Križovatky psychoterapie a neurovied - Rozvoj péče o ... · psychoterapia (kognitívnej terapie,...

Križovatky psychoterapie a neurovied

P. Minárik1, I. Dimitrov2, J. Hašto3, M. Luliak1

(1) sanofi-aventis Pharma Slovakia, s.r.o., Bratislava(2) Univerzitná nemocnica, Psychiatrické oddelenie, Bratislava

(3) Fakultná nemocnica, Psychiatrická klinika, Trenčín

Musíme uvažovať, že všetky naše dočasné myšlienky v psychológii budú

pravdepodobne jedného dňa založené na organickom substráte.

Sigmund FreudZur Einführung des Narziβmus

1914

Deficit v našom popise sveta pravdepodobne zmizne, ak budeme razv pozícii nahradiť psychologické pojmy

s fyziologickými a chemickými.

Sigmund FreudJenseits des Lustprinzips

1920

Lilienfeld & Arkowitz, 2007; Kazdin, 2007

V literatúre sa uvádza, že existuje vyše 500 rôznych

druhov psychoterapie,pričom nové pribúdajú takmer na mesačnej

báze.

Zostáva však určitým paradoxom, že naše poznatky o neurobiologickom základe

psychoterapie sú veľmi obmedzené napriek dlhodobému výskumu.

Psychoterapia a EBM

Kvalita dôkazov o prínose psychoterapie má v mnohých prípadoch silu medicíny založenej na dôkazoch (EBM), napr.

psychoterapia (kognitívnej terapie, behaviorálnej terapie, kognitívno-behaviorálnej terapie) v liečbe hypochondrickej poruchy,

kombinácia psychoterapie (behaviorálnej terapie, kognitívno-behaviorálnej terapie) a antidepresív v liečbe panickej poruchy s/bez agarofóbie.

Furukawa et al., 2007; Thomson & Page, 2007

Mechanizmus účinku

Kumari, 2006

Farmakoterapia

Psychoterapia

? ? ?

Panická porucha (fóbie)

Beauregard, 2009; De Carvalho et al., 2010

Aktivita ↑ Aktivita ↓

OCD

Brody et al., 1998; Etkin et al., 2005

Nižšia metabolická aktivita v oblasti OFCpredikuje lepšiu odpoveď na farmakoterapiu ako na psychoterapiu a vyššia metabolická aktivita naopak.

Depresia

Goldapple et al., 2004

CBT

ParoxetínoF

vF

mF

vC

T

Asymetria mozgu

Harmon-Jones, 2007

Aktivita v ľavej frontálnej časti mozgu –pozitívne emócie a ústretové správanie sa.

Aktivita pravej frontálnej časti mozgu –negatívne emócie a utiahnuté/vyhýbavésprávanie sa.

Frewen et al., 20081, 2, 3 - depresia, 4 – panická porucha, 5 – sociálna fóbia, 6, 7 - arachnofóbia, 8 - PTSD

Psychoterapia mení mozog

Beckov kognitívny model úzkosti a depresie

Clark & Beck, 2010

Vonkajší spúšťač

Zraniteľnosť:genetická & osobnostná

Negatívna schéma aktiváciehyperaktivita amygdaly,

hipokampu a zmeny vmPFC

Inhibovaná kognitívna kontrola

inhibícia ACC, mPFC, lPFC, oFC

Neefektívne zvládnutie a vyhýbanie sa

Úzkostné/depresívnesymptómy

Efektívne zvládnutie a vyhýbanie sa

Úľava

Aktivovaná kognitívna kontrola

aktivácia ACC, mPFC, lPFC, oFC

Etiologický faktor

Etiologický faktor

Pôsobenie psychoterapie (CT)

Pôsobenie cez modulovanie vyšších exekutívnych funkcii, napr. riešenie problémov, kognitívne prehodnocovanie, samo hodnotiace myslenie.

Clark & Beck, 2010

Testovať sa (?)Dorzolaterálny prefrontálny kortex – N-back

test (pracovná pamäť)Zadná časť predného cingulárneho kortexu –

Stroop testAmygdala, BA25 – facial expression testOrbitofrontálny kortex – Iowa gambling test

Stahl, 2010

Farmakoterapia a CT

DeRubeis et al., 2008

Pred FT a CT

AMY↓

PFC↓

FT

CT

PFC↑

AMY↑

Po FT a CT

PFC↑ vedie k AMY↓

Rozdielna odpoveď FT a CBT

Nemeroff et al., 2003

7

8

9

10

11

12

13

14

∆HD

RS2

4 sk

óre

FT CBT FT+CBT

0

10

20

30

40

50

60

% R

emis

ia (H

AM

D24

FT CBT FT+CBT

*

*

Epigenetika

Metylácia promótorových oblastí rRNA v hipokampe u dospelých s dokonanou samovraždou a zneužívaných v detstve

Metylácia promótorových oblastí neurón špecifického glukokortikoidového receptoru (NR3C1) v hipokampe u dospelých s dokonanou samovraždou a zneužívaných/zanedbávaných v detstve

McGowan et al., 2008 & 2009

Účinnosť psychoterapie v liečbe depresie

Párová terapia, Psychodynamická psychoterapia,Kognitívno-behaviorálna terapia, Behaviorálna terapia, Interpersonalna psychoterapia,Kognitívna terapia, Humanistické psychoterapie.

Grawe, 2007

Predikcia odpovede na CT

Siegle et al., 2006

Depresia

Psychoterapiagenetika

Christchurch Psychotherapy of Depression Trial DRD4 (± 7 opakovaní)COMT (Met/Val) DAT1 (± 9 opakovaní)

Najlepšia odpoveď: zvýšená kognitívna flexibilita alebo „pripravenosť“ na

odpoveď (7 opakovaní DRD4), optimálna pracovná pamäť a stredná úroveň exekutívnej

pamäti a rozhodovacích schopností (heterozygoti COMT), boli menej agresívne-impulzívny (absencia 9 opakovaní

DAT1).

Gén pre serotonínový transportér a depresia

0 1 2 3 ≥4

50

40

30

20

10

0

Počet stresujúcich životných udalostí

genotyp s/s

genotyp l/l

43 %

17 %

Prav

depo

dobn

osť

veľk

ej d

epre

sívn

ej e

pizó

dy %

Caspi et al., 2003

Caspi et al., 2003

Gén pre serotonínový transportér a samovražda

Gény, gény, gény ...

Meyer-Lindenberg & Weinberg., 2006

Pracovnápamäť

Odmena

Epizodickápamäť

Emocionálnaregulácia

Odmena

Pracovnápamäť

Emocionálnaregulácia

Epizodickápamäť

Pracovnápamäť

OdmenaEmocionálnaregulácia

Emocionálnaregulácia

Pracovnápamäť

Epizodickápamäť

Epizodickápamäť

Odmena

Depresia

Schizofrénia

Depresia

Depresia

Depresia

Schizofrénia

Schizofrénia

Schizofrénia

Liečba depresie

Insel, 2010

1960 2010 Ciele 2020

Predikcia rizika žiadna nízka (rodinná anamnéza, trauma v

minulosti)

vysoká (gény, bielkoviny, zobrazovacie

metódy)Diagnostika interview interview interview, biomarkery,

zobrazovacie metódy

Intervencia inštitucionalizácia, elektrokonvulzívna liečba, inzulínová

kóma

antidepresíva, kognitívna liečba

Prevencia: kognitívna liečba alebo vakcínyIndividuálna liečba

Výstup vysoké riziko relapsu, vysoká mortalita

50% odpoveď po 12 týždňoch, vysoké riziko

relapsu, vysoká mortalita

odpoveď do 24 hodín, nízke riziko relapsu,

nízka mortalita

Predikcia/liečba depresie - model

Holsboer, 2008

Vek

Genotyp:FKBP5 +

Genotyp:FKBP5 -ABCB1-

CYP-

Genotyp:FKBP5 +ABCB1 +

CYP +

Biomarker:DX-CRH test +

Biomarker:DX-CRH test -

Biomarker:DX-CRH test -

Liečba:Št. antidepresívum

Liečba:Antidepresívum +

augmentácia +psychoterapia

Liečba:Antidepresívum +

augmentácia +

Predpovedať niečo môže byť problematické ...

• Myslím si, že na svete je miesto najviac pre 5 počítačov. (Chairman of IBM, 1943)

• Počítače v budúcnosti by nemali vážiť viac než 1,5 tony. (Popular Mechanics, 1949)

• Neexistuje dôvod prečo by mal byť počítač v každej rodine. (Digital Corporation, 1977)

• 640k pamäte by malo stačiť každému (Gates, 1981)

Etkin et al., 2005

Psychoterapia nemení len myslenie človeka,

ale aj jeho mozog.

Eric R. KandelNobelova cena za medicínu v roku 2000

Nebolo to také zlé, ako to znelo.Mark Twain

1835 - 1910

Ďakujem za pozornosť.