Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener

KLİNİK UYGULAMA KILAVUZLARINDA

KORONER REVASKÜLARİZASYON

2014

Prof. Dr. Serdar Ener

SORUMLULUK

• Klinik uygulama kılavuzları (Uzmanlık Dernekleri; ulusal -uluslararası)

• Ulusal Sağlık Otoriteleri, (SB, SGK)• Kurumsal organizasyon içi hiyerarşi. Başhekim !

Genel Sekreter ! Direktör ! Vb.

Sorumluluk paylaşımı

• “HEART TEAM”

• Kardiyolog, cerrah, izleyen hekim, hasta

• Konsey kararı kayıt altına alınmalıdır.

ÇAĞDAŞ BİLİMSEL TIP UYGULAMALARI

“Kanıt” a dayanır

Kanıt değer Seviyesi A, B, C

Koroner Revaskülarizasyon 50 yıl

“Bilim” sürekli değişim ile ilerler

• PTCA

• Çıplak metal Stent

• İlaç kaplı stent

▫ Paksel

▫ Limus

• Degrade olan stent

• Arteryel greftler

• Minimal invazif

• Off-pump

• Robotik cerrahi

Yeni yöntemler için yeni kanıtlar , yeni Klinik karşılaştırmalı araştırmalar gerekir, Kılavuzlar değişir.

Risk sınıflamaları - puanlamaları

• Euroscore , Euroscore II , mortalite öngörüsü

• STS skorlaması, CABG ve CABG+kapak risk öngörüsü

• SYNTAX puanlaması PCI için önemli

• NCDR cath PCI risk skoru

• ACEF (age, creatinine, EF) mortalite öngörüsü

• Clinical SYNTAX : ACEF + SYNTAX

• SYNTAX II (klinik syntax +copd +PVD) uzun dönemde mortalite

Multidisipliner karar “+hasta

katılımı”

Hasta bilgilendirme ve işlem

zamanlaması

HEART Team “multidisipliner karar”

• CABG %1-2 uygunsuz, şüpheli %0-9

• PCI %11-15 uygunsuz, şüpheli % 40-50

• Hasta ile birlikte ayrıntılı açıklama ve tartışma sonucu karar belge ile dökümante edilmelidir

Revaskülarizasyon zamanlaması

• Tanı ve tedavi gecikmesi mortalite arttırır

• CCS 3 ve üzeri + yüksek riskli anatomi (LMC, Prox LAD, düşük EF) varsa 2 hafta içinde

• Diğerleri 6 hafta içinde uygulanmalı

• “Ad Hoc” PCI !!!! Stabil kompleks patolojiler (LMC, 3 VD prox LAD) genel olarak ad hoc yapılmaz.

Tanı için fonksiyonel test ve

görüntülemeler• Non-invaziv: egzersiz- farmakolojik stres EKG,

MDCT, MRI, PET, SPECT• İnvaziv : anjiyografi, FFR 0.8• Miyokard viabilitesi: stres EKO, PET SPECT .Genel olarak nükleer tekniklerin duyarlılığı

yüksektir. Kontraktil rezerv değerlendiren yöntemlerin duyarlılığı düşük özgüllüğü yüksektir. Değişik görüntüleme teknikleri arasında performans farkı azdır, kullanımı deneyim ve mevcudiyet belirler.

KARARLI ANGİNA da revaskülarizasyon

• Öncelikle uygun ilaç tedavisi verilir. • Semptomları gidermek ve /veya prognozu

iyileştirmek için revaskülarizasyon yapılır.• Angina hayat kalitesini bozar, fizik kapasiyeti

azaltır, mental depresyona, tekrarlayan hastaqnebaşvuru ve yatışlarına yol açar.

• Revaskülarizasyon: anginayı giderir veya azaltır, ilaç kullanımı azalır, egzersiz kapasitesi artar.

• KANITLAR genellikle RCT ve metaanalizlerden gelmektedir.

Randomize Klinik Araştırmaların

sınırlamaları• Yaşlı hastalar

• Redo ve

• Kötü LV fonksiyon genellikle dışlanırlar

• İskemi değerlendirmesi objektif genellikle yoktur

• İntention to treat köprülemeleri , grup geçişleri belirgin farkları maskeler

• Sınırlı süreli takiple arter greft avantajı ortaya çıkamaz

CABG x Medikal metaanaliz: 7 RCT

• LMC ve Prox LAD 3VD Sağkalımı olumlu etkiler

• Erken + egzersiz testi , semptomlar şiddetli ve düşük EF varsa sağkalım faydası daha fazladır

• Bu çalışmalarda %10 İMA kullanımı var

• %40 medikal den Cerrahi tedaviye geçiş var

PCI x CABG ( prox LAD)

• Kapoor. Metaanaliz 9 RCT, 1210 hasta . 2008 JACC

• Mortalite MI Stroke fark yok

• Rekurrent angina x3

• Rekurrent revaskülarizasyon x5

• Çoğu çıplak stent, DES ile rerevaskülarizasyondaha azalmış beklenir.

LMC

• Lezyonların %80 i bifurkasyon bölgesini içerir

• Hastaların %80 inde + 3VD birliktedir.

• Syntax skoru < 32 sonuçlar başarılı, >32 ise CABG ile mortalite daha az , rerevaskülarizasyon gereği daha az, Stroke fazla !!!

• Metaanaliz: ölüm, MI, stroke benzer, reintervention cerrahide daha az

3VD

• CABG ile stroke oranları yüksek, tekrar girişim daha az

• SYNTAX puanı yüksek olgularda cerrahi daha avantajlı

• Registry izlemelerinde cerrahi avantajlı. LAD prox varsa ileri yıllarda cerrahi ile sağkalımdaha iyi

Stabil Angina,

Revaskülarizasyon seçimi

Akut Koroner Sendrom, NSTE

• Erken invaziv 30 ‘ - 14 saat• Gecikmiş invaziv 21 - 86 saat • Erken invaziv strateji özellikle yüksek risk grubu ve tüm

hastalarda 5 yıl izlemde MI ve Ölüm oranlarında azalma ile avantaj sağlar

• Revaskülarizasyon tipi ve zamanlaması için birçok olasılık kombinasyon sözkonusu , SYNTAX skoru ve sorumlu damar (culprit) lezyonu yapısına göre karar verilir.

• Culprit belirsiz 3VD yüksek syntax skoru acele cerrahi tercih edilir.

• Nüks iskemi, vent aritmi, hemodinamik instabilite acil cerrahi gerekir.

• LM, 3VD LAD prox ile hastaneden taburcu etmeden cerrahi yapılır.

• Dual AntiPlatelet tedavi (DAPT) cerrahi için rölatif kontraendikasyondur.

NSTE -ACS

MI - ST elevasyonlu

• Total iskemi süresi <2 saat

• Kapı – balon süresi DTB < 60’ elde edilmeli !!!

• FMCTB < 90’

Mekanik komplikasyon varsa CERRAHİ

Başarısız PCI : Persistan angina yoıksa CABG 3-7 gün beklenir.

Kronik

Kalp Yetmezliği

EF <35

Koroner Arter hastalığı + Diyabet

• PCI veya CABG sırasında “böbrek hasarı” riski yüksektir

• SAP x medikal tedavi 5 y MACE %24 x %36

• ACS Diyabnetiklerde mortalite 2-3 kat fazla

• CABG özellikle syntax skoru yüksekse daha faydalıdır. Stroke yüksek !!!

Freedom, Syntax, diyabetik subgrubu ve CARDIA gibi çalışmalar cerrahi PCI karşılaştırmaları nastroke oranları yüksek , tekrar girişim gereksinimi az.

Böbrek Yetmezliği ile birlikte

Kombine

Kapak +

Koroner

Karotis + Koroner

CEA ?

CAS ??

Koroner +

Periferik Arter

hastalığı

RE

RE

Vaskü

larizas

yon