Gestasyonel Trofoblastik Hastalıkta Tedavi-Monitorizasyon

Doç.Dr. Gökhan TulunayTCSB Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Gestasyonel Trofoblastik Hastalık Mol hidatidiform

Komplet Parsiyel

İnvaziv mol Koryokarsinom PSTT ETT

Mol tanısı

Öykü Klinik inceleme USG (tercihen vajinal renkli doppler) USG sonuç vermezse MRI veya CT Serum hCG düzeyi

Vajinal metastaz

Parsiyel mol

Hastaların %90’ında inkomplet veya missed abortus bulguları vardır ve tanı genellikle kürtaj sonrası histolojik olarak konur.

Temel bulgu vajinal kanama hastaların %75’inde görülür.

Boşaltım öncesi hCG düzeyleri >100,000 mIU/mL hastaların <%10’unda görülür.

Mol hidatidiform tedavi

Suction evacuation (SE) tercih edilir (USG ile)

SE nazik keskin küretajla bitirilir. En az 2 ünite kan hazır olmalı Trofoblastik hücrelerde Rh D faktörü

eksprese olduğundan Rh negatif hastalara Rh immünglobülin yapılmalıdır.

Mol hidatidiform tedavi

Histerektomi kalıcı sterilizasyon sağlar ve persiste hastalık nedeni olan lokal myometriyal invazyon riskini elimine eder.

Histerektomi sonrası da metastatik hastalık potansiyeli vardır, postmolar hastalık riski hala %3-5’tir.

hCG takibi devam etmelidir.

Mol boşaltımı sonrası takip

Klinik + hCG ölçümü Haftalık ardışık 3 test normal olana kadar Takiben hCG düzeyleri aylık intervallerle 6 ay

takip edilir. Kontrasepsiyon ilk normal hCG sonrası 6 ay

önerilir. KOK tercih edilir.

Gestasyonel Trofoblastik Neoplazi (GTN) Persiste GTH’ın klinik, radyolojik, patolojik

ve/veya hormonal belirtilerinin olduğu tablo için kullanılan terimdir.

Öncesinde bir gebelik formu vardır.

GTN

Kemoterapi gerektiren GTH alt grubu Histolojik olarak molar doku veya

koryokarsinom Mol sonrası hastaların farklı kriterlere göre

%5.7-36’sına kemoterapi verilmesi gereklidir. PSTT biyolojik davranışı bilinmeyen nadir bir

alt gruptur.

GTN

GTN komplet mol sonrası yaklaşık %15-20 ve parsiyel mol sonrası %1-5 gelişir.

Sadece hormonal olabilir veya invaziv mol bulguları ile birlikte olabilir. Uterusa sınırlı ise non metastatik GTN AC veya vajina, ve/veya beyin, KC, böbrek vb

metastaz saptanırsa metastatik GTN

GTN

Mol olmadan GTN geliştiğinde tanı koymak güçtür.

Üreme çağındaki her kadında koryokarsinom olasılığı akılda tutulmalıdır.

Şüphe varlığında hCG bakılması tanı koydurabilir.

GTN

En sık mol hidatidiformu kalıcı yüksek hCG titresi olarak izler.

Mol sonrası süren veya tekrarlayan kanama şeklinde görülebilir.

%30’u abortus sonrası %10’u normal gebelik veya ektopik gebelik Metastatik GTN intrakranial neoplazi veya

pnömoni belirtileri verebilir.

Mol sonrası GTN Tanısı

Üç haftada 4 ölçümde hCG platosu İki haftada 3 ölçümde hCG de yükselme hCG’nin 6 ay veya üstünde yüksek kalması Koryokarsinoma histolojik tanısı Metastatik hastalık tanısı

Yalancı pozitif hCG (Fantom hCG) Bazı testlerde 800 mIU/ml gibi yüksek düzeyler Sağlıklı kişilere gereksiz cerrahi veya

kemoterapi uygulanmasına neden olabilir. Heterofil antikorlar sağlıklı bireylerde %3-4

bulunur ve hCG immünreaktivitesine neden olabilir.

Yalancı pozitif hCG (Fantom hCG) hCG testlerinde yalancı pozitifliğin tespiti

İdrar hCG düzeyinin ölçülmesi, negatif olmalıdır. Serumun seri dilüsyonu, dilüsyona paralel azalma

olmamalıdır. Hastanın serum ve idrarının bir hCG referans

laboratuvarına gönderilmesi LH ile hCG’nin çapraz reaksiyonu, düşük

hCG’nin yüksek ölçülmesine neden olabilir. LH ölçümü veya OK verilerek LH süpresyonu yardımcı olabilir.

Sessiz GTN

GTH veya spontan abortus öyküsü ile ilişkili “gerçek” hCG’nin en az 3 ay değişmeyen düşük düzeyleri (<200 mIU/mL) ve klinik olarak saptanamayan hastalık durumu ile karakterize inaktif GTN formudur.

hCG düzeyleri kemoterapi veya cerrahi ile değişmez.

Sessiz GTN

Hiperglikozile hCG yoktur. Bu hastaların takibinde %6-10’unda aktif

GTN gelişir, hem hiperglikolize hCG hem de total hCG’de artış görülür.

Sessiz GTN

Heterofil antikorlar veya LH ile etkileşim sonucu oluşan yalancı-pozitif hCG dışlanmalıdır.

Hasta hastalık varlığı için dikkatle araştırılmalı ve hemen kemoterapi veya cerrahiden kaçınılmalıdır.

Gebelikten sakınılarak hasta uzun süre periyodik olarak monitorize edilmelidir.

Sessiz GTN

Tedavi sadece şüpheli hCG artışı veya aşikar klinik hastalık varlığında başlanmalıdır.

GTN

En çok molar gebeliği takiben gelişir (%60). Metastatik GTN komplet mol sonrası %4

görülür. Metastaz bölgeleri

akciğer (%80) vajen (%30) beyin (%10) karaciğer (%10)

FIGO 2000

Evre I : Hastalık uterusta sınırlı Evre II: GTH uterus dışında ancak genital

organlarda sınırlı (adneks, vajen, broad lig.) Evre III: GTH akciğerlerde; genital organ

metastazı var veya yok  Evre IV: GTH diğer tüm metastaz

sahalarında 

Prognostik Kriterlere Göre Sınıflama FIGO 2000

FIGO Skoru 0 1 2 4

Yaş <40 ≥40

Önceki gebelik Mol Hidatidiform

Abortus Term

İndeks gebelikten sonraki aralık (ay)

<4 4 - <7 7 - <13 ≥13

Tedavi öncesi hCG (mIU/ml)

<103 103- <104 104- <105 ≥105

Uterustaki en büyük tümör boyutu

<3 3- <5 cm ≥5 cm

Metastaz bölgesi Akciğer Dalak, böbrek GİS Beyin, karaciğer

Saptanan metastazların sayısı

0 1-4 5-8 >8

Önceki başarısız kemoterapi

Tek ilaç İki veya daha fazla ilaç

FIGO Evreleme ve Risk Faktör Skorlama Sistemi Evreleme romen rakamı ile gösterilirken (I, II,

III, IV) Risk skorlamasının toplamı arabik sayılarla

ve araya üst üste iki nokta konularak gösterilmektedir.

Örnek: II:4 Örnek: IV:9

FIGO Evreleme ve Risk Faktör Skorlama Sistemi

Düşük risk skorlu grup 0-6 Yüksek risk skorlu grup >6 PSTT bu skor sisteminin dışında

değerlendirilmelidir.

Metastaz Tanı Araştırması

Akciğer grafisi Metastaz tanısı ve sayısı CT kullanılabilir.

Karaciğer metastazları USG veya CT

Beyin metastazları MRI veya CT

GTN yönetimi

Gerekli incelemeler Klinik inceleme (vajinal met?) Haftalık seri hCG ölçümleri CBC, PT, PTT, fibrinojen, BUN, Kr, KC

fonk.testleri AC grafisi Beyin, MR (veya CT) serebral metastaz

şüphesinde KC CT gerektiğinde, AC metastazlı olgularda tüm

vücut CT incelemesi

GTN yönetimi

Gerekli incelemeler Uterin kanama varsa küretaj, ulaşılabilir yerlerden

biyopsi T4, tiroid testleri Eğer KT dirençli hastalık varsa radyoaktif Iyot

veya Indium ile bağlı anti hCG antikorları ile selektif tarama

Evreleme FIGO evreleme ve modifiye WHO skorlama

sistemi kombinasyonu

Düşük Riskli Hastalık Tedavisi

Düşük riskli GTN tanımı

Non metastatik GTN Düşük riskli metastatik GTN (AC met.) 4

aydan kısa süre öyküsü olan ve hCG düzeyi 40 000 mIU/ml az olgular

WHO skoru 6 veya az, FIGO evre I, II, III

Düşük risk GTN tedavisi

Tek ajan kemoterapisi Her tedavinin ilk günü CBC, Kr, BUN, ve

SGOT bakılması Özellikle hCG seviyesi yavaş düşen veya

yaygın hastalığı olanlarda olmak üzere ilk negatif hCG seviyesini takiben bir kür veya gn.le 2-3 kür KT verilmesi

Methotrexate

Methotrexate/Folinic acid

1.Gün Methotrexate 1 mg/kg i.m

2.Gün Folinic acid 0.1 mg/kg i.m

3.Gün Methotrexate 1 mg/kg i.m

4.Gün Folinic acid 0.1 mg/kg i.m

5.Gün Methotrexate 1 mg/kg i.m

6.Gün Folinic acid 0.1 mg/kg i.m

7.Gün Methotrexate 1 mg/kg i.m

8.Gün Folinic acid 0.1 mg/kg i.m

7-10 gün ara ile tekrarlanır

Non-metastatik GTN %70-100, Düşük riskli metastatik %50-70

Actinomycin D

Actinomycin D

1-5 Günler Actinomycin D 0.5 mg i.v

2 haftada bir tekrarlanır

1-5 Günler Actinomycin D 10-13 μg/kg i.v

12-14 günde bir tekrarlanır

Actinomycin D 1.25 mg/m2 i.v

14 günde bir tekrarlanır

EMA/CO

1.Hafta 1.Gün

Actinomycin D 0.5 mg i.v bolus

Etoposide 100 mg/m2 i.v 30 dakika

Methotrexate 300 mg/m2 i.v 12 saat

1.Hafta 2.Gün

Actinomycin D 0.5 mg i.v bolus

Etoposide 100 mg/m2 i.v 30 dakika

Folinic acid 15 mg p.o 4 kez/12 saat (Methotrexate 24 saaat sonrası)

2.Hafta 8.Gün

Vincristine 1.4 mg/m2 bolus (max. 2 mg)

Cyclophosphamide 600 mg/m2 i.v 30 dakika

EP/EMA (EMA/CO dirençli olgular)1.Hafta 1.Gün (EP)

Etoposide 150 mg/m2 i.v 30 dakika

Cisplatin 25 mg/m2 i.v 4 saat

Cisplatin 25 mg/m2 i.v 4 saat

Cisplatin 25 mg/m2 i.v 4 saat

2.Hafta 1.Gün (EMA)

Etoposide 100 mg/m2 i.v 30 dakika

Methotrexate 300 mg/m2 i.v 24 saat

Actinomycin D 0.5 mg i.v bolus

2.Hafta 2.Gün

Folinic acid 15 mg p.o 4 kez/12 saat (Methotrexate 24 saat sonrası)

Yüksek Riskli Hastalık Tedavisi

Yüksek riskli GTN tanımı

FIGO evre I, II, III ve WHO skoru >6 olgular FIGO evre IV olgular

Yüksek risk GTN tedavisi

Kombine kemoterapi En az biri kombine KT olmak üzere 3 ek KT

verilmeli hCG negatif ise malign hücre sayısı <107

EMA/CO

1.Hafta 1.Gün

Actinomycin D 0.5 mg i.v bolus

Etoposide 100 mg/m2 i.v 30 dakika

Methotrexate 300 mg/m2 i.v 12 saat

1.Hafta 2.Gün

Actinomycin D 0.5 mg i.v bolus

Etoposide 100 mg/m2 i.v 30 dakika

Folinic acid 15 mg p.o 4 kez/12 saat (Methotrexate 24 saaat sonrası)

2.Hafta

Vincristine 1.4 mg/m2 bolus (max. 2 mg)

Cyclophosphamide 600 mg/m2 i.v 30 dakika

EP/EMA (EMA/CO dirençli olgular)1.Hafta 1.Gün (EP)

Etoposide 150 mg/m2 i.v 30 dakika

Cisplatin 25 mg/m2 i.v 4 saat

Cisplatin 25 mg/m2 i.v 4 saat

Cisplatin 25 mg/m2 i.v 4 saat

2.Hafta 1.Gün (EMA)

Etoposide 100 mg/m2 i.v 30 dakika

Methotrexate 300 mg/m2 i.v 24 saat

Actinomycin D 0.5 mg i.v bolus

2.Hafta 2.Gün

Folinic acid 15 mg p.o 4 kez/12 saat (Methotrexate 24 saat sonrası)

Kemoterapi Süresi

Biyokimyasal remisyon sonrası KT’nin kesilme zamanında konsensus yok.

hCG sıfırlanınca kesilmesi hCG sıfırlanınca ek iki kür daha verilmesi Düşük risk sonrası bir kür ve yüksek risk

sonrası üç kür Bireyselleştirme

Tedavi Sonrası İzlem

Erken evrelerde mol gibi Bir yıllık remisyon sonrası rekürrens %1’den

az İleri evrelerde süre iki yıla uzatılabilir. Gebelik düşük riskli olgularda bir yıl, yüksek

riskli olgularda iki yıl? Gebelik biyokimyasal remisyon sonrası 12 ay

Rekürren Hastalık Tedavisi

Cerrahi tedavi

KT ile gerilemeyen AC, KC, beyin veya diğer alanlar cerrahi ekstirpasyona adaydır.

Kontrasepsiyon

Hasta ile tartışılmalı Oral kontraseptifler kontrendike değil Charing Cross Hospital: hCG tamamen

normal olmadan oral kontraseptif veya eksojen hormon verilmemelidir.

Placental Site Trophoblastic Tumor

PSTT Tedavi

Nadir ve heterojen Tercih histerektomi EP/EMA EMA/CO’dan daha potent Overall survival %75

Santral Sinir Sistemi ve Karaciğer Metastazı Tedavisi

SSS Metastazları

Yüksek doz EMA/CO Organ yetmezliği varsa EP 25-30 Gy tüm beyin ışınlaması İzole metastaz veya kanamada cerrahi

Karaciğer Metastazı

EMA/CO 20 Gy KC ışınlaması veya hepatik arter

infüzyonu RT hem beyin hem de KC metastazlarında

trofoblastik hastalığı kontrol etmek için değil katastrofik kanamayı önlemek için verilir.

Geç Yan Etkiler

Mtx-FA ile erken menopoz Kombine kemoterapi ile (EMA/CO dahil)

ikincil tümörlerde hafif artış (AML, kolon ca, melanoma ve meme ca)

Kemoterapinin yoğunluğu yanı sıra süresi de etkili

EMA/CO tedavisi 6 ay tercihen 5 aydan az tutulmalıdır.

İlaç Rezistansı ve Salvage Tedavi Paclitaxel Gemcitabine Gemcitabine ve carboplatin-cisplatin Yüksek doz kemoterapi ve otolog kemik iliği

desteği TE/TP

Paklitaxel, etoposide, cisplatin

Sonuç

İlaç rezistansı için hedef tedaviler ve yeni ilaçlar

GTN tedavisi merkezileştirilmeli Mol ve GTN yakın ve düzenli izlenmeli