Škola chirurgie sietnice a · • Pseudofakia, katarakta, sekundárna katarakta • Početné...

Škola chirurgie sietnice a

sklovca

Odlúpenie sietnice - definícia

Oddelenie neuroepitelu (NE) od pigmentového

epitelu sietnice (RPE)

• nahromadenou tekutinou (SRT)

Konvexný tvar, undulácie

• alebo trakciou

Strechovitý tvar, nepohyblivé, menej SRT

Odlúpenie sietnice -

rozdelenie

• Rhegmatogénne

• Trakčné

• Exsudatívne

Príčina:

- diera, trhlina, ora abris

- ťah epiretinálnych membrán

(DR, PPV)

- exsudácia a hromadenie tekutiny

pod neuroretinou

(TU, zápal)

Odlúpenie sietnice -

liečba

Rhegmatogénne, príčinou je trhlina alebo diera sietnice

• Neodkladná operácia, urgentnosť podľa rozsahu odlúpenia sietnice a postihnutia MK

• Blokovanie trhliny

• odstránenie SRT

• Nové chorioretinálne adhezie na fixáciu sietnice

Trakčné

• Plánovaná operácia

• Odstránenie trakcie

Exsudatívne

Liečba základného ochorenia

Rhegmatogénne OS -

príčina

• Diera

Okrúhly tvar, v teréne mriežkovej degenerácie, pomalý priebeh, často prítomná PVR

• Trhlina

Tvar podkovy, v mieste vitreoretinálnejadhézie (cievy), rýchlejší priebeh

• Ora abris

Široký odtrh od ora serrata, po kontúzii, rýchly priebeh

Patogenéza vzniku trhliny

Syneréza, ZAS, VR adhézie (fyz./pat), trauma

• sietnica zdravá – väčšia trauma – vznik trhliny

• sietnica oslabená – mikrotraumatizácia - diery

Symptomatológia

• Chmáry, mušky-syneréza až ZAS

• Záblesky-trakcia až trhlina

• Padajúce sadze, zákaly -krvácanie, pigment, trhlina in situ

• Opona pred okom, vidí len časť ZP-

periférne OS

• Zhoršenie CZO- odlúpenie MK

• Pohyb ruky- totálne OS, PVR

Anamnéza

SA: pracovné zaradenie, iné aktivity, fyzická záťaž

AA: 0 OA: celkové ochorenia, užívané lieky

Rizikové faktory: RA: OS OA: myopia, OS druhého oka, ochorenia oka, úrazy oka, operácie oka

TO: ťažkosti – začiatok, trvanie, charakter

Vyšetrenia

Základné vyšetrenie:

AR/Fokomer, VOT, V, Amsler, PE

Nález: hypotonia, pokles vizu, skotómy,

Biomikroskopia:

Nález: relatívny aferentný pupilárny defekt, jemná uveitída, zákaly skl, pigment, hemorágie v skl, kondenzácia skl, balóny OS,

trhlina/diera

Inveterované OS: sekluzia, katarakta, PVRC5,ftíza

Panfundoskopia

• OS - rozsah, tvar, veľkosť a výška balónov

• Trhlina/diera – počet, veľkosť, tvar, lokalizácia

• Sietnica – stav MK, periferia, iné zmeny

• Sklovec – stupeň PVR

Schéma

Diagnóza

Liečba

Prognoza

poučenie pacienta

Lincoffove pravidlá

lokalizácie trhliny

Balon OS v dolnej polovici

Plochý, nepresahuje stredovú čiaru

Trhlina v dolnej polovici

Na strane vyššieho OS

ak je OS symetrické

Trhlina pri č.6

Lincoffove pravidlá

lokalizácie trhliny

• 2 vysoké balony OS v dolnej pol.

• Trhlina temporálne hore

• PO: č.11 LO: č.1

Lincoffove pravidlá

lokalizácie trhliny

• Vysoké OS, dolná polovica a jeden

horný kvadrant

• Trhlina hore na strane vyššieho OS

• Vysoké OS horná polovica a jeden

dolný kvadrant

• Trhlina v hornej polovici pri č 12

Indikácia operácie a

prognóza

• Veľkosť, počet a lokalizácia trhlín

• Rozsah OS

• Stav sietnice a makuly

• Trvanie odlúpenia

• Pokročilosť PVR

Voliť výkon minimálne invazívny

Dosiahnuť kompletné priloženie počas operácie

Indikácia operácie

• Laser – trhlina in situ

• Pneumoretinopexia – malé OS

• PL – fakické oko, trhlina vhodná na PL, PVR - 0,A,B

• CE – fakické oko, diera, diery, periferna degenerácia, PVR 0,A,B

• PPV – pseudofakia, PVR - C,D, KI celk.anestézie

• F+PPV – katarakta + OS

Patogenéza PVR

trhlina sietnice je rana, ktorá vyvolá prirodzené reparatívne

procesy v momente svojho vzniku

porucha hematoretinálnej bariery – cytokíny

transformácia bbRPE a makrofagov na fibroblasty

snahe uzatvoriť trhlinu fibroproliferáciou prekáža – SRT

proliferácia a kontrakcia fibrocytov na oboch povrchoch sietnice

a v sklovci

Prejavy a prevencia PVR

• Kondenzácia sklovca

• Tvorba membrán na oboch povrchoch sietnice

• Kontrakcia membrán, fixné riasy sietnice

• Fibrotizácia sietnice

• Prevencia PVR – uzatvorenie trhliny, priloženie, prihojenie sietnice, obnova hematoretinálnej bariery

• Minimálna operačná trauma, priloženie sietnice už na operačnom stole, kontrola pooperačného zápalu

Klasifikácia PVR

• PVR A – pigment v skl., kondenzácia sklovca

• PVR B – kondenzácia sklovca, nariasenie povrchu sietnice

• PVR C – riasy v celej hrúbke sietnice, 1-3kvadranty

PVR C1 – 1 kv, PVR C2 – 2kv, PVR C3 – 3kv

• PVR D – riasy vo všetkých kvadrantoch, rigidita sietnice

PVR D1 – centrálny prstenec/ široký tunel

PVR D2 – periférny prstenec/ úzky tunel

Príprava pacienta na

operáciu

Liečba:

• Atropin 1% gtt 5xd

• Tobradex/Spersadex gtt 5xd

• Diluran 2x1/2

• Ibalgin 2x400

Režim:

Ak MK leží

• Prísny kľudový režim

• Polohovanie na trhlinu

• Interné a ARO vyšetrenie na lôžku

Radiálna plombáž

Indikácia

• Fakické oko, bez katarakty

• 1 trhlina, 2 trhliny v rôznych kvadrantoch

• Lokalizované OS

• PVR A-B

• Punkcia SRT

• Kryo

• Vzduch / trhlina v hor. ½

• Ringer / trhlina v dol. ½

Perilimbálna plombáž

Indikácia

• Fakické oko, bez katarakty

• 2 trhliny v rovnakej výške v rozsahu 1 kvadrantu

• Lokalizované OS

• PVR A-B

• Punkcia SRT

• Kryo

• Vzduch / trhlina v hor. ½

• Ringer / trhlina v dol. ½

Ekvatoriálna serkláž

Indikácia

• Fakické oko, bez katarakty

• Diera/diery v rovnakej výške

• Známky periférnej degenerácie

• Lokalizované OS

• PVR A-B

• Punkcia SRT

• Kryo

• Vzduch / trhlina v hor. ½

• Ringer / trhlina v dol. ½

Akcentovaná serkláž

Indikácia

• Fakické oko, bez katarakty

• Viac dier v rôznej výške

• Známky periférnej degenerácie

• Reziduálna trakcia po CE

• Odblokovaná trhlina po CE

• PVR A-B-C

• Punkcia SRT

• Kryo

• Vzduch / trhlina v hor. ½

• Ringer / trhlina v dol. ½

Kombinovaná sekláž a

plombážIndikácia

• Fakické oko, bez katarakty

• Periferna degenerácia/diery

• Radiálna trhlina/trhliny

• Lokalizované OS

• PVR A-B

• Punkcia SRT

• Kryo

• Vzduch / trhlina v hor. ½

• Ringer / trhlina v dol. ½

Operačný postup -

plombáž

• Spojovka odpreparovaná od limbu v rozsahu OS

• Podvlečené priame svaly ( 2, alebo 4 )

• Lokalizácia trhliny

Indentácia skléry

kontrola nepriamym oftalmoskopom,

označenie rozsahu (šírka a dolný okraj)

• Zmeranie šírky trhliny

• Výber a príprava plomby

Plomby z penového silikonu: 3,4,5,7mm

Operačný postup - plombáž

• Naloženie radiálnych U stehov

• Ethibond 5/0, 3ks. v 2/3 hrúbky sklery

• 1mm na oboch stranách od označenej šírky trhliny

Punkcia SRT

• Výber lokalizácie punkcie

Prístup, mimo veľkých ciev, pod plombou, mimo predpokladanej trhliny, v mieste najvyššieho balóna OS

• Koagulácia episklerálnych ciev

• Radiálny nárez a lamelovanie sklery diamantovým nožom

• Punkcia chorioidey a RPE tupou ohnutou Bowman sondou

Pozor na veľké cievy, riziko krvácania pod sietnicu!

• Evakuácia SRT pritláčaním sondy na okraje punkcie

Prevencia lézie sietnice

• Doplňovanie objemu 29G ihlou cez pars plana vzduch/ringer

Prevencia hypotonie a krvácania

Pozor na preplnenie, riziko inkarcerácie sietnice do sklerotomie!

Operačný postup -

plombáž

• Sutúra punkcie SRT Vicryl 8/0

• Kryoretinopexia

• Kontrola evakuácie SRT, sietnica leží

• Kryo na okraje označenej trhliny

• Kontrola premrazenia a lokalizácie

zásahov indirektným oftalmoskopom

• Fixácia plomby pripravenými stehmi

• Odstránenie fixačných stehov spod svalov

• Sutúra spojovky Vicryl 8/0

Operačný postup - serkláž

• Spojovka odpreparovaná od limbu 360st

• Podvlečené všetky priame svaly

• Lokalizácia výšky trhliny

• Fixácia CE v každom kvadrante U stehom Ethibond 5/0 (požadované vpáčenie dosiahneme podľa šírky stehu) začiatok temp.dolu,opasok temp.hore

• Punkcia SRT pod CE

• Doplnenie tenzie cez pars plana 29G ihlou, trhlina hore –vzduch, dole - Ringer

• Dotiahnutie CE kontrola vpáčenia indirektným oftalmoskopom

• Kryo pod kontrolou zraku, periferne od CE, 3zás/kv

• Odstránenie fixačných stehov

• Sutura spojovky

Operačný postup -

ekvatoriálna serkláž• Spojovka odpreparovaná od limbu 360st

• Podvlečené všetky priame svaly

• Lokalizácia výšky trhliny

• Fixácia CE v každom kvadrante U stehom Ethibond 5/0 (požadované vpáčenie dosiahneme podľa šírky stehu) začiatok temp.dolu,opasok temp.hore

• Punkcia SRT pod CE

• Doplnenie tenzie cez pars plana 29G ihlou, trhlina hore –vzduch, dole - Ringer

• Dotiahnutie CE kontrola vpáčenia indirektným oftalmoskopom

• Kryo pod kontrolou zraku, periferne od CE, 3zás/kv

• Odstránenie fixačných stehov

• Sutura spojovky

PPV

indikácia

• Pseudofakia, katarakta, sekundárna katarakta

• Početné trhliny v rôznej výške

• Trhlinu nenachádzam

• MK diera

• Obrovská trhlina, ora abris

• PVR C-D

• Hemoftalmus

• Kontraindikácia CA

Operačný postup

• 23G PPV

• Odlúpená, mobilná sietnica! Hrozí naloženie infúzie subretinálne

• Resekcia predného sklovca za šošovkou, centrálny tunel, ZAS, kontrola MK cez plankonkávnu šošovku

• Resekcia periférneho sklovca cez Biom, odsatie SRT cez trhlinu

TPFC na zadný pól, repozícia sietnice

• Výmena tekutiny za vzduch

• Odsávanie reziduálnej SRT z periferie cez trhlinu

• Endolaser alebo kryo

• Tamponáda sietnice expanzným plynom alebo SO

Operačný postup PVR C2

• 1,5ml TPFC na zadný pól

• membranektómia

• Vitrektómia bázy sklovca s impresiou cez koaxiálne osvetlenie mikroskopu

• Doplnenie TPFC

• Endolaser/kryo

• Vzduch

• Tamponáda plyn/SO

• Sutura sklerotomií a spojovky

Operačný postup PVR D2

Lensektomia (F/F+PC IOL)

Vitrektomia kondenzovaného sklovca

ME povrchových membrán

1,5ml TPFC ME perifernych membrán

RT a extrakcia subretinálnych pruhov

360 st. RE

TPFC a laserbaráž

Výmena TPFC/vzduch/SO

Pooperačná starostlivosť

• Atropin 1% gtt 5xd

• Tobradex/Spersadex gtt 5xd

• Masť na noc

• Ibalgin 2x400

• Prísny kľudový režim

• Polohovanie oproti trhline

• Domáca liečba

• KO za 14 dní

• PN 4-6 týždňov

• Telesné šetrenie 6M

Komplikácie

Operačné

• Krvácanie, inkarcerácia sietnice

• Infúzia, TPFC, SO, krv subretinálne

Pooperačné včasné

• Krvácanie, uveitída, endoftalmitída

• Hypotónia, sekundárny glaukóm

• String sy

Pooperačné pozdné

• Reziduálne OS

• Reamócia (nová trhlina/PVR)

Neskoré

• Vylučovanie CE,PL, emulzifikácia SO

Režim pacienta

pred operáciou

a po operácii

sietnice a sklovca

Ochorenia sietnice a sklovca

vyžadujúce chirurgickú liečbu

Krvácanie do sklovca,

zákaly sklovca

Povrchové a

subretinálne jazvenie

Diera makuly

Odlúpenie sietnice

Idiopatické

pri cukrovke

hypertenzii

cievnych oklúziách

VPDM

úrazoch

zápaloch

trhlinách sietnice

Klinické prejavy

Krvácanie do sklovca

Povrchové a subretinálnejazvenie

Diera makuly

Odlúpenie sietnice

náhly pokles videnia pohyblivé zákaly

postupný pokles videnia, deformácia obrazu, centrálny skotóm(Amsler)

mušky a záblesky pred okom, pokles videnia

zaťahovanie opony pred okom

Režim pacienta pred

operáciou pre krvácanie

do sklovca

Kľudový režim

Polosed

Obojstranná oklúzia

na sedimentáciu

voľných krvných

elementov

Obojstranná oklúzia

Bez oklúzie

Neustále pohyby oka

bránia sedimentácii

Obojstranná oklúzia

Bez pohybov oka

Sedimentácia hemoftalmu

Režim pacienta pred

operáciou makuly

Epiretinálna membrána

ME

Diera makuly

Bez zvláštnych

režimových opatrení

Odlúpenie sietnice –

trhlina hore

Režim pacienta pred operáciou

odlúpenia sietnice – trhlina hore

Zmenšiť balóny odlúpenia

Atropin, Diluran – rezorbcia SRT

Zabrániť progresii do MK

Absolútny kľud a polohovanie

v ľahu na boku „ na trhlinu „

využitie gravitácie,

MK nad trhlinou

MK

MK

MK

Odlúpenie sietnice –

balóny dolu

Režim pacienta pred operáciou

odlúpenia sietnice – trhlina dolu

Zmenšiť balóny odlúpenia

Atropin, Diluran – rezorbcia SRT

Zabrániť progresii do MK

Absolútny kľud a polohovanie v sede

využitie gravitácie, MK nad trhlinou

MK

Operácia odlúpenia

sietnice

Lokalizácia trhliny

Uzatvorenie trhliny

Priloženie sietnice

Sterilný zápal

Tvorba primárnej väzby

Tvorba pevnej jazvy

- plombou

- punkcia SRT/ bez

- kryo/laser okolo trhliny

- 14 dní prísny kľud a

polohovanie

- ďalších14 dní po

1.kontrole, relatívny kľud

Odlúpenie sietnice – trhlina hore

stav pred a po operácii

Pred Po

Režim pacienta po operácii

odlúpenia sietnice – trhlina hore

Episklerálna plombáž vpáčením

blokuje trhlinu zvonku

Punkcia SRT umožní

ihneď priloženie sietnice

Bublina plynu

blokuje trhlinu zvnútra

Kľudový režim

Polohovanie v sede, plyn stúpa nad kvapalinu !!

Trhlina najvyššie

Pacient vidí pohyblivú čiernu bublinu dolu ( prevrátený obraz)

Režim pacienta po operácii

odlúpenia sietnice – trhlina dolu

Episklerálna plombáž

Punkcia SRT

Náhrada objemu

zväčša Ringrom

Kľudový režim

Polohovanie v sede - gravitácia

Režim pacienta po PPV

Náhrada sklovca

Ringer

Plyn

Silikónový olej

Kľudový režim

Kľudový režim a polohovanie

polohovanie

Režim pacienta po PPV -

tamponáda plynom

Dočasná, plyn sa

vstrebáva

Pacient vidí bublinu pred

okom

Prechodná plynová

katarakta

Polohovanie bubliny

plynu

Operačná evakuácia

nie je nutná

Režim pacienta po PPV –

tamponáda plynom Vzduch

Rýchlo sa zmenšujúca bublina

Účinnosť 3-4 dni

Pacient ju vidí dolu a pri pohybe

Polohovanie v sede alebo na bruchu

Bez rizika vzostupu VOT

Spontánna rezorbcia

Expanzný plyn

Pomaly sa zmenšujúca bublina

Účinnosť 3-4 týždne

Reverzibilná plynová katarakta

Polohovaniena bruchu

Riziko vzostupu VOT do 24 hod a v lietadle1mesiac

Spontánna rezorbcia

Režim pacienta po PPV -

tamponáda silikónovým olejom

Silikónový olej

Stály objem

Účinnosť – trvalá a nemenná

Dobrá transparencia

Hypermetropický efekt +6,0Ds

Polohovanie na bruchu (na boku, v sede )

Riziko trvalého vzostupu VOT – sek.G

Nutná operačná evakuácia

Polohovanie po PPV

Nesprávna poloha

olej aj plyn stúpajú nahor

V polohe na chrbte je tamponáda sietnice nedostatočná

V polohe na bruchu je tamponáda sietnice dostatočná

Správna poloha

Polohovanie

Záver

Polohovanie pacienta pred operáciou sietnice a sklovca

využíva zákony gravitácie

na zlepšenie anatomických pomerov v oku

čo má význam pre:

plánovanie operačného postupu

priebeh a trvanie operácie

výsledok operácie

Záver

Polohovanie pacienta pooperácii sietnice a sklovca

využíva poznatky o chovaní plynu a oleja v kvapaline

je zamerané na:

maximálne využitie účinku tamponády na hojenie sietnice

minimalizáciu pooperačných komplikácií