Hodgkin -Dışı Lenfomalar (Erişkin)

Hodgkin-Dışı Lenfomalar(Erişkin)

Prof. Dr. Teoman SOYSAL

Lenfadenomegali

• Tanım:– Genellikle > 1 cm– Epitroklear: >0.5 cm– İnguinal: >1.5 cm

• İzole/lokalize• Yaygın/jeneralize

Lenfadenomegali nedenleri

• İnfeksiyonlar• İmmün sistem hastalıkları – Habis– Selim

• Diğer habis hastalıklar • Depo hastalıkları• Endokrin hastalıklar• Diğer

Lenfadenomegali nedenleri

• İnfeksiyon– Bakteriyel

• Piyojenik bakteriler• Keditırmığı hastalığı• Sfiliz• Tularemi• Mikobakteri inf.

– Fungus• Histoplazmoz• coccidioidomycosis

– Chlamydial (ör., lymphogranuloma venereum)– Parazit (ör., toxoplasmosis, trypanosomiasis, filariasis)– Viral (ör., Epstein-Barr , cytomegalovirus, rubella, hepatit,HIV)

• İmmün sistemin selim hastalıkları – romatoid artrit– sistemik lupus eritematosus, – Sjögren sendromu– serum hastalığı, – Castleman Hastalığı ,Rosai Dorfman sendr– Langerhans h. histiyositoz, – Kawasaki sendromu,– Kimura hastalığı– İlaç reaksiyonu

Lenfadenomegali nedenleri

Lenfadenomegali nedenleri

• İmmün sistemin habis hastalıkları – Lösemi• KLL ,ALL,AML,

– Lenfoma• Hodgkin , non-Hodgkin• Waldenström makroglobulinemi• Multiple myeloma• vd

Prof. Dr. T SOYSAL 7

Tanım ve genel özellikler

• Lenf düğümü ve ekstranodal alanda yerleşebilir• Bazen ikisi birarada tutulum nedeni olabilirler• Ekstranodal alan– Lenfoid: ör Waldeyer/dalak– Lenfoid olmayan:• Kemik, deri, GİS,MSS, akciğer,gonad,meme,orbita vd

• BL ve TL birlikte olmaz

Lenfadenomegali nedenleri

• Diğer habis hastalıklar– Meme ca– Akc Ca– Melanoma– Baş boyun tm– GİS Tm– Germ hücreli Tm– Kaposi sarkomu

LAP

• Çocuklarda LAP sıktır• Çocuklarda malignite olasılığı daha düşüktür• < 30 yaş: %80 selim• > 50 yaş: % 60 habis

Prof. Dr. T SOYSAL 10

Lenfomalar

• Lenfomalar iki ana sınıfa ayrılır.– Hodgkin Lenfoması (hastalığı)– Hodgkin Dışı Lenfomalar (Non-Hodgkin Lenfoma/nHL)

• Hodgkin Lenfoması ilk tanımlanandır• HDL daha sık görülür• Hem klinik özellikler hem de tedavileri farklıdır

Prof. Dr. T SOYSAL 11

Lenfoma: Tanım

• Lenfoid sistemin tümörleridir.• Lenfositlerin neoplastik klonal proliferasyonu

ile ortaya çıkan, lenf düğümü ve nadiren de ekstranodal organlarda yerleşik, sıklıkla B lenfosit (%80-85) daha seyrek olarak da T lenfositlerden kaynaklanan heterojen hastalıklar grubudur.

• Lenfoid sistemin tüm habis hastalıkları arasında en sık olanıdır

Prof. Dr. T SOYSAL 12

Lenfoid sistemin habis hastalıkları

Hastalık Oran %

Akut lenfoblastik lösemi 3-8

Hodgkin H 8,2

Kronik Lenfositik Lösemi 9

Plazma hücre hastalıkları 16

Hodgkin dışı lenfoma 62,4

Prof. Dr. T SOYSAL 13

Klinikopatolojik Özellikler-1• Klinik bulgular, patogenez ve biyolojik davranışlar

açısından heterojen bir grup hastalıktır• Geçmiş yıllara göre insidensi artmaktadır• Artış tüm yaşlarda görülmektedir • Ölüm nedenleri arasında beşinci sıradadır• HIV ve HIV dışı virüslerle ilişkisi vardır

14

HDL ve HL Arasındaki FarklılıklarÖzellik Hodgkin Dışı L Hodgkin LYayılım Yaygın hastalık sık

Hematojen +lenfatik yayılım (hızlı)

Lokalize başlangıç Lenfatik/komşuluk yayılım (yavaş)

Tutulum Mezenterik ve Waldeyer halkası sık veya geç dönemde

Mezenterik ve Waldeyer halkası seyrek

Ekstranodal tutulum (GİS, MSS, Deri vs)

Sık Nadir

Çevresel kan %10-40 tutulum EtkilenmezKemik iliği tutulumu Sık %5, sık değilMediastinal tutulum

Nadir, Lenfoblastik L Mediastinal B hücreli L

Sık, noduler skleroz

Prof. Dr. T SOYSAL

Prof. Dr. T SOYSAL 15

Çocukluk Dönemi Erişkin Dönemi Sıklık Nadir Sık Ortalama Yaş 10–15 yaş 55–70 yaş

Ortaya Çıkış Ekstranodal > nodal Nodal > ekstranodal

En Sık Görülen Histolojik Tanı

B hücreli: Burkitt, difüz büyük hücreli T hücreli: Lenfoblastik; ALK+ anaplastik büyük hücreli

B hücreli: Difüz büyük hüceli (DLBCL), Küçük çentikli (folliküler merkezli) h T hücreli: Periferik T-hücreli, sınıflanmayan, Anaplastik büyük hücreli, Angioimmunoblastik

İmmunfenotip %50–70 B hücreli %85–90 B hücreli (USA, Avrupa);%50–70 T hücreli (Asya)

Klinik Seyir Agresif Değişken- sıklıkla yavaş (indolent)

Kür olasılığı %70–90 %<30, %40–70 agresif alt tipler hariç,

özellikle DLBCL

Hodgkin Dışı Lenfomaların Erişkin ve Çocukluk Dönemi Farklılıkları

Prof. Dr. T SOYSAL 16

Epidemiyolojik Özellikler

• 14-19/100.000-yıl (Batı ülkelerinde)• Tüm kanserlerin %4’ü, 5. en sık kanser• Kadın/Erkek = 2 /3• 1970’den bu yana sıklık yılda %3-4 artış gösterdi– İmmünsupresif tedavi– HIV sıklığında artış– Çevresel etkenlerle temas artışı– Yaşla artan sıklık, yaşlı populasyonda artış?• Her yaşta artış var

Prof. Dr. T SOYSAL 17

• Demografik ve sosyoekonomik farklılıklar gözlenir– Folliküler lenfoma ABD’de sık, Asya’da seyrek– Burkitt Lenfoması Afrikada sık

• Erkeklerde ve beyazlarda daha sık• Yaşlılarda görülme olasılığı artar • Çocuklarda ise daha agresif seyirli

Prof. Dr. T SOYSAL 18

Etyoloji-I

• Etyoloji büyük ölçüde bilinmemektedir• Predispozan faktörler suçlanır

– Genetik yatkınlık– Kalıtsal immun yetersizlik

• Ataksia telenjiektazia, • Wiskott Aldrich, • Kombine immün yetersizlik, • İzole Ig eksiklikleri

– Edinsel immün yetersizlikler • doku nakilleri, • uzun süreli immün supresyon-ilaç vd

– Otoimmünite: Sjögren sendr., Hashimoto tiroiditi

Prof. Dr. T SOYSAL 19

Etyoloji-II• Kimyasallar – Pestisitler – Herbisitler – Hidrokarbonlar– Boyalar (saç boyaları, solventler) – Çiftçi, boyacı,ormancı (HL) , vd

• İyonize edici radyasyon • Kemoterapötik ajanlar • Fenitoin• Erkek cinsiyet,ileri yaş, ailede HDL veya kanser öyküsü • İnfeksiyöz ajanlar

20

Etyoloji-III-İNFEKSİYÖZ AJANLARİnfeksiyöz Ajan Lenfoid MaligniteEpstein-Chong-Barr Virüsü (EBV)

Burkitt Lenfoması, Primer MSS lenfoması, ekstranodal NK/T Lenfoma-nazal tip, Transplant sonrası Lenfoma, HL

HTLV-1 Erişkin T Lenfosit Lösemi/Lenfoması

HIV Primer beyin lenfoması ,DLBC Lenfoması; Burkitt Lenfoması

HCV Splenik Marginal Zon lenfoma

HHV-8 Multisentrik Castleman Hast.Primer efüzyon lenfoması

Helikobakter pilori Gastrik MALT lenfoması

Campylobacter jejuni İmmunoproliferatif ince barsak hastalığı

Borrelia burgdorferi Primer kutanöz B hücreli lenfoma

Chlamydia psittaci Oküler adneksal lenfoma

Prof. Dr. T SOYSAL

Prof. Dr. T SOYSAL 21

Sitogenetik ve Moleküler BiyolojiHDL-Tip Sitogenetik

AnomaliSorumlu Gen Sıklık

Foliküler Lenfoma t(14;18) Ig ağır zinciri, bcl-2

%90

Mantle hücreli Lenfoma

t(11;14) Bcl-1/IgH >%90

Burkitt Lösemi/Lenfoma

t(8;14)t(2;8); t(8;22)

IgH/c-mycIg hafif zincir

c-myc

%85%15

Malt Lenfoma(Maltoma)

t(11;18)Trizomi 3

API/MLT %50

CD30 pozitif Anaplastik LCL

t(2;5) ALK/NPM %40

14: Ig ağır zinciri

18: Bcl-2 apoptoz inhibisyonu

11: Bcl 1, siklin D1 hücre döngüsü

8: c-myc, çoğalma, apoptoz inh., farklılaşma

2: Ig kappa

22: Ig Lambda

Prof. Dr. T SOYSAL 22

HDL Sınıflaması-I

• Morfoloji, H-E boyası• İmmunolojik-BL; TL; – İmmunohistokimya– Flow cytometry (akım sitometri)

• Genetik/moleküler testler• Klinik seyir

Prof. Dr. T SOYSAL 23

HDL Sınıflaması-II• Rappaport, Lukes-Collins, Lennert, Working

Formulation– Klinik ve morfolojik özellikler, lenf düğümüne yerleşim, B-T

• 1994 Revised European American Lymphoma Classification (REAL)– Histoloji, hücre tipi, klinik özellikler (Düşük-orta-yüksek

habaset derecesi)• WHO Sınıflaması

– Tümünü kapsayan ve her HDL tipini ayrı bir hastalık gibi düşünüp listeleme yöntemi

– Daha çok immünfenotipik köken ve olgunlaşma derecesi– Klinik özellikler geri planda

Prof. Dr. T SOYSAL 24

Working FormulationLow Grade (düşük habaset dereceli) Yaşam süresi >5 yıl

A. Küçük lenfositik L(SLL)

B. Foliküler, Ağırlıklı küçük çentikli

C. Foliküler, Karışık Çentikli-Büyük

Intermediate Grade (orta habaset dereceli) Yaşam süresi yak. 1.5-3 yıl

D. Foliküler, Ağırlıklı büyük hücre

E. Diffüz Küçük çentikli

F. Diffüz karışık hücreli

G. Diffüz büyük hücreli

High Grade (yüksek habaset dereceli) Yaşam süresi yak. <1.5 yıl

H. Büyük Hücreli İmmunoblastik

I. Lenfoblastik

J. Küçük çentiksiz (Burkitt-Non Burkit)

Sınıflanmayan Histolojik tip-Foliküler/diffüz; küçük-büyük-Karışık çentikli-çentiksiz

Prof. Dr. T SOYSAL 25

REAL SınıflamasıLenfoma tipi Oran ( %)İndolent lenfomalar (düşük riskli)Kronik lenfositik lösemi/Küçük lenfositik lenfomaFoliküler lenfomaMarginal zon lenfomalar,Malt lenfomaLenfoplazmositik lenfoma

221071

Agresif lenfomalar (orta riskli)Diffüz büyük B hücreli LOlgun periferik T hücreli LMantle hücreli LMediastinal büyük B hücreli LAnaplastik büyük hücreli L

318722

Çok agresif lenfomalar (yüksek riskli)Burkitt LPrekürsör T –lenfoblastik L

22

Diğer 7

Prof. Dr. T SOYSAL 26

WHO (DSÖ) Sınıflaması• Lenfoid maligniteler; BL, TL, Hodgkin L• Lenfositik lösemi ve lenfomalar birlikte

değerlendirilmiş• Miyelom-Plazma hücre hastalıkları BL altında • BL ve TL grubu prekürsör(immatür) ve periferik

(matür) olarak ayrılmış• Her bir hastalık ayrı olarak değerlendirilmiş• Klinik davranış veya hastalık seyrine göre ayrım yok

Prof. Dr. T SOYSAL 27

WHO sınıflaması :

I) B-lenfosit kökenli maligniteler

a)Prekürsör (öncül) B maligniteleri

b)Olgun (Matür) (periferik) B maligniteleri

II) T –lenfosit ve NK hücre maligniteleri

a)Prekürsör T

b)Olgun (Matür) (periferik) T hücre maligniteleri

Prof. Dr. T SOYSAL 28

WHO sınıflaması : BL Kökenli Neoplaziler-I

B Lenfosit MaligniteleriPrekürsör BL Maligniteleri- Prekürsör B lenfoblastik lösemi-lenfoma (prekürsör BL ALL)

Matür (periferal BL neoplazmlar)

BL-KLL/SLL

BL-Prolenfositer lösemi

Lenfoplazmositik lenfoma

Splenik marjinal zon lenfoması BL (villöz lenfositli veya değil)

Plazma hücre hastalığı (Multipl Miyelom)

Ekstra nodal marjinal zone BL lenfoma-MALT

Nodal marjinal zon lenfoma (monositoid veya değil)

Foliküler lenfoma

Mantle hücreli lenfoma

Difüz büyük hücreli lenfoma (mediastinal large cell; primer efüzyon lenfoması, intravasküler)

Burkitt hücreli lösemi-lenfoma

BL Kökenli Neoplaziler-II

Prof. Dr. T SOYSAL 29

BL Maligniteleri-devamTüylü hücreli lösemi (hairy celllösemi)

HODGKİN LENFOMASI

Klasik Hodgkin

Karışık hücreli HL

Lenfositten zengin klasik HL

Noduler skleroz HL

Lenfositten Fakir HL

Noduler Lenfositten Egemen HL

Prof. Dr. T SOYSAL 30

TL ve NK Hücreli NeoplazilerPrekürsör TL neoplazmı- Prekürsör T lenfoblastik lösemi-lenfoması (pT-ALL)

Matür (periferal) TL ve NK Hücreli neoplazmları

Periferal T Hücre lenfoması- karakterize edilemeyen

Anjioimmunoblastik T Hücreli lenfoma

Anaplastik büyük hücreli lenfoma, TL null cell, (primer deri tipi; primer sistemik tip)

Erişkin T hücre lösemi-lenfoması (HTLV-1 poz)

Enteropati-tip T hücre lenfoması

Hepatosplenik gama-delta T lenfoması

Subkutan pannikülit T lenfoması

Mukoziz fungoides/Sezary sendromu

Ekstranodal NK-T lenfoması nazal tip

Agresif NK hücreli lösemi

Prof. Dr. T SOYSAL 31

HDL Histolojik Tipine Göre SıklıkHistolojik Tip Toplam Olguların %si

Diffüz büyük B hücreli 30,6

Foliküler lenfoma 22,1

Malt lenfoması 7,6

Matüt T L lenfoma 7,6

KLL/SLL 6,7

Mantle hücreli lenfoma 6

Mediastinal büyük B hücreli lenfoma 2,4

Anaplastik büyük hücreli lenfoma 2,4

Burkitt lenfoması 2,5

Nodal merjinal zone lenfoması 1

Prekürsör T lenfoblastik lenfoma 1,7

Lenfoplazmositik lenfoma 1,2

Diğerleri 7,4

Prof. Dr. T SOYSAL 32

Klinik Bulgular

• Klinik tablo ve seyir histolojik alt tipe göre değişir.• >2/3 ağrısız, konglomere olabilen, vücudun her lenf

bölgesinde görülebilen LAM • Batıda % 75 nodal,%25 ekstranodal hastalıkla başvurur• Uzak doğuda % 50 ekstranodal• LAM zaman içinde büyüyüp küçülebilir• Ekstra nodal yerleşimli ve multisentrik olabilir• %20 olguda ateş, kilo kaybı, gece terlemesi (B

semptomaları) olabilir.

LENFADENOMEGALİLERİN ORTAYA ÇIKIŞI

33Prof. Dr. T SOYSAL

Baş ve boyun % 55

Supraklavikuler %1

Aksiller %5

İnguinal %14

Lokalize % 75

Yaygın % 25

Prof. Dr. T SOYSAL 34

Klinik• LAP , Splenomegali, Hepatomegali• LAP : Bası etkisi

– Vena kava superior sendromu– Hidronefroz– Plörezi– Ekstremite basısı– Kök sinir basısı– Vdsemptomlar– Ekstremite ödemi– Ağrı– Karında dolgunluk– Dispne, siyanoz , pelerin tarzında ödem, kemozis, – Disfaji– İkter– Nöropati/radikülopati

Prof. Dr. T SOYSAL 35

Klinik• Organ tutulumu

– MSS – gonad,– Gastrointestinal sistem – göz/retrobulber alan,– meme,– böbrek, – akciğer,– plevra,– perikard,myokard, – deri,– kemik,– karaciğer, – kemik iliği,– endokrin doku vd

Prof. Dr. T SOYSAL 36

• Kan sayımı değişiklikleri– Anemi, pansitopeni, trombositoz, lökositoz

(lenfositoz)– İmmün sitopeni (ör: OİHA)

• B semptomları– Kilo kaybı

• 6 ayda > %10• Ateş (infeksiyonla ilişkisiz)• Gece terlemesi

• İnfeksiyonlar

Prof. Dr. T SOYSAL 37

– %75 nodal , %25 ekstranodal (Batıda)– %50 ekstranodal (Uzak Doğuda) – Orofaringeal tutulum: % 5-10– Gastrointestinal: % 15– Waldeyer tutulumu ve GİS tutulumu birlikte olabilir– MSS: % 5-10 (özellikle yüksek dereceli lenfomalar)– Deri- T hücreli lenfomalar– Otoimmün sitopeniler: düşük dereceli lenfomalar ve

T-hücreli lenfomalar (ör:Angioimmunoblastik T hücreli L )

Prof. Dr. T SOYSAL 38

Indolent-Agresif Lenfoma Farklılıkları Indolent (Düşük Dereceli) Agresif ( Hızlı Seyirli)Çoğunluk B hücreli B veya T hücreli

Genellikle yaşlılarda Tüm yaşlarda

Çoğunluğu yaygın, ileri evrede başvuru Büyük oranda lokalize sınırlı

LAM± Dalak, KC, Kİ ekstranodal ileri dönemlerde

Ekstra nodal tutulum sık

Uzun yaşam süresi Tedavi edilmez ise kısa yaşam süresi

Relaps (Nüks) sık, Dönüşüm yapabilir (Richter)

Agresif tedavi ile uzun süre hastalıksız yaşam

Geleneksel tedavi ile inkürabl hastalık Geleneksel tedavi ile kürabl

Teavi (konservatif veya agresif) Agresif kombinasyon tedavisi

Asemptomatik ise tedavisiz izlem Daima acil tedavi

Prof. Dr. T SOYSAL 39

Düşük dereceli (indolent) lenfomanın yüksek dereceli (agresif) lenfomaya dönüşümü

(Richter sendromu)• Semptomlarda belirginleşme

• Hızlı LAP büyümesi• Yeni B semptomları

• Alışılmamış lokalizasyonlarda tutulum• LDH’da ani- belirgin artış• Hiperkalsemi• SMZL ve SLL: %10• FL: % 60

Prof. Dr. T SOYSAL 40

Evreleme

• Hastalığın anatomik yayılımı + semptomların varlığı/yokluğu

• Semptomların varlığı kötü prognostik faktör• Lokal hastalık (Evre I-II)• İleri evre hastalık (Evre III-IV)

Prof. Dr. T SOYSAL 41

Ann Arbor (Costwold) EvrelemesiEvre Özellik

I Tek bir lenf bölgesinin tutulumu veya tek bir ekstra nodal lokalize organ tulumu (E)

II Diyaframın sadece bir tarafında birden fazla lenf bölgesinin tutulumu

III Diyaframın her iki tarafında

IV Karaciğer ve/veya kemik iliği; diğer ekstralenfatik yaygın organ tutulumu

HDL ile ilişkili sistemik semptom

İnfeksiyon veya başka bir neden olmadan ateş >38°C

Ciddi gece terlemesinin olması

Diyet gibi nedenlerle açıklanamayan, 6 ayda %10 kilo kaybı

Semptomlar yoksa A

Semptomlar varsa B

S: dalak tutulumu varsa, E: ekstranodal lokalize tutulumX: Kitle hastalığı (bulky) kitle >6 cm ise

Prof. Dr. T SOYSAL 42

Evreleme İçin Gerekli İşlemler

• Öykü alınması ve tam bir fizik muayene• Tam Kan Sayımı-periferik yayma• Biyokimyasal testler (KC ve böbrek profili, albumin,

LDH, Beta 2 mikroglobulin, serum protein elektroforezi)

• Akut faz yanıt proteinleri• Anatomik görüntüleme yöntemleri (Toraks ve tüm

batın BT; Pozitron Emisyon Tomografisi; MRI; USG)• Kemik iliği aspirasyon+biyopsisi• Efüzyonların ve/veya BOS sitolojisi

HDL Seyrini Etkileyen Faktörler

Prof. Dr. T SOYSAL 43

Klinik FaktörlerEvre (I/II vs. III/IV)Yaş (≤60 vs. >60 y)Performans durumu (ECOG 0, 1 vs. ≥2)B semptomlarıKitle boyutu (<10 cm vs. ≥10 cm)Ekstranodal tutulum (<2 vs. ≥2)Kemik iliği tutulumuTam remisyona sokan kurs sayısı (≤3 vs. >3)

Laboratuvar ParametreleriLDH

β2-Mikroglobulin

Interleukin-2 reseptörTümör nekroz faktör

Soluble CD44Survivin

Biyolojik ÖzelliklerHistolojiHücre kökeni (B hücreli vs. T hücreli)Proliferasyon HızıTümörü infiltre eden T lenfosit yanıtıKaryotipMoleküler işaretler

Prof. Dr. T SOYSAL 44

HDL’da Tanı

• Klinik ve Lab. Bulguları• Lenf nodu biyopsisi• Histolojik tanı: H-E boyası• İmmunfenotipik tanı: – TL; BL; NK, klonalite, alt tipler arasında ayrım

• Sitogenetik tanı• Antijen reseptör veya Ig ağır zincir gen

rearanjmanları• Onkogenlerin saptanması

Prof. Dr. T SOYSAL 45

Bazı lenfoma alt tiplerinin genel nitelikleri

Diffuz büyük B hücreli lenfoma

- Tüm lenfomaların % 30’u

- Agresif lenfomaların prototipidir

- Tedavi edilmezse ortalama yaşam 1.5 yıl

- Kombine kemoterapi ile kür şansı vardır

Prof. Dr. T SOYSAL 47

Agresif Lenfomalar İçin Uluslar arası HDL Prognostik İndeks

Risk faktörü Risk faktörünün tanımlanması

Yaş ≤60 >60

Ann Arbor Evre Evre I-II Evre III-IV

Performans İyi (0-1) Kötü (2-4)

LDH Normal >1 üst sınırı geçmesi

Ekstranodal organ ≤1 >1

Risk kategorisi (Risk faktör sayısı) Medyan yaşam

Düşük (0-1) 73 ay

Düşük-orta (2) 51 ay

Yüksek-orta (3) 43 ay

Yüksek (4-5) 26 ay

•Tüm lenfomaların % 20 sini kapsar ve B hücrelidir•Tanıda çoğunlukla ileri evrededir •Kemik iliği tutulumu sık olur•Uzun süre tedavi gerekmeyebilir•Nükslerle seyreder•Kür şansı çok düşük fakat yaşam süresi uzunca•Foliküler lenfoma :• Grade I,II: İndolent• Grade III: Agresif

Foliküler lenfoma:

Foliküler Lenfoma Prognoz İndeksi(FLIPI)

• Risk faktörleri– Yaş >60– Evre : III-IV– Hemoglobin < 12 g/dL– LDH > N– Nodal alan sayısı ≥ 5

Prof. Dr. T SOYSAL 49

SKOR FLİPİ Risk Grubu

Hasta %’si

5 yıllık yaşam %

10 yıllık yaşam %

0-1 Düşük 36 91 71

2 Orta 37 78 51

≥ 3 Yüksek 27 52 36

•B hücreli indolent (yavaş seyirli) lenfomadır

•WHO; KLL/SLL birlikte yazılmıştır•KLL benzeri bir hastalıktır.

•Periferik kanda B-lenfositler <5000/mm3

•B lenfositler CD 5+ ,CD 20 +• Mantle cell lenfoma hücreleri de CD 5(+)

Küçük lenfositik lenfoma (SLL)

•İndolent B hücreli lenfomadır

•Ekstanodal lenfomalar içinde en sık görülendir

•Mide,GIS,tükrük bezleri,meme,tiroid

•Sistemik yayılım geç olur

•Gastrik MALT: H.Pylori ile ilişkilidir

•Deri; Borrelia Burgdorferi

MALT lenfoma:

•Tüm lenfomaların % 5-10’udur ve B hücrelidir•Tanıda ileri evre, kemik İliği tutulumu: %20•Mantle cell:• küçük,orta düzeyde nüve düzensizliği, CD5 ve 19 +

•t(11;14),BCL-1, Cyclin-D1 ekspresyonu•GIS ,CNS tutulumu görülebilir.•İnkürabl,medyan yaşam 3-5 yıl

Mantle Hücreli Lenfoma:

•EBV ilişkilidir•C-MYC onkojen aktivasyonu

• >%80: t(8;14),• %15: t(2;8),t(8;22)

•Alt çenede hızla büyüyen kütle•GIS , Meme ve over tutulumu• Çok yüksek LDH•Tedavide tümör lizis riski•Yüksek doz metotreksatlı kombine rejimlerle tedavi edilir

Burkitt Lenfoma

T-hücreli lenfomalar:

•Tüm lenfomaların % 15-20 si

•Çoğunluğu periferal (post timik,matür)

(lenfoblastik hariç)

•B hücreli lenfomalara göre ekstranodal tutulum daha sık.

•Genelde tanı srasında ileri evrede olurlar,

•B semptomları sık,

•Prognoz B lenfomalara göre daha kötü.

T-hücreli lenfomalar:Lenfoblastik lenfoma•İmmatür prekürsör lenfositlerden oluşur

• %80 prekürsör T

• %20 B lenfosit orijinli

•Kemik iliğide lenfoblastların oranına göre ayrım

• <%25 ise lenfoblastik lenfoma

• >%25 ise ALL

•Erkeklerde daha sık ve medyan 20 yaşlarında

•Akut lenfoblastik lösemi protokolleri ile tedavi edilmelidir

Lenfoblastik lenfoma (devam)

•Büyük mediastinal kitle ile başvuru

• VCS sendromuna neden olabilir.

•Gençlerde 5 yıllık sağkalım >%50

•ALL de olduğu gibi MSS tutulumu görülebilir.

•ALL protokolleri ile tedavi edilirler

T-hücreli lenfomalar:

T-hücreli lenfomalar:

Mycosis Fungoides

•MF ;T helper(CD4+)fenotipi taşıyan T hücreli deri lenfoması

•Deride yama (patch),plak veya tümör oluşturur

•İndolent/yavaş seyirlidir

•Uzun yıllar sadece deriyi tutar

•Yaygın şekli: Sezary sendromu

T-hücreli lenfomalar:

Sezary sendromu

• MF’in genellikle ileri evresinde

• yaygın eritem

• periferik kanda serebriform hücreler (sezary hücreleri)varlığı

• daha agresif ve daha kısa yaşam şansı tanıyan bir formudur.

T-hücreli lenfomalar:

Anaplastik Büyük hücreli(Ki-1)(CD30)+ lenfomalar

•CD30 (Ki-1)pozitif , multipl nukleoluslu anaplastik hücreler

•Deriyi tutan şekli : erişkinde deriyi tutan indolent seyirli form•Sistemik şekli: Agresif seyirli form• ALK kinaz- formu yaşlılarda > 60 , daha kötü prognoz• ALK kinaz + ise gençlerde , prognoz görece daha iyidir• Spesifik kromozomal translokasyon : t(2;5)• Tedavi agresif lenfomalarla aynı

Prof. Dr. T SOYSAL 60

HDL’da Tedavi

• Kemoterapi, • İmmunoterapi,• Kemo-immunoterapi, radyo-immunoterapi • Radyoterapi (sınırlı alan RT’si)• Hemopoietik Kök hücre Nakli– Otolog veya – Allogeneik

Prof. Dr. T SOYSAL 61

Düşük dereceli lenfomalardaTedavi

• Tedavisiz takip• Kemoterapi, – Tekli ajan: alkilleyiciler • (Chlorambucil / Chl+prednisolon/Siklofosfamid)

– Bendamustin – Fludarabin veya kombinasyonları– COP: • Siklofosfamid, Onkovin (Vinkristin), Prednisolon

– CHOP: • Siklofosfamid, Adriamisin, Onkovin, Prednisolon

Prof. Dr. T SOYSAL 62

Düşük dereceli lenfomalardakemo-immünoterapi ve radyo-immünoterapi

• İmmünoterapi, – R: Rituksimab (anti-CD20 MoAb); CD20 + B lenfomada

• Kemo-immünoterapi,– R-CVP, R-CHOP (Rituximab + Kemoterapi)

• Radyo-immünoterapi– ör: tositumomab• Radyoaktif iyod + Anti-CD20

Prof. Dr. T SOYSAL 63

İndolent (düşük dereceli) Lenfomalarda Tedavi : FL,SLL

• Erken evre (E I-II): – Radyoterapi : (tutulu alan):

• 5 yıllık yaşam şansı % 80• 5 yıllık hastalıksız yaşam şansı > %50

• İleri Evre (E III-IV):– Asemptomatik hasta grubunda bekle-gör (izlem) – Tedavi endikasyonları:

B semptomları, sitopeniler, kütlesel hastalık, ilerleyici hastalık, organ disfonksiyonu, transformasyon, hastanın tercihi

Prof. Dr. T SOYSAL 64

Düşük Dereceli Lenfomalarda Tedavi

• İleri evre Foliküler lenfoma tedavisi: • R-CVP, R-CHOP (Rituximab/anti-CD20 moAb + Kemoterapi) ardından Rituksimab idame tedavisi

• Kök Hücre nakli: Dirençli-nüks olgularda– Yaşlı olgularda yüksek mortalite nedeniyle sınırlı miktarda

kullanılmakta

Prof. Dr. T SOYSAL 65

Düşük dereceli lenfoma tedavisi:Bazı özel tiplerde tedavi

• HP ilişkili MALT (mide) lenfoması– HP eradikasyonu• Klaritromisin, omeprazol, amoksisilin

– %80 yanıt, 10 yıllık yaşam % 80

• Splenik Marginal Zon Lenfoma (endikasyon var ise)

– HCV + ise hepatit tedavisi– Splenektomi– Anti-CD20 MoAb

Prof. Dr. T SOYSAL 66

Agresif (yüksek dereceli) Lenfomalarda Tedavi

• Küratif yoğun kemoterapi ile özel grup olgularda %35-50 oranında kür sağlanır.

• Çoğu agresif lenfomada – Pek çok farklı protokol vardır fakat CHOP’a belirgin

üstünlük yoktur– R-CHOP:Diffüz büyük B hücreli lenfomada standart tedavi– RT: sınırlı alan kütlesel hastalığı olan grupta, KT sonrasında– Hematopoetik kök hücre nakli: Özellikle dirençli-nüks

olgularda• MANTLE H lenfomada: – Kemoterapi ardından ilk yanıtta otolog hematopoetik kök

hücre nakli