View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Hospitalinių infekcijų valdymas vaikų reanimacijos-intensyviosios terapijos skyriuose
Sergamumas prieš ir po intervencijos, ekonominis efektas ir efektyvumas
V. Gurskis, KMU Vaikų ligų klinika
Biomedicininis tyrimas
HOSPITALINĖS INFEKCIJOS RIZIKOS VEIKSNIŲ MAŽINIMAS LIETUVOS VAIKŲ INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS SKYRIUOSE
Higienos institutas
Kauno medicinos universitetas
2006 – 2007 m.
Biomedicininis tyrimas
Tikslas - moksliškai pagrįsti ir įdiegti hospitalinių infekcijų rizikos veiksnių mažinimo programą Lietuvos vaikų intensyviosios terapijos skyriuose bei įvertinti jos efektą ir efektyvumą
Biomedicininis tyrimas
1 fragmento uždaviniai (2005 - 2006)
Diegti HI priežiūros sistemą Lietuvos VITS
Įvertinti esamas HI rizikos veiksnių mažinimo (profilaktikos) priemones kiekviename VITS
Nustatyti HI dažnį, sergamumą bei pasiskirstymą
Nustatyti pagrindinius HI rizikos veiksnius
2 fragmento uždaviniai (2007)
Sudaryti ir įdiegti HI rizikos veiksnių mažinimo programą, remiantis HI registracijos bei higieninės anketos apklausos duomenimis
Įvertinti HI rizikos veiksnių mažinimo programos galutinį efektą po 12 mėn.
Metodika
Perspektyvinis stebėjimo tyrimas
KMUK VITS 2005 – 2007, Šiaulių ligoninės VITS 2006 – 2007,Klaipėdos vaikų ligoninės VITS 2006 – 2007
Metodika
1 mėn. – 18 m. amžiaus ligoniai, gydęsi VITS > 48 val.
Naudotas Lietuvoje adaptuotas HELICS HI registracijos protokolas, papildytas 1 nauju kintamuoju – reanimacijos paslaugų profiliu
Vadovautasi Lietuvoje patvirtintais HI apibrėžimais
Metodika
Remiantis HI registracijos duomenimis (2005 – 2006) bei higieninės anketos duomenimis, sudarytas intervencijos planas (HI rizikos veiksnių mažinimo programa) ir jis įgyvendintas:
mokymas (paskaitų ciklas) tyrime dalyvaujančiuose skyriuose 2006 m. gruodžio mėn.
burnos higienos metodikos intubuotiems ligoniams parengimas bei priemonių pirkimas
antibiotikoterapijos rekomendacijų parengimas
Intervencijos planas
Prieš intervenciją (2006)
Grupė prieš
intervenciją
(2006)
Grupė po
intervencijos
(2007)
p
Ligonių skaičius (n) 270 322
HI atvejų skaičius (n) 42 24
HI pagal lokalizaciją (n, %)
PNE
AKT
BSI
UTI
Other
15 (35.7%)
11 (26.2%)
5 (11.9%)
3 (7.1%)
8 (19.1%)
6 (25.0%)
5 (20.8%)
2 (8.4%)
6 (25.0%)
5 (20.8%)
Lovadieniai (n) 2199 2305
Sergamumas 100-ui ligonių 15.6 7.5 0.002
Sergamumas 1000-čiui
lovadienių
19.1 10.4 0.015
• 2 iš 3 VITS – apatinių kvėpavimo takų infekcijos • 1 iš 3 VITS - kraujo infekcija
Intervencija – kvėpavimo organų infekcijos
1. Reguliarus darbuotojų mokymas apie HI rizikos veiksnių mažinimą (1
k.mėn.)
IA
2. Tik orotrachėjinė intubacija, jei indikuotina IB
3. Dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatų kontūrų kuo retesnis keitimas,
nebent jie kemšasi sekretu ar akivaizdžiai kontaminuoti
IA
4. Kondensato kaupimosi kontūruose mažinimas IB
5. Švarių pirštinių dėvėjimas, išpilant kondensatą iš kontūrų ir liečiantis
su skysčiu,
IB
7. Kaip galima greitesnis endotrachėjiniių vamzdelių, tracheostominių
vamzdelių ir maitinimo zondų šalinimas
IB
8. Ligonio galvūgalio pakėlimas 30 – 45o kampu maisto aspiracijos
profilaktikai (jei nėra kontraindikacijų) - pvz. intubuotas, ventiliuojamas
ir enteraliai maitinamas
II
9. Tinkamai įvestas maitinimo zondas, įvedimo gylio tikrinimas (zondas
turi būti dvylikapirštėje žarnoje)
IB
10. Burnos higienos programa* ir gilus hipofaringinis sekreto atsiurbimas II
Intubuoto paciento burnos priežiūros metodika
kruopštus burnos ir dantų valymas intubuotiems ligoniams minkštu šepetėliu su 0,05 – 0,1% Chlorhexidino vandeniniu tirpalu arba mažai putojančia dantų pasta mažiausiai 2 kartus per parą
einamoji burnos priežiūra - visos burnos gleivinės valymas tamponais, suvilgytais mineraliniu vandeniu ar mineraliniu vandeniu su citrinos sultimis kas 2 – 4 val. tarp kruopštaus burnos ir dantų valymo
*gilus hipofaringinis sekreto atsiurbimas: 1. prieš atleidžiant intubacinio vamzdelio manžetę, 2. prieš atsiurbiant iš intubacinio vamzdelio, 3. prieš keičiant ligonio padėtį
Burnos higiena – kaip pagerinti?
mokymas
burnos higienos akcentavimas – ventiliuojamų ligonių slaugos prioritetas ITS
laiko burnos higienai planavimas (angl. “providing wth adequate time”)
ALLEN FURR L., BINKLEY C.J. , McCURREN C. & CARRICO R. (2004) Journal
of Advanced Nursing 48(5), 454–462, Factors affecting quality of oral care in intensive care units
Intervencija – kraujagyslių kateterių sąlygotos kraujo
infekcijos 1. Rankų higienos akcentavimas VITS darbuotojams, tėvams, konsultantams, tik
vienkartinių rankšluoščių naudojimas
IA
2. Darbuotojų mokymas apie kraujagyslių kateterių naudojimo indikacijas, priežiūrą ir
infekcijos kontrolę
IA
3. Pastovi kontrolė, ar viskas atliekama pagal patvirtintas metodikas IA
4. Pirštinių naudojimas neturi padėti išvengti rankų higienos IA
5. Slaugos darbuotojo ir kateterio įvedimo laiko, tvarsčių pakeitimo laiko registravimas
medicininėje slaugos dokumentacijoje
II
6. Rankų higiena prieš ir po kateterio įvedimo vietos palpacijos, prieš ir po kateterio
įvedimo, po tvarsčių pakeitimo ar prisilietimo
IA
7. Ligonių skatinimas informuoti slaugos darbuotoją apie bet kokius matomus pokyčius
kateterio įvedimo vietoje ar diskomfortą
II
8. Aseptinė įvedimo technika IA
9. Švarių pirštinių naudojimas, įvedant periferinį venos kateterį, sterilių pirštinių
naudojimas, įvedant arterijos ir cetrinės venos kateterį
IA
10. Kateterio tvarsčio keitimas, jei jis drėgnas, matomai suteptas ar atsilaisvinęs IB
11 Venesekcija neturi būti atliekama rutiniškai IA
Intervencijos sąmata
Išlaidos Suma
(litais)
VITS darbuotojų mokymas
(atlyginimai autoriams už
paskaitas)
1600,00
Transporto išlaidos 575,83
Burnos higienos priemonės 2865,00
Iš viso 5043,83
Grupių pradinės charakteristikos (1)
Kintamasis
Prieš
intervenciją
(2006)
Po
intervencijos
(2007)
p
Ligonių skaičius (n) 270 322
Lytis (n, %)
berniukai
mergaitės
150 (55.6%)
120 (44.4%)
186 (57.8%)
136 (42.2%)
>0.05
Amžius (mediana, interkvartilinis
plotis)
4.01 (10.00) 3.74 (11.26) >0.05
Pasiskirstymas pagal amžių
(n, %)
< 1 m.
1 – 5
6 – 12
> 12
83 (30.7%)
76 (28.2%)
51 (19.2%)
60 (22.2%)
99 (30.7%)
82 (25.5%)
68 (21.1%)
73 (22.7%)
>0.05
Kintamasis
Prieš
intervenciją
(2006)
Po
intervencijos
(2007)
p
Iš kur atvyko (n, %)
iš kitos ligoninės/skyriaus
iš kito ITS
iš namų
iš slaugos įstaigos
131 (48.5%)
58 (21.5%)
78 (28.9%)
3 (1.1%)
172 (53.4%)
60 (18.6%)
87 (27.0%)
3 (1.0%)
>0.05
Atvykimo priežastis (n, %)
terapinė
chirurginė
nudegimas
167 (61.9%)
69 (25.5%)
28 (10.4%)
178 (55.2%)
107 (33.2%)
31 (9.6%)
>0.05
Trauma (n, %) 62 (23.0%) 98 (30.4%) 0.04
Grupių pradinės charakteristikos (2)
Kintamasis
Prieš
intervenciją
(2006)
Po
intervencijos
(2007)
p
Trachėjos intubacija, dirbtinė
plaučių ventiliacija (n, %)
109 (40.4) 123 (38.2) >0.05
Centrinės venos kateteris (n, %) 95 (35.2) 108 (33.5) >0.05
Šlapimo pūslės kateteris (n, %) 139 (51.5) 177 (55.5) >0.05
VMI2* (mediana, interkvartilinis
plotis)
0.95 (2.70) 1.20 (2.80) >0.05
Lovadieniai (mediana,
interkvartilinis plotis)
5.00 (5.00) 5.00 (4.00) >0.05
* Vaikų mirštamumo indeksas (angl. PIM2 – pediatric index of mortality)
Grupių pradinės charakteristikos (3)
Rezultatai - rizika
Rizikos veiksnys
Santykinės
rizikos
sumažėjimas
Absoliučios
rizikos
sumažėjimas
NNT*
p
1-b
Dirbtinė plaučių
ventiliacija
66,5% 3,7% 27 0,016 0,67
61,9% 2,5% 40 >0,05 0,49
Centrinės venos
kateteris
66,5% 1,3% 81 >0,05 0,31
Šlapimo pūslės
kateteris
-67,7% -0,8% -133 >0,05 0,12
* ligonių skaičius, kuriems pritaikytos profilaktikos priemonės buvo efektyvios, angl. NNT - number needed to treat)
AKT
PNE
Rezultatai - sergamumas
Prieš
intervenciją
(2006)
Po
intervencijos
(2007)
p
Ligonių skaičius (n) 270 322
HI atvejų skaičius (n) 42 24
HI pagal lokalizaciją (n, %)
PNE
AKT
BSI
UTI
Other
15 (35.7%)
11 (26.2%)
5 (11.9%)
3 (7.1%)
8 (19.1%)
6 (25.0%)
5 (20.8%)
2 (8.4%)
6 (25.0%)
5 (20.8%)
Lovadieniai (n) 2199 2305
Sergamumas 100-ui ligonių 15.6 7.5 0.002
Sergamumas 1000-čiui
lovadienių
19.1 10.4 0.015
Rezultatai - sergamumas
Prieš
intervenciją
(2006)
Po
intervencijos
(2007)
p
Sergamumas 100-ui ligonių*:
PNE 5.6 1.9 0.016
AKT
BSI
UTI
Kitos
4.1
1.8
1.1
3.0
1.5
0.6
1.9
1.5
0.05
>0.05
>0.05
>0.05
DPV trukmė (dienos)
Ventiliacinės PNE atvejų skaičius (n)
AKTI atvejų skaičius (n)
688
15
11
682
6
5
Sergamumas ventiliacine PNE 1000-
čiui DPV dienų
21.8 8.8 0.05
Sergamumas ventiliacine AKTI 1000-
čiui DPV dienų
16.0 7.3 >0.05
Rezultatai - sergamumas
Prieš
intervenciją
(2006)
Po
intervencijos
(2007)
p
Centrinės venos kateterizacijos
trukmė (dienos)
BSI atvejų skaičius (n)
537
5
739
2
Sergamumas BSI 1000-čiui
centrinės venos kateterizacijos
dienų
9.3 2.7 >0.05
Šlapimo pūslės kateterizacijos
trukmė (dienos)
UTI atvejų skaičius (n)
693
3
989
6
Sergamumas UTI 1000-čiui
šlapimo pūslės kateterizacijos
dienų
4.3 6.1 >0.05
Rezultatai - sukėlėjai
Prieš intervenciją
(2006)
Po
intervencijos
(2007)
S. aureus 11 (23,0%) 3 (10,7%)
H. influenzae 7 (14,6%) 3 (10,7%)
Acinetobacter 4 (8,3%) 3 (10,7%)
E. coli 4 (8,3%) 5 (17,9%)
Enterobacter 4 (8,3%) 2 (7,1%)
Klebsiella 1 (2,1%) 2 (7,1%)
P. aeruginosa 5 (10,4%) 1 (3,6%)
Streptokokai 5 (10,4%) 2 (7,1%)
S. plazmos koag (-) 2 (4,2%) 3 (10,7%)
Kiti 5 (10,4%) 4 (14,4%)
Iš viso 48 (100%) 28 (100%)
Nebuvo MRSA – HI sukėlėjų!
Daugialypės (tiesinės) regresijos modelis, R2=0,89
Rezultatai - lovadieniai
Kintamieji Koeficie
ntai
Stand.
koeficientų
paklaidos
Standartizu
oti
koeficientai
p
95
proc.pasikliau
tinasis
intervalas
Tolerancija VIF*
Hospitalinė
infekcija 1,62 0,76 0,06 0,034 0,12 3,12 0,70 1,42
Paslaugų profilis 0,74 0,14 0,16 <0,0001 0,46 1,02 0,54 1,86
Dirbtinės plaučių
ventiliacijos
trukmė
1,01 0,03 0,81 <0,0001 0,94 1,07 0,64 1,56
DPVtrukmė1,01PP0,74HI1,62iLovadienia
* angl. variance inflation factor
Rezultatai – paslaugų profiliai ir lovadienio kaina*
Paslaugų profilis
Bendras
ligonių
skaičius
Ligonių
su HI
skaičius
Vieno lovadienio kaina litais
(vidurkis, pasikliautinasis
intervalas)
R I-2 18 1 60,26 (48,39 – 72,13)
R II 377 12 498,70 (482,11 – 515,29)
R III 289 59 611,19 (581,30 – 641,07) R III-3 71 20 1173,00 (1131,26 – 1214,75)
Iš viso 755 92 593,18 (572,46 – 613,91)
* apskaičiuota pagal 2005 m. spalio 27 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-802 patvirtintus stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto lėšų, įkainius
Rezultatai – ekonominis efektas
Prieš
intervenciją
(2006)
Po
intervencijos
(2007)
Papildomi tiesioginiai kaštai, susidarantys dėl hospitalinės infekcijos, pagal vaikų reanimacijos paslaugų profilius litais (vidurkis):
R II
R III
R III-3
Iš viso
4847,36 18812,43 19002,60
42662,39
2423,68 8911,15 15202,08
26536,91
Ekonominis efektas litais 16125, 48
Rezultatai – efektyvumas
Rodiklio pavadinimas
Efektas
(absoliutus
sumažėjimas)
Efektyvumas
(intervencijos
kaštai* /efektas)
Hospitalinės infekcijos atvejų
skaičius (n)
18 280,05
Sergamumas (hospitalinės infekcijos
atvejai/100 ligonių)
8,1 622,32
Sergamumas (hospitalinės infekcijos
atvejai/1000 lovadienių)
8,7 579,41
Ligonių, įgijusių hospitalinę infekciją,
skaičius (n)
15 336,06
Ligonių, įgijusių hospitalinę infekciją,
dažnis (%)
6,8 741,30
Ekonominis efektas litais, remiantis
pajamų analize (vidurkis)
16125,48 0,31
Apibendrinimas
Įdiegus HI rizikos veiksnių mažinimo programą Lietuvos vaikų intensyviosios terapijos skyriuose: • sumažėjo rizika susirgti ventiliacine pneumonija • sumažėjo bendras sergamumas HI 100-ui ligonių ir sergamumas 1000-čiui lovadienių, taip pat sergamumas pneumonija 100-ui ligonių • ekonominis efektas sudarė vidutiniškai 16125, 48 litų, kai VITS lovadienių trukmė dėl HI pailgėja vidutiniškai 1,62 lovadienio, o lovadienio kaina apskaičiuota pagal 2005 m. spalio 27 d. LR SAM įsakymu Nr. V-802 patvirtintus stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų įkainius • ekonominis efektyvumas buvo 0,31
Ačiū už dėmesį!
Recommended