Gebelik ve Karaciğer · 2020. 12. 2. · Pre-eklamsi –Eklampsi HELLP sendromu Gebeliğin akut...

Gebelik ve Karaciğer Hastalıkları

Hayriye Esra Ataoğlu

• Tum gebeliklerin %3’unde karaciğer fonksiyon bozukluğu meydana gelir

• Normal bir gebelikte kc fonksiyonunda onemlibir değisiklik olmaz ve karaciğerin histolojik gorunumu normaldir

• Fetus ve annenin morbidite ve mortalite riski onemlidir.

• Gebe ve doğurganlık çağındaki kadınların, karaciğer hastalığına bağlı olarak onemli morbidite ve mortalite riski altındadır.

Chinese Medical Journal ¦ December 20, 2017 ¦ Volume 130 ¦ Issue 24

Ch'ng CL et all. Gut 2002

Gebelikte fizyolojik değişiklikler1. Trimestr da baslar

2. Trimestr da pik yapar

Anamnez

Fizik Muayene Laboratuvar

Gebelikte Hepatobiliyer Hastalığa Yaklaşım:

• Öyku, onceki hamilelik ve iliskili karaciğer komplikasyonlarını, intravenoz ilaç kullanımını, transfuzyonları, gebelik suresini ve oral kontraseptif kullanımını içermelidir.

• Gebeliğe ozgu olmamakla birlikte, hasta bulantı, kusma, sarılık, yaygın kasıntı, non diyabetik poliuri -polidipsi ve karın ağrısı gibi klinik bulgular.

• Gebeliğe özgü karaciğer hastalıkları belirli gebelik haftalarında görülür. Önceki gebelikler iyi sorgulanmalıdır.

Gebelikte fizik muayene• Arteryel orumcek. Özellikle III.trimestirde olmak uzere arteriyel

orumcek, telenjiektaziler gorulebilir.

• Palmar eritem

• Ödem

• Bu değisiklikler kc hastalığını gostermez ve de doğumdan sonra kaybolurlar

• Gebelikte hepatomegali olması anormal bir durumdur

Karaciğerin palpable olması normal değildir

Gebelikte fizik muayene• Arteryel orumcek. Özellikle III.trimestirde olmak uzere arteriyel

orumcek, telenjiektaziler gorulebilir.

• Palmar eritem

• Ödem

• Bu değisiklikler kc hastalığını gostermez ve de doğumdan sonra kaybolurlar

• Gebelikte hepatomegali olması anormal bir durumdur

Karaciğerin palpable olması normal değildir

Hepatomegali ek araştırma gerektirir.

Gebelikte labaratuvar bulgularında beklenen değişiklikler

Azalan Hemoglobin Kan ure nitrojeniUrik asit AlbuminTotal protein Gamma-globulin

ArtanLokosit sayısı Fibrinojen TransferrinAlkalen fosfotazLosin amino peptidazTrigliseritKolesterol Serum safra asitleri SeruloplazminA ve β globulinAFP (ozellikle çoğulgebelikte)

Değişmeyen Alanin aminotransferazAspartat aminotransferazBilirubinGGT5’ NukleotidazProtrombin zamanı

Gebelikte labaratuvar bulgularında beklenen değişiklikler

Azalan Hemoglobin Kan ure nitrojeniUrik asit AlbuminTotal protein Gamma-globulin

ArtanLokosit sayısı Fibrinojen TransferrinAlkalen fosfotazLosin amino peptidazTrigliseritKolesterol Serum safra asitleri SeruloplazminA ve β globulinAFP (ozellikle çoğulgebelikte)

Değişmeyen Alanin aminotransferazAspartat aminotransferazBilirubinGGT5’ NukleotidazProtrombin zamanı

Transaminaz veya bilirubinlerdekianormallik ileri değerlendirmeyi

gerektirir.

Radyolojik Bulgular:

• Ilk trimestr da USG tercih edilmeli . Hamilelik sırasında yapılan ultrasonografi muayenesi genellikle normaldir. Karaciğer boyutu ve parankim yapısı normal. Biliyer ağaçta dilatasyon gorulmez . Tek çarpıcı ultrasonografik bulgu; açlık safra kesesi hacmi ve postkontraksiyon rezidü hacimdir. Kese bosalımında gecikme: artmıs serum progesteron duzeyi

• BT ve direkt grafi çekilmemeli

• MRI gadoliniumsuz çekilebilir. MRI gerekli ise 2. trimestr dan sonra

Hastalık Kategorileri Spesifik Hastalıklar Gebelik trimesteri

Gebelik ozgu karaciğer hastalıkları

Hiperemezis gravidarumGebeliğin intrahepatikkolestazıPre-eklamsi – EklampsiHELLP sendromuGebeliğin akut yağlı karaciğeri

12-33, 2 nin sonu3, 2 nin sonu veya postpartum3

Gebelik sırasında gelisen karaciğer hastalıkları

Akut viral hepatitBudd – Chiari sendromSafra taslarıIlaçla iliskili hepatit

1 – 3 1 – 3 , postpartum1 – 3 1 – 3

Kronik karaciğer hastalıkları Kronik viral hepatitOtoimmun hepatitKaraciğer sirozuWilson hastalığı

1 – 3 1 – 3 1 – 3 1 – 3

Gebeliğe özgü karaciğer hastalıkları belirli gebelik haftalarında görülür.

Gebeliğe özgü karaciğer hastalıkları

• Primer hepatik gebelik

• Hiperemezis gravidarum

• Pre-eklamsi / HELLP sendromu

• Gebeliğin intrahepatik kolestazı

• Gebeliğin akut yağlı karaciğeri

• Hepatik hematom ve ruptur

• Hepatik infarktus

Hiperemezis Gravidarum %1-1.5>Gebeliğin intrahepatik kolestazı (%0.1)> HELLP (% 0.2 -0.6) > Gebeliğin akut yağlı karaciğeri(%0.005)

Hiperemezis Gravidarum

• Tum gebelerin %0.3-2’de gorulur

• Önceki gebeliğinde mevcut olabilir

• Ilk trimesterde sıktır

• 20. gebelik haftasında genellikle duzelir

• Bulantı – kusma on plandadır

• Preeklampsi, HELLP sendromu ve gebeliğin akut yağlı karaciğerinde de bulantı kusma olabilir

• Genellikle gebeliğin geç donemlerinde gorulur• Hipertansiyon• Trombositopeni

Hiperemezis Gravidarum

• HG’lu gebelerin %50-60’ında karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk gorulur

Hepburn IS.Dig Dis Sci 2008;53: 2334-58

• Serum aminotransfreaz seviyesi 20 kata kadar artabilir

• Karaciğer enzimleri tedaviyle normale doner

• Sarılık nadirdir

Hiperemezis Gravidarum (HG)

Endokrin faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir• Artmıs HCG,• Geçici tirotoksikoz,• Östrojen, • Plasental serum belirteçleri,• prolaktin

Risk Faktörleri: 20 yaşın altı gebelik, obezite, diabetesmellitus, Helicobacter pylori enfeksiyonu, anormal gastrikmotilite, Hipertiroidizm, Psikiyatrik hastalıklar(depresyon) , Molar gebelik, Multiple gebelikler, sigarakullanımı..Annede heterozigot yag asiti oksidasyon defektibulunması: mitokondrial yag asidi oksidasyonukapasitesinde azalma

• Refrakter kusma-uzamıs açlık: periferik yag dokusunda lipolizi artırır: maternal-fetal sirkülasyonda yag asiti yüku artar

• Transaminazlardaki artıs: 2-10x (AST>ALT) , • Bilirubin düzeyi 5 mg/dl geçmez, Hipertroidi birlikteliği sık;

bu durumda sarılık belirgin • Amilaz artabilir: tükrük kaynaklı• Pankreatit nadir • HG tanısı konmadan önce; ilaçlar, viral hepatitler ve USG ile

kc safra yolarının normalliği ortaya konmalıdır

Tanı, Klinik bulgulara dayalı • Kc bx: gerekmez • Normal veya nonspesifik değişiklikler

• hepatositlerde nekrotik değişiklikler• safra tıkaçları• sentrlobüler vakuolizasyon ve steatoz

Hiperemezis Gravidarum (HG)

Endokrin faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir• Artmıs HCG,• Geçici tirotoksikoz,• Östrojen, • Plasental serum belirteçleri,• prolaktin

Risk Faktörleri: 20 yaşın altı gebelik, obezite, diabetesmellitus, Helicobacter pylori enfeksiyonu, anormal gastrikmotilite, Hipertiroidizm, Psikiyatrik hastalıklar(depresyon) , Molar gebelik, Multiple gebelikler, sigarakullanımı..Annede heterozigot yag asiti oksidasyon defektibulunması: mitokondrial yag asidi oksidasyonukapasitesinde azalma

• Refrakter kusma-uzamıs açlık: periferik yag dokusunda lipolizi artırır: maternal-fetal sirkülasyonda yag asitiyüku artar

• Transaminazlardaki artıs: 2-10x (AST>ALT) , • Bilirubin düzeyi 5 mg/dl geçmez, Hipertroidi birlikteliği

sık; bu durumda sarılık belirgin Amilaz artabilir: tükrük kaynaklı

• Pankreatit nadir

Tanı, Klinik bulgulara dayalı • Kc bx: gerekmez • Normal veya nonspesifik değişiklikler

• hepatositlerde nekrotik değişiklikler• safra tıkaçları• sentrlobüler vakuolizasyon ve steatoz

HG Ayırıcı Tanılar:

• Hepatit • Pankreatit• Gastro intestinal obstrüksiyon• Peptik ülser hastalığı• Tiroid hastalıkları• Adrenokortikal yetersizlik

Hiperemezis Gravidarum (HG)

Endokrin faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir• Artmıs HCG,• Geçici tirotoksikoz,• Östrojen, • Plasental serum belirteçleri,• prolaktin

Risk Faktörleri: 20 yaşın altı gebelik, obezite, diabetesmellitus, Helicobacter pylori enfeksiyonu, anormal gastrikmotilite, Hipertiroidizm, Psikiyatrik hastalıklar(depresyon) , Molar gebelik, Multiple gebelikler, sigarakullanımı..Annede heterozigot yag asiti oksidasyon defektibulunması: mitokondrial yag asidi oksidasyonukapasitesinde azalma

• Refrakter kusma-uzamıs açlık: periferik yag dokusunda lipolizi artırır: maternal-fetal sirkülasyonda yag asitiyüku artar

• Transaminazlardaki artıs: 2-10x (AST>ALT) , • Bilirubin düzeyi 5 mg/dl geçmez, Hipertroidi birlikteliği

sık; bu durumda sarılık belirgin Amilaz artabilir: tükrük kaynaklı

• Pankreatit nadir

Tanı, Klinik bulgulara dayalı • Kc bx: gerekmez • Normal veya nonspesifik değişiklikler

• hepatositlerde nekrotik değişiklikler• safra tıkaçları• sentrlobüler vakuolizasyon ve steatoz

HG komplikasyonlarıMaternal Komplikasyon• Wernike ensefalopatisi• Özofageal rüptür• Hipovolemi – ABY• Retinal hemoraji• PankreatitFetal Komlikasyon• Konjenital anomalilerde hafif bir artıs

(inmemis testis, kalça displazisi) • Düşük doğum tartısı• Uzamıs hospitalizasyon süresi

Hiperemezis Gravidarum (HG)

Endokrin faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir• Artmıs HCG,• Geçici tirotoksikoz,• Östrojen, • Plasental serum belirteçleri,• prolaktin

Risk Faktörleri: 20 yaşın altı gebelik, obezite, diabetesmellitus, Helicobacter pylori enfeksiyonu, anormal gastrikmotilite, Hipertiroidizm, Psikiyatrik hastalıklar(depresyon) , Molar gebelik, Multiple gebelikler, sigarakullanımı..Annede heterozigot yag asiti oksidasyon defektibulunması: mitokondrial yag asidi oksidasyonukapasitesinde azalma

• Refrakter kusma-uzamıs açlık: periferik yag dokusunda lipolizi artırır: maternal-fetal sirkülasyonda yag asitiyüku artar

• Transaminazlardaki artıs: 2-10x (AST>ALT) , • Bilirubin düzeyi 5 mg/dl geçmez, Hipertroidi birlikteliği

sık; bu durumda sarılık belirgin Amilaz artabilir: tükrük kaynaklı

• Pankreatit nadir

Tanı, Klinik bulgulara dayalı • Kc bx: gerekmez • Normal veya nonspesifik değişiklikler

• hepatositlerde nekrotik değişiklikler• safra tıkaçları• sentrlobüler vakuolizasyon ve steatoz

HG Tedavi

• Karbonhidrat oranı yüksek, yag oranı düşük gıdalar: sık aralıklı-küçük porsiyonlar

• Akupunktur • Zencefil: teratojenik değil, 1gr/gün

emniyetli • IV sıvı, Pridoksin, tiamin ve folat

replasmanı• Antiemetik tedavi• Düşük molekül ağırlıklı heparinile proflaksi• Nazojejunal enteral veya total

parenteral beslenme

Hellp Sendromu

• Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets

Tanı kriterleri:

• H: Hemoliz: Anormal smear (mikroanjiopati), LDH > 600 U/L, IndirektBilirubin ↑

• EL: AST > 70 U/L, (AST/ALT artısı 10-20 kat)

• LP: Platelet < 150.000

• • Class 1: < 50 000• Class 2: 50-99 000• Class 3: 100-149 000

• Olguların %85’de preeklampsi kriterleri mevcuttur

• Hemolize bağlı sistosit, artmıs LDH ve bilirubin duzeyi ve azalmıs haptoglobin mevcuttur

HELLP Sendromu

• Şiddetli preeklampsili olguların %2-12’sinde HELLP sendromu gorulebilir

• Eklampsili hastalarda gebeliğin≈ 32.haftasında gorulur (23-40.haftalar)

Gec baslangıclı : HELLP %25 olgu -Postpartum 2-7. gun - Preeklamptik gebeler

HELLP sınıfı Tennessee Sınıflaması

MississippiSınıflaması

1 PLT < 100 bin/LAST ≥ 70 IU/LLDH ≥ 600 IU/L

PLT < 50 bin/LAST veya ALT ≥ 70 IU/LLDH ≥ 600 IU/L

2 PLT ≥ 100 <150 bin/LAST veya ALT ≥ 70 IU/LLDH ≥ 600 IU/L

3 PLT ≥ 100 <150 bin/LAST veya ALT ≥ 40 IU/LLDH ≥ 600 IU/L

Patogenez;

• Platelet aktivasyonunda değisiklik,

• Proinflamatuvar sitokinlerdeartıs,

• Vaskuler endotelyal hasar ile segmental vazospazm,

• LCHD (long chain 3 hydroxyacylcoenzyme A dehydrogenase) defekt

• MAHA + Endotel hasarı -Intravaskuler fibrin birikimi

• PLT aktivasyonu ve tuketimi

• Intraparankimal hemoraji ve nekroz

• Artmıs sinuzoidal basınc

• Subkapsuler hematom

HELLP Sendromu

Semptomlar;

• Bulantı-kusma, bas ağrısı, sag ust kadran ve epigastrik ağrı

• Diastolik KB genellikle 110 mmHg’nın uzerinde

Laboratuvar ;

• DIK bulguları: Dusuk PLT,dusuk fibrinojen,yukselmis fibrin yıkım urunleri ve uzamıs PT

• Intravaskuler hemolize ait bulgular

• Transaminazlarda orta derecede artma

• Anne için mortalite %1-3, perinatal mortalite %7-22

HELLP Sendromu Tedavi :

A. Doğum

• > 34 haftalık ise doğum

• < 34 haftalık ise steroid basla, 48 saat sonra doğum

B. Destek tedavisi

• Antihipertansifler

• Antikoagulan tedavi

HELLP Sendromu

• Rekurrens % 4-19, HELLP sendromu geçiren gebeler sonraki gebelikleri için;

• Pre-eklamsi,rekurren HELLP,prematurite,intrauterine gelisme geriliği, abruptio plasenta riskine sahiptir,bobrek fonksiyonları uzerine uzun donem olumsuz etkisi yoktur

• Maternal: DIC, Abrupsiyo plasenta, Akut bobrek yetmezliği , Pulmoner odem, Subkapsuler hematom , Retinal dekolman, Mortalite: %1-3.5

• Fetal: Premature doğum, intrauterin gelisme geriliği , Perinatalölüm:%7-22

Gebeliğin intrahepatik kolestazı (GIK)

• Gebeliğe bağlı en sık gorulen karaciğer hastalığıObstet Gynecol. 2017 Jan;129(1):236

• Insidans <%1-%27.6

• Coğrafi farklılıklar: Guney Asya, Guney Amerika ve Iskandinavulkelerinde sık (genetik ve çevresel etkiler)

• Amerika (%0.3-5.6[Hispanikler]), Avrupa (%0.5-1.5), Hindistan-Pakistan (%1.2-1.5), Şili Araucan yerlileri (%27.6)

• Maternal sonuçlar sıklıkla iyi

• Fetal sonuçlar nadiren de olsa kotu olabiliyor

Gebeliğin İntrahepatik Kolestaz

• %60-70 oranında tekrarlayabilir

• Tipik olarak gec 2. trimester ya da 3.trimester

• Gebeliğin 25. haftasından sonra baslar

• Avuç içi ve ayak tabanından baslayan kasıntı tum vucuda yayılır• Kasıntı geceleri siddetlenir

• Kasıntı laboratuvar bulgularından once gorulur

• Sarılık nadirdir

Gebeliğin İntrahepatik Kolestaz

• Aminotransferaz duzeyi normalin 20 katına kadar artabilir

• Serum safra asiti artısı tanı koydurur (>10µmol/L)• Serum safra asiti >40 µmol/L olduğunda fetal komplikasyon oranı artar

• Ustbatın ultrasonografi normaldir

• Kasıntı doğumdan sonraki 48 saat içinde duzelir

Gebeliğin Intrahepatik Kolestazı

Epidemiyoloji • Mevsimsel varyasyon: Bazı

ulkelerde kıs aylarında daha sık (Isvec, Finlandiya, Şili)

• Coğul gebeliklerde daha sık • Kronik hepatit C • Gebelik kolestazı oykusu • GIK aile oykusu • Ileri anne yası

Risk Faktörleri• Coğul gebelik• Gebelik kolestazı oykusu• >35 yas gebelikler• Ailede 40 yas altında kolelitiazis

oykusu• IVF sonrası gebelik• Kıs mevsimi• Kolelityazis oykusu • Hepatit C varlığı• Etnisite

Gebeliğin Intrahepatik KolestazıPatogenez: Multifaktöryel• Genetik olarak yatkın kisilerde safra

kanallarında tasıyıcı proteinlerde bozukluk gebelikte fizyolojik olarak artan safra metabolitlerinintasınmasında aksama

• Çevresel faktörler:Mevsimsel farklılık, Coğrafi farklılık, Dusuk selenyum duzeyi, Dusuk Vitamin D

Gebeliğin Intrahepatik KolestazıKlinik:• Generalize(sıklıkla) pruritus

• Avuc içleri ve ayak tabanında baslar ve siddetlidir

• Geceleri daha siddetli

• Uykusuzluk ve buna bağlı yorgunluk

• Istah azalması, steatore

• Pruritus 2. trimester sonunda ya da 3. trimesterde

• Geçici olarak Over hiperstimulasyon sonrası

• Fizik muayenede kasıntı izleri(kızarıklık olmaksızın), Kasıntı sonucunda ekskoriasyon

• Sarılık %14-25 hastada Kasıntıdan 1-4 hafta sonra gelisir

Gebeliğin Intrahepatik KolestazıLaboratuvar;• Total safra asitlerinde artıs (≥10 micromol/L)

(>%90, ilk ve tek laboratuvar bulgu olabilir )

• Serum aminotransferazları(%60 olguda): (X1,5-2....>1000 U/L (viral hepatit ayrımı!) )

• Alkalin fosfataz: plasental izoenzim, spesifik değil

• Total ve direk bilirubin: %25 olguda yukselir, total bilirubin nadiren>6mg/dL

• GGT: normal ya da hafif yukselmis

• Protrombin zamanı normal, steatorrhea sonucu K vitamini malabsorpsiyonuna bağlı uzayabilir

• Cholic/Chenodeoxycholic acid oranı yukselir

• Safra asitlerine gore tanısal ustunluğu yok

• Ultrasonografi: Bilier kanallar dilate değil, hepatikparenkim normal

• Patoloji:

•Histopatoloji inflamasyonsuz kolestaz bulguları

• Hepatositlerde safra tıkaçları• Zone 3 te kanalikuller baskın• Portal traktlar etkilenmemis • Tanı için biyopsi gereksiz!• Histopatoloji nadiren mumkun

Gebeliğin Intrahepatik Kolestazı

Evreleme;

• Hafif = Bilirubin 0.58-2.28mg/dl

• Şiddetli = Bilirubin ≥2.34 mg/dl

Ayırıcı tanı;

• Viral hepatitler... Prodromal semptomlar: Kasıntı nadir, Transaminazlar↑↑↑, Serolojik testlerle ajan gosterilebilir ,

• Biliyer kolik, kolesistit, Karın ağrısı Ates , lokositoz... Safra tasları , USG

• PBC AMA pozitifliği Doğumdan sonra da hastalık devam eder

Gebeliğin Intrahepatik Kolestazı Tedavi;

UDKA: 10-15 mg/kg/gün

• Endojen safra asiti salınımını azaltır

• Kolanjiyositler uzerinde sitoprotektif etkili

• Hepatositleri safra asitlerinin neden olduğu apoptozdan korur

• Trofoblastlardaki maternal- plasental safra asiti transportunu duzeltir

Kolestiramin: Kolestiramin: 8-16 g/gün : Safra asitlerinin enterohepatiksirkulasyonunu bozar. Kasıntıyı giderir, semptomatik duzelme , Steatore ve Vit-K eksikliği! Fetal sonuçlara etkisiz!..

Deksametazon : Fetal adrenal glandlardandehidroepiandrosteron salınımını azaltarak, plasental ostrojen sentezinin inhibisyonu , Fetal akciğer gelisimini , Kasıntı ve transaminazlar uzerine etkisi yok, Bilirubinve Safra asid duzeylerindeki azaltıcı etkisi UDKA’dan az

Gebeliğin Intrahepatik Kolestazı Tedavi;

• Doğum

• Hafif hastalığı olanlar 37.haftada

• Sarılığı olan olgular 36.haftada

• Eğer fetal distres saptanırsa hemen

• Annede bas edilemeyen kasıntı soz konusu ise erken DOGUM ÖNERILIR

Prognoz

Maternal: • Mortalite:0 • Kc uzerine uzun donem olumsuz

etki olusturmaz• Safra tası sıklığı artmıs• OK’lerle presipite olabilir• Postpartum kanama: nadir • Olguların 2/3’u bir sonraki

gebelikte tekrarlar

Fetal: • Premature (Kolik asit artısı

oksitosin reseptor ekspresyonunu arttırır)

• Asfiksi• Mekonyumla boyalı amniyon (Kolik

asit artısı kolon motilitesini arttırır) • Ölu doğum, perinatal mortalitede

artma (%0.4-1.4) (Kolik asit artısısonucu aritmi ve koriyonik venlerdevazokonstruksiyon )

• Konjenital anormallik olusturmaz

Prognoz

Maternal: • Mortalite:0 • Kc uzerine uzun donem olumsuz

etki olusturmaz• Safra tası sıklığı artmıs• OK’lerle presipite olabilir• Postpartum kanama: nadir • Olguların 2/3’u bir sonraki

gebelikte tekrarlar

Fetal: • Premature (Kolik asit artısı

oksitosin reseptor ekspresyonunu arttırır)

• Asfiksi• Mekonyumla boyalı amniyon (Kolik

asit artısı kolon motilitesini arttırır) • Ölu doğum, perinatal mortalitede

artma (%0.4-1.4) (Kolik asit artısısonucu aritmi ve koriyonik venlerdevazokonstruksiyon )

• Konjenital anormallik olusturmaz

Sonuç • Gebelik kolestazı bir dıslama tanısı • Maternal sonuçlar iyi• Fetal sonuc kotu olabilir• Genetik predispozisyon• UDCA tedavide ilk seçenek37. Haftada gebeliğin sonlandırılma kararı • Maternal ve fetal kazançlar, potansiyel prematurite ile iliskili morbidite değerlendirilerek yapılmalı• Her hasta bireysellestirilerek karar verilmeli

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğer Hastalığı (GAYKH)

• 26.hafta-postpartum (genelde >32.hafta) donemde gorulur Her 1000 gebede 1 oranında

gorulur

• Erkek bebek,Ilk gebelik, Ikiz veya daha fazla gebelikte daha sık ,

Patofizyoloji :

• Reye’s sendromuna benzer mikrovezikuler steatoz

• Yag asidi metabolizmasını etkileyen genetik mutasyonlar (long-chain3-hydroxyacylCoA

dehidrogenaz eksikliği) Sonuc : maternal hepatosit stresi ve mitokondriyal disfonksiyon

• Sonuçta ATP uretiminde azalma ve kc hucre yetmezliği

Tetiği çeken faktörler;

• β-oksidasyon veya oksidatif fosforilasyonu bozan ilaçlar (aspirin ve NSAII gibi)

• Inflamatuvar sitokinler

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri

Semptomlar

• Asemptomatik – Fulminan karaciğer yetmezliği

• Hastaların yaklasık %50’sinde preeklampsi vardır

• Ates , bas ağrısı, halsizlik, bulantı-kusma

• Epigastrium ve sag ust kadran ağrısı

• Sarılık, oliguri, uremi, hepatik ensefalopati

• Gastrointestinal kanama

FM: Hipertansiyon, odem ve proteinuri

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri

Laboratuvar

• Lokositoz, normal veya azalmıs trombositler, normokrom, normositikanemi,

• Transaminazlar 1-5 kat artmıstır, Blirubinler hastalığın ilerlemesi ile artar, Alkalen fosfataz ↑

• Glikoz ↓, urik asit ve amonyak ↑

• Koagulopati PT / PTT normal veya artmıs (DIK ile birlikte veya olmadan)

• Metabolik asidoz

• Bobrek disfonksiyonu, oligurik bobrek yetmezliği

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri Tanı KriterleriSwansea Diagnostik Kriterleri • Bulantı – Kusma

• Karın ağrısı

• Polidipsi/Poliuri

• Ensefelopati

• Bilirubin yuksekliği (>0.8 mg/dl)

• Hipoglisemi (<72 mg/dl)

• Hiperurisemi (>5.7 mg/dl)

• Lokositoz (>11000/mm3)

• USG’de parlak kc/asit

• Yuksek AST, ALT (>42 IU/L)

• Hiperamonyemi (>85 μg/dl)

• Kreatinin yuksekliği (>1.7 mg/dl)

• Koagulopati (PT>14sn, aPTT>34 sn)

• Kc biyosisinde mikrovezikuleryağlanma

Swansea criteria:Başka neden

yokluğunda aşağıdakilerden 6

veya daha fazlasının olması

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri

Ayırıcı tanı:

• Akut viral hepatit (fulminantform)...

• Pre-eklamsi, lokositoz, mikroanjiopatik hemoliz, DIK

• Gebeliğin akut yağlı kc

• Progressif olarak transaminazlardaartma fulminanthepatit

• Alkolik hepatit ...

• Kolesistit, kolanjit ve pankreatit ...

Kesin tanı: histolojik

• Mikrovezikuler yag infiltrasyonu(ozellikle Zone 3’te), hafif portal inflamasyon ve kolestaz

• Bazen histolojik yapı viral hepatitler ve preeklampsi ile karısabilir

• Klinik ve lab.testleriGoruntuleme (USG, CT- yag infiltrasyonu)

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri Prognoz

• Mortalite: Maternal: % 5-26 , Fetus: % 9-32

• Morbidite : Maternal = 0 , Fetus: LCHAD eksikliği, hipoglisemi, hipotoni, çizgili ve kalp kası disfonksiyonu, gelisme geriliği ve ani ex

• Gebeliğin akut yağlı karaciğeri tekrarlama olasılığı % 20- 70

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri Tedavi • Gebeliğin yağlı kc’inde tedavi hastalığın tanımlandığı andaki evresine bağlı

• Primer tedavisi acil doğum. Genellikle postpartum 2-3. gunde kc enzimleri ve ensefalopati duzelir

• Herhangi bir yetmezlik bulgusunun olmadığı, kan koagulasyonun normal veya normale yakın olduğu evrede tanı koymak zor, bu evrede kc biyopsisi yapılır, tanı doğrulanırsa GEBELIK SONLANDIRILIR

• Taze donmus plazma ve trombosit infuzyonu...

• Erken doğum...

• Kc fonksiyonu doğumdan hemen sonra hızlı bir sekilde duzelir

• Terme yakın olanlarda vaginal yol veya Sx ile doğum

• Kc Tx

Gebelik sırasında gelişen karaciğer hastalıkları

• Akut viral hepatit

• Budd-Chiari sendromu

• Kolelithiazis

• Ilac iliskili hepatotoksisite

• Karaciğer tumorleri

Akut Viral Hepatitler

• Gebelikte sarılığa neden olan en sık kc hastalığa akut viral hepatitler

• Gebelik akut viral hepatitlere hassasiyeti artırmaz

• Viral hepatitin seyri ve sonuçları gebelikle değismez

• Yetersiz beslenme prognozu ağırlastırabilir

• Klinik ozellikleri ve karaciğer laboratuvar testleri gebe olmayanlara gorefarklı değil

• Hepatitin fetus uzerine olan etkileri değisik (abortus-premature doğum)

• Konjenital anormalliğe yol açmaz

• Gebelikte viral hepatitin tedavisi gebe olmayanlarda yapıldığı gibi

• Fulminan hepatik yetmezlik gelistiğinde KcTx

Hepatit B Virüsu

• HBV tasıyıcılarında gebelik iyi tolere edilir

• Gebelik esnasında veya postpartum donemde HBV reaktivasyonu nadir

• HBV’nin intrauterin geçisi nadirdir

• 1. ve 2. trimestirde akut B tipi hepatite sahip kadınlar nadiren hastalığıçocuklarına geçirirler (%0-10)

• 3. trimestirde enfeksiyon olduğunda geçis %60-70 civarında olur

• Amniyosentez ile geçis dusuktur (<%4)

• Eğer profilaksi yapılmazsa ve anne HBeAg(+) ise vertikal geçis riski %90’dır

• Geçis en sık doğumda olur

Akut Hepatit B

• Akut enfeksiyon artmıs maternal, fetal mortalite ve teratojinitenedeni değildir

• Tedavi destek tedavisidir• Karaciğer yetmezliğinde antiviraller kullanılabilir

• Perinatal geçise dikkat edilmeli• Doğumda sırasında annede HbsAg (+) veya serumda HBV DNA tespit

edilirse bebeğe ası yanında hepatit B immunglobulin yapılmalıdır

Hepatit A Virüsu • Bebeğe geçis gosterilememistir (maternal enfeksiyon 3.trimestir ve doğum

da olsa bile) Seyri gebe olmayanlarla aynıdır• Tedavi

• Istirahat• Dengeli diet

• Ağır olgularda erken doğum sıklığı artabilir• Perinatal geçis gosterilmemistir• Gebelik için risk yaratmaz Hepatit C Virüsu • Anneden bebeğe geçebilir (%0-10)• Geçiste maternal viremi onemli (HCV RNA pozitifliği)• Bebekte anneden geçen anti-HCV kaybolsada viremi aralıklarla devam eder

Hepatit E Virüsu

• Özellikle son trimesterde gelisirse anne için mortal olabilir-%15-25

• Tanıda endemik bolgelere seyahat sorgulanmalı

• Perinatal geçis ve kronik tasıyıcılık?

• Erken doğum ve abortus yapabilir. Mortalitesi %10-40

Ilaç Nedenli Hepatit

• Kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır• Metildopa

• Bitkisel urun kullanıp kullanmadığı arastırılmalı

Budd-Chiari Sendromu (BCS)

• Gebelik veya postpartum Budd-Chiari sendromuna yol açabilen hepatik venoztrombozis gorulebilir

• Gebelik , artan serum ostradiol seviyeleri, prokoagulan faktorlerde bir artısa ve antikoagulan faktorlerde bir azalmaya neden olur.

• Gebelik bir risk faktoru olmasına rağmen, BCS genellikle protein S eksikliği (gebelikte BCS için en yaygın olanı) ve faktor V Leiden mutasyonu gibi diğer trombotik risk faktorlerinin varlığında ortaya çıkar. Diğer trombotik hastalıkları ekarte etmek için BCS teshisi konan gebelerde kapsamlı bir arastırma yapılmalıdır.

• Oral antikoagulanlar kontraindike olduğundan tedavi genellikle dusuk molekuler ağırlıklı heparinle yapılır. Ciddi BCS vakalarında invazif tedavi metodları TIPS, trombolitik tedavi ve perkutan transluminal anjioplasti dusunulmelidir.

Safra Taşları

• Gebelerin %10-31’inda safra çamuru, %2-3’unde ise safra kesesi tasıgelisir

• Safra çamuru ve safra tasları doğum sayısı ile orantılıdır; %18 multiparkadınlarda %8 nullipar kadınlarda

• Safra tası olan gebelerin %28’inde bilier ağrı gorulebilir

• Safra çamuru olanların %60-90’ı, tası olanların %20-30’u postpartumilk yılda duzelir, kalan grupta ise ilerleyen yıllarda bilier problemler gelisir

Safra Taşları

• Safra çamuru ve taslar için etyolojisi multifaktoryeldir:

• Östrojen duzeylerinde artma (ozellikle de 2-3.trimestirlerde) kolesterol sekresyonunda artısa ve safranın kolesterol ile supersatureolmasına, o da safra çamuru ve safra kesesi tası olusumuna yol açar

• Progesteron duzeylerinde artma safra kesesi motilitesinde azalmaya neden olur

• Açlık ve postprandiyal safra kesesi volumunde artma ,Safra kesesi bosalma zamanında azalma

Safra Taşları

Gebelik öncesi risk faktörleri:

• VKI fazla olan

• Yuksek leptin duzeyleri

• Dusuk HDL duzeyleri

• Insulin rezistansı

Klinik prezentasyon:

• Bilier kolik

• Safra tası pankreatiti

• Akut kolesistit

• Sırta, omuza ve boğur bolgesineyayılan sag ust kadran ağrısı

• Bulantı-kusma

• Istahsızlık

• Yağlı gıdalara entolerans

• Hafif ates

Safra TaşlarıTıbbi tedavi:

• Başlangıçta konservatif tedavi önerilir (özellikle de 1. ve 3.trimestirde)

• Cerrahi yaklasım abortus ve premature doğuma neden olabilir

• Tıbbi tedavi; IV sıvı ve elektrolit tedavisi, barsakların istirahati, ağrı tedavisi ve genis spektrumlu antibiyotikler

Cerrahi tedavi

• Tekrarlayan bilier ağrı ve komplikasyon gelisen (akut kolesistit gibi) gebeler cerrahi olarak tedavi edilmelidir

• Cerrahi tedavi:Ikinci trimestirde laparaskopik kolesistektomi tercih edilir (2.trimestirde semptomatik olan tüm hastalar)

• ERCP çok dikkatli bir sekilde gerekli (çok az miktarda radiasyona maruziyet yapmak suretiyle) olgularda yapılabilir Koledokolitiazis dusunuluyorsa fetus korunarak ERCP yapılabilir

Gebelik öncesinde var olan karaciğer hastalıkları• Kronik viral hepatit

• Otoimmun hepatit

• Siroz – portal hipertansiyon

• Wilson hastalığı

Gebe Kalmaları Zor

• Ciddi kronik karaciğer hastalarının gebe kalmaları zor• Ileri yaslarda olmaları

• Coğunun anovulatuar olması

• Daha az ciddi karaciğer hastalıklarında gebelik mumkundur

• Kronik viral hepatit

Kronik Hafif hepatit olanlar

• Genellikle normal menstrual siklusa sahiptirler,

• Normal fertiliteye sahiptirler,

• Gebelik için herhangi bir risk tasımazlar

Siroz

• Ileri yasta olmaları,Amenore veya anovulatuvar siklusa sahip olmaları nedeniyle nadiren gebe kalırlar

• Gebelik, inaktif kc hast. veya kc fonksiyonları iyi olanlarda olusur

• Kriptojenik siroz veya otoimmun hepatiti olanlarda gebelik daha sık

• Spontan abortus daha sık değil (sirozu olmayanlara gore)

• Premature doğum sirotik hastaların 1/5’inde gorulur

• Dekompansasyon olduğunda (sarılık, asit...) premature riski artar

• Postpartum kanama porto-sistemik santı olanların 3/4’unde gorulur

• Doğum normal yolla denenmeli, gerekirse ikinci donem (aktif doğum donemi) forcepslekısaltılmalıdır

Siroz

• Kompanse karaciğer sirozunun gebelik uzerine herhangi bir negatif etkisi yok

• Dekompanse karaciğer sirozunda ise komplikasyon riski artmıs .Bunlar; varis

kanaması, ensefalopati, SBP, splenik arter anevrizma rupturu, postpartum

kanama

• Gebelik oncesi endoskopik varis kontrolu yapılmalıdır

• Gerekirse 2.trimestirde band tedavisi yapılabilir, Beta-bloker profilaksisi yapılabilir

• Eğer yeni varis kanaması geçirmis ve karaciğer fonksiyonları kritik ise gebe

kalmamalıdır

• Prognoz: Anne mortalite %4-18, perinatal mortalite %11-20, olu doğum (dusuk)

%15-40

Saglıklı gebelerde bile 2/3’unde gecici portal hipertansiyona baglıozofagus varisi gelisebilir.

Siroz ve Portal Hipertansiyon

• Gebelikte artan kan volumu portal hipertansiyonu kotulestirebilir

• Gebe kalmadan once endoskopi ile varis varlığı arastırılmalıdır

• Gebelik oncesi endoskopisi olmayanlara ikinci trimesterde endoskopi yapılabilir

• Varis kanaması sirozlu gebelerde %38, varis olduğu bilinenlerde %78 oranında gorulur

Tan J.Pregnancy and cirrhosis. Liver Transpl 2008; 14:1081.

Ekstrahepatik Portal Hipertansiyon

• Spontan abortus riski artmamıs, premature doğum ve perinatalmortalite riski artar

• Yasayan çocuklar normaldir

• Akut GI kanama en fazla gorulen komplikasyonu olusturur (%50)

• Sirozlu hastaların aksine buradaki kanama nadiren fataldir, tedavisi konservatiftir

• Postpartum kanama sık değil

• Doğum sirozlu hastalardaki gibi

Sonuç:

• Gebelik sırasında karaciğer hastalığının yonetimi çok karmasık ve zordur.

• Doğru tedavi için, altta yatan etiyolojiyi belirlemek onemlidir.

• Gebelik sırasında birçok karaciğer hastalığı bulguları karısması goz onune alındığında maternal –fetal mortalite ve morbiditeriskini azaltmak için genis bir ayırıcı tanı ve derinlemesine değerlendirme gereklidir.

Teşekkürler

“Eğer daha uzağı gorebiliyorsam bu, benden onceki devlerin omuzlarında durduğum içindir...”Isaac Newton