputasi
Indikasi pelaksanaan amputasi adalah:
21
Mengancam kelangsungan hidup penderita misalnya pada luka
remuk (crush injury), sepsis yang berat (misalnya gangren),
adanya tumor-tumor ganas.
Kematian jaringan baik akibat diabetes melitus, penyakit
vaskuler, setelah suatu trauma, kombusio atau nekrosis akibat
dingin.
Anggota gerak tidak berfungsi sama sekali (merupakan gangguan
atau benda asingsaja), sensibilitas anggota gerak hilang sama
sekali, adanya nyeri hebat, malformasi hebat atau osteomilitis
yang disertai dengan kerusakan hebat.
b. Eksostektomi
Ini adalah operasi pengeluaran tonjolan tulang/tulang rawan
misalnya pada osteoma tulang frontal atau osteokondroma.
c. Osteotomi
Osteotomi merupakan tindakan yang bertujuan mengoreksi
deformitas pada tulang, misalnya osteotomi tibial akibat malunion
pada tibia (akibat angulasi atau akibat rotasi) atau pada kubitus varus
sendi siku setelah suatu fraktur suprakondiler humeri pada anak.
Osteotomi juga untuk mengurangi rasa nyeri pada osteoartritis di
suatu sendi. Pada osteoartritis akibat genu varus misalnya, untuk
mengurangi nyeri terutama pada kompartemen medial sendi lutut
dilakukan osteotomi tinggi tibia.
d. Osteosintesis
Osteosintesis adalah operasi tulang untuk menyambung dua bagian
tulang atau lebih dengan menggunakan alat-alat fiksasi dalam seperti
plate, screw, nail plate, wire/k-wire. Teknik osteosintesis yang
22
terkenal adalah metode AO-ASIF (Association for the Study of
Internal Fixation) yang mengadakan kursus secara teratur di Davos,
Swistzerland. Prinsip dasar metode ini adalah fiksasi rigid dan
mobilisasi dini pada anggota gerak.
Gbr.9. ORIF pada fraktur radius ulna shaft
e. Bone grafting (tandur alih tulang)
23
Dikenal tiga sumber jaringan tulang yang dapat dipakai dalam bone
graft yaitu :
Autograft
Disebut autograft bila sumber tulang berasal dari penderita sendiri
(dari kristal iliaka,kosta, femur distal, tibia proksimal atau fibula).
Daerah sumber disebut daerah donor sedangkan daerah penerima
disebut resipien.
Allograft (homograft)
Disebut allograft bila sumber tulang berasal dari orang lain yang
biasanya disimpan dalam bank tulang, misalnya setelah operasi
sendi panggul atau operasi-operasi tulang yang besar. Selain itu,
allograft juga bisa dari tulang mayat.
Xenograft (heterograft)
Disebut heterograft bila sumber tulang bukan berasal dari tulang
manusia, tetapi dari spesies yang lain.
VIII. PROGNOSIS
Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang
menakjubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami
fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang
yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur mulai terjadi segera
setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk
penyembuhan memadai smapai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang
penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting
dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu
faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur.
24
DAFTAR PUSTAKA
25
Recommended