Hospitalinių infekcijų valdymas vaikų reanimacijos-intensyviosios terapijos skyriuose

Sergamumas prieš ir po intervencijos, ekonominis efektas ir efektyvumas

V. Gurskis, KMU Vaikų ligų klinika

Biomedicininis tyrimas

HOSPITALINĖS INFEKCIJOS RIZIKOS VEIKSNIŲ MAŽINIMAS LIETUVOS VAIKŲ INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS SKYRIUOSE

Higienos institutas

Kauno medicinos universitetas

2006 – 2007 m.

Biomedicininis tyrimas

Tikslas - moksliškai pagrįsti ir įdiegti hospitalinių infekcijų rizikos veiksnių mažinimo programą Lietuvos vaikų intensyviosios terapijos skyriuose bei įvertinti jos efektą ir efektyvumą

Biomedicininis tyrimas

1 fragmento uždaviniai (2005 - 2006)

Diegti HI priežiūros sistemą Lietuvos VITS

Įvertinti esamas HI rizikos veiksnių mažinimo (profilaktikos) priemones kiekviename VITS

Nustatyti HI dažnį, sergamumą bei pasiskirstymą

Nustatyti pagrindinius HI rizikos veiksnius

2 fragmento uždaviniai (2007)

Sudaryti ir įdiegti HI rizikos veiksnių mažinimo programą, remiantis HI registracijos bei higieninės anketos apklausos duomenimis

Įvertinti HI rizikos veiksnių mažinimo programos galutinį efektą po 12 mėn.

Metodika

Perspektyvinis stebėjimo tyrimas

KMUK VITS 2005 – 2007, Šiaulių ligoninės VITS 2006 – 2007,Klaipėdos vaikų ligoninės VITS 2006 – 2007

Metodika

1 mėn. – 18 m. amžiaus ligoniai, gydęsi VITS > 48 val.

Naudotas Lietuvoje adaptuotas HELICS HI registracijos protokolas, papildytas 1 nauju kintamuoju – reanimacijos paslaugų profiliu

Vadovautasi Lietuvoje patvirtintais HI apibrėžimais

Metodika

Remiantis HI registracijos duomenimis (2005 – 2006) bei higieninės anketos duomenimis, sudarytas intervencijos planas (HI rizikos veiksnių mažinimo programa) ir jis įgyvendintas:

mokymas (paskaitų ciklas) tyrime dalyvaujančiuose skyriuose 2006 m. gruodžio mėn.

burnos higienos metodikos intubuotiems ligoniams parengimas bei priemonių pirkimas

antibiotikoterapijos rekomendacijų parengimas

Intervencijos planas

Prieš intervenciją (2006)

Grupė prieš

intervenciją

(2006)

Grupė po

intervencijos

(2007)

p

Ligonių skaičius (n) 270 322

HI atvejų skaičius (n) 42 24

HI pagal lokalizaciją (n, %)

PNE

AKT

BSI

UTI

Other

15 (35.7%)

11 (26.2%)

5 (11.9%)

3 (7.1%)

8 (19.1%)

6 (25.0%)

5 (20.8%)

2 (8.4%)

6 (25.0%)

5 (20.8%)

Lovadieniai (n) 2199 2305

Sergamumas 100-ui ligonių 15.6 7.5 0.002

Sergamumas 1000-čiui

lovadienių

19.1 10.4 0.015

• 2 iš 3 VITS – apatinių kvėpavimo takų infekcijos • 1 iš 3 VITS - kraujo infekcija

Intervencija – kvėpavimo organų infekcijos

1. Reguliarus darbuotojų mokymas apie HI rizikos veiksnių mažinimą (1

k.mėn.)

IA

2. Tik orotrachėjinė intubacija, jei indikuotina IB

3. Dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatų kontūrų kuo retesnis keitimas,

nebent jie kemšasi sekretu ar akivaizdžiai kontaminuoti

IA

4. Kondensato kaupimosi kontūruose mažinimas IB

5. Švarių pirštinių dėvėjimas, išpilant kondensatą iš kontūrų ir liečiantis

su skysčiu,

IB

7. Kaip galima greitesnis endotrachėjiniių vamzdelių, tracheostominių

vamzdelių ir maitinimo zondų šalinimas

IB

8. Ligonio galvūgalio pakėlimas 30 – 45o kampu maisto aspiracijos

profilaktikai (jei nėra kontraindikacijų) - pvz. intubuotas, ventiliuojamas

ir enteraliai maitinamas

II

9. Tinkamai įvestas maitinimo zondas, įvedimo gylio tikrinimas (zondas

turi būti dvylikapirštėje žarnoje)

IB

10. Burnos higienos programa* ir gilus hipofaringinis sekreto atsiurbimas II

Intubuoto paciento burnos priežiūros metodika

kruopštus burnos ir dantų valymas intubuotiems ligoniams minkštu šepetėliu su 0,05 – 0,1% Chlorhexidino vandeniniu tirpalu arba mažai putojančia dantų pasta mažiausiai 2 kartus per parą

einamoji burnos priežiūra - visos burnos gleivinės valymas tamponais, suvilgytais mineraliniu vandeniu ar mineraliniu vandeniu su citrinos sultimis kas 2 – 4 val. tarp kruopštaus burnos ir dantų valymo

*gilus hipofaringinis sekreto atsiurbimas: 1. prieš atleidžiant intubacinio vamzdelio manžetę, 2. prieš atsiurbiant iš intubacinio vamzdelio, 3. prieš keičiant ligonio padėtį

Burnos higiena – kaip pagerinti?

mokymas

burnos higienos akcentavimas – ventiliuojamų ligonių slaugos prioritetas ITS

laiko burnos higienai planavimas (angl. “providing wth adequate time”)

ALLEN FURR L., BINKLEY C.J. , McCURREN C. & CARRICO R. (2004) Journal

of Advanced Nursing 48(5), 454–462, Factors affecting quality of oral care in intensive care units

Intervencija – kraujagyslių kateterių sąlygotos kraujo

infekcijos 1. Rankų higienos akcentavimas VITS darbuotojams, tėvams, konsultantams, tik

vienkartinių rankšluoščių naudojimas

IA

2. Darbuotojų mokymas apie kraujagyslių kateterių naudojimo indikacijas, priežiūrą ir

infekcijos kontrolę

IA

3. Pastovi kontrolė, ar viskas atliekama pagal patvirtintas metodikas IA

4. Pirštinių naudojimas neturi padėti išvengti rankų higienos IA

5. Slaugos darbuotojo ir kateterio įvedimo laiko, tvarsčių pakeitimo laiko registravimas

medicininėje slaugos dokumentacijoje

II

6. Rankų higiena prieš ir po kateterio įvedimo vietos palpacijos, prieš ir po kateterio

įvedimo, po tvarsčių pakeitimo ar prisilietimo

IA

7. Ligonių skatinimas informuoti slaugos darbuotoją apie bet kokius matomus pokyčius

kateterio įvedimo vietoje ar diskomfortą

II

8. Aseptinė įvedimo technika IA

9. Švarių pirštinių naudojimas, įvedant periferinį venos kateterį, sterilių pirštinių

naudojimas, įvedant arterijos ir cetrinės venos kateterį

IA

10. Kateterio tvarsčio keitimas, jei jis drėgnas, matomai suteptas ar atsilaisvinęs IB

11 Venesekcija neturi būti atliekama rutiniškai IA

Intervencijos sąmata

Išlaidos Suma

(litais)

VITS darbuotojų mokymas

(atlyginimai autoriams už

paskaitas)

1600,00

Transporto išlaidos 575,83

Burnos higienos priemonės 2865,00

Iš viso 5043,83

Grupių pradinės charakteristikos (1)

Kintamasis

Prieš

intervenciją

(2006)

Po

intervencijos

(2007)

p

Ligonių skaičius (n) 270 322

Lytis (n, %)

berniukai

mergaitės

150 (55.6%)

120 (44.4%)

186 (57.8%)

136 (42.2%)

>0.05

Amžius (mediana, interkvartilinis

plotis)

4.01 (10.00) 3.74 (11.26) >0.05

Pasiskirstymas pagal amžių

(n, %)

< 1 m.

1 – 5

6 – 12

> 12

83 (30.7%)

76 (28.2%)

51 (19.2%)

60 (22.2%)

99 (30.7%)

82 (25.5%)

68 (21.1%)

73 (22.7%)

>0.05

Kintamasis

Prieš

intervenciją

(2006)

Po

intervencijos

(2007)

p

Iš kur atvyko (n, %)

iš kitos ligoninės/skyriaus

iš kito ITS

iš namų

iš slaugos įstaigos

131 (48.5%)

58 (21.5%)

78 (28.9%)

3 (1.1%)

172 (53.4%)

60 (18.6%)

87 (27.0%)

3 (1.0%)

>0.05

Atvykimo priežastis (n, %)

terapinė

chirurginė

nudegimas

167 (61.9%)

69 (25.5%)

28 (10.4%)

178 (55.2%)

107 (33.2%)

31 (9.6%)

>0.05

Trauma (n, %) 62 (23.0%) 98 (30.4%) 0.04

Grupių pradinės charakteristikos (2)

Kintamasis

Prieš

intervenciją

(2006)

Po

intervencijos

(2007)

p

Trachėjos intubacija, dirbtinė

plaučių ventiliacija (n, %)

109 (40.4) 123 (38.2) >0.05

Centrinės venos kateteris (n, %) 95 (35.2) 108 (33.5) >0.05

Šlapimo pūslės kateteris (n, %) 139 (51.5) 177 (55.5) >0.05

VMI2* (mediana, interkvartilinis

plotis)

0.95 (2.70) 1.20 (2.80) >0.05

Lovadieniai (mediana,

interkvartilinis plotis)

5.00 (5.00) 5.00 (4.00) >0.05

* Vaikų mirštamumo indeksas (angl. PIM2 – pediatric index of mortality)

Grupių pradinės charakteristikos (3)

Rezultatai - rizika

Rizikos veiksnys

Santykinės

rizikos

sumažėjimas

Absoliučios

rizikos

sumažėjimas

NNT*

p

1-b

Dirbtinė plaučių

ventiliacija

66,5% 3,7% 27 0,016 0,67

61,9% 2,5% 40 >0,05 0,49

Centrinės venos

kateteris

66,5% 1,3% 81 >0,05 0,31

Šlapimo pūslės

kateteris

-67,7% -0,8% -133 >0,05 0,12

* ligonių skaičius, kuriems pritaikytos profilaktikos priemonės buvo efektyvios, angl. NNT - number needed to treat)

AKT

PNE

Rezultatai - sergamumas

Prieš

intervenciją

(2006)

Po

intervencijos

(2007)

p

Ligonių skaičius (n) 270 322

HI atvejų skaičius (n) 42 24

HI pagal lokalizaciją (n, %)

PNE

AKT

BSI

UTI

Other

15 (35.7%)

11 (26.2%)

5 (11.9%)

3 (7.1%)

8 (19.1%)

6 (25.0%)

5 (20.8%)

2 (8.4%)

6 (25.0%)

5 (20.8%)

Lovadieniai (n) 2199 2305

Sergamumas 100-ui ligonių 15.6 7.5 0.002

Sergamumas 1000-čiui

lovadienių

19.1 10.4 0.015

Rezultatai - sergamumas

Prieš

intervenciją

(2006)

Po

intervencijos

(2007)

p

Sergamumas 100-ui ligonių*:

PNE 5.6 1.9 0.016

AKT

BSI

UTI

Kitos

4.1

1.8

1.1

3.0

1.5

0.6

1.9

1.5

0.05

>0.05

>0.05

>0.05

DPV trukmė (dienos)

Ventiliacinės PNE atvejų skaičius (n)

AKTI atvejų skaičius (n)

688

15

11

682

6

5

Sergamumas ventiliacine PNE 1000-

čiui DPV dienų

21.8 8.8 0.05

Sergamumas ventiliacine AKTI 1000-

čiui DPV dienų

16.0 7.3 >0.05

Rezultatai - sergamumas

Prieš

intervenciją

(2006)

Po

intervencijos

(2007)

p

Centrinės venos kateterizacijos

trukmė (dienos)

BSI atvejų skaičius (n)

537

5

739

2

Sergamumas BSI 1000-čiui

centrinės venos kateterizacijos

dienų

9.3 2.7 >0.05

Šlapimo pūslės kateterizacijos

trukmė (dienos)

UTI atvejų skaičius (n)

693

3

989

6

Sergamumas UTI 1000-čiui

šlapimo pūslės kateterizacijos

dienų

4.3 6.1 >0.05

Rezultatai - sukėlėjai

Prieš intervenciją

(2006)

Po

intervencijos

(2007)

S. aureus 11 (23,0%) 3 (10,7%)

H. influenzae 7 (14,6%) 3 (10,7%)

Acinetobacter 4 (8,3%) 3 (10,7%)

E. coli 4 (8,3%) 5 (17,9%)

Enterobacter 4 (8,3%) 2 (7,1%)

Klebsiella 1 (2,1%) 2 (7,1%)

P. aeruginosa 5 (10,4%) 1 (3,6%)

Streptokokai 5 (10,4%) 2 (7,1%)

S. plazmos koag (-) 2 (4,2%) 3 (10,7%)

Kiti 5 (10,4%) 4 (14,4%)

Iš viso 48 (100%) 28 (100%)

Nebuvo MRSA – HI sukėlėjų!

Daugialypės (tiesinės) regresijos modelis, R2=0,89

Rezultatai - lovadieniai

Kintamieji Koeficie

ntai

Stand.

koeficientų

paklaidos

Standartizu

oti

koeficientai

p

95

proc.pasikliau

tinasis

intervalas

Tolerancija VIF*

Hospitalinė

infekcija 1,62 0,76 0,06 0,034 0,12 3,12 0,70 1,42

Paslaugų profilis 0,74 0,14 0,16 <0,0001 0,46 1,02 0,54 1,86

Dirbtinės plaučių

ventiliacijos

trukmė

1,01 0,03 0,81 <0,0001 0,94 1,07 0,64 1,56

DPVtrukmė1,01PP0,74HI1,62iLovadienia

* angl. variance inflation factor

Rezultatai – paslaugų profiliai ir lovadienio kaina*

Paslaugų profilis

Bendras

ligonių

skaičius

Ligonių

su HI

skaičius

Vieno lovadienio kaina litais

(vidurkis, pasikliautinasis

intervalas)

R I-2 18 1 60,26 (48,39 – 72,13)

R II 377 12 498,70 (482,11 – 515,29)

R III 289 59 611,19 (581,30 – 641,07) R III-3 71 20 1173,00 (1131,26 – 1214,75)

Iš viso 755 92 593,18 (572,46 – 613,91)

* apskaičiuota pagal 2005 m. spalio 27 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-802 patvirtintus stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto lėšų, įkainius

Rezultatai – ekonominis efektas

Prieš

intervenciją

(2006)

Po

intervencijos

(2007)

Papildomi tiesioginiai kaštai, susidarantys dėl hospitalinės infekcijos, pagal vaikų reanimacijos paslaugų profilius litais (vidurkis):

R II

R III

R III-3

Iš viso

4847,36 18812,43 19002,60

42662,39

2423,68 8911,15 15202,08

26536,91

Ekonominis efektas litais 16125, 48

Rezultatai – efektyvumas

Rodiklio pavadinimas

Efektas

(absoliutus

sumažėjimas)

Efektyvumas

(intervencijos

kaštai* /efektas)

Hospitalinės infekcijos atvejų

skaičius (n)

18 280,05

Sergamumas (hospitalinės infekcijos

atvejai/100 ligonių)

8,1 622,32

Sergamumas (hospitalinės infekcijos

atvejai/1000 lovadienių)

8,7 579,41

Ligonių, įgijusių hospitalinę infekciją,

skaičius (n)

15 336,06

Ligonių, įgijusių hospitalinę infekciją,

dažnis (%)

6,8 741,30

Ekonominis efektas litais, remiantis

pajamų analize (vidurkis)

16125,48 0,31

Apibendrinimas

Įdiegus HI rizikos veiksnių mažinimo programą Lietuvos vaikų intensyviosios terapijos skyriuose: • sumažėjo rizika susirgti ventiliacine pneumonija • sumažėjo bendras sergamumas HI 100-ui ligonių ir sergamumas 1000-čiui lovadienių, taip pat sergamumas pneumonija 100-ui ligonių • ekonominis efektas sudarė vidutiniškai 16125, 48 litų, kai VITS lovadienių trukmė dėl HI pailgėja vidutiniškai 1,62 lovadienio, o lovadienio kaina apskaičiuota pagal 2005 m. spalio 27 d. LR SAM įsakymu Nr. V-802 patvirtintus stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų įkainius • ekonominis efektyvumas buvo 0,31

Ačiū už dėmesį!