Fysiotherapie bij COPD - Chronisch ZorgNet · 2019-04-09 · Fysiotherapie bij COPD. Emmylou...

Fysiotherapie bij COPD

Emmylou Beekman

(docent-onderzoeker Zuyd Hogeschool/

Fysiotherapeut ParaMedisch Centrum Zuid)

14-03-2019

Van TheorieNaar Praktijk

Programma

Ontwikkeling richtlijn COPDComorbiditeit

Praktische casus6MWT &

activiteitenmeterKlinimetrie

Comorbiditeit

COMPLEXE PATIENT MET COPD

Comorbiditeit

SYSTEMISCHE MANIFESTATIES

Ondervoeding

Perifere spierzwakte

Slechte fysieke conditie

Fysieke inactiviteit

Depressie

Comorbiditeit

Bron: RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheid, Dikke van Dale

Multi-morbiditeit =

het optreden van meer dan één (chronische) ziekte in één individu tijdens een

bepaalde periode

Co-morbiditeit =

het hebben van meer dan één ziekte tegelijkertijd

maar het wordt gezien als een extra aandoening bij mensen die al een ziekte

hebben (een zogenoemde index-ziekte)

Comorbiditeit

COMORBIDITEIT BIJ COPD

Cardiovasculaire aandoeningen

(o.a. hypertensie, coronairlijden,

hartfalen, ritmestoornissen)

Aandoeningen aan het bewegingsapparaat

Metabole verstoringen

(o.a. osteoporose, diabetes mellitus)

Depressie, angst, cognitieve disfunctie

Longkanker obstructieve slaap apneu,

infecties, bloedarmoede, nierfalen,

slikproblemen, maag-darm problemen

Bron: GOLD 2019; Spruit 2013

Comorbiditeit

HARTFALEN EN COPD

chronisch hartfalen & COPD1

20% van de oudere COPD patiëntenheeft hartfalen2

20% van de COPD patiënten > 65 jaar heeft onbekend hartfalen3

20-30% van de patiënten met (stabiele) hartfalen hebben ook COPD4,5

8% van de patiënten met diagnose COPD hebben hartfalen i.p.v. COPD (HA)3

Bron: 1.Vitacca et al. 2018; 2.Boschetto 2013;3.Rutten 2005; 4.Jemtel 2007; 5.Boudestein 2009

Comorbiditeit

Bron: van Oostrom et al. 2011

37% van de 55-plussers heeft twee of meer chronische ziekten

70% van de mensen met een chronische ziekte heeft ten minste ook één andere ziekte

Is er een patroon zichtbaar?

Coronary heartdisease

Osteoarthritis COPD

Chronic neckorback disorder Cancer Stroke Depression Heart failure

Anxietydisorder

P OR P OR P OR P OR P OR P OR P OR P OR P OR

Diabetes mellitus 3,6 1,9*3 2,8 1,1* 2,1 1,3* 2,5 1,3* 1,9 1,1 1,9 1,6* 1,4 1,2* 2,2 1,7* 0,5 1,1

Coronary heartdisease 2,5 1,3* 2,2 1,6* 2,3 1,6* 1,8 1,2* 1,5 1,3* 1,3 1,5* 2,8 3,7* 0,4 1,5*

Osteoarthritis 1,7 1,2* 2,8 2,0* 1,7 1,1* 1,2 1,0* 1,4 1,4* 1,6 1,3* 0,4 1,1

COPD 1,5 1,4* 1,4 1,3* 1,0 1,3* 1,0 1,7* 1,9 3,4* 0,4 1,7*

Chronic neck orback disorder 1,4 1,2* 1,0 1,3* 1,2 1,5* 0,9 1,2* 0,5 1.4*

Cancer 0,9 1,0 0,9 1,4* 1,2 1,3* 0,3 1,4*

Stroke 0,8 1,6 1,2 1,5* 0,2 1,3*

Depression 0,7 1,5* 0,8 5,9*

Heart failure 0,2 1,5*

Prevelence (P) co-occuring chronic diseases (%) and the seks and age adjusted odds ratio (OR) for clustering for patients of 55 years and older, LINH 2002 - 2008

Bron: van Oostrom et al. 2011

Comorbiditeit

Multimorbiditeit

Bron: van Oostrom et al. 2011

Comorbiditeit

MAAR HOE MOETEN WE OMGAAN MET COMORBIDITEIT IN DE

PRSKTIJK?

WAARMEE MOETEN WE REKENING HOUDEN ALS HET GAAT OM

COMORBIDITEIT IN DE PRAKTIJK?

COPD patiëntbij huisarts & fysiotherapeut

Gebruik van wandeltest om conditie te meten

Effect vanfysiotherapieop verergeringen

Invloedvan neven-aandoeningen

1

2 3

4

COPD patiënt bijhuisarts &fysiotherapeut

Comorbiditeit

Bron: Beekman et al. 2016

Cohort van 438 patiënten met COPD een enquête gestuurd

COPD patiënt bijhuisarts & fysiotherapeut

Cohort van 438 patiënten met COPD een enquête gestuurd

31878

Comorbiditeit

Bron: Beekman et al. 2016

– Meer luchtwegobstructie– Meer comorbiditeit, m.n. cardiovasculair– Meer COPD exacerbaties per jaar– Lagere kwaliteit van leven

Comorbiditeit

COPD patiënt bijhuisarts & fysiotherapeut

Bron: Beekman et al. 2016

Invloed vannevenaandoeningen

Handelen van fysiotherapeuten bekeken in een multiple case-study patiënten met COPD + comorbiditeit

interview

onderzoek

diagnose

behandeling

evaluatie

Therapieaanpassen

Ook andereuitkomstenmeenemen

Kennis,Verwijs-gegevens

Comorbiditeit

Bron: Beekman et al. 2013

Functionele inspanningscapaciteit (6MWT) van een cohort van 158 COPD+

patiënten gedurende 5,5 jaar fysiotherapie gevolgd

527m + alleen COPDCOPD+1_COPD+2

combinatie:hart-, lever-en psychische aandoeningen

_COPD+3_COPD+4

Comorbiditeit

Invloed vannevenaandoeningen

Bron: proefschrift Beekman 2017

Programma

Ontwikkeling richtlijn COPDComorbiditeit

Praktische casus 6MWT &

activiteitenmeterKlinimetrie

OPBOUW EN PRESENTATIEINHOUD

Ontwikkeling Richtlijn COPD

Inhoudelijk opbouwModulaire opbouw

Algemeen Therapeutisch procesDiagnostisch proces

Uitgangsvraag tot aanbevelingOp zichzelf staande modules

Voorbeeld RL Artrose heup/knie

Verdiepende opbouwGelaagde structuur

Praktijkrichtlijn

Algemeen Therapeutisch procesDiagnostisch proces

Toelichting

Verantwoording

Inhoud

Verd

iepi

ng

Module

Richtlijn COPD

Voorbereiding

Werkveldronde

Ontwikkeling

Autorisatie

Projectgroep samenstellen Knelpuntanalyse (therapeuten en patiënten) Raamwerk opstellen (afbakening en uitgangsvragen)

Werkveldronde conceptrichtlijn Schriftelijke commentaarronde conceptrichtlijn

Uitgangsvragen uitwerken Systematisch literatuuronderzoek (indien mogelijk) Overwegingen in kaart brengen Aanbevelingen formuleren

Apr–jan 2018/19

Feb-apr 2019

Feb-mrt 2018

Mei 2019

Publicatie en Implementatie

Zomer 2019

Formele goedkeuring/autorisatie/ondertekening

1

2

3

4

5

Rich

tlijn

ontw

ikke

ling:

5 fa

sen

Publicatie Ontwikkeling implementatieproducten

Organisatie/rol Kerngroep Werkgroep KlankbordgroepBureau KNGF/VvOCM Hilde Vreeken (KNGF),

Marleen Post (VvOCM) & Guus Meerhoff (KNGF)

Wetenschap Prof. Martijn Spruit & Dr. Emmylou Beekman Dr. Alex van t Hul

Onafhankelijk voorzitter Philip van der Wees

Fysio- en oefentherapie 1e lijn Cor Zagers & Anneloes v/d Valk

Leendert Tissink

2e lijn Martijn Vooijs Erik Bergkamp

3e lijn Marleen Bregman

VvOCM Dorien Peters-Ebbing Simone van der Meer

VHVL Maurice Sillen

NVFG Nienke de Vries

NVZF Susanne van Riesen

NVFS Hans BlooNVALT Sami SimonsNHG/CAHAG Jean MurisV&VN Longverpleegkundigen Heleen van der NietLongfonds Koen de Jong &

Jos DonkersNVD Paula van Melick /

Gonnie Geraerts Ergotherapie NL Eveliene van Biemen

ZN Fenna IJpelaar

ZiNL Harald Miedema

1. Projectgroep RL COPD

Patiënten met COPD

Fysiotherapie en Oefentherapie

Feb-mrt 20181. Afbakening richtlijn

Fysieke capaciteit

Fysieke activiteit

Adembewegingsapparaat

Feb-mrt 20181. Aangrijpingspunten fysio- en oefentherapie

1. Aangrijpingspunten fysio- en oefentherapie

* Spruit et al. Pulmonary Rehabilitation and Physical Activity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Oct 15;192(8):924-33.

• Fysieke capaciteit en adembewegingsapparaat is niet nieuw

• Fysieke inactiviteit komt veel voor bij COPD• Een voorspeller van negatieve uitkomsten bij veel aspecten van

COPD Maar: het is een behandelbare grootheid voor de FT!• Fysieke capaciteit ≠ fysieke activiteit in ADL

verhoogde inspanningscapaciteit+gedragsverandering fysieke activiteit bij COPD >

Van Theorie naar Praktijk!

Fysieke capaciteit

Fysieke activiteit

Adembewegingsapparaat

Feb-mrt 20181. Aangrijpingspunten fysio- en oefentherapie

1. Knelpuntenanalyse

Een greep uit de topics die werden ervaren als knelpunten in de praktijkt.a.v. de huidige KNGF-richtlijn COPD (FT+OT):

Aandacht ontbreekt voor problematiek die wordt gezien in de praktijk: ernstige patiënten, patiënten die aantal exacerbaties per jaar hebbenincl. hersteltrajecten na ziekenhuisopname, patiënten met comorbiditeit/multimorbiditeit.

Terugverwijzing: In sommige gevallen wel CPET wenselijk, wanneer terugverwijzen naar arts? Vanaf verschijnen richtlijn problemen in praktijkm.b.t. het niet afnemen van max. inspanningstest door ziekenhuizen (zit niet in protocol van ziekenhuizen).

FITT: Te weinig inzicht in duur en behandel aantallen, ondanks datevidentie ontbreekt en afhankelijk is van doel is meer structuur wenselijk, bijv. door een range o.b.v. best practice aan te geven. Evidence nodigm.b.t. high intensity training bij COPD.

Van Praktijk naar Theorie!

2. Uitgangsvragen

B.2.3. Ziekenhuispatiënten

IC-opname met beademing

UV 49: Hoe ziet het diagnostisch proces eruit voor, tijdens en na beademing (IC-opname) bij patiënten met COPD?

B.2.1.Comorbiditeit

Diagnostiek bij comorbiditeit

UV 39: Hoe wordt het diagnostisch handelen aangepast indien er sprake is van een veelvoorkomende nevenaandoening (en gerelateerde medicatie) die het fysiek functioneren van een patiënt met COPD beïnvloedt?

C.3.3. Type (trainingsmethoden en -vormen)

Duur-/intervaltraining

UV 24d.ii: Cardiorespiratoir: Wanneer kies Duurtraining/endurance; interval (incl. HIT); niet-lineair geperiodiseerde inspanningstraining?

B.4.2. CPET Indicatie CPET UV 21: Wanneer worden patiënten met COPD, die willen trainen, verwezen voor een fietsergometrischonderzoek (maximale inspanningstest)?

2. Raamwerk RL COPD

Hoofdstukken en modules

A. AlgemeenA1. Algemene inleidingA2. Achtergrond COPDA3. Fysio- en oefentherapie bij COPDA4. Organisatie van zorg

B. Diagnostisch procesB.1. Anamnese, lichamelijk onderzoek, rode vlaggen, terug- en doorverwijzingB.2. Aangepast diagnostisch handelen bij comorbiditeit, longaanval, ziekenhuisptnt en in palliatieve faseB.3. Indicatiestelling, patiëntprofielen en contra-indicatiesB.4. Meetinstrumenten (aanbevolen/optioneel), meetfrequentie en maximale inspanningstest

C. Therapeutisch procesC.1. Therapietraject per profielC.2. Voorlichting en educatie C.3. Oefentherapie (FITT-factoren, bij subgroepen)C.4. Niet-oefentherapeutische interventies (ademhalingstechnieken, interventies voor mucusklaring, NMES en bij subgroepen)C.5. Bevorderen beweeggedragC.6. E-health en blended care

Feb-mrt 20182. Therapietraject per profiel (een indruk)

Geen/milde symptoomlast Matige symptoomlast Hoge symptoomlast

Fysieke capaciteit

Fysieke activiteit

Screening voor preventiefbeweeg-

programma door Th in 1e lijn

Fysieke capaciteitof

Fysieke activiteit

Fysieke capaciteit

Fysieke activiteit

Screening voor indicatie voor Th interventies door

Th in 1e lijn

Screening voor indicatie voor longrevalidatie mede door Th

Van Theorie naar Praktijk!

Al veel gedaan, maar nog veel te doen….

Programma

Ontwikkeling richtlijn COPDComorbiditeit

Praktische casus6MWT &

activiteitenmeterKlinimetrie

Wat roept klinimetrie / meten in uw dagelijkse praktijk bij u op?

Wat vindt ú ervan?

Raamwerk Klinimetrie

Wat moet voor zorgverzekeraar/HKZ?

Welke aanbevolen?

Nóg een vragenlijst! Wat doen ze ermee?

Meten in welk domein?

Grote hoeveelheid!

Meten om te meten…

Welke optioneel?

Ook nuttig!

Raamwerk Klinimetrie

Van Theorie naar Praktijk!

Raamwerk Klinimetrie

(hulpvraag)

Wat wil je meten?

Soort meetinstrument?

Waarom wil je meten?

Hoe vind je een meetinstrument?

Stap 1

Stap 3

Stap 2

Stap 4

Swinkels RAHM, et al. Raamwerk Klinimetrie voor evidencebased producten. Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF). Nov 2016.

functietest

performancetestobservatielijst

vragenlijst

interne factoren

externe factorenparticipatie

activiteitenfuncties

evaluatief

prognostischdiagnostisch

Raamwerk klinimetrie

(hulpvraag)

Wat wil je meten?

Hanteerbaarheid

Soortmeetinstrument?

Waarom wil je meten?

Hoe vind je een meetinstrument?

Methodologische kwaliteit

Normwaarden

Bereken en interpreteer

Stap 1

Stap 3

Stap 2

Stap 4

Stap 5

Stap 6

Stap 8

Stap 7

Swinkels RAHM, et al. Raamwerk Klinimetrie voor evidencebased producten. Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF). Nov 2016.

responsiviteit

validiteitreproduceerbaarheid

functietest

performancetestobservatielijst

vragenlijst

interne factoren

externe factorenparticipatie

activiteitenfuncties

evaluatief

prognostischdiagnostisch

voor de patiënt

voor de hulp-

verlener

Raamwerk klinimetrie

Richting: nieuwe richtlijn COPD Stap 1+2

Diagnostisch: kortademigheid, vermoeidheid, pijn, perifere spierfunctie, (functionele) inspanningscapaciteit, balans/valrisico, gewicht, lichaamssamenstelling, maximale inspiratoire druk, angst

Prognostisch / Evaluatief:

kortademigheid, vermoeidheid, pijn, perifere spierfunctie, (functionele) inspanningscapaciteit, balans/valrisico, gewicht, lichaamssamenstelling, maximale inspiratoire druk, angst

Diagnostisch: verhouding tussen sedentair en actief gedrag,minuten en/of stappen liggen, zitten, staan en bewegen

Prognostisch / Evaluatief:

verhouding tussen sedentair en actief gedrag,minuten en/of stappen liggen, zitten, staan en bewegen

Diagnostisch: deelname aan fysieke activiteiten in ADL, participatie

Prognostisch / Evaluatief:

deelname aan fysieke activiteiten in ADL, participatie

Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Participatie

Chronisch obstructieve longziekten

Aandoening / ziekte

Externe factorenDiagnostisch:

Prognostisch / Evaluatief:

Persoonlijke factoren

Diagnostisch: kwaliteit van leven

Prognostisch / Evaluatief:

kwaliteit van leven

Van Theorie naar Praktijk!

Stap 3-7

Diagnostisch: BORG-schalen, mMRC-schaal, CIS, NPRS, CPET, 6MWT (of SWT), HHD, TUG, weegschaal, bio-impedantiemeter, MIP-meter, HADS

Prognostisch / Evaluatief:

BORG-schalen, mMRC-schaal, CIS, NPRS, CPET, 6MWT (of SWT), HHD, TUG, weegschaal, bio-impedantiemeter, MIP-meter, HADS

Diagnostisch: Accelero-/Activiteitenmeter

Prognostisch / Evaluatief:

Accelero-/Activiteitenmeter

Diagnostisch: PSK/PSG

Prognostisch / Evaluatief:

PSK/PSG

Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Participatie

Chronisch obstructieve longziekten

Aandoening / ziekte

Diagnostisch:

Prognostisch / Evaluatief:

Externe factoren

Diagnostisch: CCQ (of CAT)

Prognostisch / Evaluatief:

CCQ (of CAT)

Persoonlijke factoren

Richting: nieuwe richtlijn COPD

https://www.kngf.nl/vakgebied/kwaliteit/klinimetrie.html

Raamwerk Klinimetrie

Mede ontwikkeld door:Prof. dr. Sandra BeurkskensDr. Raymond SwinkelsDr. Esther BolsDrs. Guus MeerhoffDr. Yvonne Heerkens

Programma

Ontwikkeling richtlijn COPDComorbiditeit

Praktische casus 6MWT &

activiteitenmeterKlinimetrie

Stap 1: inspanningscapaciteitStap 2: diagnostisch + evaluatiefStap 3: performance testStap 4: CPET, 6MWT, SWT, 10MWT, 12MINWT, 2MINWT, …?

www.meetinstrumentenzorg.nl Stap 1: Om meeste beperkende factor te bepalen en max

capaciteit = CPET, geen van de anderen Stap 1: Om functioneel (submax) te bepalen = niet SWT,

maar 6MWT, 10MWT, 12MINWT, 2MINWT

Stap 5: allen ‘gratis’, hanteerbaarheid verschilt 6MWT is hanteerbaarder dan SWT voor dagelijkse praktijk 12MINWT langere afnameduur + meer belasting, terwijl

6MWT en 2MINWT kortere afnameduur + minder belasting

Stap 6: methodologische kwaliteit verschilt 6MWT en SWT goed en veel onderzocht, ook bij COPD,

12MINWT en 2MINWT minder goed onderzocht

Stap 7: absolute en relatieve normwaarden aanwezigStap 8: handleiding voor berekening/interpretatie aanwezig

Van Theorie naar Praktijk!

Praktisch casus 6MWT

Normwaarden 6MWT

6 minuten wandel test– De standaard ATS protocol*:

Binnen, harde vloer en lange vlakke rustige gang van 30 meter

Ronddraaipunten markeren met 2 pylonen Afstand markering om de 3m Startlijn Pre & post test

i. Zuurstof saturatieii. Hartslagiii. Aangepaste Borg schaal (0-10)

Aanmoediging om de minuut met standaard zinnen(“Blijf zo doorgaan. U heeft nog 4 minuten te gaan” etc.)

Met dezelfde intonatie Niet meelopen met proefpersoon Proefpersoon mag niet praten tijdens het lopen Een oefentest bij eerste keer (test-/leereffect 0-17%)

* American Thoracic Society. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test.Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-117.

Normwaarden 6MWT

Maar……..– in veel Nederlandse

eerstelijns praktijken: 10m-parcours veel gebruikt!

– KNGF-richtlijn voor COPD: inrichtingseis = minimaal 10 meter lang

Normwaarden 6MWT

Bestaande referentie formules om 6MWD te voorspellen

Camarri et al. (2006)

♂ & ♀ 6MWDm = 64.69 + (3.12*heightcm) + (23.29*FEV1,

litres)

Gibbons et al. (2001)

♂ 6MWDm = 868.8 – (2.99*ageyears)♀ 6MWDm = 868.8 – (2.99*ageyears) –74.7

Chetta et al. (2006)

♂ 6MWDm = 518.853 + (1.25*heightcm) – (2.816*ageyears)♀ 6MWDm = 518.853 + (1.25*heightcm) – (2.816*ageyears) –39.07

Alameri et al. (2009)

♂ & ♀ 6MWDm = (2.81*heightcm) + (0.79*ageyears) –28.5

Iwama et al. (2009)

♂ 6MWDm = 622.461 – (1.846*ageyears) + 61.503♀ 6MWDm = 622.461 – (1.846*ageyears)

Osses et al. (2010)

♂ 6MWDm = 530 – (3.31* ageyears) + (2.36* heightcm) – (1.49* weightkg)♀ 6MWDm =457 – (3.46* ageyears) + (2.61* heightcm) – (1.57* weightkg)

Soares et al. (2011)

♂ 6MWDm = 390 + (2.14*heightcm) – (2.37*ageyears) –(2.34*BMI)♀ 6MWDm = 683 + (0.91*heightcm) – (3.94*ageyears) –(3.57*BMI)

Casanova et al. (2011)

♂ 6MWDm = 361 – (4* ageyears) + (2* heightcm) + (3*HRmax/HRmax%pred) – (1.5* weightkg)♀ 6MWDm = 361 – (4* ageyears) + (2* heightcm) + (3*HRmax/HRmax%pred) – (1.5* weightkg) – 30

Enright et al. (1998)

♂ 6MWDm = (7.57*heightcm) – (5.02*ageyears) – (1.76*weightkg) –309♀ 6MWDm = (2.11*heightcm) – (5.78*ageyears) – (2.29*weightkg) + 667

Ben Saad et al. (2009)

♂ 6MWDm = 720.50 – (5.14*ageyears) – (2.23*weightkg) + 271.98*heightm)♀ 6MWDm =720.50 – (5.14*ageyears) – (2.23*weightkg) + 271.98*heightm) –160

Poh et al. (2006)

♂ & ♀ 6MWDm = (5.50*HRmax%pred) + (6.94*heightcm) – (4.49*ageyears) – (3.51*weightkg) – 473.27

Jenkins et al. (2009)

♂ 6MWDm = 748 – (6.32* ageyears) + (0.64* heightcm) + (2.69* HRmax%pred)♀ 6MWDm = 541 – (3.81* ageyears) + (1.80* heightcm) – (6.92*BMI) + (2.41*HRmax%pred)

Troosters et al. (1999)

♂ 6MWDm = 218 + (5.14*heightcm – 5.32*ageyears) – (1.80*weightkg) + 51.31♀ 6MWDm = 218 + (5.14*heightcm – 5.32*ageyears) – (1.80*weightkg)

Masmoudi et al. (2008)

♂ 6MWDm = 299.8 – (4.34*ageyears) + (342.6*heightm) – (1.46*weightkg) + 62.5♀ 6MWDm = 299.8 – (4.34*ageyears) + (342.6*heightm) – (1.46*weightkg)

Bestaande referentie formules om 6MWD te voorspellen

Gibbons et al. (2001)

♂ 6MWDm = 868.8 – (2.99*ageyears)♀ 6MWDm = 868.8 – (2.99*ageyears) –74.7Chetta et al.

(2006)♂ 6MWDm = 518.853 + (1.25*heightcm) – (2.816*ageyears)♀ 6MWDm = 518.853 + (1.25*heightcm) – (2.816*ageyears) –39.07Masmoudi et

al. (2008)♂ 6MWDm = 299.8 – (4.34*ageyears) + (342.6*heightm) – (1.46*weightkg) + 62.5♀ 6MWDm = 299.8 – (4.34*ageyears) + (342.6*heightm) – (1.46*weightkg)

Alameri et al. (2009)

♂ & ♀ 6MWDm = (2.81*heightcm) + (0.79*ageyears) –28.5

Iwama et al. (2009)

♂ 6MWDm = 622.461 – (1.846*ageyears) + 61.503♀ 6MWDm = 622.461 – (1.846*ageyears)Osses et al.

(2010)♂ 6MWDm = 530 – (3.31* ageyears) + (2.36* heightcm) – (1.49* weightkg)♀ 6MWDm =457 – (3.46* ageyears) + (2.61* heightcm) – (1.57* weightkg)Soares et al.

(2011)♂ 6MWDm = 390 + (2.14*heightcm) – (2.37*ageyears) –(2.34*BMI)♀ 6MWDm = 683 + (0.91*heightcm) – (3.94*ageyears) –(3.57*BMI)Casanova et al.

(2011)♂ 6MWDm = 361 – (4* ageyears) + (2* heightcm) + (3*HRmax/HRmax%pred) – (1.5* weightkg)♀ 6MWDm = 361 – (4* ageyears) + (2* heightcm) + (3*HRmax/HRmax%pred) – (1.5* weightkg) – 30Enright et al.

(1998)♂ 6MWDm = (7.57*heightcm) – (5.02*ageyears) – (1.76*weightkg) –309♀ 6MWDm = (2.11*heightcm) – (5.78*ageyears) – (2.29*weightkg) + 667Ben Saad et al.

(2009)♂ 6MWDm = 720.50 – (5.14*ageyears) – (2.23*weightkg) + 271.98*heightm)♀ 6MWDm =720.50 – (5.14*ageyears) – (2.23*weightkg) + 271.98*heightm) –160Poh et al.

(2006)♂ & ♀ 6MWDm = (5.50*HRmax%pred) + (6.94*heightcm) – (4.49*ageyears) – (3.51*weightkg) – 473.27

Camarri et al. (2006)

♂ & ♀ 6MWDm = 64.69 + (3.12*heightcm) + (23.29*FEV1,

litres)Jenkins et al. (2009)

♂ 6MWDm = 748 – (6.32* ageyears) + (0.64* heightcm) + (2.69* HRmax%pred)♀ 6MWDm = 541 – (3.81* ageyears) + (1.80* heightcm) – (6.92*BMI) + (2.41*HRmax%pred)Troosters et al.

(1999)♂ 6MWDm = 218 + (5.14*heightcm – 5.32*ageyears) – (1.80*weightkg) + 51.31♀ 6MWDm = 218 + (5.14*heightcm – 5.32*ageyears) – (1.80*weightkg)

20m

30m

30m

30m

30m

30m

30m

30m30,5m

40m

45m45m45m

50m

Bestaande referentie formules om 6MWD te voorspellen

– Hypothese: wanneer bestaande referentie waarden worden gebruikt bij het afnemen van de 6MWT op een 10m-parcours zullen er interpretatie fouten ontstaan.

– Om functionele capaciteit te evalueren– Als ‘one-time measure’ voor functionele

capaciteit6MWD<82% v.v. = afwijkend6MWD<350m = voorspeller voor

ziekenhuisopname & mortaliteitVerschil in 6MWD van 25m = minimaal

klinisch relevant verschil (MCID)

Normwaarden 6MWT

1) Heeft de lengte van het parcours (10m vs. 30m) invloed op de 6MWD bij COPD patiënten? (i)

2) Kunnen de bestaande referentie formules gebruikt worden om de 6MWD te voorspellen op een 10m-parcours? (ii)

3) Hoe kan de 6MWD op een 10m-parcours voorspeld worden voor gezonde mensen en (COPD) patiënten? (iii)

Onderzoeksvragen

– 45 COPD patiënten– 6MWD-10m < 6MWD-30m in alle COPD patients– met een verschil van 49.5±33.6 meter (p<0.001)– ondanks gelopen 6MWD– zelfs meestal hoger dan de MID!

6MWD-10 (m) 427.2±104.7

6MWD-30 (m) 472.4±113.7

Resultaten

– Voorspelde 6MWD (gebaseerd op 4 bestaande referentieformules)1-4:

o significante overschatting (p<0.001) is niet systematisch: wordt groter naarmate de patiënt slechter presteert op de 6MWT (p<0.05)

o wanneer je de bestaande referentie formules gebruikt voor de 6MWT op een 10m-parcours, dan is er al sprake van een convergerende overschatting zodra de 6MWD < 634 meter

1 Gibbons et al. (2001)2 Hill et al. (2011)3 Jenkins et al. (2009)4 Troosters et al. (1999)

Resultaten

1) Heeft de lengte van het parcours (10m vs. 30m) invloed op de 6MWD bij COPD patiënten? (i) Ja, niet alleen een statistisch significant verschil van bijna 50m, maar ook een klinisch relevant verschil: 50m > MICD van 35m4

2) Kunnen de bestaande referentie formules gebruikt worden om de 6MWD te voorspellen op een 10m-parcours? (i) Niet aan te raden omdat er grote interpretatie fouten kunnen ontstaan gezien de grote overschatting (6MWD<82% v.v.2, 6MWD<350m3)

3) Hoe kan de 6MWD op een 10m-parcours voorspeld worden voor gezonde mensen en (COPD) patiënten?(ii)

Conclusies

1) Heeft de lengte van het parcours (10m vs. 30m) invloed op de 6MWD bij COPD patiënten? (i) Ja, niet alleen een statistisch significant verschil van bijna 50m, maar ook een klinisch relevant verschil: 50m > MICD van 35m

2) Kunnen de bestaande referentie formules gebruikt worden om de 6MWD te voorspellen op een 10m-parcours? (i) Niet aan te raden omdat er grote interpretatie fouten kunnen ontstaan gezien de grote overschatting (6MWD<82% v.v., 6MWD<350m)

3) Hoe kan de 6MWD op een 10m-parcours voorspeld worden voor gezonde mensen en (COPD) patiënten?(ii)

Conclusies

Basis formule:♂ 6MWD = 1,265.76 – (7.80*leeftijd) – (5.92*BMI)

LLN = 6MWDpredicted – 163

♀ 6MWD = 1,064.12 – (5.28*leeftijd) – (6.55*BMI)

LLN = 6MWDpredicted – 119

r2 = 0.52

r2 = 0.59

Afkortingen: 6MWD = zes-minuten wandeltest in m; leeftijd in jaren; BMI = body mass index in kg/m2; HRchange = verschil in pulsin slagen per minuut (puls direct na de test minus puls in rust voor de test); LLN = lower limit of normal; r2 = de determinatie-coëfficiënt, het deel van de variantie in de dataset dat verklaard wordt door het statistische model.* Pas op bij het gebruik van de uitgebreide formules in de praktijk wanneer een patiënt bijvoorbeeld medicatie gebruikt die de

relatietussen externe fysieke belasting en hartslag beïnvloed, zoals bèta-adrenerge blokkers. In zulke gevallen wordt de basis formuleaanbevolen.

Uitgebreide formule*:♂ 6MWD = 1,073.26 – (6.03*leeftijd) – (5.79*BMI) + (1.86*HRchange)

LLN = 6MWDpredicted – 146

♀ 6MWD = 878.03 – (3.60*leeftijd) – (6.42*BMI) + (1.95*HRchange)

LLN = 6MWDpredicted – 101

r2 = 0.62

r2 = 0.71

Normwaarden 6MWT-10m

2015-2019

– 6MWT > SWT / 12MWT / 6MWT op loopband(voor functionele inspanningscapaciteit)

– Geen vervanger voor maximale inspanningstest(voor bepalen meest beperkende factor;en voor bepalen veiligheid)

– Let nog op met toepassen van absolute afkapwaarden, zoals MID. Verwachting dat MICD voor de 6MWT-10m kan afwijken van de MID voor de 6MWT-130m wordt momenteel onderzocht met studenten van de opleiding Fysiotherapie, Zuyd Hogeschool

Conclusies

Programma

Ontwikkeling richtlijn COPDComorbiditeit

Praktische casus 6MWT &

activiteitenmeterKlinimetrie

Stap 1: fysieke activiteitStap 2: diagnostisch + evaluatiefStap 3: performance testStap 4: vragenlijsten (Vragenlijst Fysieke Activiteit (VFA),Squash, IPAQ, PASE, Utrechtse Activiteitenlijst, MET-methode), activiteitenmeters (veel verschillende merken/typen)

www.meetinstrumentenzorg.nl Stap 1: Om verhouding actief vs. sedentair en aantal

stappen/minuten (per activiteit) te bepalen = niet MET-methode, wel de anderen

Stap 5: vragenlijsten allen ‘gratis’, activiteitenmeters varieert van gratis (apps) – €50-€200 (commerciële) – €1000> (onderzoek) Vragenlijsten zijn redelijk hanteerbaar maar de meesten ook

lang en moeilijk in te vullen voor de patiënt, veel apps en meters worden vaak als te moeilijk ervaren*

Vragenlijsten zijn momentopname + retrospectief, terwijl activiteitenmeters in ADL meten

* Ummels et al. Patients’ experiences with commercially available activity trakcersembedden in physiotherapy treatment. Under review.

Praktisch casus activiteitenmeter

Stap 6: methodologische kwaliteit slecht voor vragenlijsten,voor aantal duurdere meters is validiteit goed (op groepsniveau!)*

Stap 7: normwaarden voor vragenlijsten aanwezignormwaarden voor minuten actief bewegen 150min p/w matig intensief & min mogelijk zitten#

normwaarden voor stappen 10.000 vs. 3.500-5.500^

Stap 8: handleiding voor berekening/interpretatie aanwezig

* Ummels D, Beekman E, Theunissen K, Braun S, Beurskens AJ. Counting Steps in Activities ofDaily Living in People With a Chronic Disease Using Nine Commercially Available Fitness Trackers: Cross-Sectional Validity Study. JMIR Mhealth Uhealth. 2018 Apr 2;6(4):e70.

# Gezondheidsraad. Beweegrichtlijn 2017^Tudor-Locke C, Bassett DR, Jr. How many steps/day are enough? Preliminary pedometer indices for

public health. Sports medicine (Auckland, NZ). 2004;34(1):1-8.; Tudor-Locke CE, Myers AM. Methodological considerations for researchers and practitioners using pedometers to measure physical (ambulatory) activity. Research quarterly for exercise and sport. 2001;72(1):1-12.

Praktisch casus activiteitenmeter

Van Theorie naar Praktijk!

Betrokken partnersUmmels D, Beekman E, Theunissen K, Braun S, Beurskens AJ. Counting Steps in Activities of Daily Living in People With a Chronic Disease Using Nine Commercially Available Fitness Trackers: Cross-Sectional Validity Study. JMIR Mhealth Uhealth. 2018 Apr 2;6(4):e70.

Aanleiding

9% gebruikt app/wearable om medische reden of op advies van zorgverlener

Aanleiding

• 130 participanten• 2 fysiotherapie praktijken; 1 revalidatiecentrum;

1 ergotherapiepraktijk• Zes meest voorkomende en voor de

fysiotherapeut relevante chronische aandoeningen:

COPDArtroseChronische pijnOncologieDiabetes MellitusHart- en vaataandoeningen

• Activiteitenprotocol gebaseerd op dagelijkse activiteiten

Validatie studie

Actviteitenmeter Correlatie Systematischverschil

Accupedo stepcounter

0.319 (0.024) - 9.4 (<0.001)

Activ8 0.240 (0.061) -3.9 (<0.001)Digi-Walker CW-700 -0.332 (0.017) -6.2 (<0.001)Flex 0.308 (0.035) -5.1 (<0.001)Lumoback 0.185 (0.199) -6.2 (<0.001)Moves -0.023 (0.875) -3.4 (0.01)One -0.151 (0.299) -0.9 (0.345)UP 0.094 (0.523) -6.1 (<0.001)Walking Style X 0.254 (0.075) -12.3 (<0.001)

Validatie studie

• Protocol was gemiddeld 405.4 stappen gemeten met de gouden standaard

Actviteitenmeter Gemiddeld verschilAccupedo step counter -17.63 (126.7)Activ8 126.0 (-859.0 tot 598)Digi-Walker CW-700 -253.0 (-553.0 tot -89.0)Flex -93.5 (126.7)Lumoback -168.0 (-5460.0 tot 51.0)Moves -215.0 (504.0 tot 350.0)One -8.0 (-464.0 tot 222.0)UP -252.5 (104.7)Walking Style X -206.5 (-518.0 tot 236.0)

Validatie studie

• de geselecteerde activiteitenmeters zijn niet betrouwbaar bij de populaties chronisch zieken tijdens het uitvoeren van een ADL-protocol.

• commerciële betaalbare meters lijken geschikt om binnen een therapeutische setting in te zetten

• maar houd rekening met lage validiteit en grote individuele spreiding in de praktijk voor gebruik tijdens ADL-activiteiten

• validiteit/betrouwbaarheid bij gebruik op rechte stukken wandelen/hardlopen is beter

• het gebruik door patiënten is afhankelijk van een x-tal factoren waarbij de prijs en het gebruiksgemak het meest genoemd worden

• het gebruik van activiteitenmeters door therapeuten is ook afhankelijk van een aantal factoren, waaronder tijd- en geldinvestering die een therapeut wilt maken

Conclusies

Bron: Dagblad de Limburger

Vragen?Bedankt!

emmylou.beekman@zuyd.nl

UITGANGSPUNT?

1. WAT?

Diagnostisch Prognostisch Evaluatief

T0 T1

2. WAAROM?

Vragenlijst Observatielijst Performancetest Functietest

3. SOORT?

4. HOE?

5. HANTEERBAARHEID?

WWW.COSMIN.NL

6. KLINIMETRISCHE KWALITEIT?

7. NORMWAARDEN?

8. BEREKENING & INTERPRETATIE?