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IL CUORE IN FORTEZZASavona 09 – 12 aprile 2015
Assistenza infermieristica e terapia del paziente con storm aritmico.S. Mingione – Cath Lab Sanremo
Situazione clinica caratterizzata da
tachiaritmie ventricolari gravi e
subentranti (TVS, TDP, FV), con altissimo
rischio di morte per il paziente se non
trattate adeguatamente
STORM ARITMICO - Definizione
rischio di morte per il paziente se non
trattate adeguatamente
Statisticamente la mortalità maggiore
interviene dopo lo storm aritmico,
soprattutto per scompenso cardiaco
Ischemia
CM dilatativa
ipertrofica
STORM ARITMICO - Cause 1
ipertrofica
restrittiva
displasia aritmogena del VD
valvolare
infiltrativa (sarcoid., amiloid., glicogen.)
Disturbi metabolici disionia
tireotossicosi
Pre-eccitazione
STORM ARITMICO - Cause 2
Pre-eccitazione
QT lungo congenito
S. Di Brugada
Post Cardiochirurgia
PM malfunzionante (es difetto di sensing)
STORM ARITMICO - Cause 3
ICD malfunzionante scarica inappropriata da
errata detezione
Proaritmicità farmacol. antiaritmici
digitale
psicofarmaci
stimolanti, alcol
Sconosciuta
• DA ISCHEMIA SPONTANEA
STEMI
NSTEMI
DISSEZIONE AORTICA
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA 1
DISSEZIONE AORTICA
Dolore
IAo acuta
Tamponamento pericardico
Occlusione acuta coronarica ost.
BRADICARDIA / ASISTOLIA
• DA ISCHEMIA INDOTTA DALLA PROCED.
OCCLUSIONE DA CAT. GUIDA
GONFIAGGI RIPETUTI O PROLUNGATI
DISSEZIONE
TROMBOSI
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA 2
TROMBOSI
• DA FARMACI (pre- o intraprocedurali)
INOTROPI (es. dopamina, dobutamina)
VASOPRESSORI (es. etilefrina, noradrenal.)
VAGOLITICI (es atropina)
• TOSSICITA’ MIOCARDICA da mdc
GRAVE ISCHEMIA CRONICA
STENOSI AORTICA
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA 3
(manifestazione rara; manifestazione più frequente scompenso
acuto con ipotensione)
Date le possibili patologie di base dei
pazienti e la tipologia dei dispositivi
STORM ARITMICO - PIANIFICAZIONE
pazienti e la tipologia dei dispositivi
impiegati, diagnostici o interventistici,
• qualsiasi procedura in emodinamica,
anche in presenza di ritmo sinusale
normofrequente basale, può provocare
aritmie, anche gravi.
All'infermiere è richiesto:
Di saper identificare i contesti nei quali attendersi di veder più facilmente comparire l'evento aritmico
STORM ARITMICO - PIANIFICAZIONE
comparire l'evento aritmico
Di saper riconoscere tempestivamente l’aritmia
Di agire rapidamente ed efficacemente per la risoluzione dell'evento aritmico, ricorrendo all'utilizzo di device e/o farmaci sulla base delle indicazioni mediche
• Traccia ECG stabile
• Saturimetria attendibile
STORM ARITMICO IN EMODINAMICAPRESUPPOSTI PER UN TRATTAMENTO EFFICACE 1
• Almeno una via venosa sicura
accessibile, comoda, prossimale, di buon calibro
meglio CVC a più vie se pt ad alto rischio
• Defibrillatore affidabile, acceso e vicino
eventuali pad premontati se pt ad alto rischio
• Maschera di Venturi pronta
• Contropulsatore pronto
STORM ARITMICO IN EMODINAMICAPRESUPPOSTI PER UN TRATTAMENTO EFFICACE 2
• Respiratore pronto
• Farmaci anestesiologici a disposizione
• Scalini
REGOLA GENERALE
Il trattamento, anche quello acuto, deve
essere eziologico se possibile.
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
Il trattamento, anche quello acuto, deve
essere eziologico se possibile.
In caso di diagnosi incerta un approccio
empirico (soprattutto farmacologico) è
accettabile
• Rimozione dalle coronarie di qualsiasi
device non indispensabile in quel
momento, possibilmente senza perdere
l’accesso
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
l’accesso
• Lavaggio del catetere guida a intervalli
• ACT
• Se necessario DC shock (aspettare che il pt
perda coscienza o somministrare propofol max 0.8 mg/kg
ev lenta, ripetibile)
• Se necessario manovre rianimatorie
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
• Se necessario manovre rianimatorie (BLSD)
• Se PM temporaneo controllare posizione
e funzionamento (attenzione a trigger meccanico
stimolazione inappropriata)
• Controllare ed eventualmente correggere
saturazione di O2 e pH (acidosi !)
• Verificare di nuovo lo ionogramma
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
• Verificare di nuovo lo ionogramma(Kaliemia !)
• Se ICD valutare l’inattivazione (magnete a
disposizione)
• Verificare se siano stati somministrati
farmaci aritmogeni
INOTROPI (es. dopamina, dobutamina)
VASOPRESSORI (es. etilefrina, noradrenal.)
VAGOLITICI (es atropina)
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
VAGOLITICI (es atropina)
DIGITALE (digossinemia !)
• Se nessuna causa ischemica (comprese
dissezione, trombosi, embolia) o ipossica
è riconoscibile o trattabile passare a
terapia antiaritmica farmacologica
TV / FV
Amiodarone f 150 mg / 3 ml
• 1 f ev in bolo, ripetibile 1 volta oppure
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
• 1 f ev in bolo, ripetibile 1 volta oppure
2 f ev in sol. gluc. 100 ml in circa 20 m’
a seguire:
• 4 f in sol. glucosata 5% 250 ml
21 - 60 ml/h modificabili in base alla risposta
TV / FV
Atenololo f 5 mg / 10 ml
• Boli da 1.25 mg ev
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
• Boli da 1.25 mg ev
• Da considerare se pt non bradicardico e
senza deficit di pompa evidente
• Particolarmente utile se “ongoing ischemia”
TV / FV
Metoprololo f 5 mg / 5 ml
• 1-2 mg/m’ ev fino a 5 mg
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
• 1-2 mg/m’ ev fino a 5 mg
ripetizione a intervalli di 5 m’ fino a max 15 mg
• Da considerare se pt non bradicardico e
senza deficit di pompa evidente
• Particolarmente utile se “ongoing ischemia”
TV / FV
Esmololo
f 100 mg/10 ml o sacche 250 ml 10 mg/ml
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
• Schema di somministrazione complesso (vedi)
• Emivita brevissima
• Particolarmente utile come test
• Attenzione nell’insufficienza renale
TORSIONE DI PUNTA
Pacing
Magnesio solfato f 2.5 g / 10 ml
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
Magnesio solfato f 2.5 g / 10 ml
Polso presente
• 1 f in sol. fis. 100 ml, 1-2 g ev in 5-60 m’
poi 0.5 – 1 g / h
Polso assente
• ½ - 1 f non diluita ev in 5-20 m’
Conoscenza del paziente e dei suoi rischispecifici
Conoscenza delle procedure e dei lororischi specifici
CONCLUSIONI
Conoscenza delle procedure e dei lororischi specifici
Conoscenza di device, farmaci, protocollioperativi (conosci il tuo ambiente e lerisorse che hai a disposizione)
Formazione e aggiornamento continui.
However beautiful the strategy, you
should occasionally look at the results
Winston ChurchillWinston Churchill
True genius resides in the capacity for
evaluation of uncertain, hazardous, and
conflicting informations
Winston ChurchillWinston Churchill
Conclusione
Conoscenza del paziente da trattare e delle possibili complicanze sia in generale che eventualmente attese in base al tipo di paziente e/o al tipo di procedura.
Conoscenza di tutti i device (conosci il tuo ambiente e le risorse che hai a disposizione), farmaci e protocolli operativi
Formazione e aggiornamento continui.
• Qualsiasi procedura in emodinamica,
anche in presenza di ritmo sinusale
Fate clic per aggiungere un titolo
STORM ARITMICO - PIANIFICAZIONE
anche in presenza di ritmo sinusale
normofrequente, data la possibile
patologia di base dei pazienti e l'uso
dei dispositivi diagnostici o
interventistici, può provocare artimie.
• All'infermiere è richiesto di saper
riconoscere l'evento aritmico, nonché i
contesti nei quali attendersi di vederlo
comparire e agire tempestivamente per
STORM ARITMICO - PIANIFICAZIONE
contesti nei quali attendersi di vederlo
comparire e agire tempestivamente per
la risoluzione dell'evento aritmico
ricorrendo all'utilizzo di device e/o
somministrazione di farmaci sulla base
delle indicazioni mediche
• Verificare la somministrazione di farmaci
aritmogeniINOTROPI (es. dopamina, dobutamina)
VASOPRESSORI (es. etilefrina, noradrenal.)
VAGOLITICI (es atropina)
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
VAGOLITICI (es atropina)
DIGITALE (digossinemia !)
•Se nessuna causa ischemica (compresedissezione, trombosi, embolia) o ipossica èriconoscibile o trattabile efficacementepassare a terapia antiaritmica farmaco-logica
ASSISTENZA INFERMIERISTICA E ASSISTENZA INFERMIERISTICA E
TERAPIA DEL PAZIENTE CON STORM TERAPIA DEL PAZIENTE CON STORM
ARITMICOARITMICO
INTERVENTISTICA CARDIACA E
VASCOLARE
SAVONA 10/11 APRILE 2015
FORTEZZA DEL PRIAMAR
TEMPESTA ARITMICA
STRUTTURALE
•NECROSI
FUNZIONALE
•ISCHEMIA•NECROSI
•FIBROSI
•PAT. PROARITMICHE CONG.
•SCOMPENSO CARD. AV.
•FLOGOSI
•ISCHEMIA
•RIPERFUSIONE
•DISIONIA
•FARMACI
STORM ARITMICO – cause inusuali
SINDROME DI BRUGADA
Malattia genetica dei canali ionici (Na, Ca, K, mutazioni varie)(Na, Ca, K, mutazioni varie)
Manifestazione ECG costante o intermittente
Possibili torsione di punta o FV
SEF utile ma aspecifico
Terapia farmacologica inefficace. ICD!
a
S. DI BRUGADA - ECG
ALTISSIMO RISCHIO PER TIPO 1
SPONTANEO
CON ARRESTO CARDIACO
O SINCOPE E SEF POSITIVO
DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD
Malattia genetica del miocardio (1/1000 – 1/5000)
Alterazioni strutturali e funzionali del VD
STORM ARITMICO – cause inusuali
Alterazioni strutturali e funzionali del VD(formazione di circuiti di rientro)
Aritmie ventricolari anche sostenute e mortali, favorite
dall’esercizio fisico
Aspetto ECG multiforme, RM gold standard
Terapia: ICD
STORM ARITMICO – cause inusuali
PRE-ECCITAZIONE CARDIACA
La diagnosi elettrocardiografica è caratterizzata
dalla presenza di intervallo PR corto e/o onda
delta.
Si manifesta clinicamente con palpitazioni, a volte Si manifesta clinicamente con palpitazioni, a volte
presincope o sincope in conseguenza di
tachicardia rientrante atrioventricolare (TRAV) o
fibrillazione atriale (FA) ad alta frequenza
Una FA con fascio di Kent a bassa
refrattarietà anterograda può
degenerare in FV e morte cardiaca
improvvisa !
PRE-ECCITAZIONE CARDIACA
improvvisa !
STORM ARITMICO – cause inusuali
QT LUNGO, CONGENITO o ACQUISITO
QT = MANIFESTAZIONE DELLA RIPOLARIZ-
ZAZIONE VENTRICOLAREZAZIONE VENTRICOLARE
LQTS = ≥ 450 msec.
Nella variante congenita, il pro-
lungamento dell'intervallo QT
all'elettrocardiogramma (ECG) di
superficie è associato a sincope o
QT LUNGO CONGENITO
all'elettrocardiogramma (ECG) di
superficie è associato a sincope o
arresto cardiaco per torsione di
punta o fibrillazione ventricolare, per
lo più scatenate da stress fisico o
emotivo. Ha una prevalenza di 1/2000
S. ROMANO – WARD (RW)
• variante autosomica dominante della
sindrome del QT lungo
QT LUNGO CONGENITO
sindrome del QT lungo
• prevalenza è stimata in 1/2.500
• infanzia e mezza età dopo sforzo fisico
stress o forti emozioni
• Sincope ( Torsione di punta che degenera
in FV)
QT LUNGO CONGENITO
S. DI JERWELL e LANGE-NIELSEN (JLNS)
• variante autosomica recessiva della
sindrome familiare del QT lungosindrome familiare del QT lungo
• Associata a sordità profonda e sindattilia
• Prevalenza: non è nota e varia nelle diverse
popolazioni (1/200.000-1/1.000.000) più
comune nei paesi a elevata frequenza di
matrimoni consanguinei
• L'intervallo QT allungato (>500 ms)
• Sincope ( Torsione di punta - FV)
LO STORM ARITMICO NEI
PORTATORI DI ICD E’ UNA
COMPLICANZA CLINICA
CON ICD
COMPLICANZA CLINICA
ASSISTENZIALE PARTICOLARE E
MOLTO DELICATA, DI CUI ANCORA
POCO SI E’ STUDIATO E NON
ESISTONO ANCORA LINEE GUIDA O
PROTOCOLLI CONDIVISI
FARMACI ANTIARITMICI
SENZA ICD
DEFIBRILLAZIONE
CARDIOVERSIONECARDIOVERSIONE
DEFIBRILLATORE
PM TEMPORANEO
ICD
OVERDRIVE PACING
TERAPIE ELETTRICHE
DEFIBRILLAZIONE: rilascio di uno shock
non sincronizzato, ad alta energia,
attraverso la parete toracica, tale da
non sincronizzato, ad alta energia,
attraverso la parete toracica, tale da
depolarizzare le cellule miocardiche al
fine di ripristinare un’attività elettrica
coordinata. Indicazioni: FV/TV senza
polso.
DEFIBRILLAZIONE
Posizione delle piastre:
posizione sterno-apicale (piastra dx in
sede sottoclaveare, piastra sx
lateralmente alla mammella in V spazio lateralmente alla mammella in V spazio
sull’ascellare media)
Altre posizioni: posizione antero-
posteriore, anteriore sn-interscapolare;
anteriore dx interscapolare; biascellare
N.B. Rispettare una distanza di almeno 3 cm da
eventuali PM/ICD
TERAPIE ELETTRICHE
CARDIOVERSIONE: rilascio di uno
shock sincronizzato sul QRS (la
sincronizzazione impedisce che lo
shock erogato cada sul periodo shock erogato cada sul periodo
refrattario relativo del ciclo cardiaco
determinando l’insorgenza di una
fibrillazione ventricolare)
Indicazioni: tachiaritmie atriali e
ventricolari con polso.
CARDIOVERSIONE
NON PERDITA DI COSCIENZA:
•MONITORAGGIO TRACCIA ECG + SATURAZIONE
•VENA PERIFERICA DI BUON CALIBRO
•MONITORAGGIO AL DEFIBRILLATORE •MONITORAGGIO AL DEFIBRILLATORE
•PREPARAZIONE FARMACI (ATROPINA - PROPOFOL)
•INTERVENTO ANESTESISTA
•INDUZIONE SEDAZIONE
•SINCRONIZZAZIONE DEL DEFIBRILLATORE AL QRS
•EROGAZIONE DC SHOCK
OVERDRIVE PACING
Stimolazione cardiaca temporanea
d’emergenza e non invasiva, tramite
piastre autoadesive collocate sul torace
del paziente, o invasiva con PM
TERAPIE ELETTRICHE
del paziente, o invasiva con PM
transvenoso o con ICD.
Si stimola in VD a una frequenza più alta
di quella della TV al fine di interromperla,
o in AD o VD per mantenere un drive a
frequenza superiore a quella sinusale
spontanea e impedire l’emergenza della
TV
In atrio su ritmo sinusale
PM temporaneo in seno coronarico
PM bicamerale
OVERDRIVE PACING
PM bicamerale
ICD bicamerale
In VD su RS o su TV:
PM temporaneo in VD
ICD monocamerale
ABLAZIONE VENTRICOLARE
Ablazione dei circuiti di rientro (specie CM
o esiti di cardiopatia ischemica
TERAPIE ELETTRICHE
o esiti di cardiopatia ischemica
postinfartuale)
SU TV SOSTENUTA PER CATTURARE
IL VENTRICOLO E INTERROMPERE LA
TACHICARDIA
OVERDRIVE PACING
SU RITMO SINUSALE IN CASO DI QT
LUNGO DI QUALUNQUE GENERE PER
IMPEDIRE L’EMERGENZA DELLA
TACHICARDIA
(GENERALMENTE TORSIONE DI PUNTA)
INFERMIERE IN UTIC
CI SI TROVA A DOVER GESTIRE
UNA SITUAZIONE DI LAVORO
IN CUI URGENZA ED IN CUI URGENZA ED
EMERGENZA
NON SONO L’ECCEZIONE MA
LA REGOLA
INFERMIERE
PER UN INFERMIERE E’ DI VITALE
IMPORTANZA SAPERSI MUOVERE
DURANTE L’URGENZA, SAPERE
COSA FARE, DOVE SI TROVANO IL
DURANTE L’URGENZA, SAPERE
COSA FARE, DOVE SI TROVANO IL
MATERIALE E I FARMACI, MA
ANCORA DI PIU’ SAPER
RICONOSCERE PRECOCEMENTE LE
SITUAZIONI CHE POSSONO
PORTARE A GRAVI CONSEGUENZE
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