Komplikationer i forbindelse med implantatbehandling PDF_red.pdf · antibiotics and nasal...

Komplikationer i forbindelse med implantatbehandling

Sjællands Tandlægeforening

12, 19 og 20. september 2012

Erik Andersen

Program:

18.45 – 19.15: Patientskadeforsikringen og Klagesystemet.

19.15 – 20.00 Biologiske komplikationer ved implantatbehandling

20.00 - 20.30: Pause

20.30 – 21.15: Tekniske komplikationer ved implantatbehandlingern

21.15 – 21.30: Afslutning og spørgsmål

Patientklagesystem

www.tandklage.dk

www.tf-patientskade.dk

Fordeling af klager i 2004

Forventninger til holdbarhedsperiode

Vertikal rodfraktur fører til tab af tanden 5+ allerede 2,5 år efter behandling med stiftopbygning og kronefremstilling

Afgørelse:

Behandlingen lykkedes ikke, selv om der blev præsteret en god faglig indsats

Derfor ingen forventelig holdbarhedsperiode

Ved mangelfuldt arbejde opkræves omgørelsesudgiften

Sammenfatning vedrørende klagesystemet:

Udtale sig om honorarværdigheden (kvaliteten) af et arbejde

Fastsætte eventuel tilbagebetaling/omgørelsesudgift

Opfordre parterne til at anmelde sagen til Tandlægernes Patientskadeforsikring

Overgive sagen til Sundhedsstyrelsen for vurdering af tandlægens indsats i forhold til Tandlægeloven

”Patientklagenævnet tager ved sin vurdering stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ” normen for almindelig anerkendt faglig standard” . Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring , som den pågældende har. Patientklagenævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til , om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Ansvar mellem tandlæger

Nævnet kan oplyse, at alle behandlinger, hvor diagnosen er stillet af en anden tandlæge, rutinemæssigt bør indledes med, at den behandlende tandlæge selv ser på det foreliggende materiale og sikrer sig, at den stillede diagnose og påtænkte behandling er korrekt.

Klagesystemet kan ikke tildele nogen erstatning

Det kan Tandlægernes Patientskadeforsikring

Hvornår kan man få erstatning?

Hvis der i forbindelse med en behandling er opstået:

1) negative konsekvenser og

2) skaden kan godkendes som erstatningsberettiget.

Negative konsekvenser?

• Skade på andet end det, der var genstand for behandling (f.eks. andre tænder, nerver m.v.)

• Progression (forværrelse) af grundsygdommen f.eks.

• mere omfattende behandling end nødvendig

• flere komplikationer

Hvornår kan man få erstatning? Negative konsekvenser og……..

1. Erstatning ydes, hvis det må antages, at en erfaren specialist på det pågældende område ville have handlet anderledes, hvorved skaden kunne være undgået.

2. Erstatning ydes, hvis skaden skyldes fejl eller svigt i det anvendte apparatur eller udstyr.

3. Erstatning ydes, hvis man kunne have undgået skaden ved at anvende en anden ligeså effektiv behandlingsteknik eller behandlingsmetode.

4. Erstatning ydes, hvis en komplikation er meget sjælden og mere omfattende end hvad patienten med rimelighed må tåle set i forhold til den tilstand, der var årsag til behandlingen.

Sammenfatning Patientskadeforsikringen

• Ingen direkte forbindelse til Klagesystemet

• Vurderer klagerne/skaderne ud fra Patientforsikringsloven og ikke en ansvarsvurdering

• I tilfælde af mangelfuldt arbejde vurderes efter culpareglen og forsikringen kan rejse krav om tilbagebetaling

Patientklagesystem

Biologiske komplikationer

• Manglende indikation for implantatbehandling

• Ignoreret medicinsk tilstand

• Implantat i fejlstilling

• Forkert valg af implantat

• Massiv blødning

• Perforation af sinusmembran

• Nerveskader

• Smerter

• Displacering af implantat

• Sinusitis

• Kæbefraktur

• Infektioner

• Manglende osseointegration

• Tab af komponenter

• Periimplantitis

Konklusioner omkring medicinsk kompromitterede patienter:

TB: 1, 2010 Klaus Gotfredsen og Morten Schiødt:

Patienter med osteoporose kan behandles, også selv om de har været i behandling med peroral Bisfosfonat behandling i under 5 år

Behandling af patienter i behandling med i.v. – BF er kontraindiceret

Patienter i antithrombotisk behandling med høj INR (3-3,5) bør ikke behandles uden en specifik seponeringsplan

Behandling af patienter med igangværende stråle- eller kemoterapi er kontraindiceret

Patienter der har afsluttet strålebehandling bør behandles af specialister og informeres om øget risiko for komplikationer

Implantatbehandling på velkontrollerede diabetes patienter kan udføres. Men der er rapporter om en øget forekomst af periimplantitis.

General Clinical Recommendations:

Inter-implant distance ≥3mm

Tooth to implant distance ≥1.5mm

Facio – oral position

Key bone structure Facial bone wall

Optimalt mindst 2 mm Komfort zonen måler 1,5 – 2 mm

Komfortzonen

Forebyggelse massive blødninger

• CT scanning præoperativt • Peroperativ inspektion ved adækvat elevering af

den linguale flap • Ved konkaviteter lingualt juster vinklen på

implantatet eller anvend et kort implantat • Undgå implantater over 15 mm i underkæben

specielt i hjørnetandsregionen • Monitorer patienten i en tilstrækkelig periode

efter kirurgi, specielt når der er konstateret eller mistanke om perforation af den linguale cortex

Erstatning: Forsikringen erstatter efter gældende regler og forevist dokumentation:

- helbredelsesudgifter (medicin el. lign.) og/eller - tabt arbejdsfortjeneste som følge af uarbejdsdygtighed og/eller - svie og smerte

Eventuelle psykiske gener der kan relateres til den fysiske skade vil ligeledes være omfattet af forsikringen. Præmisser: I forbindelse med operativ installation af implantater svarende til tænderne 3- og -3 er der sket en gennembrydning af slimhinden ind mod tungen og perforeret et blodkar. Samme aften udvikles en voldsom blodansamling i mundbunden og skadelidte må indlægges akut. Bedst mulig behandling havde indebåret, at der ved udboring til implantatlejet var afholdt den fornødne afstand til mundbundeń.

Perforation af sinusmembran

Ved osteotomteknik

Publiceret studie (Gabbert at al. 2009)

Sinusmembran perforation ved 24/92 (26%) af implantater (positiv blæsetest)

Intet forsøg på lukning af perforationerne

Intet opbygningsmateriale anvendt

Implantatoverlevelse: 94 % efter 1,2 år

Kun radiologisk tegn på knoglenydannelse hos 30 %

Noter fra Simon Storgård Jensen ITI konference 2010

Perforation af sinusmembranen ved GBR i sinus

Forekomst: cirka 20%

Konsekvens: Skal lukkes så transplantationsmaterialet ikke displaceres

til sinus

• Små perforationer lukker ofte spontant efter endt elevering

• Perforationer på 5-10 mm kan normalt lukkes med resorberbar membran/vævsklæber/kollagen fleece/sutur el. a.

• Større perforationer kan betyde , at operationen må afbrydes

Nerveskader

• Oftest n. alveolaris inferior. Registreres penetration i nervekanalen skal implantatet skrues lidt op eller fjernes

• OBS: ring patienten - idet bedring opnås bedst inden 32 timer efter operationen

• N. lingualis skades ved uforsigtig rouginering lingualt ved operationer i den posteriore mandibel

• N.lingualis , n. mentalis og n. buccalis kan skades ved tryk, træk, incision eller (måske) nåle penetration

Nerveskader 2008 2009 2010

N. mandibularis 75 74 85

N. lingualis 47 53 79

N. infraorbitalis 5 4 7

N. buccalis 15 24 19

N. facialis 2 0 2

N. mentalis 9 7 14

Andre nerver 6 4 3

I alt 159 166 209

Mentabel 100% mén = kr. 790,500

o A.Hoved o A.1.Tænder/kæber

Når implantater er indsat og vokset fast (integreret), betragtes de som almindelige tænder.

o A.1.1. Tab af én eller flere tænder, hvor der kan retableres et sufficient tandsæt

o A.1.1.1. <5% Ved hjælp af kroner og broer (fast protetik)

med eller uden implantater o A.1.1.2. 5% Ved hjælp af delproteser (aftagelig protetik)

o A.1.2. Tab af alle tænder (over- eller underkæbe)

o A.1.2.1. <5% Hvor der restaureres med broer forankret (retineret) på implantater

o A.1.2.2. 5% Hvor der restaureres med helprotese forankret (retineret) på implantater

o A.1.2.3. 8% Hvor der restaureres med almindelig, aftagelig

helprotese i overkæbe o A.1.2.4. 10% Hvor der restaureres med almindelig,

aftagelig helprotese i underkæbe

o A.1.3. Kæbedysfunktion

o A.1.3.1. 5-10% Kæbedysfunktion med for eksempel væsentligt reduceret gabeevne og smerter og/eller

kosmetisk skæmmende

o A.1.4. Væsentlige føleforstyrrelser i kæber, tænder, læber og tunge

o A.1.4.1. 5-10% En nervegren, eksempelvis buccalis, mentalis, infraorbitalis

o A.1.4.2. 10-15% Flere nervegrene i én side o A.1.4.3. 10-20% Flere nervegrene bilateralt

o A.1.5.30%Tab af større dele af kæbeskelettet, eksempelvis

halv maxil eller halv mandibel

o A.1.6. Muntørhed

o A.1.6.1 15% Mundtørhed i form af nedsat spytproduktion.

Det vil sige < 0,5 ml ustimuleret spyt/5 min. eller 2,5-3,5 ml stimuleret spyt/5 min.

o A.1.6.2 20% Mundtørhed med udtalte slimhindeforandringer (mucositis)

Mengrad

• Enkelte nervegrene, eksempelvis buccalis, mentalis, infraorbitalis 5-10%

• Hvor der restaureres med almindelig, aftagelig helprotese i underkæbe 10 %

• Tab af større del af ansigtsskelettet eks. halv mandibel eller halv maksil 30 %

Smerter

• Neuropatiske smerter

• Håndteres i erstatningsmæssig sammenhæng som ved nerveskader

• Patienter lære smertemestringsteknik

Sinusitis

Focused Question: What are the incidence, risk factors and recommended clinical management of sinusitis after the elevation of the sinus floor?

The incidence of sinusitis after the elevation of the sinus floor with a lateral approach ranges between 3-5% according to published prospective and retrospective case series.

The risk factors for postoperative sinusitis include pre-existing sinusitis before augmentation, smoking and sinus floor elevations with simultaneous use of bone block grafts for onlay lateral ridge augmentation.

Sinusitis after elevation of the sinus floor should be treated conservatively with antibiotics and nasal decongestants. If unsuccessful, surgical treatment to restore the natural drainage of the sinus and the removal of intraluminal foreign bodies in the sinus is indicated.

In some cases graft and dental implant removal can be necessary to stop the infection.

Displacering af implantat

Kæbefraktur

Afgørelse Tandskadeankenævnet stadfæster Codans afgørelser af 9. februar 2009

og 5. januar 2010 med de af Codan anførte begrundelser.

Nævnet finder ligesom Codan, at der er sket en erstatningsberettigende skade

i henhold til Lov om klage- og erstatningsadgang

inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, nr. 1.

Nævnet har lagt vægt på, at der forud for implantatoperationen hverken

forelå de nødvendige detaljerede røntgenundersøgelser og/ eller en klinisk

analyse af behandlingens kompleksitet, samt at der ikke er udført tilstrækkelig

udboring svarende til 3- inden implantatinstallationen, hvilket bevirkede,

at implantatet måtte fjernes og der opstod fraktur af underkæben.

Kæbefraktur med årsag i manglende overhold af protokollen for det pågældende implantatsystem.

Vedrørende ankesag nr. 1365/09, skadenr. 1015 969 535

Komplikation med infektion:

Sublingual absces medførte en længere hospitalisering.

Implantatet 6- tabt

Nerveskade med permanente føleforstyrrelser svarende til n. alveolaris inferior

Nekrose 5- (strangulering af blodforsyning), medførte behov for rodbehandling, opbygning og krone 5-

Grundlag for erstatning

Infektioner

Forekomst: 3-5%

Forebyggelse:

- Risikopatienter – overvej alternativ behandling

- Steril kirurgisk opdækning og teknik

- Præ- og postoperativ skylning med klorhexidin 0,1-0,2 %

- Antibiotikaprofylakse startende 1 time præoperativt

Manglende osseointegration

Tab af komponenter

Negative konsekvenser

Foreign body ingestion and aspiration. Authors: Zitzmann NU, Elsasser S, Fried R, Marinello CP. A guide for the management of swallowed or inhaled objects is given. When the object cannot be coughed out, then it is mandatory to take frontal and lateral chest roentgenograms to identify the object's position in the intestinal system or in the tracheobronchial tree. In case of ingestion, attempts should be made to recover the foreign object by esophagoscopy. Aspirated foreign bodies should be removed within 24 hours. Patients at greater risk of swallowing or aspirating foreign objects need to be identified and extra preventive steps must be taken to avoid such complications. Source: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999 Dec;88(6):657-60

Periimplantitis

Kumulativ behandlingstrappe

A: Depuration B: Antiseptisk behandling C: Antibiotisk behandling D: Kirurgisk behandling

CIST; Lang, N.P et Lindhe, J.(2008) Maintenance of the implant patient. Chapter 60 in: Clinical Periodontolgy and Implant Dentistry (5th ed.) Vol. 2

Pocher <3mm

Plak og ingen BOP

Plak og BOP

Depuration A

Pocher 4-5mm

Pocher >5mm

Tag røngten!

Antiseptisk behandling B

Antibiotika

Kirurgi

C

D

BOP og ingen radiologiske fund

BOP og knogletab <2mm

BOP og knogletab >2mm

Periimplantitis

Diagnostik

• BOP, pus, mobilitet, røntgen

Forebyggelse og opfølgning

• MID, udformning af suprastruktur, journalisering

Behandling

• A+B+C+D

Hvordan forebygges patientskader og opnås gode journalvaner?

Implantat visitation

Specifikke kommentarer til anamnesen:

Mundhygiejne og kooperation:

Rygevaner:

Okklusion/artikulation:

Pa-status:

Behandlingsalternativer:

Røntgenundersøgelser:

Studiemodeller og guideskinne:

Prognose:

SAC klassifikation:

Informeret samtykke:

Pris:

Udleveret: • Præop.AB: 2 tabletter Bioclavid til anvendelse 1 time før operation. • Recept på smertestillende • Skriftlig information: ”før operation” og ”information før implantatbehandling”.

Guidelines fra 4. ITI consensus report.

Operationsbeskrivelse ved implantatkirurgi: Bedøvelse:

Snitføring:

Installationstidspunkt (type 1-4):

Blødtvævs- og/eller knogledefekter:

Placering af implantat i forh. til comfortzonen:

Komplikationer og relation til anatomiske nabostrukturer:

Knoglekvantitet:

Knoglekvalitet (1-4):

Primær stabilitet:

Knogleopbygning:

Membran:

Sårtoilette:

Gingivaplastik:

Suturering:

Tid til suturfjernelse om 7 - 14 dage.

Postoperativ information gennemgået og udleveret skriftligt.

SAC Klassifikationssystem indenfor implantologien, der kan anvendes ved vurdering af sværhedsgraden af en konkret case.

Kan anvendes

- Kirurgisk og/eller protetisk

- www.iti.org, baseret på konklusioner fra ”ITI Consensus Conference” marts 2007.

Ved aflevering/modtagelse af implantat inden protetik

Lang, N.P, Berglundh, T., Heitz-Mayfield, L., Pjetursson, B., Salvi, G., Sanz, M. 2004. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Vol. 19, Consensus Statements

Ved montering af suprastruktur indføres følgende i journalen:

– Baseline røntgen: – Baseline pochemål: – Hygiejne instruktion: – Aftalt kontrol:

Implantat: opfølgning

• Plak?

• BOP?

• Pus?

• Pocher?

• Knogletab?

Lang, N.P, Berglundh, T., Heitz-Mayfield, L., Pjetursson, B., Salvi, G., Sanz, M. 2004. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Vol. 19, Consensus Statements

Registreres ved hver undersøgelse Registreres på røntgen (1,3,5 år)

Biologiske komplikationer konklusioner

• Manglende indikation for implantatbehandling

• Ignoreret medicinsk tilstand

• Implantat i fejlstilling

• Forkert valg af implantat

• Massiv blødning

• Perforation af sinusmembran

• Nerveskader

• Smerter

• Displacering af implantat

• Sinusitis

• Kæbefraktur

• Infektioner

• Manglende osseointegration

• Tab af komponenter

• Periimplantitis

V V V

V V

V V

V V

V V V

V V

V

Pause

Tekniske komplikationer

• Løsning af suprastruktur (okklusal eller abutmentskrue) eller tab af retention ved cementeret løsning

• Fraktur af suprastruktur • Fraktur af abutment og fraktur af abutmentskrue

• Fraktur af implantat

• Cementoverskud

• Forkert konstruktion

• Utilfredsstillende kosmetik/æstetik

Løsning af suprastruktur eller tab af retention ved cementeret løsning

Cementerede versus skrueretinerede kroner:JOMI : The International Journal of ORAL & MAXILLOFACIAL

IMPLANTS : Volume 24 ; 2009 Giovanni E.Salvi / Urs Brägger

Konklusioner

Et prospektivt randomiseret studie viste ingen forskelle (laterale incisiver) i periimplantære forhold og protetiske komplikationer.

2 andre rapporter lignende resultater

NOTE: gruppen med cementerede kroner betydelig større end skrueforankret

Et studie af De Boever at al. Demonstrerede flere komplikationer med skrueforankrede end cementerede løsninger. I 21 af 26 komplikationer var der dog kun tale om behov for ny fastgørelse af skruen.

Cementerede kroner

Fordele Ulemper Simpel og velkendt teknik

Æstetisk flotte

Okklusion på hele tyggefladen

God styrke ved bruxister

Diskrepans fyldes med cement

Ingen vedligehold

Billigt

Ikke aftagelige

Svære at påsætte grundet vævstryk

Løsning af abutmentskrue betyder ny krone

Begrænset mulighed for inspektion af implantat

Begrænset mulighed for genprøvninger

Større marginal spalte

Cementfjernelse kan være vanskelig omkring kronen

Skrueforankrede kroner

Fordele Ulemper

Aftagelige

Nemt klinisk vedligehold

Ingen cement overskud

Ændre farve og rekonturere ved manglende kongruens til blødtvæv

Prisen

Æstetisk kompromis

Områder uden okklusion Kompliceret teknik

Løsning af suprastruktur eller tab af retention ved cementeret løsning

Ansvar ? • Kirurg • Protetiker • Producent • Tekniker

Journalisering ved protetikken

Notér abutment- og kronetype

Foto af abutmentplacering (skruegang)

Foto af restaurering

Stramning af skruer – Ncm

Vat/plummertape/guttaperka

Baselinerøntgen

Pochedybder

Scanning af teknikerbilag

Fraktur af porcelæn ved cementerede løsninger

- Foto og/eller beskrivelse af abutment

- Markering i porcelæn - Cementering med

aftagelig cement

Fraktur af suprastruktur

Ansvar ? • Kirurg • Protetiker • Producent • Tekniker

Fraktur af abutment og fraktur af abutmentskrue

65

A meta-analysis including 25 studies reporting on 4807 metal abutments and 5 studies reporting on 166 ceramic abutments concluded that abutment screw loosening was the most frequent technical complication, occurring at 5.5% (95% CI: 3.5-8.5%) of the metal and 1.7% (95% CI: 0.25-11.6%) of the ceramic abutments. Fracture of the abutment screw occurred for 0.8% of the metal and 0% of the ceramic abutment. Abutment fractures, occurred more frequently for ceramic then metal abutments, 0.9% vs. 0.07% respectively. The difference in complication rates between metal and ceramic abutments not reach statistical significance for any of the complications.

Fraktur af abutment eller abutmentskrue

Ansvar ? • Kirurg • Protetiker • Producent: original/kopi • Tekniker

Explantation – hvornår?

• Ukontrolabel peri-implantær infektion • Fraktur af implantat/suprastruktur • Excessiv vævs recession (blødt eller hårdt) • Implantat i forkert position

Udtagning af knækket implantat – en del af omgørelsen

Fraktur af implantat

Ansvar ? • Kirurg • Protetiker • Producent • Tekniker

Cementoverskud

• Placering af cementspalten • blødtvævsmodel • Anvend individuelle abutments • Vaseline eksternt på kronen • Kontrol røntgen • Lupbriller

Forkert konstruktion

Utilfredstillende kosmetik/æstetik

Æstetisk risikoanalyse Estetisk risikofaktor Lav Medium Høj

Medicinsk status Sund patient Reduceret immunsystem

Rygevaner Ikke-ryger Let ryger = maks 10 c/dag Stor ryger = over 10 c/dag

Patients æstetiske forventninger Lave Medium Høje

Smile linie (Lip line) Lav Medium Høj

Gingiva biotype Lave kurver, tyk gingiva Medium kurver, medium tykkelse Høje kurver og tynd gingiva

Form af tandkroner Rektangulære Ovoide Trekantede

Infektion svarende til implantat Ingen Kronisk Akut

Knoglehøjde på nabotænder Under 5 mm til kontaktpunkt 5,5 til 6,5 til kontaktpunkt Over 7 mm til kontaktpunkt

Restorativ status på nabotænder Intakte Restaurerede

Bredde på tandtabet 1 tand ≥ 5,5 mm 1 tand < 5,5 mm 2 tænder eller flere

Blødtvævs anatomi Intakt blødtvæv Blødtvævs defekter

Knogleanatomi Ingen defekter Horisontalt knogletab Vertikalt knogletab

Patientens æstetiske forventninger

Lav Medium Høj

•Æstetisk zone: •Objektivt: Synligt ved smil •Subjektivt: Lokalisationer patienten finder æstetiske

•Harmonisk gingiva •Intakte papiller •Konveks facial vold af keratiniseret mucosa •Harmonisk størrelse og form i forhold til kontralaterale tand

Æstetik definition

Tekniske komplikationer

• Løsning af suprastruktur (okklusal eller abutmentskrue) eller tab af retention ved cementeret løsning

• Fraktur af suprastruktur • Fraktur af abutment og fraktur af abutmentskrue

• Fraktur af implantat

• Cementoverskud

• Forkert konstruktion

• Utilfredsstillende kosmetik/æstetik

V V

V V

V V

V

Implantat: opfølgning

Plak? BOP? Pus? Pocher? Knogletab?

Lang, N.P, Berglundh, T., Heitz-Mayfield, L., Pjetursson, B., Salvi, G., Sanz, M. 2004. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Vol. 19, Consensus Statements

Registreres ved hver undersøgelse Registreres på røntgen (1,3,5 år)

Hvordan reagerer du, når du selv rammes?

1.Aggressivt? 2.Ligeglad? 3.Dybt nedbøjet? 4.Vil gerne modtage (og søger) råd?

Hvem betaler…

1. for den operative

udtagning af +3?

2. hvad med det tabte implantat regio +3?

Patientskadeforsikringen

.

Den tandlæge, der har indsat implantatet regio +3.

Mislykkede behandlinger

• Fortæl hvornår skaden er sket

• Oplys om, hvornår og hvordan skaden er opdaget

• Forklar, hvad der er blevet gjort, og hvad der kan gøres for at begrænse skaden

• Forklar skadens betydning for patientens helbred og prognose

• Sig undskyld

Hvis der alligevel opstår en konflikt?

Prøv altid at se sagen fra patientens side

Ved åbenlys mangelfuld behandling eller bagatel – søg forlig

Drøft sagen med en kollega – efter en objektiv fremlæggelse

Udlever information/brochurer om klager og patientskader

Tandlægeforeningens brochurer

Tak for opmærksomheden

Erik Andersen

Mail: ea@etand.dk