Handout-Gangguan Fungsi Pankreas-Ganjil 2013-2014.pdf

Gangguan “Fungsi” Pankreas

Bagian Penyakit DalamDepartemen Klinik, Reproduksi, dan Patologi

Fakultas Kedokteran Hewan IPBSemester Ganjil 2013/2014

Pankreas

• Mengemban fungsi endokrin & fungsi eksokrin

Fungsi Eksokrin Pankreas• produksi & sekresi enzim dalam bentuk pro-enzim atau

zymogen in-aktif (mis. tripsinogen, kimotripsinogen, procarboxypeptidase, & proelastase) yang akan diaktivasi ketika berada dalam duodenum melalui kerja enterokinase (dari sel2 “brush border”)

• produksi suatu enzim yang aktif yang akan dilepaskan termasuk : lipase, α-amylase

• sekresi bikarbonat yang membantu untuk membufer asam dari lambung yang masuk ke duodenum

Fisiologi Pankreas

Eksokrin Pankreas

• sel asinar pankreas → sekresi enzim2 pencernaan → bertanggung jawab mendigesti protein, lemak & karbohidrat

• sel duktus pankreatikus → sekresi sodium bikarbonat (NaHCO3

-) → netralisasi asam di proksimal duodenum - agar lingkungan menjadi optimal u/ aktivitas enzim- melindungi dinding mukosa thd iritasi o/ asam

→ mempermudah penyerapan nutrisi & vitaminserta mineral tertentu

Fisiologi Pankreas

• sekresi sekreta pankreas terjadi oleh adanya stimuli neurohormonal (n. vagus, kolesistokinin, sekretin)

• sekresi enzim pankreas → akibat stimuli pankreas oleh kolesistokinin/CCK (hormon yang disekresikan oleh usus halus)

• partikel makanan yang masuk ke duodenum →menstimuli pengeluaran CCK

• sodium bikarbonat disekresikan dari sel2 asinar ke dalam duktus pankreatikus → ke proksimal usus halus (duodenum) → distimuli oleh hormon sekretin

Enzim Pankreas

Sel2 asinar mensekresikan 3 jenis enzim • enzim proteolitik → untuk digesti protein

- tripsinogen- kimotripsinogen- elastase- prokarboksipeptidase- ribonuklease- deoksiribonuklease- elastase

• enzim amilolitik (amilase) → untuk digesti KH • enzim lipolitik (lipase) → untuk digesti lemak

Enzim Pankreas

Ada 2 kelompok enzim yang dikeluarkan oleh pankreas 1. Enzim yang diproduksi sudah dalam keadaan

aktif• alfa amilase, lipase, kolesterol esterase dan

nuklease

2. Enzim yang diproduksi dalam keadaan in-aktif(zimogen)

• tripsinogen, khimotripsinogen, proelastase, prokarboksipeptidase A dan prokarboksipeptidase B, profosfolipase A

Proteksi Terhadap Autodigesti

• sintesis & penyimpanan enzim (di pankreas) dalam bentuk prekursor inaktif (zimogen), dan diaktivasi hanya ketika dilepaskan ke dalam usus halus

• enzim2 disimpan dalam granula zimogen

• adanya inhibitor tripsin (mencegah aktivasi autokatalitik enzim2 proteolitik dalam pankreas)

Adanya penyakit pada pankreas berkaitan dengan :• penguraian enzim yang diaktivasi tidak

pada tempatnya sehingga menyebabkan perlukaan pada jaringan, atau

• gagalnya pankreas untuk mensekresi enzim pencernaan dalam jumlah yang cukup untuk mempertahankan homeostasis nutrisi

Pankreatitis

• pankreatitis akut → onset cepat (akibat pelepasan enzim2 yang menyebabkan autodigesti)- biasanya terjadi peningkatan aktivitas

enzim2 pankreas dalam darah

• pankreatitis kronis - jika ≠ terkontrol → bisa memicu EPI & DM

(adanya destruksi jaringan eksokrin & endokrin)

- adanya penggantian jaringan dengan fibrous scar

Pankreatitis pada Anjing Vs Kucing

Pankreatitis pada Anjing Vs Kucing

Insufisiensi Pankreas Eksokrin (EPI)

• kondisi dimana sekresi pankreas defisiensi atau gagal mensekresikan enzim2 pankreas →

digesti terganggu • digesti nutrisi tidak sempurna (maldigesti), &

sekunder, terjadi gangguan absorpsi nutrien- dog & cat dengan EPI → BB ↓, feses ≠

berbentuk- maldigesti pankreas akibat dari def sekresi

lipase, amilase, tripsinogen, kemotripsinogen,karboksipeptidase, atau kombinasinya

Insufisiensi Pankreas Eksokrin (EPI)

• sering terjadi pada dog & cat • harus ada kehilangan sel2 asinar secara

ekstensif sebelum muncul klinis maldigesti akibat EPI (≥ 90% sel2 asinar rusak atau non-fungsional)

• digesti lemak paling terpengaruh - lemak merupakan nutrien paling kompleks- sumber utama lipase terdapat di pancreatic juice

Kausa EPI pada dog & cat• atropi sel asinar pankreas (paling sering pada dog

(German shepherd & Collie)- sel2 asinar hampir ≠ ada sama sekali

Insufisiensi Pankreas Eksokrin/EPI

• pankreatitis kronis (paling sering pada cat)- pankreatitis berulang → menyebabkan

destruksi sel asinar- jika berbarengan dengan destruksi sel2

islet → DM

• obstruksi duktus pankreatikus pada dog & cat → sekresi enzim pankreas ke dalam usus halus terganggu → maldigesti → malabsorpsinutrien

Neoplasia Pankreas

• neoplasma sel2 asinar → adenokarsinoma

• jarang pada dog & cat

• neoplasma pankreas dapat menyebabkan :- obstruksi saluran empedu → pe↑ Bc, bile

acid, aktivitas ALP & GGT

• metastasis ke organ lain (mis hati) → pe↑aktivitas ALT, ALP, & GGT, Bc, bile acid

Pemeriksaan Laboratorium Gangguan Pankreas

• dilakukan pada pasien dengan anamnese dan gejala klinik yang mengarah kepada abnormalitas/penyakit pankreas →pemeriksaan lab digunakan untuk konfirmasi

• untuk menentukan prognosa penyakit• evaluasi perjalanan pankreatitis kronis• untuk memonitor perkembangan penyakit

Pemeriksaan Laboratorium

Karakteristik indikator/marker diagnostik

• Spesifisitas tinggi (hasil “positif palsu” rendah)• Sensitifitas tinggi (hasil “negatif palsu” rendah)

21

Gangguan Pankreas (Eksokrin)

Abnormalitas pankreas (eksokrin) yang dptdideteksi melalui pemeriksaan laboratorium

Inflamasi Pankreas (Pankreatitis) Exocrine pancreatic insufficiency (EPI)

22

Profil CBC dan Biokimiawi Darah(Pankreatitis Akut)

- leukositosis/neutrofilia, left shift (pada tahap akhir → degeneratif left shift)

- PCV ↑ & TP ↑ → polisitemia relatif- BJ urin > 1.030- BUN ↑ → azotemia (pre-renal - dehidrasi)- hiperlipidemia (defek aktivitas lipase →

mengganggu metabolisme lipid)- pe ↑ enzim hati (ALT, AST & ALP) &

hiperbilirubinemia (kerusakan hepatobilier/ kolestasis)

- hiperglikemia (sekunder diabetes mellitus)

23

Pemeriksaan Amilase & Lipase Serum(Pankreatitis Akut)

• Amilase & Lipase Serum → merupakan enzim2 pencernaan yang “secara tradisional” digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa pankreatitis akut pada “companion animal”

• Amilase & lipase bukan spesifik pankreas →bisa dari pankreas & ekstra pankreas →- pe↓ f(x) ginjal, penggunaan obat2an (mis.

dexamethasone, prednisone), penyakit hepatobilier → dapat memicu me↑ [amilase] dan/atau [lipase]

• Sensitivitas lipase > amilase

24

Pemeriksaan Amilase & Lipase Serum(Pankreatitis Akut)

• Pada kucing penderita pankreatitis akut →pengukuran aktivitas lipase & amilase tidak memiliki nilai diagnostik (level lipase & amilase serum sering berada dalam batas normal atau bahkan dibawah nilai baseline)

• Terutama amilase → ≠ (kucing hanya memproduksi sejumlah kecil amilase dibandingkan dengan anjing)

• O.k.i , baik amilase maupun lipase tidak direkomendasikan sebagai “diagnostic test” untuk pankreatitis anjing & kucing

Pemeriksaan Laboratorium Spesifik(Pankreatitis Akut)

Assay imunologik (radioimmunoassay atau enzyme linked immunosorbent assay/ELISA)• trypsin-like immunoreactivity (TLI)

- cTLI : canine trypsin like immunoreactivity- fTLI : feline trypsin like immunoreactivity

• pancreatic lipase immunoreactivity (PLI)- cPLI : canine pancreatic lipase immunoreactivity- fPLI : feline pancreatic lipase immunoreactivity

26

Pemeriksaan “canine trypsin-like immunoreactivity (cTLI)”

(Pankreatitis Akut)

• Canine trypsin-like immunoreactivity (cTLI)serum → tes yang biasa digunakan untuk “diagnosa” exocrine pancreatic insufficiency /EPI pada anjing

• Dapat juga digunakan untuk “diagnosa” pankreatitis akut pada anjing

• Pe↑ TLI → dijumpai pada pankreatitis akut • Spesifisitas tinggi, sensitifitas rendah

27

Pemeriksaan “feline trypsin-like immunoreactivity (fTLI)”

(Pankreatitis Akut)

• Marker yang lebih baik untuk “diagnosa” pankreatitis akut pada kucing dibandingkan dengan amilase & lipase

28

PANCREATIC LIPASE IMMUNOREACTIVITY/PLI

• Assay “pancreatic lipase immunoreactivity/PLI”→ menentukan konsentrasi lipase yang berasal dari sel2 asinar pankreas eksokrin

• ketika pankreas mengalami peradangan, enzim lipase pankreas (dalam sel asinar) bocor ke dalamsirkulasi darah → lipase immunoreactivity pankreas dalam serum ↑

• PLI → mengukur hanya enzim lipase yang berasaldari sel2 asinar pankreas

29

Pemeriksaan “canine pancreatic lipase immunoreactivity (cPLI)”

(Pankreatitis Akut)

• “the single best blood test” untuk “diagnosa” pankreatitis akut pada anjing

• Spesifisitas & sensitivitas tinggi - Lipase pankreas pada anjing → hanya diekspresikan

oleh sel2 asinar pankreas tanpa ada cross-immunoreactivity dengan lipase asal dari jaringan lainnya

- gagal ginjal dan pemberian steroid tidak memicu me↑ level cPLI

• cPLI memiliki sesnsitivitas paling tinggi, diikuti cTLI, aktivitas amilase & lipase serum

30

Pemeriksaan “feline pancreatic lipase immunoreactivity (cPLI)”

(Pankreatitis Akut)

• Untuk “diagnosa” pankreatitis akut pada kucing

• Spesifisitas & sensitivitas tinggi

• fPLI lebih sensitif untuk “ diagnosa” pankreatitis akut dibandingkan dengan fTLI

Spesifisitas & sensitifitas Beberapa Tes (Akut Pankreatitis)

• cTLI : canine trypsin like immunoreactivity• fTLI : feline trypsin like immunoreactivity

• cPLI : canine pancreatic lipase immunoreactivity• fPLI : feline pancreatic lipase immunoreactivity

Pemeriksaan Laboratorium (Insufisiensi Pankreas Eksokrin/EPI)

• Trypsin-like Immunoreactivity (TLI)

• Pemeriksaan Feses- Pemeriksaan Tripsin dalam Feses

- Pemeriksaan Mikroskopis Feses

• Tes Absorpsi Lemak (Tes Turbiditas Plasma)

Pemeriksaan LabTrypsin-like Immunoreactivity (TLI)

(EPI)

• Enzim spesifik pankreas• merupakan tes yang spesifik dan sensitif

untuk deteksi kasus “insufisiensi pankreas eksokrin” pada dog & cat

• mengukur tripsinogen yang secara normal keluar dari pankreas ke dalam sirkulasi darah

• bisa memberikan indikasi adanya gangguan fungsi jaringan pankreas

Pemeriksaan Trypsin-like Immunoreactivity (TLI) (Exocrine Pancreatic Insufficiency/EPI)

- EPI → me↓ f(x) pankreas →defisiensi enzim2 pankreas → berakibat pada malabsorpsi digesti

- gejala klinis EPI berhub dgn malabsorpsi digesti → pe ↓BB, polifagi, diare (fatty faeces)

- pilihan tes → trypsin-like immunoreactivity (TLI)

- TLI serum rendah → EPI- Sangat spesifik & sensitif

Profil “Trypsin-like Immunoreactivity”(EPI)

• Konsentrasi TLI ↓

- ↓ pelepasan tripsinogen dari sel asinar pankreas, terjadi pada : - pankreatitis kronis → akan memicu destruksi

sebagian besar sel2 asinar - atropi asinar pankreas (pada dog)

Profil “Trypsin-like Immunoreactivity”(EPI)

• Dog dan cat dengan EPI → menunjukkan nilai TLI rendah

- dog dengan TLI serum < 2.5 ug/L → EPI(nilai referensi 5-35 ug/L)

- cat dengan TLI serum < 8-10 ug/L → EPI(nilai referensi 17-49 ug/L)

Pemeriksaan Feses

• feses adalah bagian2 makanan yang tidak tercerna, tercerna tapi tidak diserap (serat kasar, keratin, selulosa, tulang) dan produk ekskresi/sekresi usus beserta kelenjar yang terlibat

• penting untuk pankreatitis kronis, pankreatitis fibrosis, dan atropi asinar pankreas

• akan mengungkap adanya kelainan yang mengarah pada penyakit pankreas

• hasil pemeriksaan feses untuk aktivitas proteolitik dapat merefleksikan adanya pe↓fungsi pankreas eksokrin

Pemeriksaan Feses

Pemeriksaan Aktivitas Tripsin Feses• beberapa enzim proteolitik dapat ditemukan

dalam sampel feses dog sehat• aktivitas proteolitiknya dapat diukur dalam

sampel feses → deteksi EPI• Tes Tabung Gelatin (Gelatin Tube test)

- inkubasi gelatin dengan sampel feses → untuk menentukan ada tidaknya aktivitas

proteolitik dalam sampel feses• Tes Film (X-ray Film test)

PEMERIKSAAN FESES(penting untuk : pankreatitis kronis, atropi asiner)

Pemeriksaan :(1) Visual - mata bugil

- mikroskop

(2) Pemeriksaan tripsinsubstrat : gelatin + tinja inkubasi 37oC, 1 jam (suhu ruang, 2.5 jam) lemari es (20 menit) → diamati thd terjadinya gel

Hasil (+) → jika gagal menjadi gel (gelatin tidak kembali ke bentuk gelatin)

Hasil (-) → jika menjadi gel → indikasi defisiensi protease feses

Sudan III• butir-butir lemak

• serabut-serabut otot(mkroskopis) (kuning)

Profil Hasil Pemeriksaan Feses

Pemeriksaan Mikroskopis Feses → mendeteksi adanya:• steatorrhea• amylorrhea• creatorrhea

Pemeriksaan Aktivitas Tripsin • aktivitas tripsin ↓

Pemeriksaan Feses

Pemeriksaan Mikroskopis• uji dilakukan terhadap adanya :

- lemak netral (undigested fat) dalam feses

- asam lemak bebas (digested fat) dalam feses

- serat kasar/starch maldigesti dalam feses

- striated muscle (fiber undigested) dalam feses

Pemeriksaan Feses

Pemeriksaan Mikroskopis• asam lemak bebas dalam feses

- dengan pewarnaan Sudan III atau IV- pancreatogenous steatorrhea akibat def

enzim lipase pankreas ditandai dengan >>>>sudanophilic globule pada sampel feses yang≠ dipanaskan dan ≠ ditambahkan asam

• serat kasar/starch maldigesti dalam feses- dengan pewarnaan Lugol- struktur biru kehitaman dengan lingkaran

pinggir hijau-biru → granula starch- ∑ >>>> (amylorrhea) → indikasi def amilase

Pemeriksaan Feses

Pemeriksaan Mikroskopis

• striated muscle (fiber muscle) dalam feses- fiber undigested memiliki ujung yang tumpul- adanya fiber undigested dalam feses

(creatorrhea) dari hewan dengan diet daging→ indikasi defisiensi pada digesti protein

Tes Absorpsi Lemak

Tes Penentuan Kemampuan Penyerapan • mengukur kemampuan hewan untuk menyerap

lemak yang berasal dari diet dapat digunakan sebagai metoda untuk mengukur defisiensi enzim pankreas - agar bisa diserap → lemak (yang berasal dari

diet) harus dihidrolisis menjadi asam lemak & gliserol

- jika lipase pankreas ≠ ada → penyerapan lemak ≠ ada atau <<<

• diperiksa terhadap turbiditas/kekeruhan plasma/serum sebelum & sesudah makan →turbiditas plasma/serum sebelum dan sesudah makan dibandingkan

Tes Absorpsi Lemak

1) hewan dipuasakan → kemudian diambil darah, sampel darah disentrifugasi

2) hewan kemudian diberi makan (mengandung lemak) → diambil darahnya sesudah 2 jam

• Bandingkan turbiditas plasma/serum sebelum dan sesudah makan → no (1) Vs no (2)

Interpretasi :

• dalam keadaan normal → plasma sesudah hewan diberi makan akan terlihat keruh sebagai akibat dari lipemia karena penyerapan lemak yang baik

Tes Absorpsi Lemak

• apabila sesudah makan, plasma masih jernih →ada 2 kemungkinan penyebabnya :- akibat defisiensi eksokrin- gangguan penyerapan (usus gagal menyerap)

• untuk mendapat kepastian, lakukan percobaan lagi → makanan yang diberikan ditambahkan dengan enzim lipase

• interpretasi :→ jika disebabkan oleh defisiensi lipase →plasma/serum terlihat keruh akibat lipemia

Tes Kemampuan Absorpsi Lemak

MakanLemak

Hewan dipuasakandiserapDARAH

Lipase a. lemak + gliserol

1 2Petunjuk :(1) Turbiditas plasma/serum (sebelumnya)(2) Turbiditas plasma/serum (sesudahnya 2 jam)Dibanding kekeruhanya (2) > keruh (1)Ulangi (makanan + lipase) (2) = (1)

Kegagalan lipase (-)usus

Terimakasih