Œil rouge – Quel bilan -...

Œil rouge – Quel bilan ?

Serge DOANPraticien Hospitalier

Service d’Ophtalmologie du Pr CochereauHôpital Bichat et Fondation A. de

Rothschild, ParisL’auteur n’a pas de conflit d’intérêt en rapport avec cette présentation

Aigü Chronique

Conjonctivite

•Papilles : Allergie, bactéries

•Follicules : Virus, Chlamydiae, collyres

Kératite :•Infection•Kératite immunologique•Allergie

Conjonctivit e : •Allergie

•Syndrome sec

•Blépharite (rosacée)

•Fibrosante : Stevens Johnson, Pemphigoide

•Infection : trachome, molluscum

•Hyper-réactivité

Uvéite

Sclérite, épisclérite

Kératite :•Trophique

•Insuffisance limbique

Les allergies oculaires

Allergies oculaires : Quels signes d’appel ?

• Prurit oculaire• Larmoiement• Sécrétions• Rougeur oculaire, œdème palpébral• Photophobie � Kératite (sévérité)• Douleur � Kératite (sévérité)

Les formes cliniques d'allergie oculaire

• Conjonctivite saisonnière• Conjonctivite perannuelle• Kératoconjonctivite vernale• Kératoconjonctivite atopique• Conjonctivite gigantopapillaire• Eczéma de contact

ClassificationEAACI Ocular Allergy Interest Group 2011

Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL et al. Ocular al lergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface. A llergy 2012;67:1327-37.

Blépharoconjonctivite de contact

• Eczéma ++• Rechercher les squames• Parfois conjonctivite isolée

– Collyres– Follicules– AntiH1 inefficaces

Eczéma de contact des paupièresLe bilan

• Patch tests – Pertinence…

Dos >> Paupières– ROAT tests– Valeur si positivité

Eczéma de contact des paupières

Les allergènes• Cosmétiques

• Maquillants et démaquillants• Vernis à ongle

• Professionnels• Résines, latex …

• Collyres• Bétabloquants• Conservateurs (Chl Benzalkonium)• Antiglaucomateux autres

Eczémas de contact péri-oculaires

Herbst, Contact Dermatis 2004 (n= 893, 1995-1999)

%

Nickel 18

Thiomersal 10

Fragrance 9

Gentamycine 5,4

BAK 2

Les formes cliniques d'allergie oculaire

• Conjonctivite saisonnière• Conjonctivite perannuelle• Kératoconjonctivite vernale• Kératoconjonctivite atopique• Conjonctivite gigantopapillaire• Eczéma de contact

Conjonctivite allergique saisonnière

• Forme la plus fréquente d’allergie oculaire• Récurrences à la même période de

l’année• Rhinite (95%) :

Rhinoconjonctivite pollinique, Rhume des foins

• Conjonctivite papillairebilatérale avec prurit

• Sécrétions• Chemosis, œdème palpébral

Conjonctivite allergique perannuelle

• Prurit parfois absent �sensation de brulures, picotements, sécheresse, larmoiement

• ±Inflammation conjonctivale papillaire

• + Sécheresse oculaire par instabilité lacrymale (�break up time)

• Diagnostic différentiels +++� Bilan allergologique +++

Tests généraux pour le bilan de la conjonctivite allergique

• Prick tests• IgE sériques

spécifiques

Sensibilisation systémique≠ allergie oculaire !

�Test systémiques parfois non pertinents (10-20%)

Leonardi A, Eye 1993

Quels rechercher ?

• Pneumallergènes communs• Orienter selon interrogatoire/contexte

Hyper réactivité conjonctivale non spécifique

• Notion dérivée de l’asthme• Sur terrain inflammatoire chronique

ou post-inflammatoire• Rôle des éosinophiles, neutrophiles,

complément

Conséquences cliniques de l’hyperréactivité non spécifique

• Sensibilité environnementale : vent, poussière, pollution, …

• Irritation, larmoiement, rougeur oculaires

Les formes cliniques d'allergie oculaire

• Conjonctivite saisonnière• Conjonctivite perannuelle• Kératoconjonctivite vernale• Kératoconjonctivite atopique• Conjonctivite gigantopapillaire• Eczéma de contact

• Maladie rare en occident, fréquente dans les pays chauds

• Garçon < 10 ans• Terrain atopique/bilan allergo ⊕ : 50%

(HS type I , IV)• Perannuelle, recrudescence estivale���� Rôle du soleil ++++

• Régresse après puberté (90%)

La kératoconjonctivite vernale Kératoconjonctivite vernale

• Crises de mars à octobre• Très symptomatique• Prurit, larmoiement, sécrétions• Photophobie• Déscolarisation

Kératoconjonctivite vernale KC vernalesFaut il faire un bilan allergologique ?

• Atopie : 50%• Bilan positif : 50%• Faire le bilan de l’atopie +++

– Implications thérapeutiques

• Intérêt d’une désensibilisation spécifique ???(éventuellement guidée par Test de Provocation Conjonctivale)

KC vernale : Quels allergènes chercher ?

– Evolution printemps été– Mais les pollens et moisissures ne

sont pas plus responsables !– Elargir le nombre d’allergènes– Trophallergènes

Serie Fauquert (Clermont) 230 KCV, 16% allergie alimentaire (vs 8% ds pop générale), arachide œuf noisetteTPO + ds 50% (14 sur 28)

KC vernaleBilan allergologique

(JL Fauquert)

• Pricks– D Pter, D Far ; Alternaria alt ; chat

chien; pollens large ; – Arachide œil noisette

• IgE sériques– d1 e1 m6 g3– mélange aliments fx26, 27, 28

• Test provovation conjonctivale

• Conjonctivite saisonnière• Conjonctivite perannuelle• Kératoconjonctivite vernale• Kératoconjonctivite atopique

Les formes cliniques d'allergie oculaire

SE

VE

RIT

E

Kératoconjonctivite atopique

• Rare, cécitant• Adulte, 30-50 ans• Homme > Femme, • Dermatite atopique>>

Asthme, rhinite, vernale• Inflammation chronique

corticodépendante

Kératoconjonctivite atopique KC atopique et bilan allergologique

• Bilan pneumallergènes + allergènes de contact

• Polysensibilisation• ITS délicate

Bilan local d’une allergie oculaire

Tests locaux

• IgE lacrymales totales• Eosinophilie lacrymale• ECP, tryptase larmes• Test de provocation

conjonctivale

Test de provocation conjonctivale spécifique

• Gold standard• Allergène identifié• Sensible et spécifique• Pas dangereux• Chronophage

Test de provocation conjonctivaleTest de provocation conjonctivale

• Extraits antigéniques (bouleau, 5G, alternaria, chat, D pter, D far)

• Plusieurs concentrations progressives

• Extraits antigéniques (bouleau, 5G, alternaria, chat, D pter, D far)

• Plusieurs concentrations progressives

L’œil rouge non allergique

En faveur d’une sécheresse• Symptômes peu spécifiques, pas de

prurit• Augmentés par ordinateur, voiture,

clim• Larmoiement paradoxal• Soulagement par les larmes

artificielles• ! Photophobie = gravité !

Les sécheresses oculaires

Quantitatives

• Age• Ménopause• Médicaments

anticholinergiques• Gougerot-Sjögren

Qualitatives

• BlépharitesRosacéeDermite séborrhéique

• Lentilles de contact• Troubles de la

statique palpébrale

GougerotBilan sanguin

• Maladies auto-immune (Sjögren, Polyarthrite rhumatoïde, Lupus)– C Reactive Protein– Anticorps Anti SSA SSB (Ro, La)– Facteur rhumatoïde, AC anti cyclic

citrullinated peptides (CCP)– AC anti DNA natif– AC anti thyroide

RosacéePeau / Oeil

• Atteintes parfois dissociées :– Atteinte oculaire isolée : 25%– Atteinte oculaire présente dans 3-58%

des rosacées cutanées

• Fréquence oculaire sous-estimée +++

Conclusions

• L’œil de l’allergique est complexe par:– La diversité de ses atteintes allergiques– Les mécanismes d’inflammation

spécifiques ou non– Les complications potentielles

• Une prise en charge multidisciplinaire est indispensable dans les formes difficiles