View
123
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
Gestasyonel Trofoblastik Hastalıkta Tedavi-Monitorizasyon. Doç.Dr. Gökhan Tulunay TCSB Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Gestasyonel Trofoblastik Hastalık. Mol hidatidiform Komplet Parsiyel İnvaziv mol Koryokarsinom PSTT ETT. Mol tanısı. Öykü - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Gestasyonel Trofoblastik Hastalıkta Tedavi-Monitorizasyon
Doç.Dr. Gökhan TulunayTCSB Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Gestasyonel Trofoblastik Hastalık Mol hidatidiform
Komplet Parsiyel
İnvaziv mol Koryokarsinom PSTT ETT
Mol tanısı
Öykü Klinik inceleme USG (tercihen vajinal renkli doppler) USG sonuç vermezse MRI veya CT Serum hCG düzeyi
Vajinal metastaz
Parsiyel mol
Hastaların %90’ında inkomplet veya missed abortus bulguları vardır ve tanı genellikle kürtaj sonrası histolojik olarak konur.
Temel bulgu vajinal kanama hastaların %75’inde görülür.
Boşaltım öncesi hCG düzeyleri >100,000 mIU/mL hastaların <%10’unda görülür.
Mol hidatidiform tedavi
Suction evacuation (SE) tercih edilir (USG ile)
SE nazik keskin küretajla bitirilir. En az 2 ünite kan hazır olmalı Trofoblastik hücrelerde Rh D faktörü
eksprese olduğundan Rh negatif hastalara Rh immünglobülin yapılmalıdır.
Mol hidatidiform tedavi
Histerektomi kalıcı sterilizasyon sağlar ve persiste hastalık nedeni olan lokal myometriyal invazyon riskini elimine eder.
Histerektomi sonrası da metastatik hastalık potansiyeli vardır, postmolar hastalık riski hala %3-5’tir.
hCG takibi devam etmelidir.
Mol boşaltımı sonrası takip
Klinik + hCG ölçümü Haftalık ardışık 3 test normal olana kadar Takiben hCG düzeyleri aylık intervallerle 6 ay
takip edilir. Kontrasepsiyon ilk normal hCG sonrası 6 ay
önerilir. KOK tercih edilir.
Gestasyonel Trofoblastik Neoplazi (GTN) Persiste GTH’ın klinik, radyolojik, patolojik
ve/veya hormonal belirtilerinin olduğu tablo için kullanılan terimdir.
Öncesinde bir gebelik formu vardır.
GTN
Kemoterapi gerektiren GTH alt grubu Histolojik olarak molar doku veya
koryokarsinom Mol sonrası hastaların farklı kriterlere göre
%5.7-36’sına kemoterapi verilmesi gereklidir. PSTT biyolojik davranışı bilinmeyen nadir bir
alt gruptur.
GTN
GTN komplet mol sonrası yaklaşık %15-20 ve parsiyel mol sonrası %1-5 gelişir.
Sadece hormonal olabilir veya invaziv mol bulguları ile birlikte olabilir. Uterusa sınırlı ise non metastatik GTN AC veya vajina, ve/veya beyin, KC, böbrek vb
metastaz saptanırsa metastatik GTN
GTN
Mol olmadan GTN geliştiğinde tanı koymak güçtür.
Üreme çağındaki her kadında koryokarsinom olasılığı akılda tutulmalıdır.
Şüphe varlığında hCG bakılması tanı koydurabilir.
GTN
En sık mol hidatidiformu kalıcı yüksek hCG titresi olarak izler.
Mol sonrası süren veya tekrarlayan kanama şeklinde görülebilir.
%30’u abortus sonrası %10’u normal gebelik veya ektopik gebelik Metastatik GTN intrakranial neoplazi veya
pnömoni belirtileri verebilir.
Mol sonrası GTN Tanısı
Üç haftada 4 ölçümde hCG platosu İki haftada 3 ölçümde hCG de yükselme hCG’nin 6 ay veya üstünde yüksek kalması Koryokarsinoma histolojik tanısı Metastatik hastalık tanısı
Yalancı pozitif hCG (Fantom hCG) Bazı testlerde 800 mIU/ml gibi yüksek düzeyler Sağlıklı kişilere gereksiz cerrahi veya
kemoterapi uygulanmasına neden olabilir. Heterofil antikorlar sağlıklı bireylerde %3-4
bulunur ve hCG immünreaktivitesine neden olabilir.
Yalancı pozitif hCG (Fantom hCG) hCG testlerinde yalancı pozitifliğin tespiti
İdrar hCG düzeyinin ölçülmesi, negatif olmalıdır. Serumun seri dilüsyonu, dilüsyona paralel azalma
olmamalıdır. Hastanın serum ve idrarının bir hCG referans
laboratuvarına gönderilmesi LH ile hCG’nin çapraz reaksiyonu, düşük
hCG’nin yüksek ölçülmesine neden olabilir. LH ölçümü veya OK verilerek LH süpresyonu yardımcı olabilir.
Sessiz GTN
GTH veya spontan abortus öyküsü ile ilişkili “gerçek” hCG’nin en az 3 ay değişmeyen düşük düzeyleri (<200 mIU/mL) ve klinik olarak saptanamayan hastalık durumu ile karakterize inaktif GTN formudur.
hCG düzeyleri kemoterapi veya cerrahi ile değişmez.
Sessiz GTN
Hiperglikozile hCG yoktur. Bu hastaların takibinde %6-10’unda aktif
GTN gelişir, hem hiperglikolize hCG hem de total hCG’de artış görülür.
Sessiz GTN
Heterofil antikorlar veya LH ile etkileşim sonucu oluşan yalancı-pozitif hCG dışlanmalıdır.
Hasta hastalık varlığı için dikkatle araştırılmalı ve hemen kemoterapi veya cerrahiden kaçınılmalıdır.
Gebelikten sakınılarak hasta uzun süre periyodik olarak monitorize edilmelidir.
Sessiz GTN
Tedavi sadece şüpheli hCG artışı veya aşikar klinik hastalık varlığında başlanmalıdır.
GTN
En çok molar gebeliği takiben gelişir (%60). Metastatik GTN komplet mol sonrası %4
görülür. Metastaz bölgeleri
akciğer (%80) vajen (%30) beyin (%10) karaciğer (%10)
FIGO 2000
Evre I : Hastalık uterusta sınırlı Evre II: GTH uterus dışında ancak genital
organlarda sınırlı (adneks, vajen, broad lig.) Evre III: GTH akciğerlerde; genital organ
metastazı var veya yok Evre IV: GTH diğer tüm metastaz
sahalarında
Prognostik Kriterlere Göre Sınıflama FIGO 2000
FIGO Skoru 0 1 2 4
Yaş <40 ≥40
Önceki gebelik Mol Hidatidiform
Abortus Term
İndeks gebelikten sonraki aralık (ay)
<4 4 - <7 7 - <13 ≥13
Tedavi öncesi hCG (mIU/ml)
<103 103- <104 104- <105 ≥105
Uterustaki en büyük tümör boyutu
<3 3- <5 cm ≥5 cm
Metastaz bölgesi Akciğer Dalak, böbrek GİS Beyin, karaciğer
Saptanan metastazların sayısı
0 1-4 5-8 >8
Önceki başarısız kemoterapi
Tek ilaç İki veya daha fazla ilaç
FIGO Evreleme ve Risk Faktör Skorlama Sistemi Evreleme romen rakamı ile gösterilirken (I, II,
III, IV) Risk skorlamasının toplamı arabik sayılarla
ve araya üst üste iki nokta konularak gösterilmektedir.
Örnek: II:4 Örnek: IV:9
FIGO Evreleme ve Risk Faktör Skorlama Sistemi
Düşük risk skorlu grup 0-6 Yüksek risk skorlu grup >6 PSTT bu skor sisteminin dışında
değerlendirilmelidir.
Metastaz Tanı Araştırması
Akciğer grafisi Metastaz tanısı ve sayısı CT kullanılabilir.
Karaciğer metastazları USG veya CT
Beyin metastazları MRI veya CT
GTN yönetimi
Gerekli incelemeler Klinik inceleme (vajinal met?) Haftalık seri hCG ölçümleri CBC, PT, PTT, fibrinojen, BUN, Kr, KC
fonk.testleri AC grafisi Beyin, MR (veya CT) serebral metastaz
şüphesinde KC CT gerektiğinde, AC metastazlı olgularda tüm
vücut CT incelemesi
GTN yönetimi
Gerekli incelemeler Uterin kanama varsa küretaj, ulaşılabilir yerlerden
biyopsi T4, tiroid testleri Eğer KT dirençli hastalık varsa radyoaktif Iyot
veya Indium ile bağlı anti hCG antikorları ile selektif tarama
Evreleme FIGO evreleme ve modifiye WHO skorlama
sistemi kombinasyonu
Düşük Riskli Hastalık Tedavisi
Düşük riskli GTN tanımı
Non metastatik GTN Düşük riskli metastatik GTN (AC met.) 4
aydan kısa süre öyküsü olan ve hCG düzeyi 40 000 mIU/ml az olgular
WHO skoru 6 veya az, FIGO evre I, II, III
Düşük risk GTN tedavisi
Tek ajan kemoterapisi Her tedavinin ilk günü CBC, Kr, BUN, ve
SGOT bakılması Özellikle hCG seviyesi yavaş düşen veya
yaygın hastalığı olanlarda olmak üzere ilk negatif hCG seviyesini takiben bir kür veya gn.le 2-3 kür KT verilmesi
Methotrexate
Methotrexate/Folinic acid
1.Gün Methotrexate 1 mg/kg i.m
2.Gün Folinic acid 0.1 mg/kg i.m
3.Gün Methotrexate 1 mg/kg i.m
4.Gün Folinic acid 0.1 mg/kg i.m
5.Gün Methotrexate 1 mg/kg i.m
6.Gün Folinic acid 0.1 mg/kg i.m
7.Gün Methotrexate 1 mg/kg i.m
8.Gün Folinic acid 0.1 mg/kg i.m
7-10 gün ara ile tekrarlanır
Non-metastatik GTN %70-100, Düşük riskli metastatik %50-70
Actinomycin D
Actinomycin D
1-5 Günler Actinomycin D 0.5 mg i.v
2 haftada bir tekrarlanır
1-5 Günler Actinomycin D 10-13 μg/kg i.v
12-14 günde bir tekrarlanır
Actinomycin D 1.25 mg/m2 i.v
14 günde bir tekrarlanır
EMA/CO
1.Hafta 1.Gün
Actinomycin D 0.5 mg i.v bolus
Etoposide 100 mg/m2 i.v 30 dakika
Methotrexate 300 mg/m2 i.v 12 saat
1.Hafta 2.Gün
Actinomycin D 0.5 mg i.v bolus
Etoposide 100 mg/m2 i.v 30 dakika
Folinic acid 15 mg p.o 4 kez/12 saat (Methotrexate 24 saaat sonrası)
2.Hafta 8.Gün
Vincristine 1.4 mg/m2 bolus (max. 2 mg)
Cyclophosphamide 600 mg/m2 i.v 30 dakika
EP/EMA (EMA/CO dirençli olgular)1.Hafta 1.Gün (EP)
Etoposide 150 mg/m2 i.v 30 dakika
Cisplatin 25 mg/m2 i.v 4 saat
Cisplatin 25 mg/m2 i.v 4 saat
Cisplatin 25 mg/m2 i.v 4 saat
2.Hafta 1.Gün (EMA)
Etoposide 100 mg/m2 i.v 30 dakika
Methotrexate 300 mg/m2 i.v 24 saat
Actinomycin D 0.5 mg i.v bolus
2.Hafta 2.Gün
Folinic acid 15 mg p.o 4 kez/12 saat (Methotrexate 24 saat sonrası)
Yüksek Riskli Hastalık Tedavisi
Yüksek riskli GTN tanımı
FIGO evre I, II, III ve WHO skoru >6 olgular FIGO evre IV olgular
Yüksek risk GTN tedavisi
Kombine kemoterapi En az biri kombine KT olmak üzere 3 ek KT
verilmeli hCG negatif ise malign hücre sayısı <107
EMA/CO
1.Hafta 1.Gün
Actinomycin D 0.5 mg i.v bolus
Etoposide 100 mg/m2 i.v 30 dakika
Methotrexate 300 mg/m2 i.v 12 saat
1.Hafta 2.Gün
Actinomycin D 0.5 mg i.v bolus
Etoposide 100 mg/m2 i.v 30 dakika
Folinic acid 15 mg p.o 4 kez/12 saat (Methotrexate 24 saaat sonrası)
2.Hafta
Vincristine 1.4 mg/m2 bolus (max. 2 mg)
Cyclophosphamide 600 mg/m2 i.v 30 dakika
EP/EMA (EMA/CO dirençli olgular)1.Hafta 1.Gün (EP)
Etoposide 150 mg/m2 i.v 30 dakika
Cisplatin 25 mg/m2 i.v 4 saat
Cisplatin 25 mg/m2 i.v 4 saat
Cisplatin 25 mg/m2 i.v 4 saat
2.Hafta 1.Gün (EMA)
Etoposide 100 mg/m2 i.v 30 dakika
Methotrexate 300 mg/m2 i.v 24 saat
Actinomycin D 0.5 mg i.v bolus
2.Hafta 2.Gün
Folinic acid 15 mg p.o 4 kez/12 saat (Methotrexate 24 saat sonrası)
Kemoterapi Süresi
Biyokimyasal remisyon sonrası KT’nin kesilme zamanında konsensus yok.
hCG sıfırlanınca kesilmesi hCG sıfırlanınca ek iki kür daha verilmesi Düşük risk sonrası bir kür ve yüksek risk
sonrası üç kür Bireyselleştirme
Tedavi Sonrası İzlem
Erken evrelerde mol gibi Bir yıllık remisyon sonrası rekürrens %1’den
az İleri evrelerde süre iki yıla uzatılabilir. Gebelik düşük riskli olgularda bir yıl, yüksek
riskli olgularda iki yıl? Gebelik biyokimyasal remisyon sonrası 12 ay
Rekürren Hastalık Tedavisi
Cerrahi tedavi
KT ile gerilemeyen AC, KC, beyin veya diğer alanlar cerrahi ekstirpasyona adaydır.
Kontrasepsiyon
Hasta ile tartışılmalı Oral kontraseptifler kontrendike değil Charing Cross Hospital: hCG tamamen
normal olmadan oral kontraseptif veya eksojen hormon verilmemelidir.
Placental Site Trophoblastic Tumor
PSTT Tedavi
Nadir ve heterojen Tercih histerektomi EP/EMA EMA/CO’dan daha potent Overall survival %75
Santral Sinir Sistemi ve Karaciğer Metastazı Tedavisi
SSS Metastazları
Yüksek doz EMA/CO Organ yetmezliği varsa EP 25-30 Gy tüm beyin ışınlaması İzole metastaz veya kanamada cerrahi
Karaciğer Metastazı
EMA/CO 20 Gy KC ışınlaması veya hepatik arter
infüzyonu RT hem beyin hem de KC metastazlarında
trofoblastik hastalığı kontrol etmek için değil katastrofik kanamayı önlemek için verilir.
Geç Yan Etkiler
Mtx-FA ile erken menopoz Kombine kemoterapi ile (EMA/CO dahil)
ikincil tümörlerde hafif artış (AML, kolon ca, melanoma ve meme ca)
Kemoterapinin yoğunluğu yanı sıra süresi de etkili
EMA/CO tedavisi 6 ay tercihen 5 aydan az tutulmalıdır.
İlaç Rezistansı ve Salvage Tedavi Paclitaxel Gemcitabine Gemcitabine ve carboplatin-cisplatin Yüksek doz kemoterapi ve otolog kemik iliği
desteği TE/TP
Paklitaxel, etoposide, cisplatin
Sonuç
İlaç rezistansı için hedef tedaviler ve yeni ilaçlar
GTN tedavisi merkezileştirilmeli Mol ve GTN yakın ve düzenli izlenmeli
Recommended