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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA POSGRADO DE
ESPECIALIDADES MÉDICAS
INFORME FINAL DE TRABAJO DE INVESTIGACION
TITULO DEL TEMA
“PERFIL CLINICO – EPIDEMIOLOGICO Y COSTOS HOSPITALARIOS DE LAS
PACIENTES QUE VERIFICAN PARTO VAGINAL EN EL HOSPITAL NACIONAL
DE LA MUJER “Dra. MARIA ISABEL RODRIGUEZ” QUE NO AMERITAN
TERCER NIVEL DE ATENCION EN EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE
2015”
Presentado Por:
Dr. Josué Daniel Soto Molina
Para Optar al Título de:
ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Asesor de tesis:
Dra. Ingrid Elizabeth Hernández de Castro
SAN SALVADOR, Diciembre 2017
2
INDICE
TITULO ................................................................................................................... 3
RESUMEN .............................................................................................................. 3
INTRODUCCION .................................................................................................... 4
OBJETIVO GENERAL ............................................................................................ 5
OBJETIVO ESPECIFICO ........................................................................................ 5
MATERIALES Y METODOS ................................................................................... 6
ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS ................................................. 8
CONCLUSIONES…………………………… …………………………………………28
RECOMENDACIONES………………………………………………………………….29
ANEXOS………………………………………………………………………………………….30
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………..36
3
TITULO
Perfil clínico – epidemiológico y costos hospitalarios de las pacientes que verifican
parto vaginal en el hospital nacional de la mujer “Dra. María Isabel Rodríguez” que
no ameritan tercer nivel de atención en el periodo de enero a diciembre 2015”
AUTOR
Dr. Josué Daniel Soto Molina
RESUMEN
El propósito fue investigar los costos hospitalarios que genera la atención de partos
vaginales a pacientes bajo riesgo obstétrico en el Hospital Nacional de la Mujer
“María Isabel Rodríguez”, ya que esto provoca mayor utilización de los servicios y
recursos de este centro hospitalario limitando estos mismos para la atención de
pacientes que si cumple criterios para ser atendidas en Hospital de tercer nivel.
La población que se estudió fueron pacientes obstétricas de bajo riesgo, tomando
en cuenta la edad gestacional entre las 34 semanas hasta el término del embarazo
y que verifiquen parto vaginal normal. El tipo de estudio utilizado fue descriptivo. El
método de recolección de datos se realizó por medio de revisión de expedientes,
utilizando como método de recolección de datos el cuestionario.
Con los resultados se espera concientizar en primer lugar al personal médico para
que puedan brindar información adecuada y educar a la población consultante en
los 3 niveles de atención y así cumplir con la normativa ya establecida por el
Ministerio de Salud.
4
INTRODUCCION
En El Salvador, el Sistema de Salud Público está constituido por diferentes centros
para la atención de pacientes, las cuales están dividas en primer, segundo y tercer
nivel de atención, para garantizar una prestación integral de servicios de salud y la
pertinencia de cada paciente referida al nivel correspondiente. Además existe un
sistema de referencia, retorno e interconsulta establecido por el sistema de salud,
el cual está en vigencia desde el año 2011, sin embargo muchas de las pacientes
no siguen este proceso, consultando en el nivel de mayor atención lo cual provoca
sobresaturación de este centro de salud.
En el Hospital Nacional de la Mujer “María Isabel Rodríguez” que es un centro de
tercer nivel de atención, destinado a atender pacientes de alto riesgo; hay datos que
indican que desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del año 2,015 se han atendido
27,519 pacientes, divididas en pacientes obstétricas que representan la mayor
cantidad de consultas (17,896 pacientes), pacientes ginecológicas (1,724
pacientes) y otras especialidades de menor demanda. La mayoría de las pacientes
atendidas no ameritan atención de tercer nivel, sin embargo la falta de información
brindad a la paciente por el personal del primer y segundo nivel de atención, el
desconocimiento del personal de salud, entre otras situaciones provocan este
fenómeno.
La sobresaturación de pacientes en este centro hospitalario conlleva una mayor
utilización de recursos, limitando estos mismos para la atención de pacientes que
realmente lo necesitan, también contribuye al aumento en los tiempos de espera de
los pacientes para ser atendidos. Debido a las situaciones antes mencionadas es
necesario concientizar al personal de salud para implementar la normativa ya
creada por el Ministerio de Salud Publico y así optimizar los recursos con los que
se cuenta para brindar una atención integral a cada usuaria.
5
OBJETIVO GENERAL
Establecer el perfil clínico – epidemiológico y costos hospitalarios de
pacientes que verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer
“María Isabel rodríguez” que no ameritan tercer nivel de atención en el
periodo de enero 2015 a diciembre 2015.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Incidencia de pacientes que verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de
la Mujer y no cumplen criterios de referencia a tercer nivel de atención,
basado en las guías del MINSAL.
Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Establecer la diferencia de costos hospitalarios que genera la atención de
parto vaginal en pacientes de bajo riesgo en base al sistema WInSIG entre
el Hospital Nacional de la Mujer y un hospital de segundo nivel de atención.
6
MATERIALES Y METODOS
TIPO DE ESTUDIO
Descriptivo, retrospectivo y transversal
UBICACIÓN
Hospital Nacional de la Mujer ¨Dra. María Isabel Rodríguez¨
PERIODO
Enero del año 2015 a Diciembre del año 2015
UNIVERSO
Todas las pacientes que verificaron parto vaginal en el Hospital Nacional de la
Mujer, que no cumplen criterios de riesgo para ser atendidas en un Hospital de
tercer nivel, con un total de 5,665 pacientes
MUESTRA
Debido a que la muestra era extensa, se aplicó una fórmula para calcular la muestra
𝒏 =𝒁𝟐∗𝒑∗𝒒∗𝑵
𝒆𝟐(𝑵−𝟏)+𝒁𝟐∗𝒑∗𝒒 𝒏 =
𝟏𝟗𝟔𝟐∗𝟎.𝟓∗𝟎.𝟓∗𝟓𝟔𝟔𝟓
𝟎.𝟎𝟓𝟐(𝟓𝟔𝟔𝟓−𝟏)+𝟏𝟗𝟔𝟐∗𝟎.𝟓∗𝟎.𝟓= 𝟑𝟔𝟎
CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que verificaron parto vaginal que no ameritan ser atendidas en
tercer nivel según criterios del MINSAL
Embarazos mayores de 34 semanas de gestación
CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes que verificaron parto vaginal y que son de alto riesgo según los
criterios del MINSAL
Embarazos menores de 33 semanas con 6 días de gestación
Pacientes a quienes se les realizo cesárea
7
PLAN DE TABULACION DE DATOS Y ANALISIS DE RESULTADOS
Los datos se obtendrán de la revisión de expedientes clínicos, los cuales serán
introducidos en una base de datos de Microsoft Excel para su análisis, se tabularan
los datos en frecuencias y porcentajes y se presentaran en gráficos y tablas.
Los datos serán digitados en computadora HP, en los programas Microsoft Excel y
Microsoft Word.
MECANISMO DE RESGUARDO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Los datos se obtuvieron de la revisión de expedientes clínicos; para lo cual se realizó
una carta dirigida a la dirección del Hospital Nacional de la Mujer y a ESDOMEN
que es la entidad encargada de los expedientes clínicos. La revisión se realizara
dentro de las instalaciones del Hospital, garantizando que la información obtenida
no llegue a manos de personas ajenas a la institución.
Los datos obtenidos serán presentados ante un jurado asignado y esto se realizara
dentro de las instalaciones del hospital.
El instrumento de recolección de datos no llevara nombre de la paciente para
garantizar confidencialidad, únicamente se asignara un numero correlativo para
identificar cada caso, garantizando que los datos obtenidos no lleguen a personas
ajenas a la institución. Los datos serán manejados únicamente por el investigador
por un periodo máximo a 3 años y luego serán descartados.
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ANALISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
OBJETIVO 1
Incidencia de pacientes que verifican parto vaginal en el Hospital
Nacional de la Mujer y no cumplen criterios de referencia a tercer nivel
de atención, basado en las guías del MINSAL.
N° TOTAL DE PARTOS ATENDIDOS N° DE PARTOS QUE NO CUMPLE
CRITERIOS
6,577 5,665
Fuente : ESDOMED 2015
Para obtener los datos antes mecionados, se aplicaron los criterios establecidos por
el MINSAL en las guias clinicas de ginecologia y obstetricia
Debido a que la muestra era extensa, se aplicó una fórmula para calcular la muestra
𝒏 =𝒁𝟐∗𝒑∗𝒒∗𝑵
𝒆𝟐(𝑵−𝟏)+𝒁𝟐∗𝒑∗𝒒 𝒏 =
𝟏𝟗𝟔𝟐∗𝟎.𝟓∗𝟎.𝟓∗𝟓𝟔𝟔𝟓
𝟎.𝟎𝟓𝟐(𝟓𝟔𝟔𝟓−𝟏)+𝟏𝟗𝟔𝟐∗𝟎.𝟓∗𝟎.𝟓= 𝟑𝟔𝟎
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OBJETIVO 2
Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
GRAFICO 1.
Fuente : ESDOMED 2015 n=360
En la gráfica podemos evidenciar que la mayor cantidad de pacientes atendidas
oscilan en las edades entre 15 – 24 años de edad en un 65 % que equivalen a
233 pacientes, seguido por las pacientes entre 25 – 35 en un 25% que equivalen a
89 pacientes.
10
Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
GRAFICO 2.
Fuente: ESDOMED 2015 n=360
En la gráfica podemos observar que la mayor cantidad de pacientes tienen nivel
de escolaridad básico en un 65% que corresponde a 234 pacientes, seguido del
nivel medio en un 21 % que corresponde a 76 pacientes.
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Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Grafico 3.
Fuente: ESDOMED 2015 n=360
En la gráfica podemos observar que el 83% de las pacientes atendidas provienen
de la zona urbana y únicamente un 17% provienen de la zona rural.
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Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Grafico 4.
Fuente: ESDOMED 2015 n=360
En la gráfica podemos observar que el 66% de las pacientes viven en unión libre,
un 27% de las pacientes son solteras y únicamente un 7% están casadas.
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Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Grafica 5.
Fuente: ESDOMED 2015 n=360
En la gráfica podemos observar que la mayor cantidad de pacientes que son
atendidas son amas de casas en un 78%, 13% son estudiantes y únicamente 9%
con comerciantes.
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Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Grafica 6.
Fuente: ESDOMED 2015 n=360
En la gráfica podemos observar que la mayor cantidad de pacientes están
cursando con su primer embarazo estas corresponden a un 61% de los casos y
39% de las pacientes son multíparas.
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Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Grafica 7.
Fuente: ESDOMED 2015 n=360
En la gráfica podemos observar que únicamente un 1% de las pacientes tiene
antecedentes de un mortinato que equivale a 2 pacientes, un 40% no presentaron
dicha complicación.
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Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Grafica 8.
Fuente: ESDOMED 2015 n= 360
En la gráfica observamos que la tendencia de las pacientes de presentar un nuevo
embarazo entre 1 – 5 años, corresponde a un 22% de los casos, únicamente un
1% presentan un embarazo antes del primer año y 17% lo hacen después de los 5
años.
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Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Grafica 9.
Fuente: ESDOMED 2015 n=360
Podemos observar que la mayoría de pacientes verificaron parto vaginal con un
35%, y un 6% de los casos finalizaron en aborto.
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Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Grafico 10.
Fuente: ESDOMED 2015 n=360
Como podemos observar en la gráfica únicamente un 1% de las pacientes
presentaron complicaciones en el embarazo previo, que corresponden a 2
pacientes, un 40% no presentaron complicaciones.
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Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Grafico 11.
Fuente: ESDOMED n=360
Como observamos en la gráfica el 88% del total de las pacientes fueron
embarazos de término, siendo este un criterio de bajo riesgo. Sin embargo el 12%
correspondieron a embarazos pre término, que a pesar de presentar mayor riesgo,
pueden ser atendidos en hospitales de segundo nivel
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Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Grafica 12.
Fuente: ESDOMED 2015 n=360
En la gráfica observamos que la mayoría de las pacientes atendidas presentan
sobrepeso, representando esto un bajo riesgo. Mientras que el las pacientes con
peso normal y obesidad oscilan en un rango parecido.
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Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Grafica 13.
Fuente: ESDOMED 2015 n=360
En la gráfica observamos que la mayor parte de las pacientes no presentaron
morbilidades durante el embarazo, con lo que disminuyen los factores de riesgo en
las mismas. Un bajo porcentaje presentan morbilidades, las cuales pueden ser
manejadas en primero o segundo nivel de atención.
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Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Grafica 14.
Fuente: ESDOMED 2015 n=360
En la gráfica podemos observar que el mayor porcentaje de las pacientes no
presentan patologías de base. Un porcentaje muy bajo de estas presentas
enfermedades crónicas, las cuales si están controladas pueden ser manejadas en
segundo nivel de atención.
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Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Grafica 15.
Fuente: ESDOMED 2105 n=360
En la gráfica podemos observar que la mayoría de pacientes consultan sin
presentar una referencia que debía ser otorgada en el nivel de atención
correspondiente. El segundo porcentaje más alto so pacientes referidas
directamente del primer nivel de atención, lo que refleja el incumplimiento del
sistema referencia-retorno establecidos por el Ministerio de Salud.
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Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que
verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.
Gráfica 16
Fuente: ESDOMED 2015 n= 360
En la gráfica podemos observar que la mayoría de las pacientes no presentaron
complicaciones durante el parto y puerperio. Encontramos que la complicación
más frecuente fueron los desgarros de canal vaginal.
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OBJETIVO 3
Establecer la diferencia de costos hospitalarios que genera la atención de
parto vaginal en pacientes de bajo riesgo en base al sistema WInSIG entre
el Hospital Nacional de la Mujer y un hospital de segundo nivel de atención.
FUENTE: gastos de referencia del 2011, información reportada en el Winsig
Como podemos observar la diferencia de costos entre el Hospital Nacional de la mujer y el
Hospital Nacional de Cojutepeque es de aproximadamente $37,635, esto nos permite
constatar es necesario referir a las pacientes al hospital que le corresponde para disminuir
de esta manera los costos en el tercer nivel de atención.
26
Análisis y discusión de los resultados.
En cuanto al perfil epidemiológico de las pacientes, la edad más representativa se
ubicó entre los 15 y 24 años lo cual representa un 65% de las pacientes;
observamos que la mayor cantidad de ellas presentan un nivel de escolaridad que
no supera el noveno grado en el 65% de los casos; llama la atención ya que un alto
porcentaje provienen del área urbana en un 83%. A pesar de que el rango de edad
más frecuente incluye a adolescentes la mayor parte de estas pacientes se
encuentran en unión libre en un 66%; teniendo este mismo grupo un alto índice de
desempleo ya que el 78% de las pacientes son amas de casa.
El perfil clínico nos deja en evidencia que las pacientes que presentan embarazos
previos que corresponden al 39%, el periodo intergenesico más frecuente se
presentó en el rango de 1 a 5 años en un 59%, según las guías clínicas si el período
intergenesico es <24 meses es necesario un control prenatal con especialista más
sin embargo no es indicación para que su parto sea atendido en tercer nivel de
atención.
Las pacientes con embarazos previos verificaron en su mayoría parto vaginal
normal que representa el 59%; de los cuales únicamente el 1% presento alguna
complicación en el parto anterior y 40% de ellas no presentaron ningún tipo de
complicación. Únicamente 2 pacientes presentaron mortinatos en embarazos
anteriores lo que representa el 1% y aunque es un criterio de riesgo y según las
guías clínicas debe ser referida a control prenatal con especialista, pero su parto
puede ser atendido en hospital de segundo nivel.
Las guías clínicas establecen ciertos criterios para que una sea referida a un
hospital de tercer nivel de atención y verifique parto vaginal, sin embargo podemos
constatar que no se cumple el sistema de referencia – retorno de manera eficaz,
ya que el 80% de las pacientes acuden como demanda espontanea, el 11% fue
referida directamente de un centro de primer nivel de atención, incumpliendo así la
norma ya establecida. En las pacientes estudiadas las edades gestacionales que
más se ven representadas son entre las 37 y 39 semanas de gestación lo que
27
constituyen un 65%, siendo estas pacientes de bajo riesgo obstétrico, lo cual se ve
reflejado en los resultados obstétricos ya que 67% de las pacientes no presentaron
complicaciones postparto, y únicamente un 29% presento desgarros del canal
vaginal principalmente GI y GII.
La presencia de patologías crónicas de base puede condicionar estados patológicos
durante el embarazo, ya sea por cambios fisiológicos alterados, uso de
medicamentos, etc., De las pacientes estudiadas 96% no presentan enfermedades
crónicas de base, únicamente un 3% presenta hipertensión arterial crónica; esto
relacionado con las morbilidades que presento la paciente durante el embarazo
obtuvimos que 58% no presentó ninguna morbilidad en el embarazo, y el 23%
presentaron anemia leve o moderada la cual puede ser maneja en primer o segundo
nivel de atención.
28
CONCLUSIONES
En el Hospital Nacional de la Mujer la mayor cantidad de partos atendidos
no cumplen criterios de riesgo para ser atendidos en dicho centro
hospitalario.
No se están cumpliendo de manera oportuna con el sistema de referencia –
retorno establecido por el sistema de salud
La mayor cantidad de pacientes atendidas son adolescentes, provienen del
área urbana, a pesar de esto la mayoría tienen un nivel educacional bajo.
Pacientes con patologías de base controladas, pueden ser atendidas en el
Hospital de segundo nivel de atención
Según el IMC las únicas personas que cumplen criterios de referencia a
tercer nivel, son las pacientes con obesidad mórbida
La complicación postparto más frecuente fue la presencia de desgarros del
canal vaginal.
A pesar de no tener un dato exacto sobre los costos generados por las
pacientes atendidas, se puede constatar que los gastos son más altos que
los que se generan en un hospital de segundo nivel de atención.
29
RECOMENACIONES
Sensibilizar al personal de salud de primer y segundo nivel de atención sobre
la necesidad de utilizar de manera adecuada el sistema de referencia y
retorno establecido por el ministerio de salud.
Brindar educación continua a las pacientes sobre cómo están distribuidos los
niveles de atención y adonde debe consultar según sea su nivel de riesgo.
Realizar un sistema de costeo hospitalario para tener datos más exactos
sobre los gastos que realizan con cada paciente
Equipar a cada hospital según sea su nivel correspondiente para así mejorar
su capacidad resolutiva
Brindar atención multidisciplinaria cuando una paciente embarazada lo
amerite
Promover el uso de métodos de planificación familiar entre las pacientes sin
importar el nivel de riesgo obstétrico
30
ANEXOS
31
32
Tomado de Ministerio de salud, lineamientos técnicos para la atención de la mujer
en el periodo preconcepcional, parto y puerperio y al recién nacido, 4 edición, El
Salvador 2011
33
Tomado de Ministerio de salud, lineamientos técnicos para la atención de la mujer
en el periodo preconcepcional, parto y puerperio y al recién nacido, 4 edición, El
Salvador 2011
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INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
CUESTIONARIO
DATOS MATERNOS: N correlativo:
Edad: _____ (años cumplidos) Años de estudios aprobados __________
Departamento___________________ Municipio___________
Domicilio 1. Urbano 2. Rural. 3. Urbano marginal
Estado civil: ____________________________
Ocupación Materna: _____________________
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Embarazos número ____ Partos a término ______ Abortos _____ Prematuros
Hijos vivos ______
Antecedentes de hijos muertos: 1. SI, 2. NO 3. NO DATO
Período Intergenésico ______Meses
Vía parto anterior: 1 Vaginal 2. Abdominal Si cesárea. Indicación_____
Aborto ____
Complicación durante último embarazo. 1. Si 2. No Cuál__________-
Hábitos: Fumadora 1. SI, 2. NO 3. NO DATO
Alcohólica 1. SI, 2. NO 3. NO DATO Drogadicta 1. SI, 2. NO 3. NO DATO
EMBARAZO ACTUAL
Edad gestacional _______
Peso _________Kg Talla: _____ (cm) IMC _______
Complicaciones en el presente embarazo 1.Si 2. No
Cuál Complicación _______________________
35
Estuvo Hospitalizada antes de este ingreso 1. Si 2.No
Enfermedades crónicas: 1. diabetes 2. Hipertensión 3. otras
Fue referida 1, Si 2. No. De dónde fue referida________________
NIVEL DE REFERENCIA MOMENTO DE PARTO
1. Tipo de parto: Vaginal_________________
2. Presento alguna complicación ___________________
POSPARTO
1. Presento alguna complicación en el posparto ____ 2. Días de estancia intrahospitalaria ____
36
BIBLIOGRAFIA
1. Ministerio de Salud, lineamientos técnicos para la atención de la mujer
en el periodo pre - concepcional, parto, puerperio y al recién nacido, 4
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