La Pression Artérielle - Arcothova...La Pression Artérielle Patient de 64 ans, diabète de type 2...

Pr Matthieu Biais Service d’Anesthésie et de Réanimation

Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux

La Pression Artérielle

•  Conférences –  Edwards Lifesciences –  Maquet Critical Care

Liens d’Intérêt

Ø Signification Ø Impact de l’hypotension artérielle Ø Monitorage de la pression artérielle Ø Quelles thérapeutiques pour traiter une

hypotension artérielle ?

Cas Clinique

Appel IDE secteur de chirurgie Patient de 75 ans, J4 colectomie totale

Conscient mais tachycarde (120 bpm) et hypotension artérielle (PAS = 80 mmHg)

Etiologie (s) ?

Choc Hémorragique

Choc Septique

Pression Artérielle

Pression de perfusion

Tonus vasomoteur artériel

Pression Pulsée

PP = k. VES

Compliance artérielle

Pression Pulsée

PP VES

Cas Clinique

Choc Hémorragique

Choc Septique

Patient choqué : PAS=80 mmHg et FC=120 bpm Etiologie ?

Choc Hémorragique

Cas Clinique

RVS élevées VES bas

PAS = 80 mmHg PAD = 65 mmHg PP = 15 mmHg

Choc Hémorragique

Choc Septique

RVS élevées VES bas

RVS basses VES élevé

Cas Clinique

Patient de 64 ans, diabète de type 2 non IR Chirurgie colorectale pour néoplasie / Laparotomie

PA avant induction : 135 / 68 / 90 mmHg

Cas Clinique

Induction

Cas Clinique

Induction

IOT / VVC /KTart / APD

Cas Clinique

Induction

PAM 60 mmHg

10 minutes

Cas Clinique

Induction

PAM 60 mmHg

10 minutes

Incision

Cas Clinique

Induction

PAM 60 mmHg

10 minutes

Incision

PAM 60 mmHg

5 minutes

Exposition Traction Méso

Cas Clinique

Induction

PAM 60 mmHg

10 minutes

Incision

PAM 60 mmHg

5 minutes

PAM 60 mmHg

15 minutes Saignement

Cas Clinique

Induction

PAM 60 mmHg

10 minutes

Incision

PAM 60 mmHg

5 minutes

PAM 60 mmHg

10 minutes

“Absence de stimulation”

Cas Clinique

Induction

PAM 60 mmHg

10 minutes

Incision

PAM 60 mmHg

5 minutes

PAM 60 mmHg

10 minutes

Fermeture

Cas Clinique

Induction

PAM 60 mmHg

10 minutes

Incision

PAM 60 mmHg

5 minutes

PAM 60 mmHg

10 minutes

Fermeture

PAM 60 mmHg

30 minutes Premier lever

Cas Clinique

Induction

PAM 60 mmHg

10 minutes

Incision

PAM 60 mmHg

5 minutes

PAM 60 mmHg

10 minutes

Fermeture

PAM 60 mmHg

30 minutes Premier lever

PAM 60 mmHg

20 minutes Nefopam

Cas Clinique

Induction PAM 60 mmHg 10 minutes IOT / VVC /KTart / APD

Cas Clinique

Induction

Incision

PAM 60 mmHg 10 minutes

Saignement

Cas Clinique

Induction

Incision

Fermeture

Saignement

Premier lever

Nefopam

1- Une hypotension artérielle peropératoire modérée (<10 minutes) n’a pas de conséquence

1- Une hypotension artérielle peropératoire modérée (<10 minutes) n’a pas de conséquence 2- Une hypotension liée à l’induction n’a pas de conséquence car le patient est parfaitement oxygéné et ne consomme que très peu d’oxygène

1- Une hypotension artérielle peropératoire modérée (<10 minutes) n’a pas de conséquence 2- Une hypotension liée à l’induction n’a pas de conséquence car le patient est parfaitement oxygéné et ne consomme que très peu d’oxygène 3- Une hypotension artérielle post-opératoire est beaucoup moins grave qu’une hypotension artérielle peropératoire

1- Une hypotension artérielle peropératoire modérée (<10 minutes) n’a pas de conséquence 2- Une hypotension liée à l’induction n’a pas de conséquence car le patient est parfaitement oxygéné et ne consomme que très peu d’oxygène 3- Une hypotension artérielle post-opératoire est beaucoup moins grave qu’une hypotension artérielle peropératoire 4- Il existe un risque rénal lié à une hypotension artérielle uniquement chez les patients hypertendus

1- Une hypotension artérielle peropératoire modérée (<10 minutes) n’a pas de conséquence 2- Une hypotension liée à l’induction n’a pas de conséquence car le patient est parfaitement oxygéné et ne consomme que très peu d’oxygène 3- Une hypotension artérielle post-opératoire est beaucoup moins grave qu’une hypotension artérielle peropératoire 4- Il existe un risque rénal lié à une hypotension artérielle uniquement chez les patients hypertendus 5- Il existe un risque coronarien lié à une hypotension artérielle uniquement chez les patients coronariens

Sabaté et al. Br J Anaesth 2011

Hypotension artérielle per-opératoire =

Augmentation du risque rénal, cardiaque et neurologique

Sabaté et al. Br J Anaesth 2011

Hypotension artérielle per-opératoire=

Augmentation du risque rénal, cardiaque et neurologique

Hypotension artérielle = augmentation risque IRA et IDM

Probabilité d’IRA Probabilité d’Ischémie Myocardique

33,330 patients, chirurgie non cardiaque (Cleveland, Ohio)

Relationship between Intraoperative Mean Arterial Pressure and Clinical Outcomes after Noncardiac SurgeryToward an Empirical Definition of Hypotension

Walsh M et al. Anesthesiology 2013

PAM < 55 mmHg

Probabilité d’IRA

Probabilité d’Ischémie Myocardique

Walsh M et al. Anesthesiology 2013

Dès les premières minutes !!!

Cas Clinique

Induction

Incision PAM 60 mmHg 10 minutes

MORBIDITE ++++

Association of Intraoperative Hypotension with AcuteKidney Injury after Elective Noncardiac Surgery

Sun et al. Anesthesiology 2015

•  Analyse rétrospective, 5127 patients, Chirurgie non cardiaque•  Incidence IRA postopératoire : 6,3%•  Analyse de l’apparition d’une IRA dans les deux jours suivant l’intervention•  En fonction

•  Profondeur hypotension•  Durée hypotension

PAM < 55 mmHg pendant plus de 10 min

42825 patients, chirurgie non cardiaque Relation hTA avant ou après incision et IRA

Avant Incision 22569 patients

Après Incision 24102 patients

Maheshwari K et al. Anaesthesia 2018

Augmentation du risque d’IRA quelque soit l’origine de l’hypotension artérielle

42825 patients, chirurgie non cardiaque Relation hTA avant ou après incision et IRA

Cas Clinique

Induction PAM 60 mmHg 10 minutes IOT / VVC /KTart / APD

MORBIDITE ++++

Sessler D et al. Anesthesiology 2018

Hypotension artérielle per et postopératoire augmente les

complications cardiaques postopératoires

9765 patients, étude ancillaire POISE2

Cas Clinique

Premier lever

Nefopam

MORBIDITE ++++

Hypotension Artérielle =

Morbidité

Niveau de PAM

Durée de l’hTA

Cause de l’hTA

Moment de survenue

1- Une hypotension artérielle peropératoire modérée (<10 minutes) n’a pas de conséquence 2- Une hypotension liée à l’induction n’a pas de conséquence car le patient est parfaitement oxygéné et ne consomme que très peu d’oxygène 3- Une hypotension artérielle post-opératoire est beaucoup moins grave qu’une hypotension artérielle peropératoire 4- Il existe un risque rénal lié à une hypotension artérielle uniquement chez les patients hypertendus 5- Il existe un risque coronarien lié à une hypotension artérielle uniquement chez les patients coronariens

BRASSARDS Mesures Intermittentes

Monitorage de la pression artérielle

CATHETERS ARTERIELS Mesures Continues

Invasif

MANCHETTES DIGITALES Mesures Continues

Non-Invasif

Lakhal et al. Crit Care Med 2012

150 patients, Réanimation Comparaisons Mesures invasives et non-invasives: bras, cuisse, cheville

Capacité des mesures non-invasives à identifier une PAM < 65 mmHg

Mesure au bras est fiable à la phase initiale

Capacité à identifier une variation de 10% de la PAM

Mesure au bras est fiable à la phase initiale

Capacité à identifier une variation de 10% de la PAM

Invasif

Site de Mesure de la PA

PAS et PP site fémoral < PAS et PP site radial PAM site fémoral = PAM site radial

Mignini et al. Crit Care 2006

Radial ou Fémoral ? Radial

= Fémoral

55 ICU patients Mesures radiales et fémorales simultanées

Invasif

MANCHETTES DIGITALES Mesures Continues

Non-Invasif

•  Manchette digitale avec diode électroluminescente émettrice et réceptrice

•  Mesure continue diamètre artères digitales palmaires (pléthysmographie)

•  Variation de pression dans la manchette (gonflage et dégonflage) pour

maintenir un diamètre artériel constant tout au long du cycle cardiaque

•  Pression générée de la manchette = pression intra-artérielle digitale (temps

réel)

Méthode du Volume-Clamp

Martina et al. Anesthesiology 2012

50 patients chirurgie cardio-thoracique

Valeurs absolues et variations de PAM

Fiables

Maheshwari K et al. Anesth Analg 2018

320 patients >45 ans, risque intermédiaire ou élevé Monitorage discontinu (brassard) vs continu non invasif

Objectif : PAM > 65 mmHg

Diminution significative de la durée cumulée

d’hypotension artérielle

Cas Clinique

Induction Fermeture J1 J2 J3

PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

5 minutes

PAM 60 mmHg

10 minutes PAM 60 mmHg

15 minutes

PAM 60 mmHg

30 minutes

PAM 60 mmHg

20 minutes

Saignement

Premier lever Nefopam

1- Aucun 2- Remplissage Vasculaire 3- Ephédrine 4- Neosynéphrine 5- Noradrénaline 6- Dobutamine 7- Adrénaline 8- Autre

Cas Clinique

Induction Incision Fermeture J1 J2 J3

PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

5 minutes

PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

30 minutes

PAM 60 mmHg

20 minutes

Cas Clinique

Induction Incision J1 J2 J3

PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

5 minutes PAM 60 mmHg

15 minutes

PAM 60 mmHg

30 minutes

PAM 60 mmHg

20 minutes

Saignement

Cas Clinique

PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

5 minutes

PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

30 minutes

PAM 60 mmHg

20 minutes

Cas Clinique

PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

5 minutes

PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

30 minutes

PAM 60 mmHg

20 minutes

Traitement de l’Hypotension

PREVENTION ++++++++ - Induction anesthésique douce - Profondeur anesthésie (BIS) - Optimisation volémie (per et postop ++) - Importance de la médecine péri-opératoire ++++

PREVENTION ++++++++ - Induction anesthésique douce - Profondeur anesthésie (BIS) - Optimisation volémie (per et postop ++) - Importance de la médecine péri-opératoire ++++ PAS UN TRAITEMENT UNIQUE !

PAM = (DC × RVS) + PVC

DC = VES x FC

ContractilitéPrécharge

Postcharge

DC = VES x FC

Postcharge

DC = VES x FC

Postcharge

CHRONOTROPES +

INOTROPES

REMPLISSAGE

VASODILATATEURS

RVSVASOCONSTRICTEURS

Hypotension : Quel traitement ?

Cause “évidente”

Post-induction : vasoconstricteurs

Saignement majeur :

remplissage

Surdosage agents anesthésiques:

vasoconstricteurs

Stimulation chirurgicale : méso, luxation foie …

Cause “évidente” Pas de cause évidente

Saignement majeur :

remplissage

vasoconstricteurs

Remplissage Vasculaire VES /VPP

Augmentation VES +/- PAM

Cause “évidente” Pas de cause évidente

Saignement majeur :

remplissage

vasoconstricteurs

Remplissage Vasculaire VES /VPP

Augmentation VES +/- PAM

Vasopresseurs Augmentation PAM +/- baisse

du VES

Remplissage vasculaire

Vasopresseurs

Quel Vasopresseur ?

Ephedrine

Phenylephrine

Norepinephrine

Hellenberg et al. Am J Respir Crit Care Med 2011

Action 𝛂 et 𝛃 Action 𝛂

Gelman et al. Anesthesiology 2004

Système Veineux Capacitif 70% VSC

Système Artériel Resistif

Système Veineux Capacitif 70% VSC

+ 800 ml

Augmentation du retour veineux

Précharge

VENTRICULE PRECHARGE DEPENDANT

VENTRICULE PRECHARGE

INDEPENDANT

Postcharge

Ventricule défaillant

Ventricule normal

The Effect of Phenylephrine Bolus Administration on LeftVentricular Function During Isoflurane-Induced Hypotension

Goertz et al. Aneth Analg 1993

16 patients, pas d’antécédent cardiaque Hypotension artérielle liée à l’Isoflurane

0 30 60 120 1800

Time (sec)

0 30 60 120 180

★★★ ★★★ ★★

Time (sec)

The Effect of Phenylephrine Bolus Administration on LeftVentricular Function During Isoflurane-Induced Hypotension

Goertz et al. Aneth Analg 1993

16 patients, pas d’antécédent cardiaque Hypotension artérielle liée à l’Isoflurane

Phényléphrine (𝛂): baisse de la FAC Noradrénaline (𝛂 et 𝛃): amélioration FAC

Canesson et al. J Appl Physiol 2012

8 cochons, saignée 21 ml/kg en une heure Phenyléphrine

Animaux précharge-dépendants ou précharge-indépendants

Preload

Précharge dépendance Augmentation du débit cardiaque secondaire à une

augmentation du retour veineux

Preload

Précharge dépendance Augmentation du débit cardiaque

secondaire à une augmentation du retour veineux

Précharge indépendance Baisse du débit cardiaque

Preload

Précharge indépendance Baisse du débit cardiaque

Preload

Rebet et al. Eur J Anaesth 2016

50 patients chirurgie, hypotendus Injection de Néosynéphrine

Rebet et al. Eur J Anaesth 2016

50 patients chirurgie, hypotendus Injection de Néosynéphrine

Précharge-indépendants = baisse du débit cardiaque

Futier et al. JAMA 2017

300 patients randomisés Bras contrôle: PAS : 80 mmHg

Bras interventionnel: Maximalisation VES ET PAS = +/-10% valeur basale de PAS : NORADRENALINE

Diminution des complications postopéraotires

300 patients randomisés Bras contrôle: PAS : 80 mmHg

Le monitorage de la Pression Artérielle est NECESSAIRE

Mais est-il SUFFISANT ?

Cas Clinique

Induction Incision Fermeture

PAM > 75 mmHg

RV: 500ml Ephedrine: 9mg Noradrénaline

Cas Clinique

PAM > 75 mmHg

RV: 500ml Ephedrine: 9mg Noradrénaline

POSTOPERATOIRE Lactate: 5,7 mmol/l IRAigue : HFVVC

PAVM Sortie de réa : J23

Cas Clinique

PAM SAIGNEMENT

2000 ml

Cas Clinique

PAM SAIGNEMENT

2000 ml

AUGMENTATION des doses de NAD SANS OPTIMISATION DU DC

Cas Clinique

DEBIT CARDIAQUE

PAM SAIGNEMENT

2000 ml

AUGMENTATION des doses de NAD SANS OPTIMISATION DU DC

Optimisation du VES dans les deux

groupes +++++++

300 patients randomisés Bras contrôle: Maximalisation VES et PAS : 80 mmHg

Monnet et al. Crit Care Med 2011

228 patients: expansion volémique 145 patients : introduction / augmentation NAD

Remplissage Vasculaire (n=228)

Introduction ou ↑ NAD (n=145)

Le Manach et al. Anesthesiology 2013

402 patients Expansion volémique

PAS PAD

PAM PP

La mesure de la pression artérielle est-elle suffisante ?

Il faut mesurer le débit cardiaque car les variations de pression artérielle ne reflètent

pas les variations de débit cardiaque

TAKE HOME MESSAGES

1 - Hypotension artérielle = morbidité Profondeur, durée, moment, cause

3 - Prévention / Anticipation

4 - Niveau de PAM personnalisé

5 - Pas de traitement unique

6 - Nécessaire mais pas toujours suffisante

2 - Monitorage continu de la PA

La Pression Artérielle - Arcothova...La Pression Artérielle Patient de 64 ans, diabète de type 2...

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