Grossesse et exposition aux RX : réalité des risques et conduite à tenir YS Cordoliani

Grossesse et exposition aux RX :réalité des risques et conduite à tenir

YS Cordoliani

Préambule

• Information insuffisante

• Justification

– Activités médicales Activités industrielles

Objectifs

• Effets des rayons X sur la grossesse

• Ordres de grandeur des doses délivrées par l’exposition médicale

• Différentes situations d’exposition et conduite à tenir

Après une exposition in utero par un scanner du pelvis:

• A le principal risque à prendre en compte est le risque malformatif

• B l’incertitude sur la dose doit faire recommander l’IVG

• C le risque de cancer avant 15 ans passe de 2,5 pour mille à 3 pour mille

Effets des rayons X sur la grossesse

• Malformations

• Cancérogenèse

• Anomalies génétiques

Effets malformatifs (tératogenèse)

• Déterministes– (mort cellulaire)– seuil

• Sensibilité variable au cours de la grossesse– Organogenèse

• Taux élevé de malformations spontanées– environ 3 %

Étapes et sensibilitéJ1 à J9

J9 à S9

S9 à M9

S8 à S15

Tératogenèse : effet déterministe, à seuil

• CIPR 60 : – "environ 0,1Gy, estimé à partir

d'expérimentations animales. »

• CIPR 84 : – « 100 à 200 mGy, voire supérieur »

• Molé : "0,4 à 2 Gy »– Molé RH. Br J Radiol 1993 ; 6 : 1095-102

Tératogenèse : en clinique humaine

• femmes enceintes irradiées pour cancer du col :• pas de malformation, 2 RM pour 26 cas ayant reçu environ

2,5 Gy– Dekaban. J Nucl Med 1968 ; 9 : 471

• femmes enceintes irradiées en mantelet pour MDH, doses à l'utérus # 250 mGy

• aucun effet mis en évidence– Ward. Seminar Oncology 1989 ; 16 : 39

Risque de retard mental après une irradiation

Taux spontané QI<70 = 3% des naissances

8° à 15° semaine

Doses OE (mGy) reçues par le fœtus au cours d'examens courants de médecine nucléaire

Rélt examen MBq début fin99mTc scintigraphie osseuse 750 5 299mTc perfusion pulmonaire 200 0,5 0,899mTc ventilation pulmonaire 40 0,2 0,199mTc thyroïde 400 4 499mTc fonction rénale 750 7 467Ga abcès, tumeur 190 16 25123I captation thyroïdienne 30 0,5 0,3*

131I recherche métastases 40 3 11**

* 10 mGy à la thyroÏde ** 30 Gy à la thyroïde

Effets des rayons X sur la grossesse

• Malformations

• Cancérogenèse• (Anomalies génétiques)

Risque théorique de cancer de l'enfance après une irradiation fœtale

incidence naturelle de cancers

de 0 à 15 ans # 2,5 ‰

3 ‰

2 ‰

10 mGy

2,8 ‰Risque relatif maximal 1,4

Risque plausible : + 0,06%2,1 ‰

Irradiation en cours de grossesse et cancérogenèse différée.

• pas d'augmentation du risque chez les enfants exposés in utero à Hiroshima et Nagasaki

• Yashimoto. JAMA 1990 ; 264 : 596

• Schull. Effects of atomic radiations. 1995

Objectifs

• Effets des rayons X sur la grossesse

• Ordres de grandeur des doses délivrées par l’exposition médicale

• Différentes situations d’exposition et conduite à tenir

Les ordres de grandeur des doses délivrées par l’exposition médicale

• en radiodiagnostic : – Radiologie conventionnelle– Tomodensitométrie (TDM).

• en médecine nucléaire

• en radiothérapie

Radiologie convenventionnelle :Doses à l’utérus (mGy)

0 50 100 150 200

lavementbaryté

U.I.V

rachis L

seuil maxima moyenne

Scanner :Doses à l’utérus (mGy)

0 50 100 150 200

bassin

abdomen

rachis L

thorax

seuil maxima moyenne

Grossesse et urgencesdoses à l ’utérus

• ASP conventionnel : # 0,2 mGy (1 mois IN)

• Angiographie pulmonaire # 0,2 mGy (1 mois IN)

• Angioscanner pulmonaire # 0,1 mGy (15 jours IN)

• Fracture du bassin # 20 mGy (10 ans IN)

Scintigraphie : perfusion pulmonaire, 0,8

ventilation pulmonaire, 0,1

Objectifs

• Effets des rayons X sur la grossesse

• Ordres de grandeur des doses délivrées par l’exposition médicale

• Différentes situations d’exposition et conduite à tenir

Différentes situations d’exposition et conduite à tenir

radiodiagnostic

• Préalables : • recherche de grossesse incombe au médecin demandeur et au

réalisateur• Code de la santé, art. 1333-66• Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable

d'information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l'acte. Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification de l'exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l'exposition envisagée, notamment l'éventuel état de grossesse, les examens ou actes antérieurement réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2° de l'article L. 1333-1.

• La question sera posée !– Secrétaire (fiche d’information)– Manipulateur– Radiologue

Différentes situations d’exposition et conduite à tenir

radiodiagnostic

• si l’examen n’intéresse pas l’abdomen le risque est négligeable

• Dose à l’utérus toujours inférieure à 1 mGy

• donc l’examen sera pratiqué • en informant la patiente,

• avec son consentement, mentionné sur le compte rendu

Optimisation !

Tablierplombé

Différentes situations d’exposition et conduite à tenir : 1 radiodiagnostic

• Si l’examen intéresse l’abdomen/pelvis, – Grossesse ?

• NON : – grossesse exclue

• OUI : – grossesse avérée ou probable (retard de règles)

• Peut-être :– patiente sans retard de règles mais pouvant être au début d’une

grossesse

• OUI a posteriori :– grossesse méconnue lors d’explorations radiologiques

Grossesse avérée ou probable(examen intéressant le pelvis)

• examens urgents doivent être pratiqués

• information et consentement

• optimisation

Conduite à tenir : pendant un examen incluant le pelvis

• Grossesse– CN fébrile, dérivation

– contrôle sonde

• Table numérique– 1 exposition

– PDS = 100 cGy.cm2

– DE = 0,8 mGy

– utérus = 0,1 mGy

– fœtus = 15 jours IN

Pelvimétrie scanographique

• 10 à 20 mAs

• pas 1,3 à 1,5

• reconstructions 2D MPR

• IDSv = 0,5 à 1 mGy

• PDL = 18 à 40 mGy.cm– # 0,2 à 1 mSv enfant

Radiodiagnostic • patiente sans retard de règles mais pouvant être au début d’une

grossesse = grossesse présumée– Examen intéressant le pelvis– règle des 10 jours obsolète

• Sauf HSG

• Justification + urgence pratiquer l’examen– information

• absence de risque significatif de l’examen• risque de ne pas faire l’examen

– consentement– mention dans le compte rendu– optimisation

• Justification sans urgence, dose prévisible > 50 mGy– différer (test grossesse)

Grossesse méconnue lors d’explorations radiologiques

• CAT en fonction de la dose– Radiologie conventionnelle

• Examen n’intéressant pas le pelvis

• Examen intéressant le pelvis

– Scanner

Grossesse méconnue Radiologie conventionnelle

Pelvis hors champ

• dose < 1 mGy– pas d’estimation nécessaire

– recevoir, rassurer : • « pas d’augmentation du risque spontané »

Grossesse méconnue Scanner

Quelle est la dose reçue in utero sachant que le PDL de l’examen (Abdomen-pelvis) était de 650 mGy.cm et le CTDIvol de 15 mGy

33/30

Grossesse méconnue Scanner

• La dose reçue in utero est facile à estimer

2/3

1/3

CTDIw= CTDIwvolpas

Dose # CTDIwvol # 15 mGy

d’où l’obligation légale :

• code de santé publiquearticle R 1333-66 : – « compte rendu : tous les éléments nécessaires à l’estimation de la dose »

• arrêté du 22 septembre 2006 : – « IDSV (CTDIvol)  indispensable (en plus du PDL) pour les expositions du pelvis

chez une femme en âge de procréer et pour les expositions abdomino-pelviennes justifiées chez une femme enceinte »

Grossesse méconnue Deux approches possibles par calcul à l’aide :

• d’un logiciel (CT Expo, CT dose…) prenant en compte les paramètres d’acquisition ;

• de la formule simplifiée : dose ≤ 1,2 CTDIvol en début de grossesse

En pratique :

• la dose au fœtus est toujours inférieure à 100 mGy

• (sauf aux acquisitions multiples non justifiées)

• Si nécessaire faire appel à un physicien médical ou à l’IRSN (rpmed@irsn.fr)

Grossesse méconnue Radiologie conventionnelle

Pelvis dans le champ

• Exploration simple < 4 clichés < 1’ scopie : dose < 10 mGy– Il n’est pas nécessaire de faire calculer la dose– Recevoir, expliquer :

• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation• Augmentation théorique du risque de cancer• Inverser la perception du risque

• Exploration complexe (UIV, LBDC, UCRM) – dose le plus souvent < 50 mGy, à calculer (IRSN)– Recevoir, expliquer :

• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation• Augmentation théorique du risque de cancer• Inverser la perception du risque

Grossesse méconnue Scanner

• Pelvis dans le champ : • 1 acquisition, CTDIvol 20 à 50 mGy = 12 < dose < 30 mGy

– Faire valider le calcul de dose (IRSN)– Recevoir, expliquer :

• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation• Augmentation théorique du risque de cancer• Inverser la perception du risque

• Plusieurs acquisitions, dose 100 mGy– Faire valider le calcul de dose (IRSN)– Recevoir, expliquer :

• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation mais risque de retard mental pourrait augmenter très faiblement

• Augmentation théorique du risque de cancer• Inverser la perception du risque :

– RM : 97% devient 96,98%, Kc : 997,5 pour mille devient 995 pour mille

Règles de conduite

• Prévention• Médecin demandeur et personnel du service d’imagerie

• Exposition toujours < 100 mGy– = quasi totalité des examens diagnostiques

• Recevoir et expliquer

• Inverser la perception du risque

Différentes situations d’exposition et conduite à tenir exposition professionnelle

• Limite de dose : 1 mGy• Fœtus = public

• Pas d’obligation de retrait de poste

• 1 mGy dosimètre 1 mGy fœtus (# 25%)

• Respect du choix individuel

Exemples de débits de dose mesurés en salle conventionnelle au pupitre

Temps d’émission cumulé : < 2 minutes par jour

50 µGy/h Moyenne 11 tables

EHMP

211 µGy/h Maximum

150 kV 1 mA

Isodoses autour du scanner (140 KV, 380 mA, en mGy par coupe)

Grossesse et exposition en radiodiagnostic

Radiographies au lit

• Dose dans l’air– 75 kV, 400 mAs, à 2 m : 0,07 Gy (0,28 Gy à 1m)

• Dose sous tablier / 50 à 70

Bloc opératoire

• Débits de doses autour de l’amplificateur BV 300 (en mGy par heure de scopie)

Exposition en radiodiagnostic

2002 2003 2004cys 0,2 0,15 0,3ds 0 0 0,3ep 0,1 0,1 0gb 0,1 0 0gp 0 0 0ka 0 0 0lfg 0,9 0,1 0ll 0,1 0 0,1lc 0,3 0,4 0mn 0 0 0,1mr 0 0,1 0nm 0,1 0 1,1oc 0 0 0,1sec 0,2 0,3sjl 0,2 0,1 0sl 0,1 0 0vm 0 0 0IN 2 2 2DMA 20 20 20

0 5 10 15 20 25

cys

ds

ep

gb

gp

ka

lfg

ll

lc

mn

mr

nm

oc

sec

sjl

sl

vm

IN

DMA

Récapitulatif dosimétrique : radiologie

2004

2003

2002

Exposition au bloc opératoire

0 5 10 15 20 25

ac

bb

bp

bg

cl

dm

dmj

dy

dt

ejl

f f

ga

ga

lgy

mb

op

pjl

ps

rv

sn

vj

IN

bloc opératoire

200320022001

Exposition en cours de grossesse : interruption volontaire de grossesse

– (Elefant. J Radiol 1991; 72 : 681)

• Malade• aucun examen diagnostique n'est susceptible de délivrer à

l'utérus plus de 50 mGy– 14 % d'IVG

• Professionnelle• 93 % des doses cumulées annuelles sont inférieures à 2 mGy,

99 % inférieures à 5 mGy.– 18 % d'IVG

Conclusion

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