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SOBRE IMPREION EN PROTESIS TOTAL
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11/05/2016
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IMPRESIONES PRELIMINARES
CAS- 509
Clase Transcrita por: Andrei von Sennitzky K.
Daniela Basualto
Contenidos:
Introducción
Reabsorción ósea
Requisitos fisicos y funcionales
Niveles de funcionalidad
Objetivos impresión preliminar y modelo preliminar
Descripción de la técnica
Introducción a cubetas individuales
Conclusiones
Impresiones funcionales
La prótesis total, es el fracaso absoluto de la odontología. Por lo tanto cada vez que tengamos
que rehabilitar un desdentado total, es porque entre el paciente, los dentistas, la situacion
economica, todo fallo. Porque es dificil pensar que algunos despues de tener todos sus dientes
lleguen a estos desastres. No es natural. Se supondría que las personas deberíamos terminar
con todos los dientes. Una de ellas es la famosa caries que la han investigado durante años y
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todavía no llegan a ninguna conclusión, y la otra que es más maravillosa es la llamada
enfermedad periodontal, que por más que estudian el tratamiento sigue siendo el mismo.
Para los periodoncistas es el trabajo más frustrante ya que al paciente al cabo de 3 meses se le
acaba la motivación. Está comprobado que la motivación dura 3 meses.
Estos estudios se pueden ver desde el año 72’, mas o menos en esta época empieza a generarse
la investigación científica en odontología, donde empiezan a contar epidemiológicamente
cuanta gente esta enferma, y se empiezan a buscar las causas.
La Reabsorción Ósea, según ATWOOD D. , dice que deberían ser:
Factores Anatómicos (Ej. Maxilar grande, Maxilar chico etc…)
Factores Metabólicos (Ej. Osteoporosis, Def. de Calcio etc…)
Factores Protésicos (Ej. ‘’Nunca la rebase’’, ‘’Quedo corta’’, ‘’No sé cuál es el soporte’’
etc…)
Después aparecen hablando del Síndrome de combinación, que termina llamándose el
Síndrome de Kelly. Que cualquier dentista en el mundo ha de conocerlo porque es el único
síndrome que no es un síndrome. ¿Y por qué no es un síndrome? Por qué se tiene que dar
siempre, cuando estén las características, y no se da siempre.
Para que un paciente tenga el síndrome de Kelly, este debe ser portador de prótesis. Si no es
portador de prótesis NUNCA va a alcanzar las características. Entonces cuando uno les pregunte,
Si el paciente usa prótesis o no, y ustedes dicen que no usa, pero tiene síndrome de Kelly…
perdieron.
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TALLGREN:
Dice que la reabsorción se da más en rebordes triangulares. (Ya hablamos en las
primeras clases que los rebordes triangulares al hacer el ordenamiento, iban a quedar
las piezas para afuera y que por lo tanto iban a ser un poco mas inestables.)
Factores protésicos: Como por ejemplo no hacer los rebasados a tiempo o no generar
una buena oclusión.
Más adelante tenemos a una tal Leila Jahangiri en el año 98’ y después en el año 2005 a una tal
señora llamada Bodic F., es aquí donde ya llegan a una cosa más seria. Llegan a la conclusión
que: Es la presión mal ejercida sobre el hueso la que produce una reabsorción que es
IRREVERSIBLE y PROGRESIVA.
A partir de este concepto se empezó a estudiar lo que son las impresiones a presión selectiva,
desde la impresión preliminar en adelante. Cuando se demuestra, que el exceso de presión,
produce reabsorción, uno no puede tomar cualquier impresión de un maxilar más aún si esta, en
condiciones contrarias.
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Pérdida de la Reserva Fisiológica:
Malos Hábitos
Enfermedades Periodontales
Dietas ricas en Carbo Hidratos
Nivel de Educación
Factores Genéticos
Iatrogenia
Acceso al dentista
Enfermedades crónicas
Calidad de Tejido Óseo
Tenemos la llamada Reserva Fisiológica, y lo que es la misma perdida de esta. Estos conceptos
se usan en toda el área de la salud. Cualquier libro del área de la salud van a aparecer los
conceptos de mantener reserva fisiológica. Los fuimos adaptando a la odontología.
Se refiere que, si yo nunca comí dieta rica en carbo hidratos, y me lave los dientes, posiblemente
las probabilidades de tener mis piezas dentarias cuando viejito van a ser mayor.
Si yo nunca tuve una patología dentaria, causada por alguna enfermedad sistémica, quizás
nunca vaya a perder mis piezas dentarias.
Si tengo acceso al dentista y tengo plata, que son dos cosas distintas, posiblemente voy a ser
fluorado desde chico, me van a enseñar a cepillar mis dientes y posiblemente nunca pierda mis
piezas dentarias, lo que sería el caso de los que estamos en esta clase. Si ustedes ven a los más
adultos en la facultad que están llenos de dientes, no es una casualidad. (cultura, tratamiento,
recursos etc…)
La enfermedad periodontal es una enfermedad periodontal agresiva que después se llamó del
adulto, luego se llamó del adolescente y luego otros nombres, que es la misma.
Aquí están los 4 principios que son básicos que se supone que ustedes los han visto mas de
alguna vez en más de alguna parte.
PRINCIPIOS BIOÉTICOS DEL ADULTO MAYOR:
Principio de Beneficiencia
Principio de NO- Maleficiencia
Principio de Autonomía (Permitir que los pacientes tomen sus decisiones a pesar que no
ser de que no puedan. Es ahí de donde viene la pregunta de la ficha clínica, de si viene
por decisión propia o porque lo traen obligado.)
Principio de Justicia
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¿DE QUE MODO PODEMOS MANTENER EL REMANENTE BIOLOGICO Y LA SALUD DE
NUESTROS PACIENTES EN EL TIEMPO?
USANDO TÉCNICAS BASADAS EN EL CONOCIMIENTO ACTUAL.
Es por esto que nosotros debemos hacer prótesis que estén bien delimitadas, prótesis que
posiblemente en algún momento molesten más. Nosotros queremos que esos dientes, ese
periodonto y ese hueso, perdure en el tiempo.
Una prótesis parcial, de extremo libre, pasa rápidamente a una prótesis total cuando se van
perdiendo los pilares. Hay muchísimos papers que hablan acerca de enfermedad periodontal y
pilares protésicos, sin embargo, pocos, hay sobre la calidad de la prótesis con respecto a ese
pilar con un problema periodontal.
¡Si yo tengo una pieza sana y le hago una prótesis inferior cortita que no llegue hasta la papila,
da lo mismo, esa pieza va a terminar caudicando ya que la prótesis no va a tener buen soporte,
y al no tener buen soporte va a rota, y si rota se lleva el diente! Súper simple.
Entonces. Por qué las impresiones para desdentado total, siempre se toman como algo especial.
Y por qué se exige tanto en una impresión para desdentado total.
Esto que ven acá es una buena impresión para desdentado total:
Es buena ya que podemos ver todas y cada una de las estructuras que me interesan. Si no
tuviera el frenillo marcado no sirve, Si tuviera algún porito tampoco nos sirve. Ahora esta
impresión tiene que estar pensada como una impresión que no ejerza tanta fuerza.
La definición clásica es que una impresión es la reproducción tridimensional en negativo de los
maxilares desdentados.
Es una impresión tridimensional de todos los tejidos subyacentes. Es una impresión que se
clasifica si es primaria, o si es secundaria. Se tienen varios niveles de funcionalidad o 1 nivel de
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funcionalidad. Pero el tema es que lo único que tenemos nosotros para realizar una buena
prótesis es reproducir todas las zonas que me interesan.
Debo tomar una impresión mediante un material adecuado. El que más usamos y conocemos
nosotros es el alginato. ¿Que otro conocemos? El hidrocoloide reversible.
En una cubeta dependiento la impresión que nosotros tomemos, puede ser una cubeta stock o
una cubeta individual o una cubeta individualizada etc… Todo esto lo escoge el que sabe, ya que
el que no sabe utiliza todos los materiales de manera equivocada.
Clasificación clásica de las impresiones:
1. Según el área a impresionar (Max. Inf. o Sup.)
2. La Extensión de la impresión (Total o Parcial)
3. La Técnica empleada (Compresiva, Mucoestatica, Presión selectiva, Impresión general)
4. El Uso de la impresión (Primaria o definitiva o de estudio etc…)
5. Actividad (A boca abierta o A boca cerrada)
*Se ve simple pero no es tan simple ya que debemos saber en qué momento tomar qué tipo
de impresión y cual corresponde.
Objetivos de la impresión:
Cumplir las exigencias requeridas en el tipo de impresión
Obtener modelos apropiados
Conservar el remanente biológico (NO se Iatrogénicas)
La obtención de los modelos es tremendamente sencilla, pero una de las cosas que hacemos
todos mal es hacer el yeso desproporcionado. La segunda que ustedes todavía no llegan a ese
pecado es hacer el alginato mediante la mejor máquina de alginato que es la asistente. (¡Échale
más, Échale menos!)
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1. La de arriba a la izquierda (Total de alginato)
2. Maxilar inferior es compuesto de modelar (Su composición se clasifica como un material
mediano o pesado).
*Podríamos hacer una impresión funcional con alginato siempre y cuando tengamos una cubeta
adecuada para hacer la impresión con alginato y podamos compensar los grosores.
*Hay algunos que dicen que si el material es de silicona es porque es funcional. ¡NO pueden ser
tan básicos! Eso está errado.
Lo importante de elegir el material es saber para qué lo voy a usar, cuál es mi objetivo final. Si
uso cubeta stock + un material como alginato, en un clase III de Kennedy, es funcional? Si, ésto
porque yo necesito 1 sólo nivel de soporte, que es dentario.
Entonces en general, todas las impresiones
van a ser anatómicas, porque cuando uno
toma una impresión claramente que hay
dientes, mucosa, por lo tanto uno puede
describir lo que está viendo. Esto es una de
las principales cosas que tenemos que
eliminar; el hablar de “impresiones
anatómicas, ni preliminar, de estudio, etc”.
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Funcionalidad: Distinta actividad
secuencial y predeterminada, esto
significa que alguien la predetermina.
Ese alguien generalmente es el que
sabe lo que esta haciendo, el operador,
en áreas biológicas predeterminadas a
tener ciertos requisitos de la
impresión. Soy yo como operador el
que se dónde puedo lograr los
objetivos de mi tratamiento.
1er nivel: impresión de las zonas de soporte, lo mas tradicional, mientras mayor extensión
tenga, mas soporte voy a tener. Pero el soporte lo es todo? No señor. Es una parte.
2do nivel: donde el soporte ya no lo es todo, sino que hay una zona que empiez a ser una zna
de delimitación funcional, una zona que yo como dentista se que si la manejo bien con
materiales adecuados puedo lograr
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RETENCION. Entonces como ya les
he dicho, esto no es desde siempre,
a alguien se le ocurrio esto. Cuando
estábamos hablando del ppio, tu
tomabas una impresión con caucho
o yeso, y la retención la lograban a
través de la adhesión. (unión de dos
vidrios con agua, porque no se
separan porque el agua esta
adherida al vidrio, y eso impide que
se separen.
Hoy en día usamos todo lo que es la cohesión, el intimo contacto. Cuando ustedes van a pegar
algo en la pared dice: “limpie bien y apreté un rato”, eso es para que quede el intimo contacto.
3e nivel: ya es difícil de encontrar, ya presupone que después de que se hace el sellado
periférico, empezaron a decir: “oye, y si tomamos la impresión ahora de los músculos
paraprotésicos?... y empezaron a aparecer las impresiones en parciales (Mc KRacek,
miofuncional, etc) miren este flanco:
que características tiene? Es liso, convexo, concavo? Es convexo, por lo tanto la mejilla, lo
podrían apretar.
¿por qué no hacemos esto? Porque requiere una técnica de vaciado muy compleja. Son
modelos seccionados, es mucho trabajo y técnica.
Entonces, como todo en la vida tenemos que prepararnos, hacer el diagnostico, pasa por
observar signos y síntomas de estructuras, después de hacer es uno dirá que impresión deberá
realizar, para lograr tal nivel de funcionalidad. Si en un modelo como esto, nosotros hacemos
una impresión autogenerada, porque esa impresión autogenerada, que se hace con
acondicionador de tejidos, es capaz de estar 2 días tomando la impresión, por lo tanto
seguramente va a tomar una impresión que es mas funcional que la que yo tome.
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Esto es algún super complejo, que dice que ya hemos visto ninguna de estas estructuras han
sido hechas para resistir cargas de dientes que estaban ahí. Por eso alguien inventó para que no
pase esto, en el tiempo, como puedo hacer yo si me toca un paciente con este nivel, en 10
años viene en este otro nivel, entonces viene el oro: implantes, etc. Supongamos que no puede
ser implantes, si sabemos que el hueso se reabsorberá por el exceso de fuerzas mal distribuidas,
tendremos que ubicar aquellas zonas de soporte que me mejor resisten la fuerza.
Y si sabemos aquellas zonas que mejor resisten las fuerzas, tenemos que hacer una técnica de
impresión que dice que voy a llegar por lo menos al 2do nivel de funcionalidad y para ello
requiero primero una impresión preliminar y luego una impresión funcional con una cubeta que
yo la use de tal forma que yo pueda tomar la impresión.
Y a esa cubeta la voy a usar con tal material que diga que tiene tal y tal característica, y la voy a
perforar en tal zona y en tal no, y con eso voy a ejercer menos presión.
Todo esto es lo que intentamos hacer. Hay un factor personal muy importante, casi todos
hemos hecho algún examen, hemos esperado que las bocas terriblemente destrozadas en
personas de 20 y tanto años y nos hemos encontrado que no po, cuando hemos analizado hay
varias prótesis bien hechas. Eso es una buena noticia , y cuando hemos visto desastres, es
porque la prótesis viene desastrosa.
Existen impresiones compresivas: cuando podría hacerlas? A esta altura de mi vida: nunca.
Puedo hacer una impresión que no comprima nada? Tampoco , porque el material como sea,
generalmente si se queda metido dentro de la cubeta, es que hace fuerza. Puedo hacer alguna
selección de la carga? SI.
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Este es el otro paper que
tienen que leer. Es cultura
general. No todos los
países creen en esto, la
mayoría no creen. Uds
después los van a
convencer con este paper.
Ese tejido óseo compacto
bien corticalizado no esta
hecho para resistir fuerzas
que provocan presiones, es
mas resistente que el
compuesto de modelar.
Fibras de inserciones
musculares o tendinosas,
esto tienen que saberlo
como si fuera la biblia misma.
SOPORTE BIOLOGICO IDEAL:
Submucosa resiliente y de grosor suficiente con tejido conjuntivo fibroso que puede
presentar algunas glándulas y tejido adiposo.
Mucosa masticatoria revestida por epitelio plano pluriestratificado queratinizado.
Entonces, donde se encuentre MAS de esto, es la MEJOR zona para hacer cargas. Donde se
encuentre MENOS de esto es la PEOR zona para ejercer cargas.
En el maxilar inferior es la meseta
bucal, y la papila, y a veces la
apófisis geni. Aquí en el curso ya hay
algunos que han visto apófisis geni.
En la imagen lo que dice 2 significa
zona secundaria de soporte, significa
que el hueso nisiquiera es esponjoso,
sino que es residual, lo peor. Todo
aquel tejido que tenga cerca un
buen periostio y este asociado a
fibras de inserciones musculares el
paladar adonde se une con las
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tendinosas? Al velo del paladar, hay muchísimos músculos que están estimulando este hueso.
Aquí esta el masetero, adentro esta lleno de músculos la lengua, estimulando el hueso.
La técnica de impresión, si yo quiero lograr algo puedo usar la técnica a boca abierta que es la
que vemos y nosotros
logramos algunos movimientos
y alguna delimitación porque
lo hacemos nosotros. Si lo
hacemos a boca cerrada,
tenemos que hacer una
impresión de tal modo que la
oclusión del paciente este
perfecta, su dimensión vertical
también, decirle al paciente
que cierre y no muerda, etc.
Existe una combinación de
ambas que es la técnica
autogenerada, que es la que se
hace con el acondicionador de
tejidos (99.9% de las prótesis se hacen con la técnica a boca abierta).
Cuando uno toma impresión a boca abierta generalmente es uno el que hace la función, por lo
tanto hay que aprender a movilizar la mejilla, a dar instrucciones como saque la lengua, que no
se trate que se toque la pera, sino que sea levemente, porque uno anda buscando un
movimiento que uno definio como un movimiento que va a ser bueno para mi protesis. Si yo le
digo al paciente que saque la lengua entera pa fuera, va a desplazar entero el material. Y
después cuando meta la lanegua va a estar a 3 metros de donde yo tome la impresión. ¡como
hago un sellado ahí? No puedo. Si le digo saque laun poquitito, que generalmente es como
saboreándose, ya pero para eso hay que hacer una cubeta que no tenga el mango que le hacen
ustedes. Existen otras cubetas que son con rodetes, podrían empezar a leer. ¿qué indicaciones
le doy para la técnica boca cerrada? Que tire besitos, todo levemente. Ella sabra como mueva la
lengua. Indicaciones deben ser fáciles para el paciente, no complicarlos. “cierre la boca y tire
besitos” (todo el mundo sabe tirar besitos, es fácil para el paciente).
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Cubetas:
Existen algunas perforadas, son
para la técnica que les enseño yo
a tomar de impresión. Están
pensadas en la delimitación, en
los frenillos, en empujar la
lengua, una serie de cosas
funcionales en la misma cubeta.
Cuando tu la logras probar, casi
sientes que la prótesis esta lista.
Hay adaptadas, espaciadas,
alineadas, dependiendo de lo que yo
quiera hacer y porque quiero hacerlo.
El material puede ser fluido o liviano,
pesado o viscoso, o viscoelásticos,
cuando quiero desplazar tejidos,
cuando no hay nada de hueso,
primero tomo una, desplazo,
después tomaré otra que no sea tan
compresiva, después tomaré otra
para poder hacer la cubeta, etc. Yo
sabré cual uso.
Lo que NO voy a hacer con esta impresión es la prótesis, con esta impresión yo no voy a hacer
la cubeta individual encima, porque esa impresión me aplasto la mucosa, y ya sabemos que la
resiliencia dura segundos. Entonces si yo tengo esta impresión con material pesado, que
aplasto la mucosa, y ahí quedo aplastada. saco la cubeta, hago el molde (con la mucosa
aplastada), hago una cubeta bien adaptada al molde de la mucosa aplastada, voy donde la
mucosa que ya se recupero. Toda esa fuerza se va a traspasar cuando hagamos la protesis,
porque esa base va a ser la protesis. Cualquier material por fluido que sea, al ser confinado
ejerce presión. Entonces la impresión primaria de alginato es una impresión que se dice que es
compresiva, y sobreextendida. El material ejerce la presión. Si quisiera hacer una impresión a
boca cerrada pordria hacer rodetes, hacer rodetes de acrílico o de cera, pero para eso antes de
tomar la impresión funcional yo debería tener la dimensión vertical y la relación céntrica. Y
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después a boca cerrada, yo voy a obtener las dos impresiones funcionales altiro. Se ve muy
sencilla pero es bastante compleja. La impresión miofuncional también se puede hacer en
desdentado total, pero par eso hay que trabajar mucho, cuando se tenga prueba estética,
contorno, todo eso listo, puede tomar las impresiones, la dificultad que tiene: que yo voy a
hacer lacas de relación de esos modelos preliminares, modelos no delimitados, por lo tanto mi
laca de relación puede llegar a ser mas cortas o mas largas; se van a mover. Hay que buscar el
sellado vestibular donde esta la zona cero. La zona funcional, zona cero. Cuando uno hace una
cubeta stock no puede hacer esta delimitación, la cubeta stock no nos da esto, por eso hacemos
la cubeta individual nos permite generar la función que yo busco.
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