View
298
Download
7
Category
Preview:
Citation preview
Chişinău 2009
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Protocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 251 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Infarctul miocardic acut”
Elaborat de colectivul de autori:
Aurel Grosu IMSP Institutul de CardiologieLilia David IMSP Institutul de CardiologieLiliana Caldare IMSP Institutul de CardiologieOctavian Cenușă IMSP Institutul de CardiologieElena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”
pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Valeriu Revenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
3
CUPRINS
ABREVIERELE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................4
PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................4A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................4A.2. Codul bolii ..........................................................................................................................................................5A.3. Gradul urgenţelor medico-chirurgicale ..............................................................................................................5A.4. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................5A.5. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................5A.6. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................5A.7. Data următoarei revizuiri ...................................................................................................................................5A.8. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...6A.9. Definiţiile folosite în document ..........................................................................................................................7A. 10. Informaţia epidemiologică ..............................................................................................................................7
B. PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................................................8B.1. Instituţiile de AMP (medicii de familie) .............................................................................................................8B.2. Echipele AMU profil general şi specializat ........................................................................................................9B.3. Secţia de internare (sau Departamentul Medicină Urgentă) .............................................................................11B.4. Secţia de reanimare şi terapie intensivă ............................................................................................................14B.5. Secţiile specializate şi de profil general ............................................................................................................18
C. ALGORITMII DE CONDUITĂ ...........................................................................................................................21C.1. Algoritmul de diagnostic şi de tratament al sindroamelor coronariene acute ..................................................21C.2. Diagnosticul IMA .............................................................................................................................................21C.3. Tratamentul IMA ..............................................................................................................................................23
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................................................27
D.1. Instituţiile de AMP, secţii profil general ...........................................................................................................27D.2. Echipele AMU, profil general şi specializat .....................................................................................................28D.3. Secţiile de terapie intensivă ..............................................................................................................................29D.4. Secţiile de terapie sau de cardiologie a spitalelor raionale, municipale ...........................................................30D.5. Secţiile de cardiologie republicane ..................................................................................................................31
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ......................................32
ANEXĂ ........................................................................................................................................................................34Anexa 1. Ghidul pacientului cu infarct miocardic ...................................................................................................34
BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................36
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
4
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT AMP asistenţă medicală primarăAMU asistenţa medicală de urgenţăARA antagonişti ai receptorilor angiotensinei IIAV atrioventricularAVC accident vascular cerebralFCC frecvenţă a contracţiilor cardiaceFEVS fracţie de ejecţie a ventriculului stîngHMG-CoA hidroxi-metil-glutaril coenzima AHTA hipertensiune arterialăICA insuficienţă cardiacă acutăIECA inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzineiIMA infarct miocardic acutLDL-colesterol colesterol al lipoproteinelor cu densitate joasă (low-density-lipoproteins
colesterol)SATI secţie de reanimare şi terapie intensivăSCA sindrom coronarian acutTA tensiune arterialăTTPA timp de tromboplastină parţial activatăi.v. intravenoss.l. sublingval
PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din colaboratori ai IMSP Institutului de Cardiologie, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul clinic naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind infarctul miocardic acut (ESC, 2003) şi poate servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale (extras din protocolul naţional aferent pentru instituţia dată, fără a modifica structura, numerotarea capitolele, tabelele, figurile, casetele etc.), în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Infarctul miocardic acut
Exemple de diagnostice de lucru (echipa AMU, secţia de internare, SATI):
1. Cardiopatie ischemică, sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST, insuficienţă cardiacă II Killip.
2. Cardiopatie ischemică, sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST, insuficienţă cardiacă II Killip.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
5
Exemple de diagnostice clinice:
1. Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut cu unda Q anterior (23.03.2009), anevrism al ventriculului stîng, insuficienţă de valvă mitrală, gradul III, extrasistolie ventriculară, insuficienţă cardiacă III NYHA.
2. Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut non-Q anterior (13.03.2009), angină pectorală periinfarct, insuficienţă cardiacă II NYHA.
3. Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut cu unda Q inferior (01.03.2009), bloc atrioventricular, gradul II, tranzitoriu (02.03.2009), insuficienţă de valvă mitrală, gradul II, insuficienţă cardiacă II NYHA.
A.2. Codul bolii (CIM 10): I21
A.3. Gradul urgenţelor medico-chirurgicale: Major
A.4. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie; • centrele de sănătate;• centrele medicilor de familie;• secţiile consultativ diagnostice;• asociaţiile medicale teritoriale;• echipele AMU de felceri/asistenţi medicali 903;• echipele AMU profil general şi specializat 903;• departamentele de medicină urgentă;• secţiile de terapie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane;• SATI ale spitalelor raionale, municipale şi ale republicane.
A.5. Scopurile protocolului: 1. Sporirea numărului de pacienţi care beneficiază de diagnostic corect şi prompt şi de spitali-
zare de urgenţă în termen oportun, pentru aplicarea tratamentului recomandat de medicina bazată pe dovezi.
2. Etapizarea diagnosticului şi a tratamentului IMA la diferite etape ale asistenţei medicale.
3. Selectarea strategiei corecte şi adecvate de tratament la pacienţii cu SCA.
4. Implementarea evaluării riscului pacienţilor cu IMA în vederea selectării recomandărilor tratamentului intraspitalicesc şi de lungă durată.
Notă: Nu toate scopurile au indicatori de monitorizare.
A.6. Data elaborării protocolului: martie 2009
A.7. Data următoarei revizuiri: martie 2011
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
6
A.8. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinută
Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat în medicină, profesor universitar
vicedirector, şef secţie nr.1, şef laborator Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Lilia David, doctor în medicină medic, cercetător ştiinţific superior în laboratorul Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Liliana Caldare, doctor în medicină
medic, cercetător ştiinţific în laboratorul Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Octavian Cenuşă, doctor în medicină
medic, cercetător ştiinţific în laboratorul Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat şi aprobat
Denumirea instituției Persoana responsabilă - semnătura
Catedra Cardiologie a Facultăţii Rezidenţiat şi Secundariat clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”Asociaţia Obştească Societatea Ştiinţifico-Practică de Medicină Urgentă şi Catastrofe din Republica Moldova, Catedra Urgenţe Medicale, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Patologia cardiovasculară şi reumatologie”
Asociaţia Medicilor de Familie
Agenţia Medicamentului
Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
7
A.9. Definiţiile folosite în documentInfarct miocardic: necroză a miocardului, ca urmare a ischemiei acute, cauzată de ocluzia
completă sau parţială a unei artere coronariene.Sindrom coronarian acut: ischemie acută a miocardului, drept urmare a ocluziei complete sau
parţiale a unei artere coronariene.Sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST: ischemie acută a miocardului
asociată cu supradenivelare de seg ment ST.Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de seg ment ST: ischemie acută a miocardului
fără supradenivelare de seg ment ST.Infarct mio cardic cu unda Q: necroză miocardică asociată cu formarea de unda Q la
ECG.Infarct mio cardic fără unda Q: - necroză miocardică fără formarea undei Q la ECG.
A.10. Informaţia epidemiologică Incidenta generală a infarctului miocardic acut alcătuieşte 5/1000 populaţie per an. Mai frecvent
se atestă la bărbaţii după 40-50 de ani, variind de la 3/1000 pînă la 5,9/1000 anual. Incidenţa IMA creşte în funcţie de vîrstă, constituind 5,8/l000 printre bărbaţii de vîrstă 50-59 de ani şi 17/l000 per an la cei de 60-64 de ani. Raportul morbidităţii bărbaţi/femei în vîrsta de 41-50 de ani este de 5 : 1 şi de 2 : 1 printre cei de 51-60 de ani [1, 2, 3].
Cel puţin jumătate dintre pacienţii cu infarct miocardic acut decedează într-o oră de la debutul simptomelor, pînă a ajunge la spital. Pe parcursul următorului an decedează 24% dintre bărbaţi şi 42% dintre femei. Nu ating o restabilire completă (fizică, psihologică, socială) – 66% dintre pacienţi cu IMA şi dezvoltă insuficienţă cardiacă în următorii 6 ani 21% dintre bărbaţi şi 30% dintre femei [1, 3].
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
8
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. I
nstit
uţiil
e de
AM
P (m
edic
ii de
fam
ilie)
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(m
odal
ităţi
și c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. D
iagn
ostic
ul1.
1. E
xam
enul
prim
ar
C.1
, C.2
Dia
gnos
ticar
ea p
rom
ptă
a IM
A p
erm
ite a
cord
area
urg
entă
a
asis
tenţ
ei m
edic
ale
rapi
de ş
i în
volu
m d
eplin
con
tribu
-in
d la
red
ucer
ea m
orta
lităţ
ii şi
a c
ompl
icaţ
iilor
[2, 3
].
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za (c
aset
a 1)
.•
Exam
enul
clin
ic.
1.2.
Exa
min
ările
par
aclin
ice
(num
ai în
ofic
iu)
C.1
, C.2
Pent
ru st
abili
rea
diag
nost
icul
ui su
gest
iv [2
, 3].
Obl
igat
oriu
:•
Exam
enul
EC
G: s
e vor
eval
ua p
reze
nţa m
odifi
căril
or
de s
egm
ent S
T şi
/ sau
a u
ndei
T în
con
text
ul c
linic
su
gest
iv is
chem
iei d
e m
ioca
rd: s
ubde
nive
lare
a or
i-zo
ntal
ă a
segm
entu
lui S
T ≥
0,5
mm
şi/s
au in
vers
ia
unde
i T în
2 s
au m
ai m
ulte
der
ivaţ
ii; s
upra
deni
ve-
lare
a se
gmen
tulu
i ST
în 2
sau
mai
mul
te d
eriv
aţii;
bl
oc d
e ra
m st
îng
rece
nt a
păru
t.N
otă:
EC
G în
nor
mă
nu e
xclu
de p
osib
ilita
tea
unui
SC
A (c
aset
a 2)
.2.
Tra
tam
entu
l de
urge
nţă
pres
pita
lices
c2.
1. R
egim
ul d
e ac
tivita
te
fizic
ă lim
itat
C.3
Red
ucer
ea is
chem
iei m
ioca
rdul
ui şi
a c
ompl
icaţ
iilor
.O
blig
ator
iu:
•R
egim
ul la
pat
.
2.2.
Tra
tam
entu
l m
edic
amen
tos
C.3
Supr
imar
ea si
ndro
mul
ui d
urer
os, r
educ
erea
isch
emie
i, se
-da
rea
paci
entu
lui [
2, 3
].O
blig
ator
iu:
•A
cid
acet
ilsal
icili
c 15
0-32
5 m
g (g
astro
solu
bilă
).•
Nitr
oglic
erin
ă 0,
5 m
g su
blin
gual
, la
nece
sita
te d
oza
poat
e fi re
peta
tă p
este
5 m
inut
e (pî
nă la
3 co
mpr
ima-
te sa
u 1,
5 m
g).
Not
ă: N
itrog
licer
ina
este
adm
inis
trată
sub
cont
rolu
l TA
(s
e va
evi
ta la
TA
s < 9
0 m
m H
g)
•O
pioi
de in
trave
nos (
de e
x., 5
-10
mg
Mor
fină
sulfa
t) sa
u ad
min
istra
rea
alto
r ana
lgez
ice.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
9
III
III
3. T
rans
port
area
în
spi
tal
(pri
n se
rvic
iul A
MU
)A
cord
area
asi
sten
ţei m
edic
ale
spec
ializ
ate
în v
olum
de-
plin
şi m
onito
rizar
ea d
inam
ică
a pa
cien
tulu
i. O
blig
ator
iu:
•So
licita
rea
serv
iciu
lui A
MU
(903
).
B.2
. Ech
ipel
e AM
U p
rofil
gen
eral
și sp
ecia
lizat
903
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(m
odal
ităţi
și c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. D
iagn
ostic
ul1.
1. E
xam
enul
prim
ar
C.1
, C.2
Dia
gnos
ticar
ea I
MA
şi a
cord
area
urg
entă
a a
sist
enţe
i me-
dica
le î
n vo
lum
dep
lin [2
, 3].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
eta
1).
•Ex
amen
ul c
linic
.1.
2. E
xam
inăr
ile p
arac
linic
e
C.1
, C.2
Pent
ru st
abili
rea
diag
nost
icul
ui p
rezu
mpt
iv [2
, 3].
Obl
igat
oriu
:
•Ex
amen
ul E
CG
: se v
or ev
alua
pre
zenţ
a mod
ifică
rilor
de
seg
men
t ST
şi/ s
au a
und
ei T
în c
onte
xtul
clin
ic
suge
stiv
isch
emie
i de
mio
card
: sub
deni
vela
rea
ori-
zont
ală
a se
gmen
tulu
i ST
≥ 0,
5 m
m ş
i/sau
inve
rsia
un
dei T
în 2
sau
mai
mul
te d
eriv
aţii;
sup
rade
nive
-la
rea
segm
entu
lui S
T în
2 s
au m
ai m
ulte
der
ivaţ
ii;
bloc
de
ram
stîn
g re
cent
apă
rut.
Not
ă: E
CG
în n
orm
ă nu
exc
lude
pos
ibili
tate
a un
ui
SCA
(cas
eta
2).
2. T
rata
men
tul
2.1.
Act
ivita
te fi
zică
lim
itată
Red
ucer
ea is
chem
iei m
ioca
rdul
ui şi
a c
ompl
icaţ
iilor
.O
blig
ator
iu:
•R
egim
de
repa
us d
eplin
.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
10
III
III
2.2.
Tra
tam
entu
l med
icam
en-
tos
C.3
Supr
imar
ea si
ndro
mul
ui d
e du
rere
, red
ucer
ea is
chem
iei,
seda
rea
paci
entu
lui [
2, 3
].O
blig
ator
iu:
•N
itrog
licer
ină,
s.l.
(dac
ă pe
rsist
ă sin
drom
ul a
ngin
os).
•A
cid
acet
ilsal
icili
c 32
5 m
g (g
astro
solu
bilă
), da
că n
u s-
a ad
min
istra
t la
etap
a pr
eced
entă
. •
Opi
oide
intra
veno
s (de
ex.
, 5-1
0 m
g M
orfin
ă su
lfat),
da
că p
ersi
stă
sind
rom
ul a
ngin
os.
•O
xige
n (2
-4 l/
min
), da
că p
rezi
ntă
disp
nee
sau
insu
ficie
nţă
card
iacă
.•
Hep
arin
a ne
frac
ţiona
tă, b
olus
i.v.
, 60-
70 U
/kg
(ma-
xim
500
0 U
I) (
în li
psa
cont
rain
dica
ţiilo
r) s
au h
epa-
rine
cu g
reut
ate
mol
ecul
ară
joas
ă (E
noxi
parin
a) s
au
Fond
apar
inux
2,5
mg,
i.v.
•
Bet
a-ad
reno
bloc
ante
(cîn
d TA
s > 1
00 m
m H
g şi
în
lipsa
alto
r con
train
dica
ţii).
•A
nxio
litic
ele
pot fi
util
e.2.
3. T
rata
men
tul c
ompl
icaţ
i-lo
r
C.3
Înlă
tura
rea
peric
olul
ui v
ital [
2, 3
].O
blig
ator
iu:
SCA
com
plic
at c
u IC
A:
•O
xige
n.•
Furo
sem
id: 2
0-40
mg,
i.v.
, rep
etat
la u
n in
terv
al d
e 1-
4 or
e, la
nec
esita
te.
•N
itraţ
i: în
lips
a hi
pote
nsiu
nii.
•IE
CA
(C
apto
pril)
: în
prez
enţa
val
orilo
r te
nsio
nale
m
ajor
ate.
SCA
com
plic
at c
u șo
c ca
rdio
gen:
•O
xige
n.•
Age
nţi i
notro
pi: D
opam
ină
şi/s
au D
obut
amin
ă.
SCA
com
plic
at c
u ar
itmii
vent
ricu
lare
cu
risc
vita
l:•
Lido
cain
a, b
olus
iniţi
al d
e 1
mg/
kg, i
.v.,
urm
at d
e ju
-m
ătat
e din
acea
stă d
oză l
a fiec
are 8
-10
min
pîn
ă la m
a-xi
m 4
mg/
kg sa
u pe
rfuzi
e i.v
. con
tinuă
(1-3
mg/
min
).
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
11
III
III
•A
mio
daro
na in
trave
nos (
5 mg/
kg în
prim
a oră
, urm
ată
de 9
00-1
200
mg/
24 d
e or
e) p
oate
fi m
ai e
ficie
ntă
în
tahi
aritm
iile
rezi
sten
te.
•Şo
cul
elec
tric
exte
rn v
a fi
aplic
at î
n ta
hica
rdia
ve
ntric
ular
ă su
sţin
ută,
cu
alte
rare
hem
odin
amic
ă.D
acă
nu e
ste
disp
onib
il un
defi
brila
tor,
mer
ită d
e în
cer-
cat l
ovitu
ra d
e pu
mn
prec
ordi
al.
SCA
com
plic
at c
u fib
rila
ţie a
tria
lă:
•B
eta-
adre
nobl
ocan
tele
şi D
igox
ina
sunt
efic
ient
e în
sc
ăder
ea ra
tei v
entri
cula
re.
•La
inst
abili
tate
hem
odin
amic
ă –
card
iove
rsie
de
urge
nţă.
SCA
com
plic
at c
u br
adic
ardi
e si
nusa
lă sa
u bl
oc A
V av
ansa
t:•
Atro
pină
, i.v
., în
cepî
nd c
u d
oza
de 0
,3-0
,5 m
g, re
pe-
tat
pînă
la d
oza
tota
lă d
e 1,
5-2,
0 m
g.•
La n
eces
itate
– c
ardi
ostim
ular
e te
mpo
rară
.3.
Tra
nspo
rtar
ea în
spita
lPe
ntru
asi
sten
ţă m
edic
ală
spec
ializ
ată
în v
olum
de
plin
şi
mon
itoriz
are
din
amic
ă.O
blig
ator
iu:
•St
abili
zare
a şi
men
ţiner
ea T
A,
FCC
şi t
rans
porta
-re
a în
con
diţii
de
secu
ritat
e în
staţ
iona
r.
B.3
. Sec
ţia d
e in
tern
are
(sau
Dep
arta
men
tul M
edic
ină
Urg
entă
)D
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e (r
eper
e)Pa
şi
(mod
alită
ţi și
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Tri
ajul
pac
ienţ
ilor
Apr
ecie
rea
seve
rităţ
ii st
ării
clin
ice
a pa
cien
tulu
i şi u
nită
-ţii
und
e ur
mea
ză a
fi sp
italiz
at.
1. P
acie
nţii
cu IM
A c
ert ş
i ins
tabi
litat
e he
mod
inam
ică
vor fi
spita
lizaţ
i făr
ă re
ţiner
e în
SA
TI.
2. P
acie
nţii
susp
ecta
ţi pe
ntru
IM
A c
u in
stab
ilita
te h
e-m
odin
amic
ă vo
r fi sp
italiz
aţi f
ără
reţin
ere
în S
ATI.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
12
III
III
3. P
acie
nţii
cu IM
A ce
rt h
emod
inam
ic st
abili
vor
fi sp
i-ta
lizaţ
i în
SATI
sau
secţ
ia C
ardi
olog
ie (B
oli I
nter
ne).
4. P
acie
nţii
cu IM
A p
resu
pus,
hem
odin
amic
stab
ili v
or
fi ex
amin
aţi î
n se
cţia
de i
nter
nare
, dur
ata n
edep
ăşin
d 60
de
min
ute.
Inst
abili
tate
a he
mod
inam
ică
va fi
con
side
rată
la p
re-
zenţ
ă de
: sin
drom
alg
ic p
ersi
sten
t, hi
pote
nsiu
ne T
as <
90
mm
Hg,
sem
ne c
linic
e de
IC
A, t
ahia
ritm
ii s
upra
-ve
ntric
ular
e ş
i ven
tricu
lare
, bra
diar
itmii,
pac
ienţ
i re-
susc
itaţi
la e
tapa
pre
spita
l.U
n m
edic
sau
o as
iste
ntă m
edic
ală v
a îns
oţi p
acie
ntul
în
timpu
l tra
nsfe
rulu
i din
secţ
ia d
e in
tern
are.
2.
Dia
gnos
ticul
– p
acie
nţii
cu IM
A p
resu
pus,
hem
odin
amic
stab
ili v
or fi
exa
min
aţi î
n se
cţia
de
inte
rnar
e, d
urat
a ne
depă
şind
60
de m
inut
e.2.
1. E
xam
enul
prim
ar
C.1
, C.2
Prec
izar
ea d
iagn
ostic
ului
de
IMA
şi a
cord
area
asi
sten
ţei
med
ical
e de
urg
enţă
.O
blig
ator
iu:
•A
nam
neza
(cas
eta
1).
•Ex
amen
ul c
linic
.2.
2. E
xam
inăr
ile p
arac
linic
e
C.1
, C.2
Pent
ru st
abili
rea
varia
ntei
clin
ico-
ECG
a I
MA
.
Obl
igat
oriu
:
•Ex
amen
ul E
CG
: se v
or ev
alua
pre
zenţ
a mod
ifică
rilor
de
seg
men
t ST
şi/ s
au a
und
ei T
în c
onte
xtul
clin
ic
suge
stiv
isch
emie
i de
mio
card
: sub
deni
vela
rea
ori-
zont
ală
a se
gmen
tulu
i ST
≥ 0,
5 m
m ş
i/sau
inve
rsia
un
dei T
în 2
sau
mai
mul
te d
eriv
aţii;
sup
rade
nive
-la
rea
segm
entu
lui S
T în
2 s
au m
ai m
ulte
der
ivaţ
ii;
bloc
de
ram
stîn
g re
cent
apă
rut.
Not
ă: E
CG
în n
orm
ă nu
exc
lude
pos
ibili
tate
a un
ui
SCA
(cas
eta
2).
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
13
III
III
•A
prec
iere
a m
arke
rilor
bio
chim
ici
în n
ecro
ză m
io-
card
ică
– Tr
opon
inel
e T
sau
I (m
etod
a ca
ntita
tivă
sau
calit
ativ
ă) ş
i fra
cţia
MB
a c
reat
info
sfok
inaz
ei
(CFK
-MB
). In
farc
tul
mio
card
ic v
a fi
confi
rmat
în
prez
enţa
mar
keril
or b
ioch
imic
i poz
itivi
la 3
-6 o
re
din
deb
utul
criz
ei a
ngin
oase
(cas
eta
3).
•Ex
amen
ul E
coC
G*
(cas
eta
4).
* - d
acă
est
e d
ispo
nibi
l.2.
3. D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l
C.2
Excl
uder
ea a
ltor c
auze
non
card
iace
şi n
onis
chem
ice
ale
sind
rom
ului
de
dure
re to
raci
că.
Eval
uare
a co
ndiţi
ilor c
ardi
ace
şi n
onca
rdia
ce c
are
pot
mim
a SC
A (c
aset
a 5)
.
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l con
serv
ativ
C.3
Trat
amen
tul v
a in
clud
e:
•su
prim
area
dur
erii;
•ag
enţii
ant
iisch
emic
i;•
agen
ţii a
ntip
lach
etar
i;•
agen
ţii a
ntic
oagu
lanţ
i;•
agen
ţii fi
brin
oliti
ci [2
, 3]
Obl
igat
oriu
:
•N
itrog
licer
ină,
s.l.
şi i.
v. (d
acă
pers
istă
sind
rom
ul a
n-gi
nos)
.•
Aci
d ac
etils
alic
ilic
325
mg
(gas
troso
lubi
lă),
dacă
nu
s-a
adm
inis
trat l
a et
apa
prec
eden
tă.
•O
pioi
de in
trave
nos
(de
ex.,
5-10
mg
Mor
fină)
, dac
ă pe
rsis
tă si
ndro
mul
ang
inos
.•
Oxi
gen
(2-4
l/m
in),
dacă
pre
zint
ă di
spne
e sa
u in
sufi-
cien
ţă c
ardi
acă.
•H
epar
ina
nefr
acţio
nată
, bol
us i
.v. 6
0-70
U/k
g (m
a-xi
m 5
000
UI)
(în
lips
a co
ntra
indi
caţii
lor)
sau
hep
a-rin
e cu
gre
utat
e m
olec
ular
ă jo
asă
(Eno
xipa
rina)
, sau
Fo
ndap
arin
ux 2
,5 m
g, i.
v.•
Bet
a-ad
reno
bloc
ante
(cîn
d T
As
> 10
0 m
m H
g şi
în
lipsa
alto
r con
train
dica
ţii).
•A
nxio
litic
ele
pot fi
util
e.•
La a
ceas
tă e
tapă
poa
te fi
iniţi
ată
reva
scul
ariz
area
far-
mac
olog
ică
(cas
etel
e 6,
7, 9
).
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
14
B.4
. Sec
ţia d
e re
anim
are
și te
rapi
e in
tens
ivă
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(m
odal
ităţi
și c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. D
iagn
ostic
ul
1.1.
Exa
men
ul p
rimar
C.2
Prec
izar
ea d
iagn
ostic
ului
de
IMA
şi a
cord
area
asi
sten
ţei
med
ical
e de
urg
enţă
.O
blig
ator
iu:
•A
nam
neza
(cas
eta
1).
•Ex
amen
ul c
linic
.1.
2. E
xam
inăr
ile p
arac
linic
e
C.2
Pent
ru st
abili
rea
varia
ntei
clin
ico-
ECG
a IM
A.
O
blig
ator
iu:
•Ex
amen
ul E
CG
– la
inte
rnar
e, la
12
ore,
ulte
rior
ziln
ic sa
u la
nec
esita
te (c
aset
a 2)
.•
Apr
ecie
rea m
arke
rilor
bio
chim
ici p
entru
nec
roză
mio
-ca
rdic
ă –
Trop
onin
ele
T sa
u I (
met
oda
cant
itativ
ă sa
u ca
litat
ivă)
şi f
racţ
ia M
B a
cre
atin
fosf
okin
azei
(CFK
-M
B) –
la in
tern
are,
la 1
2 şi
24 d
e or
e (c
aset
a 3)
.•
Ana
lize
de l
abor
ator
: he
mog
ram
a, s
umar
ul u
rinei
, cr
eatin
ina,
glu
coza
, lip
idog
ram
a, i
onog
ram
a, i
ndi-
cele
pro
trom
bine
i, TT
PA.
•R
adio
grafi
a cu
tiei t
orac
ice.
•Ex
amen
ul E
coC
G *
(cas
eta
4).
* - d
acă
este
dis
poni
bil.
1.3.
Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial
C.2
Excl
uder
ea a
ltor c
auze
non
card
iace
şi n
onis
chem
ice
ale
sind
rom
ului
de
dure
re to
raci
că.
Eval
uare
a co
ndiţi
ilor c
ardi
ace
şi n
onca
rdia
ce c
are
pot
mim
a SC
A (c
aset
a 5)
.
2. T
rata
men
tul
2.1.
Tra
tam
entu
l con
serv
ativ
C.3
Trat
amen
tul v
a in
clud
e:
•su
prim
area
dur
erii;
•ag
enţii
ant
iisch
emic
i;•
agen
ţii a
ntip
lach
etar
i;•
agen
ţii a
ntic
oagu
lanţ
i;•
agen
ţii fi
brin
oliti
ci;
•re
cupe
rare
a fiz
ică
[1, 2
, 3].
Obl
igat
oriu
:•
Nitr
oglic
erin
ă, i.
v. (d
acă p
ersi
stă s
indr
omul
angi
nos)
.•
Aci
d ac
etils
alic
ilic
325
mg
(gas
troso
lubi
lă),
dacă
nu
s-a
adm
inis
trat l
a et
apa
prec
eden
tă.
•O
pioi
de in
trave
nos (
de e
x., 5
-10
mg
Mor
fină
sulfa
t),
dacă
per
sist
ă si
ndro
mul
ang
inos
.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
15
III
III
•O
xige
n (2
-4 l/
min
), da
că p
rezi
ntă
disp
nee
sau
insu
fi-ci
enţă
car
diac
ă.•
Hep
arin
a ne
frac
ţiona
tă, b
olus
i.v
. 60-
70 U
/kg
(ma-
xim
500
0 U
I) (
în li
psa
cont
rain
dica
ţiilo
r) s
au h
epa-
rine
cu g
reut
ate
mol
ecul
ară
joas
ă (E
noxi
parin
a), s
au
Fond
apar
inux
2,5
mg
i.v.,
ulte
rior s
e va
trec
e la
ad-
min
istra
re su
bcut
anat
ă pe
par
curs
a c
el p
uţin
5 z
ile.
•B
eta-
adre
nobl
ocan
te (c
înd
TA
s > 1
00 m
m H
g şi
în
lipsa
alto
r con
train
dica
ţii).
•IE
CA
(Cap
topr
il) (c
înd
TAs >
100
mm
Hg
şi în
lip-
sa a
ltor c
ontra
indi
caţii
).•
Anx
iolit
icel
e po
t fi u
tile.
•
Rev
ascu
lariz
area
farm
acol
ogic
ă (c
aset
ele
6, 7
, 9).
•R
ecup
erar
ea fi
zică
(cas
eta
13).
Iniţi
erea
măs
urilo
r de
recu
pe-
rare
fizi
căR
ecup
erar
ea fi
zică
est
e o
parte
com
pone
ntă
a tra
tam
entu
-lu
i IM
A.
•Pa
cien
ţii c
u IM
A n
ecom
plic
at v
or fi
la re
gim
de
pat
pent
ru 1
2-24
de o
re, u
lterio
r va fi
înce
pută
activ
izar
ea
fizic
ă.•
Paci
enţii
cu IM
A co
mpl
icat
vor
fi la
regi
m d
e pat
pîn
ă la
sta
biliz
area
hem
odin
amic
ă, u
lterio
r va
fi în
cepu
tă
activ
izar
ea fi
zică
.2.
3. T
rata
men
tul i
nvaz
iv
În sc
opul
rest
abili
rii fl
uxul
ui c
oron
aria
n în
arte
ra „
vino
-va
tă”
[3].
•R
ecom
andă
rile d
e rev
ascu
lariz
are m
ecan
ică î
n IM
A
(cas
eta
6).
2.4.
Tra
tam
entu
l com
plic
a-ţii
lor
în IM
AÎn
lătu
rare
a şi
com
bate
rea
peric
olul
ui v
ital.
Trat
amen
tul i
nsufi
cien
ţei c
ardi
ace a
cute
stîn
gi u
șoar
e și
mod
erat
e:•
Oxi
genu
l va
fi a
dmin
istra
t pr
ecoc
e pe
son
dă s
au
mas
că. S
e re
com
andă
mon
itoriz
area
satu
raţie
i O2.
•Fu
rose
mid
, ad
min
istra
t le
nt,
i.v.
20-4
0 m
g, r
epet
at
la 1
-4 o
re, d
acă
este
nec
esar
. În
lipsa
unu
i răs
puns
sa
tisfa
cato
r, N
itrog
licer
ină,
i.v.
, doz
a fii
nd ti
trată
în
func
ţie d
e va
loar
ea T
A (
se v
a ev
ita T
As
< 90
mm
H
g). I
ECA
se
vor
adm
inis
tra î
n pr
imel
e 48
de
ore
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
16
III
III
în
abs
enţa
hip
oten
siun
ii, a
hip
ovol
emie
i sau
a in
sufi-
cien
ţei r
enal
e (c
reat
inin
a se
rică
> 22
0 μm
ol/l)
.
Trat
amen
tul i
nsufi
cien
ţei c
ardi
ace a
cute
stîn
gi se
vere
:•
Oxi
genu
l şi u
n di
uret
ic d
e ans
ă. În
lips
a hip
oten
siun
ii,
se v
a ad
min
istra
Nitr
oglic
erin
ă, i.
v., î
n do
ză in
iţial
ă 0,
25 μ
g/kg
/min
, cu
cre
şter
e ul
terio
ară
la fi
ecar
e 5
min
pîn
ă la
red
ucer
ea T
A c
u 15
mm
Hg
sau
pînă
la
valo
area
TA
s ≥ 9
0 m
m H
g.
•A
genţ
ii in
otro
pi p
oziti
vi v
or fi
con
side
raţi
în p
reze
n-ţa
hip
oten
siun
ii cu
sem
ne d
e h
ipop
erfu
zie
rena
lă.
Dop
amin
a se
va
iniţi
a în
doz
ă de
2,5
-5 μ
g/kg
/min
, i.v
.. D
acă
dom
ină
cong
estia
pul
mon
ară,
se v
a pr
efer
a D
obut
amin
a, în
cepî
nd c
u o
doză
de
2,5
μg/k
g/m
in,
cres
cută
trep
tat p
înă
la 1
0 μg
/kg/
min
în 5
-10
min
sau
pînă
se v
a ob
ţine
redr
esar
ea h
emod
inam
ică.
•Vo
r fi
verifi
cate
gaz
ele
sang
vine
. In
tuba
rea
orot
ra-
heal
ă şi
ven
tilar
ea m
ecan
ică
se in
dică
la o
pre
siun
e pa
rţial
ă de
oxi
gen
sub
60 m
m H
g în
pofi
da a
dmin
is-
trării
de
Oxi
gen
100%
, cu
debi
t de
8-10
l/m
in.
Trat
amen
tul ș
ocul
ui c
ardi
ogen
:•
Dop
amin
a în
doz
e de
2.5
-5 µ
g/kg
/min
se
va a
dmi-
nist
ra p
entru
am
elio
rare
a fu
ncţie
i re
nale
; se
va
lua
în c
onsi
dera
re şi
adă
ugar
ea d
e D
obut
amin
ă 5-
10 µ
g/kg
/min
.•
Paci
enţii
în şo
c ca
rdio
gen,
de
regu
lă, s
e afl
ă în
aci
do-
ză, c
are
nece
sită
cor
ecţie
, urm
ărin
d e
chili
brul
aci
do-
bazi
c.•
Tera
pia
supo
rtivă
cu
balo
n de
con
trapu
lsaţ
ie (
dacă
es
te d
ispo
nibi
lă)
este
rec
oman
dată
ca
o pu
nte
către
m
anev
rele
inte
rven
ţiona
le.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
17
Trat
amen
tul t
ahia
ritm
ilor v
entr
icul
are:
•Li
doca
ina,
bol
us in
iţial
de
1 m
g/kg
i.v.
, urm
at d
e ju
-m
ătat
e di
n ac
east
ă do
ză la
fiec
are
8-10
min
pîn
ă la
m
axim
4 m
g/kg
sau
per
fuzi
e i.v
. con
tinuă
(1-
3 m
g/m
in).
•A
mio
daro
na i
ntra
veno
s (5
mg/
kg î
n pr
ima
oră,
ur-
mat
ă de
900
-120
0 m
g/24
ore
) poa
te fi
mai
efic
ace
în
tahi
aritm
iile
rezi
sten
te.
•Şo
cul e
lect
ric e
xter
n în
tahi
card
ia v
entri
cula
ră s
usţi-
nută
cu
alte
rare
hem
odin
amic
ă.
Trat
amen
tul fi
brila
ţiei a
tria
le:
•B
eta-
adre
nobl
ocan
tele
şi D
igox
ina
sunt
efic
ient
e în
sc
ăder
ea fr
ecve
nţei
con
tracţ
iilor
ven
tricu
lare
.•
La in
stab
ilita
te h
emod
inam
ică
– ca
rdio
vers
ie d
e ur
-ge
nţă.
Trat
amen
tul b
locu
rilo
r AV:
•B
locu
l AV
de
grad
ul I
nu n
eces
ită tr
atam
ent.
•B
locu
l AV
de
grad
ul II
, tip
I, ra
r pro
duce
efe
cte
he-
mod
inam
ice
seve
re. S
e ad
min
istre
ază
Atro
pina
in-
trave
nos,
înce
pînd
cu
doz
a de
0,3
-0,5
mg,
rep
etat
pî
nă la
doz
a to
tală
de
1,5-
2,0
mg.
Se
va c
onsi
dera
st
imul
area
ele
ctric
ă ca
rdia
că te
mpo
rară
. •
Blo
cul A
V d
e gr
adul
II, t
ip II
, şi b
locu
l AV
com
plet
au
indi
caţie
pen
tru in
serţi
a el
ectro
dulu
i de
stim
ular
e el
ectri
că ca
rdia
că, î
n caz
ul în
care
brad
icar
dia p
rodu
ce
hipo
tens
iune
arte
rială
sau
insu
ficie
nţă
card
iacă
.
Tran
sfer
ul d
in S
ATI
Paci
enţii
cu
IMA
vor
con
tinua
trat
amen
tul î
n se
cţia
tera
-pi
e sa
u ca
rdio
logi
e.•
Dur
ata
aflăr
ii pa
cien
tulu
i cu
IMA
nec
ompl
icat
în
SATI
nu
va d
epăş
i 3 z
ile.
•Pe
ntru
pac
ienţ
ii cu
IM
A c
ompl
icat
, du
rata
tra
ta-
men
tulu
i în
SATI
se v
a st
abili
indi
vidu
al.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
18
B.5
. Sec
ţiile
spec
ializ
ate
și d
e pr
ofil g
ener
alD
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e (r
eper
e)Pa
şi
(mod
alită
ţi și
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Tra
tam
entu
l pac
ienţ
ilor
cu IM
A p
e pa
rcur
sul s
pita
lizăr
ii1.
1. T
rata
men
tul m
edic
amen
-to
s
C.3
Trat
amen
tul v
a in
clud
e:
•su
prim
area
dur
erii;
•ag
enţii
ant
iisch
emic
i;•
agen
ţii a
ntip
lach
etar
i;•
agen
ţii a
ntic
oagu
lanţ
i;•
recu
pera
rea
fizic
ă [1
, 2, 3
].
Obl
igat
oriu
se v
a co
ntin
ua tr
atam
entu
l cu:
•A
cid
acet
ilsal
icili
c 0,
150-
0,32
5 zi
lnic
în li
psa
con-
train
dica
ţiilo
r.•
Hep
arin
ă 50
00 U
x 4
ori
în z
i (su
b co
ntro
lul T
TPA
) su
bcut
anat
sau
hep
arin
e cu
gre
utat
e m
olec
ular
ă jo
asă,
sau
Fon
dapa
rinux
2,5
mg
1 da
tă în
zi –
în
prim
ele
5-7
zile
de
la d
ebut
ul in
farc
tulu
i mio
card
ic
neco
mpl
icat
, în
IMA
com
plic
at –
în fu
ncţie
de
sta-
rea
clin
ică
a pa
cien
tulu
i.•
Nitr
aţii
sunt
reco
man
daţi
paci
enţil
or c
u IM
A, î
n ca
-zu
l per
sist
ării
dure
rii a
ngin
oase
sau
în p
reze
nţa
in-
sufic
ienţ
ei c
ardi
ace.
•St
atin
ele
sunt
rec
oman
date
tut
uror
pac
ien ţ
ilor
(în
abse
nţa
cont
ra in
dica
ţiilo
r),
indi
fere
nt d
e ni
velu
l co
lest
ero l
ului
în p
rimel
e 1-
4 zi
le d
upă
inte
rnar
e.•
Bet
a-ad
reno
bloc
ante
le t
rebu
ie a
dmin
istra
te t
utur
or
paci
enţil
or c
u fu
ncţia
VS
depr
imat
ă.•
IEC
A s
unt i
ndic
aţi p
entru
term
en lu
ng la
toţi
paci
-en
ţii c
u FE
VS
≤ 40
% ş
i la
paci
enţii
cu
diab
et, h
i-pr
eten
siun
e sa
u bo
ală
rena
lă c
roni
că, d
acă
nu s
unt
cont
rain
dica
ţii.
•Sa
rtane
le (
BR
A)
trebu
ie c
onsi
dera
te l
a pa
cien
ţii
care
nu
tole
reaz
ă IE
CA
sau
/şi a
u in
sufi c
ienţ
ă ca
r-di
acă
sau
IM c
u FE
VS
< 40
%.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
19
III
III
•B
loca
rea
rece
ptor
ilor
de a
ldos
tero
n tre
buie
con
si-
dera
tă la
pac
ienţ
ii po
st I
MA
car
e su
nt d
eja
trata
ţi cu
IEC
A ş
i bet
a-ad
reno
bloc
ante
şi c
are
au F
EVS
< 40
% a
soci
ate
cu:
diab
et, i
nsu fi
cien
ţă c
ardi
acă,
fără
di
sfun
cţie
rena
lă (c
once
ntra
ţia p
otas
iulu
i ser
ic >
5,0
m
mol
/l cr
eatin
ina
seric
ă >
220
μmol
/l (~
2,5
mg/
dl).
•R
ecup
erar
ea fi
zică
(cas
eta
13).
1.2.
Tra
tam
ent i
nter
venţ
iona
lC
.3În
sco
pul r
esta
bilir
ii fl
uxul
ui c
oron
aria
n în
ar
tera
„v
i-no
vată
”.•
Va fi
reco
man
dat p
acie
nţilo
r cu
IMA
şi d
urer
e to
raci
că p
ersi
sten
tă/re
cure
ntă
cu/fă
ră m
odifi
cări
de S
T sa
u T
rezi
sten
te la
trat
amen
tul a
ntia
ngin
os
(cas
eta
6).
2.
Tra
tam
entu
l re
com
anda
t la
ext
erna
re2.
1. M
odifi
care
a st
ilulu
i de
viaţ
ă şi
cor
ecţia
fact
orilo
r de
risc
Mot
ivar
ea p
acie
ntul
ui p
entru
mod
ifica
rea s
tilul
ui d
e via
-ţă
şi
core
cţia
fact
orilo
r de
ris
c.O
blig
ator
iu:
•Si
star
ea fu
mat
ului
.•
Com
bate
rea
sede
ntar
ism
ului
şi a
ctiv
itate
fizi
că r
e-gu
lată
.•
Die
ta să
năto
asă
cu a
port
redu
s de
lipid
e•
Red
ucer
ea g
reut
ăţii
(IM
C <
25)
.•
Rec
uper
area
şi în
toar
cere
a la
act
ivita
tea
fizic
ă.•
Valo
rile-
ţintă
ale
TA
şi
ale
indi
cilo
r lip
idog
ram
ei
(cas
eta
12).
2.2.
Tra
tam
entu
l med
icam
en-
tos d
e lu
ngă
dura
tă
C.3
Con
trolu
l ten
siun
ii ar
teria
le, a
l pro
filul
ui li
pidi
c şi
trat
a-m
entu
l pre
vent
iv d
e du
rată
[2, 3
].•
Obl
igat
oriu
:
•A
cid
acet
ilsal
icili
c 0,
150-
0,32
5 zi
lnic
în li
psa
con-
train
dica
ţiilo
r.•
Stat
inel
e su
nt r
ecom
anda
te p
entru
toţi
paci
en ţii
(în
ab
senţ
a co
ntra
indi
caţii
lor)
, in
dife
rent
de
nive
lul
cole
ster
o lul
ui, u
rmăr
ind
nive
lul-ţ
intă
al
LD
L-co
-le
ster
olul
ui <
2,6
mm
ol/l.
•B
eta-
adre
nobl
ocan
tele
tre
buie
adm
inis
trate
tut
uror
pa
cien
ţilor
cu
IMA
.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
20
III
III
•IE
CA
sunt
indi
caţi
penr
u un
term
en lu
ng tu
turo
r pa-
cien
ţilor
cu
FEV
S ≤
40%
şi c
elor
cu
diab
et, h
ipre
-te
nsiu
ne s
au b
oală
rena
lă c
roni
că în
lips
a co
ntra
in-
dica
ţiilo
r.•
BR
A tr
ebui
e co
nsid
eraţ
i la
paci
enţii
car
e su
nt in
to-
lera
nţi l
a IE
CA
sau
/şi a
u in
sufi c
ienţ
ă ca
rdia
că s
au
IMA
cu
FEV
S <
40%
.•
Blo
care
a re
cept
orilo
r de
aldo
ster
on tr
ebui
e co
nsid
e-ra
tă la
pac
ienţ
ii po
st I
MA
, dej
a tra
taţi
cu I
ECA
şi
beta
-adr
enob
loca
nte
şi F
EVS
< 40
%,
diab
et, i
nsu-
fi cie
nţă
card
iacă
, făr
ă di
sfun
cţie
rena
lă (c
once
ntra
-ţia
pot
asiu
lui s
eric
> 5
,0 m
mol
/l, c
reat
inin
a se
rică
> 22
0 μm
ol/l
(~2,
5 m
g/dl
).3.
Pop
ulaţ
ii şi
con
diţii
spec
iale
Part
icul
arită
ţi de
con
duită
te
rape
utic
ă în
IMA
în
popu
laţii
şi c
ondi
ţii sp
ecia
le
Anu
mite
pop
ulaţ
ii sp
ecia
le n
eces
ită c
onsi
dera
ţii s
upli-
men
tare
priv
ind
trata
men
tul I
MA
. •
IMA
la v
îrstn
ici (
case
ta 1
4).
•IM
A la
dia
betic
i (ca
seta
15)
.•
IMA
în as
ocie
re cu
boa
lă re
nală
cron
ică (
case
ta 1
6).
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
21
C. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1. Algoritmul de diagnostic și tratament al sindromului coronarian acut
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău, Martie, 2009
18
C. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1. Algoritmul de diagnostic şi tratament al sindromului coronarian acut
C.2. Diagnosticul IMA
Caseta 1. Examenul primar al pacientului cu durere toracică Durerea toracică sau disconfortul va fi simptomul care îndrumă pacientul spre consultaţie
medicală sau spitalizare. Evaluarea pacientului cu durere toracică se va face fără întîrziere în scopul excluderii is-
chemiei de miocard. Se vor lua în consideraţie: caracteristicile durerii toracice (sediul, iradierea şi caracterul durerii; condiţiile de apa-
riţie; durata accesului dureros; modul în care durerea răspunde la repaus, Nitrogliceri-nă);
evaluarea probabilităţii bolii cardiace ischemice (de ex., vîrsta, factorii de risc, IM an-terior, revascularizare mecanică în antecedente);
parametrii hemodinamici (tensiunea arterială, frecvenţa contracţiilor cardiace)
Caseta 2. Examenul ECG ECG modificări de segment ST şi / sau unde T în contextul clinic sugestiv ischemiei de mio-card:
subdenivelarea orizontală a segmentului ST ≥ 0,5 mm şi/sau inversia undei T în 2 sau mai multe derivaţii indică prezenţa SCA, fără supradenivelarea segmentului ST (IMA fără supradenivelarea segmentului ST).
supradenivelarea segmentului ST în 2 sau mai multe derivaţii indică prezenţa SCA cu
Prezentare
Diagnostic de lucru
ECG
Biochimie
Diagnostic
Tratament
Durere toracică
Suspiciune de sindrom coronarian acut
↑ segment ST ↓ segment ST şi/sau inversie a undei T
ECG normală
Troponină pozitivă
Troponină pozi-tivă
Troponină nega-tivă 2 seturi
IMA IMA non-Q Angină pectorală instabilă
1. Durata < 12 ore: revascularizare farmacologică sau mecanică (dacă este posibilă)
2. Durata > 12 ore: tratament farma-cologic, revascularizare mecanică după indicaţii
Tratament farmacologic
Revascularizare mecanică după indicaţii
C.2. Diagnosticul IMA
Caseta 1. Examenul primar al pacientului cu durere toracică
Durerea toracică sau disconfortul va fi simptomul care îndrumă pacientul spre consultaţie medicală sau spitalizare.
Evaluarea pacientului cu durere toracică se va face fără întîrzie re în scopul excluderii ischemiei de miocard. Se vor lua în consideraţie:
• caracteristicile durerii toracice (sediul, iradierea şi caracterul durerii; condiţiile de apariţie; durata accesului dureros; modul în care durerea răspunde la repaus, Nitroglicerină);
• evaluarea probabilităţii bolii cardiace ischemice (de ex., vîrsta, factorii de risc, IM anterior, revascularizare mecanică în antecedente);
• parametrii hemodinamici (tensiunea arterială, frecvenţa contracţiilor cardiace)
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
22
Caseta 2. Examenul ECG
ECG modificări de segment ST şi / sau unde T în contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard:• subdenivelarea orizontală a segmentului ST ≥ 0,5 mm şi/sau inversia undei T în 2 sau mai
multe derivaţii indică prezenţa SCA, fără supradenivelarea segmentului ST (IMA, fără supradenivelarea segmentului ST).
• supradenivelarea segmentului ST în 2 sau mai multe derivaţii indică prezenţa SCA, cu supradenivelarea segmentului ST (IMA, cu supradenivelarea segmentului ST).
• bloc de ram stîng recent apărut
ECG în normă nu exclude posibilitatea unui SCA.
Caseta 3. Aprecierea markerilor biochimici
• Troponinele T sau I şi fracţia MB a enzimei miocardice creatinfosfokinaza (CFK-MB) sunt markerii preferaţi ca reflectînd necroza miocardică. În cadrul ischemiei miocardice (durere anginoasă, modificări de segment ST), creş terea troponinelor este etichetată ca infarct miocardic.
• Trebuie efectuate dozări prompte ale tropo ninelor (T sau I) şi CFK-MB. Rezul tatele trebuie să fie disponibile în 60 min. Testarea trebuie repetată la 6-12 ore dacă cea iniţială este negativă.
Caseta 4. Ecocardiografia
• Hipokinezia tranzitorie loca lă sau akinezia segmentară a pereţilor ventriculului stîng poate fi identificată în timpul ischemiei, cu reve nirea la normal a kineticii parietale odată cu rezoluţia ischemiei.
• Ecocardiografia este recomandată pen tru excluderea altor patologii.
Caseta 5. Condiţii cardiace şi noncardiace care pot simula SCA fără supradenivelare de segment ST
Cardiace Pulmonare Hematologice Vasculare Gastrointesti-nale
Ortopedice
Miocardita Embolia pul-monară
Anemia Disecţia de aortă
Spasmul esofagian
Discopatia cervicală
Pericardita Infarctul pulmonar
Anevrismul aortic
Esofagita Fracturile costale
Miopericardita Pneumonia Coarctaţia de aortă
Ulcer peptic Injuria musculară / inflamaţia
Cardiomiopatia Pleurita Bolile cere-brovasculare
Pancreatita Costocondrita
Boli vasculare Pneumotora-xul
Colecistita
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
23
C.3. Tratamenul IMA
Caseta 6. Tratamentul de reperfuzie
1. Tratamentul de reperfuzie farmacologică este indicat tuturor pacienţilor cu SCA cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stîng His recent apărut la ECG sub 6 ore din debutul simptomelor (în lipsa contraindicaţiilor).
2. Reperfuzia mecanică (angioplastia coronariană) este indicată tuturor pacienţilor cu SCA, cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stîng His recent apărut la ECG sub 12 ore de la debutul simptomelor.
3. Reperfuzia mecanică este indicată pacienţilor cu SCA cu subdenivelare de segment ST sub 12 ore, cu angină pectorală precoce postinfarct.
4. Reperfuzia mecanică este indicată pacienţilor cu IMA cu durata peste 12 ore şi cu dureri anginoase recidivante, asociate cu modificări (supradenivelare, subdenivelare) tranzitorii ale segmentului ST, aritmii majore (tahicardie ventriculară, fibrilaţie ventriculară), diabet zaharat.
Caseta 7. Contraindicaţiile medicaţiei fibrinoliticeContraindicaţii absolute Contraindicaţii relative• AVC hemoragic sau AVC de geneză
neidentificată în antecedente (indiferent de vechime)
• AVC ischemic în ultimele 6 luni
• Leziuni ale sistemului nervos central sau neoplasme
• Intervenţii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene importante în ultimele 3 săptămîni
• Hemoragie gastrointestinală în ultima lună
• Discrazii sangvine cunoscute
• Disecţie de aortă
• AVC tranzitor în ultimele 6 luni
• Terapie anticoagulantă orală
• Sarcină sau prima săptămînă post partum
• Puncţii în zone necompresibile
• Resuscitare traumatică
• HTA refractară ( TA sistolică >180 mm Hg)
• Boli hepatice avansate
• Endocardită infecţioasă
• Ulcer peptic activ
Caseta 8. Medicamentele antiischemice
• Beta-adrenoblocantele sunt recomandate în absenţa contraindicaţiilor, în mod particular la pa cienţii cu hipertensiune arterială sau tahi cardie.
• Nitraţii în administrare intravenoasă sau orală sunt eficienţi pentru ameliorarea sim pto -matologiei în managementul acut al epi soadelor anginoase.
• Blocantele canalelor de calciu determină ame liorarea simptomelor la pacienţii aflaţi deja în tratament cu nitraţi şi beta-adrenoblocante; sunt utile la pacienţii ce prezintă contra indi-caţii la beta-adrenoblocante şi într-un subgrup de pacienţi cu angină vasospastică.
• Nifedipina sau alte dihidropiridine, nu vor fi utilizate decît în combinaţie cu beta-adrenoblocantele.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
24
Caseta 9. Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor în infarctul miocardic acut
Tratament iniţial Coterapie antitrombinică Contraindicaţii
Streptokinază 1,5 mln U în 100 ml sol. Glucoză 5% sau sol. Clorură de sodiu 0,9% în 30-60 min
fără sau cu Heparină (1000 U/h), i.v. 24-48 de ore
administrare anterioară de Streptokinază sau de Anistreplază
Alteplase
(t-PA)
15 mg, i.v. bolus i.v., ulterior infu-zie i.v. a 50 mg în 30 min, urmată de infuzia i.v. a 35 mg în 60 min, pînă la doza maximă 100 mg
Heparină (1000 U/h) i.v., 24-48 de ore
Reteplase
(r-PA)
10 U + 10 U, i.v. bolus la interval de 30 min
Heparină (1000 U/h), i.v. 24-48 de ore
Caseta 10. Terapia antiplachetară orală
• Acidul acetilsalicilic este recomandat tuturor pacien ţilor cu SCA, fără contra indi caţii, într-o doză iniţială de încărcare de 160-325 mg (nonenterică), cu o doză de întreţinere de 75-100 mg pentru termen lung.
• Pacienţilor cu contraindicaţii la tratamentul cu Acid acetilsalicilic, vor administra Clopi-dogrel în doza de 75 mg/zi.
• Pacienţii supuşi angioplastiei coronariene vor administra Clopidogrel iniţial 600 mg într-o priză, ulterior 75 mg/zi.
Caseta 11. Complicaţiile hemoragice ale tratamentului anticoagulant
• Riscul de sîngerare este cres cut de dozele înalte sau excesive de agenţi antitrom botici, de durata tratamen tu lui, de combina ţiile diferitelor terapii anti tro m botice, înlo cui rea între diferite terapii anticoagulante, ca şi de vîrsta înain ta tă, funcţia renală redu să, greutatea corpo rală mică, sexul feminin, hemo globina joasă şi procedu rile invazive.
• Riscul de sîngerare trebuie luat în conside rare cînd se decide strategia terapeutică. Medi -camentele, combinaţiile terapeutice şi proce durile nonfarmacologice (accesul vas cu lar) cunoscute pentru un risc scăzut de sîn gerare trebuie preferate la pacienţii cu risc înalt de sîngerare.
• Este de preferat ca sîngerările minore să fie tratate fără întreruperea tratamentului activ.• Sîngerările majore necesită întreruperea şi/sau neutralizarea atît a tratamentului anti coa-
gulant, cît şi celui antiplachetar, dacă hemo ragia nu poate fi controlată prin inter venţii specifice hemostatice.
• Transfuzia de sînge poate avea efecte nefa vo rabile asupra prognosticului, va fi con si derată individual şi nu este recoman dată pacienţilor stabili hemodinamic cu he ma tocrit > 25% sau cu hemoglobină > 80 g/l.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
25
Caseta 12. Valorile ţintă ale TA şi ale indicilor lipidogramei:
• valoarea TA sub 130 / 80 mm Hg;• nivelul colesterolului total sub 4,5 mmol/l (opţional < 4 mmol/l);• nivelul de LDL-colesterol sub 2,6 mmol/l (opţional < 2 mmol/l);• nivelul glicemiei serice < 6 mmol/l.
Caseta 13. Protocol orientativ de reabilitare fizică a pacienţilor cu IMA necomplicat
1 zi Regim strict la pat.
A 2- a zi Se permite şederea în pat, şederea în fotoliu lîngă pat, utilizarea măsuţei.
A 3-a zi Pacientul se poate deplasa în jurul patului, se permite utilizarea viceului sub supravegherea personalului medical.
A 4–5-a zi Pacientul poate efectua plimbări scurte în salon, în ziua a 4-a pînă la 10 minute de plimbare, în ziua a 5-a pînă la 20 de minute plimbare sub supravegherea personalului medical.
A 6–7-a zi Pacientul poate efectia plimbări în secţie pînă la 30 de minute. Din ziua a 6-a se permite a face duş.
A 7–14-a zi Pacientul treptat va lărgi activitatea fizică, va relata medicului senzaţiile şi simptomele apărute în timpul efortului. Inainte de externare se va aprecia toleranta la efort fizic prin urcarea scărilor la două niveluri.
Notă: Protocolul recuperării fizice a bolnavilor, cu IMA complicat, va fi individualizat.
Caseta 14. Particularităţile tratamentului la vîrstnici
• Pacienţii vîrstnici ( > 75 de ani) au frecvent simpto me atipice. Screening-ul activ pentru SCA trebuie iniţiat la un nivel mai mic de suspiciune decît la pacienţii mai tine ri ( < 75 de ani).
• Deciziile terapeutice la vîrstnici trebiue ajusta te corespunzător cu speranţa de viaţă esti-ma tă, dorinţele pacientului şi comorbidităţile pentru a minimaliza riscul şi a îmbu nătăţi prognosticul legat de morbiditate şi de mortalitate la această populaţie fragilă şi cu risc înalt.
• Pacienţii vîrstnici trebuie consideraţi pentru strategia invazivă de rutină precoce, după evaluarea atentă a riscului inerent de com pli caţii legate de procedură.
• Pacienţii vîrstnici, fără contraindicaţii, trebuie să facă terapia fibrinolitică, dacă nu se poate efectua terapia de reperfuzie mecanică în timp util.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
26
Caseta 15. Tratamentul IMA la diabetici
• Este recomandată obţinerea controlului glucometabolic cît mai rapid printr-un control glicemic la toţi pacienţii diabetici în faza acută a SCA prin diferite strategii terapeutice.
• Pentru obţinerea unui control glicemic adecvat, Insulina în perfuzie poate fi necesară la pacienţii diabetici, cu un nivel înalt al glice miei la internare.
• Indicaţiile şi dozele Acidului acetilsalicilic sunt similare celor pentru pacienţii nondiabetici • Este recomandată strategia invazivă precoce la pacienţii diabetici cu SCA.• Diabetul zaharat nu este o contraindicaţie în terapia fibrinolitică, chiar în prezenţa
retinopatiei. • Beta-adrenoblocantele reduc morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu diabet zaharat şi
cu IMA.• Asocierea IECA reduce riscul evenimentelor cardiovasculare la distanţă.
Caseta 16. Tratamentul pacienţilor IMA, în asociere cu boală renală cronică
• Pacienţii cu boală renală cronică ar trebui să facă acelaşi tratament de primă linie ca orice alt pacient, în absenţa contraindi ca ţiilor.
• La pacienţii cu clearance-ul creatininei < 30 ml/min sau rata filtraţiei glomerulare < 30 ml/min/1,73 m2, este recomandată o aten ţie sporită la administrarea anticoagu lan telor, pînă cînd doza ajustată este cea nece sară, în timp ce la unii este contraindi cată.
• Heparina nefracţionată ajustată în funcţie de TTPA este reco mandată cînd clearance-ul creatininei < 30 ml/min sau rata filtraţiei glomerulare < 30 ml/min/1,73 m2.
• Pacienţii cu boală renală cronică cu clearance-ul creatininei < 60 ml/min au risc înalt de evenimente ische mice şi ar trebui evaluaţi invaziv şi revas cularizaţi cînd este posibil.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
27
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituţiile de AMP, secţii profil general
Personal: medic de familie certificat; asistentă medicală; medic profil general.Aparataj, utilaj.
• sfigmomanometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• defibrilator
Truse:• trusă medicală de urgenţă.• set echipament pentru oxigenoterapie.
Consumabile:
• oxigen;• mănuşi.
Remediile:
• compr. Acid acetilsalicilic (Aspirină);• compr. Nitroglicerină sau Nitroglicerină spray;• compr. Izosorbid mono- şi dinitrat;• beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol etc.); • IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril etc.);• sol. Heparină sau heparine cu masă moleculară mică sau
Fondaparinux;• sol. Furosemid;• compr. Spironolactonă;• inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatină,
Atorvastatină, Fluvastatină etc.).
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
28
D.2. Echipele AMU, profil general și specializat
Personal: medic de urgenţă certificat.Aparataj, utilaj:
• sfigmomanometru;• fonendoscop;• electrocardiograf portativ;• pulsoximetru;• set pentru monitorizare cardiorespiratorie;• set pentru respiraţie artificială;• defibrilator.
Truse:
• trusă cateterizarea venelor centrale şi periferice;• trusă perfuzie;• trusă cateterizarea vezicii urinare;• trusă intubaţie;• trusă medicală de urgenţă.
Seturi:
• set echipament şi aparataj medical din dotarea autosanitarei;• set echipament special din dotarea autosanitarei.
Consumabile:
• oxigen;• seringi;• mănuşi.
Remediile:
• compr. Acid acetilsalicilic (Aspirină);• sol. Heparină nefracţionată sau heparine cu masă moleculară
mică sau Fondaparinux;• compr. Nitroglicerină sau Nitroglicerină spray, sol. Nitroglicerină;• compr. Izosorbid mono- şi dinitrat;• beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol,
Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc); • IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat
etc.);• sol. Dopamină;• sol. Dobutamină;• sol. Epinefrină;• sol. Digoxină;• sol. Amiodaronă;• sol. Lidocaină;• sol. Furosemid;• sol. Diazepam;• analgezice opioide (sol. Morfină sulfat etc.).
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
29
D.3. Secţiile de terapie intensivă
Personal: medic specialist. Aparataj, utilaj:
• sfigmomanometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• set pentru monitorizare cardiorespiratorie;• pulsoximetru• defibrilator/cardioverter.
Truse:
• trusă cateterizarea venelor centrale şi periferice; • trusă perfuzie;• trusă cateterizarea vezicii urinare;• trusă intubaţie;• trusă medicală de urgenţă.
Seturi:
• set echipament şi aparataj medical specializat;• set electrocardiostimulare temporară.
Consumabile:
• oxigen;• seringi;• mănuşi;• sisteme pentru perfuzie.
Remediile:
• compr. Acid acetilsalicilic (Aspirină);• sol. Heparină sau heparine cu masă moleculară mică sau
Fondaparinux;• compr. Nitroglicerină sau Nitroglicerină spray, sol.
Nitroglicerină;• compr. Izosorbid mono- şi dinitrat;• beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol,
Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc.); • IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat
etc.);• sol. Dopamină;• sol. Dobutamină;• sol. Epinefrină;• sol. Digoxină;• sol. Amiodaronă;• sol. Lidocaină;• sol. Furosemid;• sol. Diazepam;• agenţi fibrinolitici;• analgezice opioide (sol. Morfină sulfat etc.);• inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatină,
Atorvastatină, Fluvastatină etc.).
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
30
D.4. Secţiile de terapie sau de cardiologie a spitalelor raionale, municipale
Personal: medic specialist. Aparataj, utilaj:
• sfigmomanometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• set pentru monitorizare cardiorespiratorie;• pulsoximetru;• defibrilator/cardioverter.
Truse:
• trusă cateterizarea venelor centrale şi periferice; • trusă perfuzie;• trusă cateterizarea vezicii urinare;• trusă intubaţie;• trusă medicală de urgenţă.
Seturi:
• set echipament şi aparataj medical specializat.Consumabile:
• oxigen;• seringi;• mănuşi;• sisteme pentru perfuzie.
Remediile:
• compr. Acid acetilsalicilic (Aspirină);• compr. Clopidogrel;• sol. Heparină sau heparine cu masă moleculară mică sau
Fondaparinux;• compr. Nitroglicerină sau Nitroglicerină spray, sol. Nitroglicerină• compr. Izosorbid mono- şi dinitrat;• beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol,
Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc.); • IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat
etc.);• sol. Dopamină;• sol. Dobutamină;• sol. Epinefrină;• sol. Digoxină;• sol. Amiodaronă;• sol. Lidocaină;• sol. Furosemid;• sol. Diazepam;• analgezice opioide (sol. Morfină sulfat etc.);• inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatină,
Atorvastatină, Fluvastatină etc.).
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
31
D.5. Secţiile de cardiologie republicane
Personal: medic specialist. Aparataj, utilaj:
• sfigmomanometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• set pentru monitorizare cardiorespiratorie;• pulsoximetru;• defibrilator/cardioverter;• sală de cateterism cardiac.
Truse:
• trusă cateterizarea venelor centrale şi periferice; • trusă perfuzie;• trusă cateterizarea vezicii urinare;• trusă medicală de urgenţă.
Seturi:
• set echipament şi aparataj medical specializat.Consumabile:
• oxigen;• seringi;• mănuşi;• sisteme pentru perfuzie.
Remediile:
• compr. Acid acetilsalicilic (Aspirină);• compr. Clopidogrel;• sol. Heparină sau heparine cu masă moleculară mică, sau
Fondaparinux;• compr. Nitroglicerină sau Nitroglicerină spray, sol.
Nitroglicerină;• compr. Izosorbid mono- şi dinitrat;• beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol,
Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc.);• IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat
etc.);• sol. Dopamină;• sol. Dobutamină;• sol. Epinefrină;• sol. Diltiazem;• sol. Digoxină;• sol. Amiodaronă;• sol. Lidocaină;• sol. Furosemid;• sol. Diazepam;• analgezice opioide (sol. Morfină sulfat etc.);• inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatină,
Atorvastatină, Fluvastatină etc.).
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
32
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
I
Nr.
Scop
ulIn
dica
tori
Met
oda
de c
alcu
lare
a in
dica
toru
lui
Num
ărăt
orN
umito
r1.
Spor
irea
num
ărul
ui d
e pa
ci-
enţi
cu IM
A c
are
bene
ficia
ză
de tr
atam
ent d
e re
perf
uzie
1.1.
Pon
dere
a p
acie
nţilo
r cu
IM
A,
inte
rnaţ
i sub
6 o
re d
in d
ebut
ul si
mp-
tom
elor
, căr
ora
li s-
a ad
min
istra
t tra
-ta
men
t de
repe
rfuz
ie fa
rmac
olog
ică
Num
ărul
de
paci
enţi
cu IM
A, i
nter
naţi
sub
6 or
e di
n de
butu
l si
mpt
omel
or,
căro
ra l
i s-
a ad
min
istra
t tra
tam
ent
de
repe
rfuz
ie fa
rmac
olog
ică,
pe
parc
ursu
l ul
timul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu in
-fa
rct m
ioca
rdic
acut
, cu
elev
aţie
de
seg
men
t ST,
inte
rnaţ
i sub
6
ore
din
debu
tul s
impt
omel
or, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an.
1.2.
Pon
dere
a p
acie
nţilo
r cu
IM
A,
inte
rnaţ
i sub
12
ore d
in d
ebut
ul si
mp-
tom
elor
, căr
ora
li s-
a ad
min
istra
t tra
-ta
men
t de
repe
rfuz
ie m
ecan
ică
Num
ărul
de
paci
enţi
cu IM
A,
inte
rnaţ
i su
b 12
ore
din
deb
utul
sim
ptom
elor
, că
rora
li
s-a
adm
inis
trat
trata
men
t de
re
perf
uzie
mec
anic
ă, p
e pa
rcur
sul u
lti-
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu in
-fa
rct m
ioca
rdic
acut
, cu
elev
aţie
de
segm
ent S
T, in
tern
aţi s
ub 1
2 or
e di
n de
butu
l sim
ptom
elor
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n.2.
Maj
orar
ea n
umăr
ului
de
pa-
cien
ţi cu
IM
A, s
pita
lizaţ
i pe
pa
rcur
sul
prim
elor
12
or
e du
pă d
ezvo
ltare
a SC
A
2. P
onde
rea
pac
ienţ
ilor
cu I
MA
, sp
italiz
aţi
pe p
arcu
rsul
prim
elor
12
ore
după
dez
volta
rea
SCA
Num
ărul
de
paci
enţi
cu IM
A,
spita
li-za
ţi în
prim
ele
12 o
re d
upă
dezv
olta
rea
SCA
pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi,
spi
-ta
lizaţ
i cu
SCA
, pe
parc
ursu
l ul-
timul
ui an
.
3.A
mel
iora
rea
calit
ăţii
trata
-m
entu
lui
acor
dat
paci
enţil
or
cu S
CA
, la
etap
ele
pres
pita
li-ce
ască
şi sp
italic
easc
ă
3.1.
Pon
dere
a p
acie
nţilo
r cu
SC
A,
trata
ţi în
con
form
itate
cu
reco
man
-dă
rile
din
prot
ocol
ul n
aţio
nal I
nfar
c-tu
l mio
card
ic a
cut,
la e
tapa
med
ici-
nii p
rimar
e
Num
ărul
de
paci
enţi
cu S
CA
, tra
taţi
în c
onfo
rmita
te c
u re
com
andă
rile
din
prot
ocol
ul n
aţio
nal
Infa
rctu
l m
ioca
r-di
c ac
ut, l
a et
apa
med
icin
ii pr
imar
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
x 10
0.
Num
ărul
de
paci
enţi
cu S
CA
, ca
re s
e afl
ă su
b su
prav
eghe
rea
med
icul
ui d
e fa
mili
e, p
e pa
r-cu
rsul
ulti
mul
ui a
n
3.2.
Pon
dere
a p
acie
nţilo
r cu
SC
A,
trata
ţi în
con
form
itate
cu
reco
man
-dă
rile
din
prot
ocol
ul n
aţio
nal I
nfar
c-tu
l mio
card
ic a
cut,
la et
apa a
sist
enţe
i m
edic
ale
de u
rgen
ţă
Num
ărul
de
paci
enţi
cu S
CA
, tra
taţi
în c
onfo
rmita
te c
u re
com
andă
rile
din
prot
ocol
ul n
aţio
nal I
nfar
ctul
mio
card
ic
acut
, la e
tapa
asis
tenţ
ei m
edic
ale d
e ur-
genţ
ă, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
x 10
0.
Num
ărul
de
paci
enţi
cu S
CA
, ca
re s
e afl
ă su
b su
prav
eghe
rea
med
icul
ui d
e fa
mili
e, p
e pa
r-cu
rsul
ulti
mul
ui a
n
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
33
Nr.
Scop
ulIn
dica
tori
Met
oda
de c
alcu
lare
a in
dica
toru
lui
Num
ărăt
orN
umito
r3.
3. P
onde
rea
pac
ienţ
ilor
cu S
CA
, tra
taţi
în c
onfo
rmita
te c
u re
com
an-
dăril
e di
n pr
otoc
olul
naţ
iona
l Inf
arc-
tul
mio
card
ic a
cut,
la e
tapa
spi
tali-
ceas
că
Num
ărul
de
paci
enţi
cu S
CA
, tra
taţi
în c
onfo
rmita
te c
u re
com
andă
rile
din
prot
ocol
ul n
aţio
nal I
nfar
ctul
mio
card
ic
acut
, la
etap
a sp
italic
easc
ă, p
e pa
rcur
-su
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
de
paci
enţi
cu S
CA
, ca
re s
e afl
ă su
b su
prav
eghe
rea
med
icul
ui d
e fa
mili
e, p
e pa
r-cu
rsul
ulti
mul
ui a
n
4.Sp
orire
a nu
măr
ului
de
paci
-en
ţi ca
re a
u su
porta
t IM
A ş
i be
nefic
iază
de
trata
men
t de
lu
ngă
dura
tă, î
n co
nfor
mita
te
cu r
ecom
andă
rile
din
prot
o-co
lul
naţio
nal
Infa
rctu
l m
io-
card
ic a
cut
4. P
onde
rea
pac
ienţ
ilor c
are
au s
u-po
rtat
IMA
şi
bene
ficia
ză d
e tra
ta-
men
t de
lun
gă d
urat
ă, î
n co
nfor
mi-
tate
cu
reco
man
dăril
e di
n pr
otoc
olul
na
ţiona
l Inf
arct
ul m
ioca
rdic
acu
t, pe
pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
de
paci
enţi
care
au
supo
rtat
IMA
şi
bene
ficia
ză d
e tra
tam
ent
de
lung
ă du
rată
, în
con
form
itate
cu
re-
com
andă
rile
din
prot
ocol
ul n
aţio
nal
Infa
rctu
l mio
card
ic a
cut,
pe p
arcu
rsul
ul
timul
ui a
n x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi ca
re
au s
upor
tat I
MA
, pe
parc
ursu
l ul
timul
ui a
n
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
34
Anexa 1
GHIDUL PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC
GENERALITĂȚI Infarctul miocardic, se produce prin blocarea uneia sau a mai multor artere coronare. Arterele coronare furnizează sînge oxigenat inimii. Blocajul arterei se produce atunci cînd o placă ateromatoasă din interiorul coronarei se rupe şi se formează un trombus (cheag de sînge) în jurul ei. Placa ateromatoasă şi trombusul vor obstrucţiona fluxul sangvin către celulele miocardice, privindu-le, astfel, de oxigen şi nutrienţi. În lipsa aportului sangvin, celulele musculare ale inimii vor muri. În cazul în care în timpul infarctului este afectată o arie mare a miocardului, se poate produce moartea.
CAUZE Cauza principală a infarctului miocardic este boala coronariană. Boala coronariană se pro-duce atunci cînd apar plăci ateromatoase de-a lungul pereţilor interni ai arterelor coronare şi, ast-fel, se reduce fluxul sangvin spre inimă. Valorile crescute ale colesterolului, hipertensiunea arteriala şi fumatul, deteriorează artere-le şi contribuie la formarea plăcilor de aterom. Procesul prin care se formează plăcile se numeşte ateroscleroză.
SIMPTOME Simptomul cel mai frecvent al infarctului miocardic este durerea retrosternală severă, deşi această senzaţie nu este tot timpul prezentă. În unele cazuri se produce infarctul miocardic silenţios, fără simptome, dar acesta este rar. Majoritatea persoanelor cu infarct miocardic au dureri retrosternale şi cel puţin unul dintre simptomele următoare:
- senzaţie de sufocare, corp străin în gît;- transpiraţii reci; - greaţă; - dificultăţi în respiraţie sau imposibilitatea de a respira; - palpitaţii sau senzaţia că inima bate repede şi neregulat; - senzaţie de amorţeală sau disconfort în mînă sau în braţ.
Durerea poate fi descrisă sub următoarele forme: - senzaţie de presiune, greutate, apăsare, strîngere, disconfort, arsură; - poate iradia de la nivelul toracelui în umărul stîng şi în mîna stîngă sau în alte regiuni; - poate fi difuză, localizarea exactă a durerii este, de obicei, greu de realizat; - nu se ameliorează printr-un inspir forţat sau prin apăsare pe piept.
Se indica apelarea la serviciile de urgenţă atunci cînd: - durerea retrosternală se agravează sau nu dispare pe parcursul a 5 minute, în special dacă
se asociază cu tulburări de respiraţie, greaţa sau tulburare de conştienţă; - durerea retrosternală nu se ameliorează sau se înrăutăţeşte într-un interval de 5 minute după
administrarea de Nitroglicerină.
FACTORI DE RISC Boala coronariană este cauza principală a infarctului miocardic în aproape toate cazurile. De aceea cu cît sunt prezenţi mai mulţi factori de risc pentru boală coronariană, cu atît mai mare va fi riscul de infarct miocardic. Fumatul, diabetul, colesterolul crescut, hipertensiunea arterială şi un istoric familial de afecţiuni cardiace sunt factori importanţi pentru boală coronariană.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
35
Pentru a diminua riscul sunt indicate: - excluderea fumatului; - reducerea valorilor colesterolului seric; - diminuarea valorilor tensiunii arteriale; - tratarea diabetului; - menţinerea unei greutăţi optime; - activitatea fizică regulată.
PROTOCOL ÎN CAZUL INFARCTULUI MIOCARDIC În cazul în care persoana suspectă un infarct miocardic şi i-a fost prescrisă Nitroglicerina, este indicat să se administreze o pastilă de Nitroglicerină. După 5 minute, în cazul în care durerea nu cedează sau se înrăutăţeşte, se indică apelarea la serviciile de urgenţă. Nu este indicat să se conducă maşina în aceasta stare. Nu se aşteaptă sa se vadă, dacă vor trece simptomele, deoarece aceasta opţiune poate fi fatală. În fiecare an aproximativ 40% din infarctele miocardice sunt fatale, iar dintre acestea mai mult de jumătate din morţi se produc în camera de gardă sau înainte de a ajunge la spital. După ce s-a sunat la Salvare, se va administra un compr. de Acid acetilsalicilic.
STILUL DE VIAŢĂ DUPĂ INFARCT MIOCARDICPentru a reduce riscul de apariţie a unui nou atac de cord medicul poate recomanda:
- excluderea fumatului, poate fi cel mai important pas în reducerea riscului;- administrarea zilnică de Acid acetilsalicilic;- scăderea nivelului colesterolului seric cu ajutorul medicamentelor de genul statinelor sau a
altor medicamente care scad nivelul seric al colesterolului; - controlul tensiunii arteriale cu ajutorul medicamentelor prescrise de medic; - alimentaţia ce cuprinde peşte în cantitate mai mare; dietele pe bază de peşte pot fi utile în
scăderea în greutate, scăderea valorilor tensiunii arteriale şi a nivelului colesterolului; - participarea la programele de reabilitare cardiacă; - consumul de alcool cu moderaţie (1-2 păhare de vin per zi maxim); - afecţiunea faţă de persoanele apropiate; o persoană care a avut un atac de cord poate fi
speriată, iar depresiile pot fi un lucru comun la aceste persoane. Ajutorul persoanelor apropiate poate evita producerea depresiilor. În cazul în care starea emoţionala nu se îmbunătăţeşte după infarct este importantă consultaţia medicului în această privinţă.
Înainte de a începe activitatea fizică după un infarct miocardic, este indicat ca medicul să vă descrie planul de sporire a efortului fizic în funcţie de riscurile prezente. Unul dintre cele mai comune mituri se referă la faptul că activitatea sexuală ar provoca un nou atac de cord, un accident vascular sau moarte. Conform recomandărilor medicilor, activitatea sexuală poate fi reluată oricînd pacientul se simte în stare de acest lucru.
Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009
36
BIBLIOGRAFIE
1. Gingină C., Marinescu M., Dragomir D. Infarctul miocardic acut. Editura InfoMedica, 2002.
2. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal (2007) 28; 1598-1660.
3. Management of Acute Myocardial Infarction in Patients prezenting with ST segment elevation. The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal (2003) 24; 28-66.
4. Thygesen K., Alpert J. S., White H. D. on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF tasc force for the redefinition of Miocardial Infarction. Universal definition of Myocardial Infarction. European Heart Journal (2007) 28; 2525-2538.
Recommended