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Caso clínico 04/04/2012
• L.J, MASCULINO, 58 ANOS
• QUEDA DE ALTURA HÁ ± 03 DIAS
• DOR + EDEMA + INCAPACIDADE DE DEAMBULAR
• NEGA ETILISMO
• TABAGISTA DE LONGA DATA
EPIDEMIOLOGIA• 2% de todas as fx e são as mais frequentes
do tarso
• 60 - 75% são fx articulares deslocadas, envolvendo a articulação subtalar, com mais frequência, e a articulação calcaneo-cuboidea
• Homens (90%) entre 21 – 45 anos, com a maioria sendo trabalhadores de indústrias
• 7 – 15% são fx expostas
• Incapacidade laborativa parcial e total
ANATOMIA• A metade anterior da superfície
articular superior contém 3 facetas que se articulam com o talo
- Faceta posterior → maior e constitui a principal superfície de sustentação de peso
- Faceta medial →localizada ântero-medialmente sobre o sustentáculo do talo
- Faceta anterior frequentemente é confluente com a faceta medial
• Entre a F. medial e posterior encontra-se o sulco interósseo (sulco calcâneo), que com o sulco talar, forma o seio do tarso
Sustentáculo do talus,Extrarticular doTerço Médio
Processo Anterior: Extrarticular
Fraturas Intrarticulares, FACETA POSTERIOR
Tubérculo Lateral e Troclea, Extrarticular do Terço Médio
CORPO, do Terço
Médio, EA
TubérculoMedial,ExtrarticularPosterior
Tuberosidade do Calcaneo:Extrarticular Posterior
ANATOMIA
MECANISMO DA LESÃO• Sobrecarga axial: quedas de alturas (maioria das fx intra-
articulares)
- Tálus é impulsionado para baixo para dentro do calcâneo
• Acidentes com veículos motorizados, trabalhadores da construção civil e agrícolas, empregados de armazém, carregadores de caminhão e atletas
MECANISMO DA LESÃO• Forças de torção podem estar associadas a fx extra-articulares,
principalmente processo anterior e medial ou do sustentáculo
- Diabéticos (fx da tuberosidade pela avulsão do tendão do calcâneo)
AVALIAÇÃO CLÍNICA• Dor moderada a intensa no calcanhar
• Edema
• Alargamento e encurtamento do calcanhar
• Equimose
• Flictenas (36h)
• Fx expostas não são raras
LESÕES ASSOCIADAS• Mais de 50% dos pact podem apresentar lesões associadas
• Fx da coluna lombar (10%)
• FX MMII (25%)
• Fx bilaterais do calcâneo (5 – 10%)
• Síndrome de Compartimento (10%)
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA• Raio – x do pé :- Perfil da parte posterior- AP- Axial de Harris
• Tomografia computadorizada (Planejamento Operatório)
• RNM (Stress)• Cintilografia óssea (Stress)
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
• Rx Perfil da parte posterior pé :
• Ângulo de Böhler
- A) linha passando entre o aspecto posterosuperior do calcâneo e o ponto mais alto e posterior da superfíce articular subtalar (faceta posterior)
- B) linha passando entre o ponto mais alto (superior) do processo anterior do calcâneo e o ponto mais alto e posterior da superfíce articular subtalar (faceta posterior)
- Valor normal 20-40°
• Ângulo crucial de Gissane
- A) linha tangente à borda articular da faceta posterior do calcâneo (inclinada inferiormente de posterior para anterior)
- B) linha tangente à borda superior do processo anterior do calcâneo (inclinada superiomente de posterior para anterior)
- Valor normal 95-105°
CLASSIFICAÇÃO (FX EXTRA-ARTICULARES)
• Não ocorrem na faceta posterior
• 25-30% das fx calcâneo
• Fx do processo anterior: podem resultar de forte flexão e inversão plantares, que apertam os lig. bifurcados e interósseos, levando a uma fx por avulsão
- Confundidas com as entorses laterais do tornozelo- Rx Perfil
• Fx da tuberosidade: podem resultar de avulsão pelo tendão do calcâneo, principalmente em DM ou mulheres com osteoporose
- Trauma direto (raro)- Rx Perfil
CLASSIFICAÇÃO (FX EXTRA-ARTICULARES)
• Fx do processo medial: ocorrem por cisalhamento vertical e são devidas á sobrecarga do calcanhar em valgo
- Rx axial
CLASSIFICAÇÃO (FX EXTRA-ARTICULARES)
• Fx sustentaculares: ocorrem com a sobrecarga do calcanhar acompanhada por importante inversão do pé
- Frequentemente confundidas com as entorses mediais do tornozelo
- Rx axial
CLASSIFICAÇÃO (FX EXTRA-ARTICULARES)
• Fx do corpo que não acometem a articulação subtalar:
- Causadas por uma sobrecarga axial
- Ocorre cominuição, alargamento e perda da altura (redução do ângulo de Bohler) sem acometimento da faceta posterior
CLASSIFICAÇÃO (FX INTRA-ARTICULARES)
• Classificação de Essex-Lopresti (Rx)
Em Língua
Depressão Articular
CLASSIFICAÇÃO (FX INTRA-ARTICULARES)• Classificação de Soeur e Remy (Rx)
- A) simples cisalhamento, fx primaria
- B) compressão vertical da faceta posterior
- C) impacto com pé dorsifletido: depressão e rotação da faceta articular póstero-lateral
- D) impacto com pé em flexão plantar: fx em língua
- E) cisalhamento e compressão, produzindo fx secundarias com mais fragmentos
- F) fratura cominutiva grave
CLASSIFICAÇÃO (FX INTRA-ARTICULARES)
• Classificação de Sanders (TC)
- TIPO I: fx sem desvio, independente do numero de linhas de fx
- TIPO II: fx em 2 partes da faceta posterior; subtipos IIA, IIB, IIC, com base na localização da linha primária de fx
- TIPO III: fx em 3 partes com um fragmento com depressão central; os subtipos IIIAB, IIIAC, IIIBC
- TIPOIV: fx articulares em 4 partes, cominutiva
TRATAMENTO - CONSERVADOR• INDICAÇÕES:
- Fx extra-articulares sem desvio ou com desvio mínimo
- Fx intra-articulares sem desvio
- Fx do processo anterior com menos de 25% de acometimento da articulação calcaneocubóide
- Fx em pact com dç vascular periférica grave ou DM dependente de insulina
- Fx em pact com outras co-morbidades clínicas que proíbem a cirurgia
- Fx associados a bolhas e edema maciço prolongado, feridas abertas e extensas, ou lesões que ameaçam a vida
TRATAMENTO - CONSERVADOR
• Tto inicial → colocação em um volumoso curativo
• Imobilização de suporte para permitir a dissipação do hematoma inicial
• Bota pré-fabricada bloqueada em uma flexão neutra para impedir contratura em equino
• Meias de compressão elásticas para minimizar o edema
• Exercícios precoces de amplitude do movimento
• Não haver sustentação de carga durante 10-12 semanas
TRATAMENTO - CIRÚRGICO
• INDICAÇÃO:
- Fx intra-articular com desvio envolvendo a faceta posterior
- Fx do processo anterior com mais de 25% de acometimento da articulação calcaneocubóide
- Fx com desvio da tuberosidade calcânea
- Fx com luxação do calcâneo
- Fx exposta
TRATAMENTO - CIRÚRGICO
• Momento adequado da cirurgia:
- Realizar nas primeiras 3 sem após a lesão, antes da consolidação precoce da fx
- Não se deve tentar a cirurgia até que o edema nó pé e no tornozelo tenha se dissipado (reaparecimento das dobras cutâneas)
FRATURAS ESPECIFICAS• FRATURAS EXTRA-ARTICULARES
• Fraturas do processo anterior
- Tto cirurgico → Fx acometem > 25% da art calcaneocubóide
- Fixação definitiva com parafusos pequenos ou de minifragmentos
- Pact pode deambula com sapato de sola de madeira (ortopédicos)
- Sapatos comuns após 10-12 sem do pós-op
FRATURAS ESPECIFICAS
• FRATURAS EXTRA-ARTICULARES
• Fraturas da tuberosidade (avulsão)
- Resulta de uma tração violenta do complexo gastrocnêmio-sóleo, como ocorre com uma dorsoflexão forçada secundária a um tombo e queda de baixa energia, produzindo um fragmento de tamanho variável
FRATURAS ESPECIFICAS
• FRATURAS EXTRA-ARTICULARES
• Fraturas da tuberosidade (avulsão)
• Indicações para cirurgia:
1) A pele posterior corre o risco de pressão pela tuberosidade desviada
2) A porção posterior do osso é extremamente proeminente e afeta o uso de sapato
3) O complexo gastrocnêmio-sóleo é incompetente
4) O fragmento de avulsão envolve a superfície articular
FRATURAS ESPECIFICAS
• FRATURAS EXTRA-ARTICULARES
• Fratura do corpo do calcâneo
- 20% de todas as fx de osso
- Fx com desvio mínimo < 1 cm
- Imobilização precoce e sem sustentação de carga durante 10-12 sem
- Se desvio significativo resultando em deformidade em varo/valgo, impacto lateral, perda da altura do calcanhar ou translação da tuberosidade posterior – RAFI
FRATURAS ESPECIFICAS
• FRATURAS EXTRA-ARTICULARES
• Fraturas do processo medial ou lateral
- Raras e geralmente sem desvio
- Rx axial ou TC coronal (melhor visualizada)
- Fx sem desvio
- Gesso curto de perna e sustentação de carga até que a fx consolide em 8-10 sem
- Fx com desvio, pode-se considerar a manipulação fechada
FRATURAS ESPECIFICAS
• FRATURAS INTRA-ARTICULARES
• Estudo da Canadian Orthopaedic Trauma Society, comparando o tto cirúrgico com o conservador, constatou:
Resultados melhores em certos grupos de fx :
- Mulheres
- Adultos jovens
- Pact com carga de trabalho mais leve
- Pact que não receberam indenização trabalhista
- Pact com um ângulo inicial de Bohler mais alto (lesão inicial menos grave)
- Aqueles com uma redução anatômica á avaliação da TC pós-op
FRATURAS ESPECIFICAS
• FRATURAS INTRA-ARTICULARES
• Tto conservador apresentaram 5,5 vezes maior necessidade de artrodese subtalar para a artrite pós-traumática do que o cirurgico
FRATURAS ESPECIFICAS
• FRATURAS INTRA-ARTICULARES
• Objetivos da cirurgia:
1) Restabelecimento da conguência da articulação subtalar
2) Restabelecimento do ângulo de Bohler
3) Restabelecimento da largura e da altura normais
4) Manutenção da articulação calcaneocuboidal normal
5) Neutralização da deformidade em varo da fx
FRATURAS INTRA-ARTICULARESVIAS DE ACESSO
• Existem duas técnicas operatórias, ambas apresentam vantagens e desvantagens:
• Minimamente invasiva- Corte na pele em torno de 3 a 4 centímetros na região da articulação
subtalar
Cuidado com Nervo Sural
FRATURAS INTRA-ARTICULARESVIAS DE ACESSO
• Ampla exposição - Corte na pele é realizado na parede lateral do
calcâneo, em forma da letra L
Cuidado com Nervo Sural
VIAS DE ACESSO - Ampla exposição
FRATURAS ESPECIFICAS
• FRATURAS INTRA-ARTICULARES
• A faceta posterior é reduzida e estabilizada com parafusos de compressão para dentro do sustentáculo do tálus
• Reduzidas a articulação calcaneocubóide e a parede lateral
• Comprimento mantido a neutralização do varo
• Placa fina é colocada lateralmente e usada como escora com possível enxerto ósseo
FRATURAS ESPECIFICAS
• FRATURAS INTRA-ARTICULARES
• Fx do Tipo em Língua (bons resultados)
- Redução percutânea (manobra de Essex-Lopresti) + fixação com parafusos de compressão)
• TÉCNICA CIRÚRGICA DE ESSEX-LOPRESTI E KING
A) Fx calcâneo em forma de língua
B) Insere-se longitudinalmente um pino de Steinmann no frag. em forma de língua, em  com a faceta lateral
C) Rx controle, antes de tentar a redução
D) Joelho fletido a 90°, levanta-se a extremidade livre do pino
E) Reduzido a fx, aprofunda-se o pino cruzando a fx primaria, até a parte anterior do calcâneo, para manter a redução
- Se cominuição anterior, aprofundar o pino até o cubóide
FRATURAS ESPECIFICAS
• FRATURAS INTRA-ARTICULARES
• Artrodese subtalar ou tripla (bons resultados)
- Traumas de alta energia
FRATURAS ESPECIFICAS
• FRATURAS INTRA-ARTICULARES
• Tto pós-operatório:
- Exercício supervisionados precoces na amplitude do movimento subtalar
- Não-sustentação de carga durante 8-12 sem
- Sustentação plena de carga em 3 meses
COMPLICAÇÕES
• Precoces
- Lesões de Partes moles
- Síndrome Compartimental
- Lesões Neuvasculares
- Distrofia Simpática Reflexa
- Cirúrgicas: Cicatrização Infecção Lesão de N. Sural ± 15% Lesão ramos do N. Tibial
• Tardias
- Consolidação Viciosa
- Impacto Fibular
- Tendinite Fibular
- Artrose Subtalar / Anterior
- Sequelas de Sind. Compart.
- Pseudoartrose
- Dor crônica
COMPLICAÇÕES TARDIAS
Sequelas de Sind. Compartimento
Artrose Subtalar / Anterior Impacto FibularDeiscência da ferida
Pseudoartrose
RESUMÃO
• Sem desvios - Imobilização por 4 a 6 semanas
• Extrarticulares desviadas - Redução + imobilização
• Intrarticulares desviadas - Cirurgia = redução + osteossíntese
• Artrodese = casos extremos
13º PÓS –OP (25/04/2012)
• IMPORTANTE
- Fumantes, as taxas de complicações são muitos elevadas relacionadas à cirurgia
- Estudos recentes justificam a negação da intervenção cirúrgica nesse grupo
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