View
41
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
GAMMAPATÍAS MONOCLONALESMorales S Denys, Moreno B Alejandro
Estructura de inmunoglobulinas
Glucoproteínas que migran a la región gamma del corrimiento electroforético y poseen actividad de anticuerpo.
Inmunoglobulina: dos cadenas pesadas (H) y dos ligeras (L).
5 clases: difieren de la secuencia de aminoácidos en la cadena pesada.
IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. 4 subclases de IgG 2 subclases de IgA
Estructura de inmunoglobulinas
IgG – Monómero – 150k daltones
Respuesta inmunológica secundaria
Formación de anticuerpos precipitantes, anticuerpos que neutralizan virus hemaglutininas, hemolisinas y activadores de la vía clásica del complemento.
Estructura de inmunoglobulinas
IgA – Dímero – 180k daltones
Epitelio de aparato respiratorio y digestivo.
Primera línea de defensa
Estructura de inmunoglobulinas
IgM – Pentámero – 900k daltones
Respuesta inmunológica primaria
IgD – Monómero – 140k daltones
Superficie de linfocitos
Estructura de inmunoglobulinas
IgE – Monómero – 200k daltones
Cantidades ínfimas en suero
Reacción de tipo reaginico. Fija a receptores de
mastocitos y basofilos, mediador de las reacciones alérgicas.
Conceptos de policlonalidad y monoclonalidad Proteínas del suero pueden separarse por
sus diferencias de pesos y cargas cuando se someten a un campo eléctrico.
Muestra en un medio de soporte, corriente eléctrica, tiempo.
Conceptos de policlonalidad y monoclonalidad
Tinción del medio de soporte.
Densitometría Silueta:
electroforograma de proteínas
Fracciones proteicas del suero: albumina, globulina ɑ1, globulina ɑ2, β y ɣ.
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Conceptos de policlonalidad y monoclonalidad
Estímulos antigénicos Diferenciación clonal
Región ɣ Base ancha, densidad
difusa y altura mediana.
Aumento de diversas clonas Hepatopatias, lupus
eritematoso generalizado e infecciones crónicas.
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Conceptos de policlonalidad y monoclonalidad
Expansión neoplásica de una clona B: Inmunoglobulina
idéntica: carga igual y motilidad electroforética homogénea y simétrica
Banda Monoclonal: Pico alto, base estrecha y de gran densidad.Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición.
Editorial Panamericana
Clasificación de las gammapatías monoclonales
MalignasMieloma múltiple: IgG, IgA, IgM, IgD IgE y de cadenas ligeras (mieloma de Bence-Jones)Leucemias de células plasmáticasMieloma no secretorPlasmocitoma:
Óseo solitarioExtramedular, solitario y múltiple
Enfermedades linfoproliferativas malignasMacroglobulinemia de WaldeströmLinfoma Maligno Enfermedades de cadenas pesadas: ɣ, ɑ, δ, μAmiloidosis:
PrimariaCon mieloma
De significado indeterminadoBenignas, IgG, IgA, IgM, IgD e, infrecuentemente, de cadenas ligeras o cadenas pesadas ɣ)Asociadas a neoplasias de células no productoras de proteínas monoclonales
Gammapatía biclonales
Conceptos de policlonalidad y monoclonalidad
Gammapatía monoclonal: alteración en la producción de inmunoglobulinas con aumento en una de sus clases especificas
Gammapatía policlonal: alteración en producción de inmunoglobulina por aumento de más de una clase.
McKenzie, Shirlyn B et al. Hematología clínica2, a ed. México: Editorial El Manual Moderno, c2000
Mieloma múltiple
Etiología desconocida Múltiples factores de riesgo Numero de casos ha aumentado Estados Unidos, mieloma múltiple es el
10% de todas las enfermedades hematológicas malignas.
México 3.7% IgG en el 53% de los casos, IgA en el
25%, e IgD e IgE en menos del 3%Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición.
Editorial Panamericana
Patogenia
Proliferación incontrolable de las células plasmáticas:1) Desplazamiento del tejido hematopoyético
de medula ósea2) Destrucción de huesos3) Deficiencias inmunológicas4) Sobreproducción de inmunoglobinas que
origina hiperviscosidad de sangre, crioglobulinemia, amiloidosis.
5) Excreción de cadenas ligeras por el riñón.
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Cuadro clínico
Padecimiento de la edad adulta Periodo asintomático de duración
variable.70%. Manifestaciones óseas:
Dolor, deformaciones y fracturas patológicas.
Disminución de la estatura Osteoporosis generalizada Lesiones osteolíticas sin esclerosis
peritumoral, huesos de cráneo. Aplastamientos vertebrales Fracturas en huesos largosFundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición.
Editorial Panamericana
Cuadro clínico
2-10% presencia de tumores óseos solitarios, con aspecto quístico.
Manifestaciones neurológicas de tipo radicular, paraplejias y dolor de tipo ciático: compresión
50% insuficiencia renal. Eliminación de proteína de Bence-Jones
Neurotóxicos y urografía excretora no recomendados
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Cuadro clínico
Sx de hiperviscocidad Mielomas IgA1) Hemorragias, en mucosas2) Trastornos visuales3) Manifestaciones neurológicas4) Distención de venas y lechos
capilares, edema periférico.5) Disnea e insuficiencia cardiaca
congestiva Manifestaciones hemorrágicas se
deben a plaquetopenia.
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Hallazgos de laboratorio
•Normocítica NormocrómicaAnemia de
grado variable
•Tendencia de los eritrocitos a agruparse en “pilas de moneda” o “rouleaux”
•Linfocitos inmaduros y células plasmáticas anormales
•> 2,ooo x mm3 - leucemia de células plasmáticas
Extendido de sangre
•Infiltración de celulas plasmaticas > 15% de apariencia maligna (multinucleadas y grandes nucleolos)
Biopsia de médula ósea
•Proteinuria (proteína de Bence-Jones)
•Sedimento urinario – cilindros hialinos, células del epitelio tubular
•Hiperuricemia e hipercalcemia – traducen la destrucción de huesos
•Elevacion de nitrógeno ureico y creatinina – IR
EGO
Este fenomeno y La eritrosedimentación acelerada se debe a hiperproteinemia.
75% de los pacientes
con mielomaUn estudio de MO (-) no excluye el
Dx , puesto que la médula se afecta
en forma local
El estudio electroforético nunca debe omitirse. Tiene mucha importancia en el Dx para identificar el componente monoclonal de sangre u orina
El estudio inmunoelectroforético de suero y orina complementa el examen electroforético y permite ratificar el Dx, así como clasificar la variedad inmunológica del mielomaFundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición.
Editorial Panamericana
Diagnóstico
Clínica y laboratorios Sospecha de la enfermedad
CH completa
Mielograma y biopsia de MO
Electroforesis de proteínas
del suero
Inmunofijación en el suero
Cuantificación de
inmunoglobulinas en el
suero
Cuantificación de las
proteínas urinarias
Electroforesis de proteínas de la orina
Inmunofijación en orina de
24 hrs concentrada
Radiografía de cráneo y
huesos largos
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Diagnóstico
Otros estudios de laboratorio útiles Determinación de microglobulina β2
Sus niveles se incrementan en proporción a la masa tumoral y contribuyen a establecer el pronóstico
Pruebas de funcionamiento renal y viscosidad del sueroViscosidad del suero:
Deberá practicarse cuando los niveles del componente monoclonal, en los casos de los mielomas IgG e IgA > 4.0 g/dl o de IgM > 3.0 g/dlEl Sx de hiperviscosidad rara vez ocurre por debajo de 4 centipoises
INTERNATIONAL MYELOMA FOUNDATION - http://www.myelomala.org/faq.php
Diagnóstico diferencial
Gammapatía monoclonal de significado indeterminado
a) Componente monoclonal < 3 g/dl
b) < 7% de plasmocitos en MO
c) Ausencia de anemia, lesiones osteolíticas, proteína monoclonal en orina y cifras normales de albúmina en sangre
Se requiere vigilancia periódica – 11% de los pacientes desarrollan, entre 5 y 8 años después, mieloma, macroglobulinemia o amiloidosis primaria
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Clasificación de la inmunoglobulina monoclonal
Inmunofijación – se utiliza para conocer el tipo de cadena H o L de una inmunoglobulina monoclonal
Técnica
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Matriz de agarosa para separar las
proteínas del suero por electroforesis
convencional de alta resolución
Las cadenas H y L se precipitan mediante el empleo de sueros
policlonales monoespecífico
Clasificación de mieloma múltiple
Sistema de estadiaje de Durie y Salmon
INTERNATIONAL MYELOMA FOUNDATION –
http://www.myelomala.org/faq.php
masa tumoral baja
masa tumoral intermediaria
masa tumoral elevada
Debido a su complejidad, el sistema Durie-Salmon está siendo sustituido por el International Staging System (ISS)
El ISS se basa en dos parámetros: las concentraciones en suero de las proteínas albúmina y ß2 microglobulina
Las altas concentraciones en suero de ß2 microglobulina(ß2-M), una proteína que normalmente se suele encontrar en la superficie de las células, es un indicio fiable de que en el cuerpo hay gran número de células de mieloma.
Clasificación de mieloma múltiple
INTERNATIONAL MYELOMA FOUNDATION - http://www.myelomala.org/faq.php
Tratamiento
“Es la enfermedad que mas avances terapéuticos ha desarrollado en los últimos años “
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Tto. Ideal – Trasplante de células hematopoyéticas autólogas
Pacientes que no se trasplantan
Pacientes con quimioterapia a dosis altas con trasplante hematopoyético autólogo
Después del auto-trasplante
TalidomidaDexametasonaMelfalán Aspirina
Talidomida 1/día VODexametasona 1/sem VO o IVAspirina NO agentes alquilantes
Talidomida (prolonga la duración de la remisión)Aspirina
En casos refractarios o recaídasCombinación de: BortezomibCiclofosfamidaMelfalán o Doxorrubicina
Tratamiento
“Alivio del dolor es un aspecto importante”
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
BifosfonatosTto. De la
enfermedad ósea
ClodronatoSe utiliza cada mes
y parece tener menos efectos
adversos que los bifosfonatos
DiálisisInsuficiencia Renal
Vigilancia y prevención de
infecciones
Plasmaféresis Hiperviscosidad
Pronóstico
Los mielomas NO tratados tienen una supervivencia corta, de 7 meses en promedio
Pacientes con quimioterapia = sobreviven entre 2 y4 años con pocas o mínimas molestias
También influyen
La respuesta individual al tratamiento
Velocidad de replicación de las células plasmáticas malignas
Magnitud de la masa tumoral
Respuesta inmunológica del paciente
Presencia de complicaciones de la enfermedadFundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición.
Editorial Panamericana
IR ENSOMBRECE EL PRONÓSTICO
Recommended