La Spalla

La Spalla

Algoritmo

Diagnostico-Terapeutico

nelle principali patologie

ANATOMIA

• LA SPALLA E` COSTITUITA DA 3 ARTICOLAZIONI DIARTRODIALI :

- GLENO-OMERALE- ACROMION-CLAVEARE

- STERNO-CLAVEARE

LE ULTIME DUE , IN COMBINAZIONE

CON GLI SPAZI MIOFASCIALI

TRA SCAPOLA E TORACE, FORMANO

L` ARTICOLAZIONE

SCAPOLO-TORACICA

STRUTTURE CAPSULO-LEGAMENTOSE

• TB: Tendine del bicipite fuso con il cercine glenoideo (la cosidetta “Ancora bicipitale” correlata con le SLAP LESION)

• LGOS: Legamento gleno-omerale superiore

• LGOM: Legamento gleno-omerale medio

• CLGOI – AB: Complesso legamentoso gleno-omerale inferiore-banda anteriore

• CLGOI – BP: Complesso legamentoso gleno-omerale inferiore-banda posteriore

• RA: Recesso ascellare• CP: Capsula posteriore

• STABILIZZATORI PASSIVI NEI MOVIMENTI DELLA SPALLA

• RICCA INNERVAZIONE SENSITIVA DAL NERVO SOVRASCAPOLARE E ASCELLARE

• 85% DELLE SPALLE PRESENTA UN RECESSO TRA IL LGOS E LGOM

• 40% DUE RECESSI, SOPRA E SOTTO IL LGOM

• 2,4% UN SOLO RECESSO SOTTO IL LGOM

• 9% ASSENZA DI LGOM

• 5% ASSENZA DI RECESSI, CONFLUENZA DIRETTA LGOM E LGOI

• TALI RECESSI SONO PUNTI DI REPERE IMPORTANTI NELLA CHIRURGIA DELL- INSTABILITA DI SPALLA

BORSE DELLA SPALLA• SONO FORMAZIONI A RIVESTIMENTO SINOVIALE CHE PERMETTONO LO SCORRIMENTO TRA STRUTTURE

A TESSUTO COLLAGENE MOLTO DENSO• LA BORSA SOTTOACROMIALE FACILITA LO SCORRIMENTO TRA ACROMION E TENDINE DEL

SOVRASPINOSO• LA BORSA CORACOBRACHIALE FACILITA LO SCORRIMENTO TRA SOTTOSCAPOLARE ED IL

SOVRASTANTE TENDINE CONGIUNTO E APOFISI CORACOIDE• POSSIEDONO INNERVAZIONE SENSITIVA• MOSTRANO ALTERAZIONI FLOGISTICHE IN SEGUITO A TRAUMI ACUTI, SOVRACCARICO ARTICOLARE E

CONSENSUALMENTE ALLE ALTERAZIONI DEGENERATIVE DEI TENDINI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI• IMPORTANTE COMPONENTE NOCICETTIVA DELLA SPALLA, RESPONSABILE DEL DOLORE ANTERIORE IN

ASSOCIAZIONE ALLA PERITENDINITE DEL CLB

CUFFIA DEI ROTATORI

• “Il chirurgo saggio, che intuisce di poter trovare solo una piccola quantita` di tessuto da poter suturare a livello della cuffia dei rotatori, eseguira` un intervento chirurgico solo in caso di assoluta` necessita`, ponendo una prognosi rigorosamente riservata”

HL McLaughlin, 1962

• “Il legamento coracoacromiale possiede un importante ruolo e non dovrebbe essere sezionato con leggerezza, sistematicamente in ogni intervento chirurgico”

EA Codman, 1934

ANATOMIA E BIOMECCANICA

ANATOMIA

• Costituita da 4 muscoli (sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo) che prendono origine dalla scapola i cui tendini si fondono con la sottostante capsula gleno-omerale nei loro punti di inserzione sulle tuberosita` dell` omero.

• Il capo lungo del bicipite e` considerato parte funzionale della cuffia dei rotatori nel mantenere la centratura della testa omerale nella glenoide

• Il sottoscapolare e` innervato dai nervi sottoscapolari superiore ed inferiore, i due tendini spinosi dal nervo sovrascapolare ed il piccolo rotondo da un ramo del nervo ascellare

• Sono vascolarizzati da rami dell` arteria soprascapolare, circonflessa anteriore e posteriore con complesse anastomosi alla loro inserzione ossea

• Difetto di vascolarizzazione all` inserzione ossea del sovraspinato con il braccio in adduzione

BIOMECCANICA

I MUSCOLI DELLA CUFFIA SONO DOTATI DI 3 FUNZIONI

1) Partecipano attivamente nei movimenti della spalla su tutti I piani centrando la testa omerale

2) Comprimono la testa omerale entro la cavita` glenoidea

3) Costituiscono un meccanismo di bilanciamento articolare

CUFFIA E MOVIMENTO SCAPOLO-OMERALE

Due concetti fondamentali:

1) Il muscolo esercita una forza massimale ad una determinata lunghezza (L 0 ) ossia I muscoli sono piu’ forti in prossimita’ della meta’ della loro escursione e piu’ deboli agli estremi

2) La forza muscolare e la sue direzione dipende dalla posizione dell’ articolazione

Il sovraspinato puo’ contribuire all’ abduzione e all’ extrarotazione a seconda della posizione iniziale del braccio

MUSCOLI SCAPOLARI (trapezio, dentato, romboidi, elevatore della scapola) posizionano la glenoide per avere un orientamento ottimale della stessa con la testa omerale

CUFFIA DEI ROTATORIIl SVP comprime la testa dal lato superiore dell’ articolazioneIl SCP anterioreIl STP e PR abbassano e retropongonola testa

DELTOIDE, GRAN PETTORALEGRAN DORSALE forniscono la forzanecessaria al movimento su tutti I piani

RITMO SCAPOLO-OMERALESTABILITA’ DINAMICA

• Il deltoide e’ il muscolo fondamentale nei movimenti di abduzione, flessione ed estensione

• Il sopraspinato ed il sottospinato forniscono il 45% della forza in abduzione e il 90% della forza in extrarotazione

• La forza in adduzione ed intrarotazione e’ fornita dal gran pettorale e gran dorsale

CONCAVITY COMPRESSION

• Meccanismo critico di stabilizzazione della spalla

• Azione Cuffia + cercine crea effetto ventosa

• I muscoli della cuffia non sono depressori della testa omerale ma bensi COMPRESSORI della stessa

ABDUZIONE legamenti, capsula

ATTIVAZIONE DEI MUSCOLI DELLA CUFFIA

legamenti, capsula

STABILIZZAZIONE (CONCAVITY COMPRESSION)

legamenti, capsula

MOVIMENTO

BILANCIAMENTO MUSCOLARE

• Nella spalla non esiste un asse fisso di movimento

• In una determinata posizione, l’ attivazione di un muscolo crea una serie unica di momenti rotazionali

• Se si vuole eseguire un flessione pura (senza rotazioni) I momenti di adduzione e intrarotazione devono essere neutralizzati da altri muscoli come il deltoide posteriore ed il sottospinato

• Se il gran dorsale deve eseguire una intrarotazione pura, il suo momento di adduzione deve essere neutralizzato dal deltoide, sotto e sovraspinato

• Se il gran dorsale deve eseguire una adduzione, il suo momento di intrarotazione deve essere neutralizzato dal sottospinoso, piccolo rotondo e deltoide posteriore

VALUTAZIONE CLINICA DELLE PATOLOGIE DELLA SPALLA

ANAMNESI

Disturbo Eta’ del paziente

Distrubo specifico Interazione con lo stato di salute

Dolore e con l’ ambiente che lo circonda

Activity of daily living (mangiare, vestirsi, lavarsi)

sport, attivita’ lavorativa, attivita’ nel tempo libero

pregressi traumi, arto dominante

70 anni – patologia della cuffia, artropatie degenerative

18 anni- instabilita’

DOLORE

• Considerare : Presenza di dolore notturno

Necessita’ di trattamento analgesico e suoi effetti

Necessita’ di altri trattamenti e loro effetti

Grado di interferenza con il lavoro, lo sport e le attivita’

quotidiane

Effetto sullo stile di vita e la personalita’

• Il dolore si accompagna sempre ad una limitazione dei movimenti dell’articolazione

ROM completa

Patologie del rachide cervicale, patologie cardiache, patologie SNC, gastriche, biliari, etc

MOVIMENTO ARTICOLARE

QUALITA’ DEL MOVIMENTO

ARTICOLARITA’

QUALITA’ DEL MOVIMENTO

• I movimenti della spalla devono essere omogenei e continui con contributi da tutte e quattro le articolazioni

• Rapporto gleno-omerale/scapolo-toracico varia da 2:1 a 5:4 con la componente scapolo-toracica che aumenta con l’ elevazione

• Tale rapporto varia a favore della scapolo-toracica in presenza di patologie che interessano la gleno-omerale (patologie della cuffia e del cercine, artropatie degenerative, capsulite adesiva)

In presenza di una alterazione di movimento, si puo’ differenziare il movimento gleno-omerale da quello scapolo-toracico osservando lo spostamento dell’ angolo inferiore della scapola e valutando l’ entita’ del movimento di ciascuna delle due componenti.

Fissando la scapola con la mano, si valuta il contributo della sola gleno-omerale.

ARTICOLARITA’

TRE PRINCIPI DA RISPETTARE

1) Misurare I movimenti articolari da una posizione iniziale (posizione 0) Paziente in posizione eretta con l’ arto superiore lungo il tronco in rotazione neutra

2) Comparare l’ articolarita’ con quella del lato opposto sano

3) Distinguere l’ articolarita’ passiva e attiva I movimenti passivi si eseguono in posizione supina per eliminare il movimento toracico di

compenso

ELEVAZIONE

• Il piano di movimento e’ localizzato tra I piani coronale e sagittale, in genere a 20 – 30 gradi dal piano sagittale

• Rappresenta una valutazione piu’ funzionale della flessione anteriore sul piano sagittale o della abduzione sul piano coronale

• ROM 0-180 gradi

EXTRAROTAZIONE CON GOMITO FLESSO A 90 GRADI

• Si misura l’ extrarotazione attiva e passiva rispettivamente in posizione eretta e supina

• ROM 0 – 50/80 gradi

• Ampia variabilita’ individuale legata alla torsione omerale ed alla versione glenoidea

EXTRAROTAZIONE IN ABDUZIONE

• Tale valutazione fornisce utili informazioni in due situazioni :

1) Postumi fratture trochite

difetto di consolidazione con dislocazione superiore che blocca la rotazione automatica dell’ omero in abduzione

2) “Overhead Athlete” (lanciatori, tennisti, nuotatori)

Importante la comparsa di dolore posteriore in relazione alla Sindrome da Attrito interno

INTRAROTAZIONE

• Difficile documentarla perche’ il tronco ostruisce l’ arco normale dimovimento

• Necessaria una piccola estensione della spalla per completare l’ arco della rotazione interna

• Si valuta in base alla posizione raggiunta dal pollice rispetto all’ anatomia della regione posteriore

• Si considera il gran trocantere, il gluteo, la piega glutea superiore, le spinose lombari e dorsali

STABILITA’ GLENO-OMERALE

STABILIZZAZIONE LEGAMENTOSA

CONCAVITY COMPRESSION

EQUILIBRIO MUSCOLARE

ADESIONE

COESIONE

LIMITATO VOLUME ARTICOLARE

VERSIONE

GLENO-OMERALE

INSTABILITA’ GLENO-OMERALE

Clinicamente caratterizzata in base :

CRONOLOGIA DELL’ INSTABILITA’

GRADO DI INSTABILITA’

DIREZIONE DELL’INSTABILITA’

CRONOLOGIA DELL’ INSTABILITA’

ACUTA

CRONICA

TRAUMATICA

NON TRAUMATICA

Congenita’ (anomalie nella versione gleno-omerale, sindrome di Ehlers-Danlos)

CRONICA

RECIDIVANTE

INSTABILITA’ CRONICA RECIDIVANTE

T raumatic

U nidirectional

B ankart

S urgery

A traumatic

M ultidirectional

B ilateral

R ehabilitation

I nferior capsular shift

I nterval

96%

4%

INSTABILITA’ VOLONTARIA

• SUB-LUSSAZIONI E LUSSAZIONI INTENZIONALI DELLA SPALLA

• ASSOCIATA, IN ALCUNI CASI, AD INSTABILITA’ EMOTIVA E PROBLEMI PSICHIATRICI

• ANTERIORE – POSTERIORE

• NO CHIRURGIA

Il “Desiderio” di lussare volontariamente la spalla non puo’ essere trattato chirurgicamente

GRADO DI INSTABILITA’

LUSSAZIONE ASSENZA DI RIDUZIONE SPONTANEA

SUB-LUSSAZIONE RIDUZIONE SPONTANEA

APPRENSIONE TIMORE PER SUB-LUSSAZIONI O LUSSAZIONI

ROM LIMITATA

DIREZIONE DELL’ INSTABILITA’

45% DI TUTTE LE LUSSAZIONI

85% DELLE LUSSAZIONI DI SPALLA SONO ANTERIORI

ANTERIORI

Sottocoracoidee

Sottoglenoidee

intratoracica

POSTERIORI

Sottoacromiale

Sottoglenoidea

Sottospinosa

2% delle lussazioni

INFERIORI

LUXATIO ERECTA

BLOCCATE

HILL – SACHS e REVERSE HILL - SACHS

LUSSAZIONE POSTERIORE

• LA LETTERATURA RIVELA CHE LA DIAGNOSI DI LUSSAZIONE POSTERIORE VIENE MANCATA IN PIU’ DEL 60 % DEI CASI

• SONO TALMENTE INFREQUENTI DA COSTITUIRE UNA TRAPPOLA DIAGNOSTICA

• ASSOCIATE A CRISI CONVULSIVE ( BILATERALE )

• IATROGENA

• FREQUENTE NELLE FORME VOLONTARIE IN PAZIENTE CON DISTURBI PSICHIATRICI

VALUTAZIONE CLINICA

DELL’ INSTABILITA’ CRONICA

TEST DEL FULCRO

CRANK TEST

JERK TEST

TEST DEL SOLCO

TEST DEL FULCRO

Si usa la mano destra come fulcro per la spalla con il braccio abdotto e progressivamente extraruotato

In presenza di instabilita’ anteriore il paziente diventa apprensivo e la testa omerale subisce una traslazione anteriore

Importante mantenere il braccio extraruotato per qualche minuto per affaticare il sottoscapolare e valutare il contributo offerto dalle strutture capsulolegamentose alla stabilita’ anteriore

Con il braccio abdotto, in rotazione neutra, trazionando sul polso e spingendo l’ omero in basso si valuta la stabilita’ posteriore

CRANK TEST (APPRENSIONE)

Si stabilizza la scapola con una mano e si preme con il pollice sulla testa omerale mentre con l’ altra mano si retropone il braccio

In presenza di una instabilita’ anteriore il paziente diventa apprensivo

Sia in questo test che in quello precedente, nelle spalle normali, non si ha alcuna traslazione fisiologica perche’ le strutture legamentose sono sottoposte a tensione

Ogni minima traslazione ‘ patologica

Considerare sempre eventuali patologie associate come la Sindrome di Marfan e di Ehlers - Danlos

JERK TEST

Si carica assialmente l’ omero mentre il braccio viene mosso orrizontalmente ad incrociare il corpo

Uno scatto (jerk) improvviso indica che la testa omerale e’ traslata posteriormente ossia il paziente ha una instabilita’ posteriore

Se eseguito in posizione supina, con il paziente rilassato, e’ considerata normale una traslazione del 50%

TEST DEL SOLCO

Spingendo il braccio verso il basso, la comparsa di un solco inferiormente all’ acromion indica una instabilita’ inferiore

TUBS AMBRII

Test del fulcro ++ +

Crank test +++ +

jerk test - ++

test del solco - +++

CHIRURGIAFKT 3-6 MESI

CHIRURGIA

CUFFIA DEI ROTATORI

INTEGRITA’

MUSCOLI FORTI

NORMALE LASSITA’ CAPSULARE

TENDINI SANI

SUPERIFICI OSSEE REGOLARI

CONCENTRICITA’ DELLA SFERA OMERALE E CORACOACROMIALE

DEGENERAZIONE SENILE

ESITI TRAUMATICI CAPSULITE ADESIVA (DIABETE, BARBITURICI)

PATOLOGIA DEGENERATIVA ARTICOLARE

PATOLOGIE NEUROMUSCOLARI

ANOMALIE CONGENITE (ACROMION AD UNCINO)

A) Rapporti normali

B) Iniziale dislocazione con compressione delle strutture tendinee contro l’ arco coracoacromiale

C) L’ attrito cronico origina lo SPUR acromiale (osteofita da trazione)

D) Il mantenimento della lesione causa alterazioni cartilaginee progressive (CUFF TEAR ARHTROPATHY)

DUE SFERE CONCENTRICHE CHE CONDIVIDONO LO STESSO CENTRO DI ROTAZIONE

RETRAZIONI CAPSULARI IMPONGONO TRASLAZIONI OBBLIGATE DELLA TESTA OMERALE

LA RETRAZIONE DELLA CAPSULA POSTERIORE (CAPSULITE ADESIVA, ARTROSI SECONDARIE) IMPONE UNA TRASLAZIONE ANTERO-SUPERIORE CON CONSEGUENTE ATTRITO

LO STESSO MECCANISMO SI APPLICA IN PRESENZA DI IMPORTANTE PERDITA OSSEA (ARTRITE REUMATOIDE), DEFORMITA’ OSSE AQUISITE POST-TRAUMATICHE.

AI GRADI ESTREMI DELL’ ARTICOLARITA’ SI HA LA COLLISIONE DELLE FIBRE PROFONDE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI CONTRO IL MARGINE DEL LABBRO GLENOIDEO

TIPICA SITUAZIONE DEI PAZIENTI CHE USANO L’ ARTO SUPERIORE AL DI SOPRA DELLA TESTA (IPERANGOLAZIONE)

ESEMPIO: TENNISTI, PALLAVOLISTI, GIOCATORI DI BASEBALL. NUOTATORI, ARTIGIANI EDILI

IN TALE SITUAZIONE SI VERIFICA ANCHE UNA TENSIONE ECCESSIVA E COSTANTE SULLE STRUTTURE CAPSULOLEGAMENTOSE ANTERIORI.

UNA INIZIALE DEFORMAZIONE ELASTICA TENDE A DIVENTARE PLASTICA PORTANDO AD UNA MAGGIORE LASSITA ED INSTABILITA’.

QUEST’ ULTIMA AGGRAVA E MANTIENE L’ ATTRITO

DEGENERAZIONE TENDINEA

• Neer CS II “Impingement Lesions” Clin. Orthop. 173: 70-77, 1983

L’ Autore forni’ l’ evidenzia sostanziale dell’ eziologia degenerativa delle lesioni della cuffia dei rotatori :

1) il 40% degli individui con lesione della cuffia dei rotatori “non ha mai sostenuto attivita’ fisiche impegnative”

2) le lesioni della cuffia sono frequentemente bilaterali

3) molti individui impegnati in lavori manuali pesanti non sviluppano mai lesioni

4) il 50% dei pazienti non ricorda un evento traumatico a carico della spalla

• CODMAN EA: The Shoulder. Rupture of the sopraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. Boston: Thomas Todd, 1934

Descrisse la lesione degenerativa come “ uno strappo del bordo” in cui la parte profonda del tendine e’ disinserita dal trochite. Nei molteplici preparati al microscopio forni’ una documentazione convincente del fatto che le lesioni della cuffia iniziano spesso in corrispondenza della superficie profonda e si estendono verso l’ esterno fino a trasformarsi in lesioni complete

“ sarebbe difficile spiegare che questo fenomeno [….] si

verifichi per un’ erosione da contatto con il processo acromiale “

Nixon JE, DiStefano V: Ruptures of the rotator cuff.Orthop. Clin. North Am. 6: 423-447, 1975

• Gli Autori, revisionando la letteratura sull’ anatomia miscroscopica del deterioramento della cuffia, rilevarono la perdita della normale organizzazione e delle caratteristiche di colorazione dell’ osso, della fibrocartilagine e del tendine senza che vi fosse evidenza di processi riparativi.

“ Le prime alterazioni sono caratterizzate da una granulosita’ e da una perdita del normale contorno chiaro ondulato delle fibre collagene e dei fasci di fibre. Le strutture assumono un aspetto abbastanza omogeneo: le cellule connettivali vengono distorte e viene perduto il normale parallelismo delle fibre collagene. I nuclei cellulari presentano alterazioni di forma: alcuni sono rotondi, altri picnotici o fascicolati. Alcune aree del tendine presentano un aspetto gelatinoso o edematoso, con perdita di fibre, fra le quali si trovano elementi cellulari in disgregazione, degenerati, separati da materiale omogeneo chiaro. “

PAZ.

Eta’ 40 50 60 70

50%

LA LESIONE

LESIONE INIZIALE A LIVELLO DELLA SUPERFICIE ARTICOLARE DELLA CUFFIA, NEL PUNTO IN CUI I CARICHI SONO PIU’ INTENSI ( in prossimita’ del tendine bicipitale )

PROGRESSIONE DELLA LESIONE

La lesione principale moltiplica lo stress meccanico sulle fibre adiacenti conducendo alla lesione di altre fibre.

L’ eccessivo stress provoca difetti di vascolarizzazione delle fibre adiacenti

La lesione da PARZIALE diventa “ A TUTTO SPESSORE “ con coinvolgimento della superficie bursale

La lesione si propaga a tutto il tendine del sovraspinato.

La cavita’ glenoidea e’ integra e la restante porzione della cuffia permette una efficace compressione della testa contrastando il muscolo deltoide

La lesione si propaga alle fibre del sottoscapolare e sottospinato fino ad attraversare il solco bicipitale.

In tale fase, spesso e’ associata al lesione del legamento omerale trasverso.

Si assiste alla destabilizzazione del capo lungo del bicipite che puo’ lussarsi medialmente. In questa fase spesso si assiste ad una ipertrofia e slargamento del CLB, come se volesse sostituirsi alla cuffia rotta. Naturalmente, anche il CLB, nelle fasi avanzate, e’ rotto.

La cuffia non riesce a prevenire la risalita della testa omerale operata dalla contrazione del deltoide per cui si assiste al conflitto tra testa e arco coraco-acromiale che perpetua ed aggrava la lesione.

La sublussazione superiore cronica della testa provoca una progressiva perdita ossea glenoidea con sovraccarico eccentrico della stessa ed ulteriore lesione tendinea

L’ ULTERIORE DETERIORAMENTO DELLA CUFFIA CONSENTE LO SCIVOLAMENTO DISTALE DEI TENDINI, AL DI SOTTO DEL CENTRO DELLA TESTA OMERALE, PROVOCANDO UNA DEFORMITA’ “ EN BOUTONNIE’RE “.

I TENDINI DELLA CUFFIA DIVENTANO ELEVATORI DELLA TESTA ANZICHE’ COMPRESSORI.

IL CARICO ECCENTRICO PROVOCA UNA PROGRESSIVA ABRASIONE DELLA CARTILAGINE ARTICOLARE DELL’ OMERO CONTRO L’ ARCO CORACO-ACROMIALE, DANDO ORIGINE AD UNA ALTERAZIONE ARTICOLARE SECONDARIA NOTA COME

“ CUFF TEAR ARTHROPATHY”

Alterazione spazio sottoacromialeRisalimento testa omerale

CLINICA

• ROTTURA ASINTOMATICA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

ROTTURA ASINTOMATICA (PARZIALE), PRIMA FKT

• ATTRITO SUBACROMIALE (senza significative rotture)

CUFFIA INTEGRA, FKT, TERAPIA FISICA, ACROMIONPLASTICA

• ROTTURE PARZIALI DELLA CUFFIA FKT + TERAPIA FISICA, ACROMIONPLASTICA

• ROTTURA COMPLETA DELLA CUFFIA CHIRURGIA (GIOVANE ADULTO), FKT + TERAPIA

FISICA

• CUFF TEAR ARTHROPATY ARTROPROTESI VS FKT + TERAPIA FISICA

Endoprotesi in frattura 4 parti

TENDINITE CALCIFICANTE

• PATOLOGIA FREQUENTE AD EZIOLOGIA SCONOSCIUTA

• DURANTE LA FASE DI DEPOSIZIONE DEI SALI DI CALCIO IL PAZIENTE E’ ASINTOMATICO O ACCUSA LIEVE DOLORE

• DURANTE LA FASE DI RIASSORBIMENTO SI ASSISTE AD UNA SI ASSISTE AD UNA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA ACUTA

(SPALLA PSEUDOPARALITICA)

• INTERESSA QUASI ESCLUSIVAMENTE IL TENDINE DEL SOVRASPINATO

( “CIRCA MEZZO POLLICE PROSSIMALMENTE ALL’ INSERZIONE” CODMAN)

PATOLOGIA AUTOLIMITANTE, CICLICA

DOLORE

ACUTO, INTENSO

RIPOSO, FANS, lavaggio FKT

cortisone

FASE DI RIASSORBIMENTO

LIEVE, MODERATO

FANS, FKT, onde d’urto, CHIRURGIA (?)

FASE DI DEPOSIZIONE

IL TENDINE DEL BICIPITE

• ORIGINA DAL TUBERCOLO SOVRAGLENOIDEO E DALLA PORZIONE SUPERIORE DEL CERCINE

• HA UNA PRIMA ZONA DI TRAZIONE (FINO AL SOLCO, INTRARTICOLARE) NELL’ INTERVALLO DEI ROTATORI ED UNA SECONDA ZONA DI SCORRIMENTO DAL SOLCO AL VENTRE MUSCOLARE

• DEBOLE ATTIVITA’ DI DEPRESSORE DELLA TESTA OMERALE, INCREMENTATA NELLE LESIONI DELLA CUFFIA E NELLA INSTABILITA’

• FUNZIONI DEL BICIPITE BRACHIALE

LESIONI

• INSERZIONALI

SLAP LESION (superior labrum anterior to posterior)

• INTERVALLO

tendinite del bicipite, tipica nelle prime fasi dell’ impingement

sublussazione, nelle lesione dell cuffia, nelle viziose consolidazioni della piccola tuberosita’ (pseudoartrosi)

• ROTTURA ISOLATA

conflitto, esiti di frattura, idiopatica (chinolonici?, diabete?etc)

CLINICA

• DOLORE ANTERIORE (SOLCO BICIPITALE) ACCENTUATO DALL’ INTRAROTAZIONE (10 GRADI)

• TEST DI SPEED: dolore anteriore flettendo il gomito con avambraccio supinato

• SEGNO DI YERGASON: dolore anteriore supinando l’ avambraccio contro resistenza a gomito flesso

• TEST DELL’ INSTABILITA’; a braccio abdotto in rotazione esterna, con una rapida intrarotazione si percepisce (a volte) uno scatto in corrispondenza del bicipite che, spinto contro la piccola tuberosita’, si sublussa o fuoriesce completamente dal suo solco

TERAPIA

TRATTAMENTO DELLE LESIONI ASSOCIATE

FANS, TERAPIA FISICA (ULTRASUONI)

INFILTRAZIONE

TENODESI, TUBULIZZAZIONE (sublussazione), tenoraffia (rotture isolate in pazienti < 50 anni)

• INSUCCESSI DELL’ ACROMIONPLASTICA

• INSUCCESSI DELLA CHIRURGIA DELLA CUFFIA