Hervorming terugbetalingsprocedre medische kosten

Hervorming terugbetalingsprocedure medische kosten

Provinciale ontmoetingen – lente 2012

Basisprincipes van het project

• Het creëren van een databank

• Gegevensstromen van/naar deze databank

• Controle en betaling door de HZIV

• Financiële stromen tussen de HZIV en de POD MI

• Het eventueel afleveren van een fysieke drager

2

Agenda

Stand van Zaken

Ontwikkelingen voor OCMW’sOntwikkelingen voor zorgverstrekkersFacturatieControles HZIVTemplatesCommunicatieplanning

3

Ontwikkelingen voor OCMW’s

Ontwikkelingen voor OCMW’s:Voornaamste functionaliteiten:

1. De “simulatie”

2. Het aanmaak

3. De wijziging

4. De consultatie

4

Ontwikkelingen voor OCMW’s

1.De “simulatie” = vraag aan POD MI inzake terugbetalingspercentages, zonder creatie eigenlijke beslissing

Op basis van:•KBO-nummer OCMW•INSZ•Geldigheidsduur beslissing•Flag m.b.t. inkomsten (< leefloonbedrag?)•Flag gerechtelijke beslissing

5

Ontwikkelingen voor OCMW’s

Positief antwoord POD MI :

• Kan betrekking hebben op : oZIV-gedeelte of remgeldoType hulp: hospitalisatie, ambulante zorgen of

andere zorgen• Attest DMH noodzakelijk of niet• Percentage van tussenkomst: 0, 50 of 100%:

6

Interventie Hospitalisatie Ambulante zorgen

Andere

Gedeelte ZIV 100%/0% 100%/0% 100%/50%/0%

Gedeelte Patiënt

100%/0% 100%/0% 100%/50%/0%

Ontwikkelingen voor OCMW’s

7

Terugbetalingscode + libelle

Ontwikkelingen voor OCMW’s

Negatief antwoord POD MI :

• Technische redenen (vb. INSZ onbekend,…)• Indien reeds gekend voor die periode in een ander

OCMW, wordt naam + KBO-nummer van dat OCMW meegedeeld

8

Ontwikkelingen voor OCMW’s

2. De “creatie” = aanmaak principiële of effectieve beslissing

•45-dagen termijn naleven – behalve gerechtelijke beslissing•Maximale duurtijd : 1 jaar – 90 dagen illegalen•Eén beslissing per persoon per duurtijd

9

Ontwikkelingen voor OCMW’s

10

De gegevens die moeten ingevuld worden :• INSZnummer• Begindatum – einddatum van de dekking• Beslissingdatum• Flags gerecht.beslissing/inkomen als nodig.

Ontwikkelingen voor OCMW’s

• Beslissing wordt “effectief” indien:

11

Minstens 1 van de 8 “zorgcategorieën” is ingevuld1.ziekenhuisopname2.ambulante zorg3.algemene Geneeskunde4.paramedicus

5.farmaceutische kosten6.Prothesen7.Medisch vervoer8.diverse kosten

Ontwikkelingen voor OCMW’s

o Een ingevuld luik bevat :o een geldigheidsduur (max. 3 maand voor illegaal)

oeen percentage van tenlaststeneming : alles (100%), niets (0%) of gedeeltelijk

12

Ontwikkelingen voor OCMW’s

o Indien “gedeeltelijk”, een commentaar toevoegen in één van de tekstvelden(maar mag geen medische info over de persoon bevatten !)

13

Ontwikkelingen voor OCMW’s

• Mogelijkheid om te beperken tot één of meerdere ziekenhuizen (RIZIVnummer) + dienst(en):

14

Ontwikkelingen voor OCMW’s

3. De “wijziging” = een beslissing aanpassen

Afspraken:•Rechten verminderen kan niet (dit kan enkel via nieuwe kaart)•Kaart verlengen tot meer dan 1 jaar kan niet•Een wijziging wordt pas van kracht op volgende dag•Annulering = wijziging einddatum•Retroactiviteit enkel mogelijk als rechten worden uitgebreid (stopzetting kan dus nooit retroactief)

15

Ontwikkelingen voor OCMW’s

4. De “Raadpleging” = consultatie van een beslissing

Algemene principes:

•OCMW enkel volledig zicht op eigen beslissing•Voor andere beslissing: KBO-nummer, naam ander OCMW + geldigheidsduur

16

Ontwikkelingen voor OCMW’s

Opzoekcriteria:•INSZ•Periode (van – tot)

17

Ontwikkelingen voor OCMW’s

Soorten raadpleging:•Per periode = alle beslissingen intussen een bepaalde duurtijd•Met historiek = alle beslissingen met alle versies

laatste 15 beslissingen

18

Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers

Webtoepassing

– Ter beschikking van de zorgverstrekkers (gratis)

– Ontwikkeld door de POD MI (SMALS)

– Gebruikt de eHealth platform:• Toegankelijk door de gezondheidssector• Control van de identiteit en van de rechten van

de gebruiker• Bestaande aansluiting tussen eHealth en de

KSZ

19

Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers

– Om :• elektronische beslissingen te raadplegen

Op basis van:oINSZoDatum raadpleging

• verbintenisnummers aan te makenoWordt door HZIV gebruikt ter controle

20

Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers

•Mogelijke antwoorden :

o Er bestaat geen beslissingo Indien gemachtigde verstrekker : alle gegevenso Indien niet gemachtigde verstrekker : OCMW +

geldigheidsduuro Indien kaart werd stopgezet/opgeschort: OCMW

dat kaart heeft afgeleverd

21

Facturatie

Elektronische facturatie

Beslissing sectorieel comité 06/03/2012:

- Administratieve gegevens, geen medische

- Geen versleuteling nodig

22

Facturatie

Facturatie door ziekenhuis• Ziekenhuis splitst de factuur per debiteur• Indien niet mogelijk: wachten op betaling HZIV + daarna

saldo factureren

Facturatie m.b.t. staatsdeel• Elektronisch• Aangepast RIZIV-formaat• Detailfactuur met betaalde bedragen ter beschikking van

OCMW’s o elektronischo te raadplegen via de portaal van Sociale Zekerheid

23

Controles HZIV

• Controles van de HZIV op de facturen:

– Geldigheidsperiode van de beslissing– Terugbetalingspercentages POD MI– Beperkingen inzake zorg + tijd– Beperkingen m.b.t. zorgverstrekkers– Controles ZIV-reglementering

24

Controles HZIV

NIET

Bijzondere voorwaarden eigen aan OCMW, zoals:

o Maximumbedrag eigen aan OCMWo Maximum aantal interventieso Bijdrage van de patiënt in de kosten

25

Templates

• Verwijsformulier• Doel: ziekenhuis verschaft een aantal algemene

gegevens aan OCMW• Wanneer: zorgen zijn niet dringend, persoon kan

zich 1st naar OCMW begeven

26

Templates

Model voor sociaal onderzoek

27

• Doel: ziekenhuis verschaft aantal gegevens van eigen sociaal onderzoek aan OCMW

• Doel: OCMW kan op deze gegevens verder werken

• Wanneer: persoon kan zich niet 1st naar OCMW begeven

Templates

Formulier inzake tenlasteneming medische kosten

• Persoon beschikt niet over een identiteits- of SIS-kaart

• Moet zorgverstrekker toelaten de DB te raadplegen (INSZ of bis-nummer)

• Moet identiteitsfraude inperken (foto)

28

Templates

29

Inhoud:

Logo, identificatie van het bevoegde OCMW

Titularis : FotoINSZNaam Voornaam

Minderjarigen :INSZ Naam Voornaam

Communicatie

• Communicatieplan zal door POD MI ten laste worden genomen

• Gebruik van externe expertise

• Eerste actie in plan = opmaken handleidingen

30

Planning fase 1

Ter herinnering:

Fase 1: Behandeling van alle ziekenhuisfacturen van personen die niet over een ziekteverzekering beschikken en die deze ook niet bij een mutualiteit in België kunnen bekomen.

31

Acceptatie

Planning fase 1

- Eerste fase van inproductiestelling van eCarmed met de pilootgebruikers:

- Kortrijk en het AZ Groeninge- Brussel en het UMC Sint-Pieter- Charleroi en het CHU Charleroi- Zaventem en het AZ Jan Portaels

- De andere OCMW's en ziekenhuizen kunnen tegelijk vooruitgang boeken in hun ontwikkelingen en testen

32

Planning fase 1

Starten testen : 04/2012

Stabiele testomgeving : 06/2012

Geïntegreerde productie voor ziekenhuizen en piloot-OCMW’s: 09/2012

33

Vragen

VRAGEN ?

OPMERKINGEN ?

SUGGESTIES ?

34