LABORATORIO EN DIABETES Bioq. Esp. María Susana Velarde Cát. de Práctica Profesional Fac. de...

LABORATORIO

EN

DIABETESBioq. Esp. María Susana Velarde

Cát. de Práctica Profesional Fac. de Bioquímica (UNT)

Colegio de Bioquímicos de Tucumán.2012

DETECCION DE DIABETES EN

INDIVIDUOS ADULTOS

ASINTOMATICOS

A) En adultos con IMC ≥ 25 y 1 ó mas factores de riesgo:

Ω Sedentarios.

Ω Con familiar de primer grado diabético.

Ω Pertenecientes a grupo étnico de alto riesgo.

Ω Antecedentes de DMG y/o hijos con peso al nacer > 4 kg.

Ω Con niveles de TG ≥ 250 mg/dl y/o HDL ≤ 35 mg/dl.

Ω HbA1c 5,7 - 6,4 % ó TGA ó GAA en evaluaciones previas.

Ω Hipertensos (≥ 140/90 mmHg) o en tto. por HTA.

Ω Mujeres con poliquistosis ovárica.

Ω Con otras condiciones clínicas asociadas a IR.

Ω Con antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Diab. Care, 35 (Sup 1). 2012

B) En ausencia de los criterios

anteriores la

detección de Diabetes debería

realizarse a

partir de los 45 años.

DETECCION DE DT 2 EN NIÑOS

Criterios:Sobrepeso + 2 factores de riesgo

Factores de riesgo:o Historia familiar de DBT 2. o Población étnica/racial de alto riesgo.o Signos de IR ó condición asociada con IR.o Antecedentes maternos de diabetes o DMG.

Edad: ≥ 10 años ó comienzo de la pubertad

Frecuencia: Cada 3 años

Diab. Care, 35 ( Sup 1). 2012

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Aun siguen existiendo dificultades

para aplicar un solo criterio mundial

con respecto a los puntos de corte

para

• GLUCEMIA EN AYUNAS NORMAL

• GLUCEMIA EN AYUNAS ALTERADA (GAA)

• Hb GLICOSILADA

• INSULINEMIA Jornadas Rioplatenses. República Oriental del Uruguay. 2010

Rev. SAD, 44 (3). 2010

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO

DE DIABETES (ADA)

√ Síntomas clásicos de diabetes y glucemia al azar > 200 mg/dl

√ Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayuno ≥ 8 hs)

√ En PTOG, glucemia 2 hs. post sobrecarga ≥ 200 mg/dl

√ Hb A1c > 6,5 %

Diab. Care, 35 (Sup 1).2012

VALORES DE REFERENCIA:

GLUCEMIA EN AYUNAS

NORMAL: 70 - 110 mg/dl (3,9 – 6,05 mmol/l) SAD 70 - 100 mg/dl (3,9 – 5,5 mmol/l) ADA

GAA: 110 - 125 mg/dl (6,05 - 6,87mmol/l) SAD 100 - 125 mg/dl (5,5 – 6,87 mmol/l) ADA

DIABETES: 126 mg/dl ( 6,9 mmol/l)

mg/dl x 0,055 = mmol/l mmo/l x 18 = mg/dl

Rev. SAD, 44 (3). 2010Diab. Care, 35 (Sup 1). 2012

CATEGORIAS DE RIESGO INCREMENTADO PARA

DIABETES¤ Tolerancia a la glucosa alterada (TGA) o

tolerante disminuido

¤ Glucemia de ayunas alterada (GAA)

Glucosa 120 min: 140 – 199 mg/dl

Glucosa en ayunas: 110 – 125 mg/dl 100 – 125 mg/dl

¤ Hb A1c : 5,7 – 6,4 % (Utilizando un método de laboratorio

estandarizado por IFCC y Certificado por NGSP)

Diab. Care, 35 (Sup 1). 2012 Rev. SAD, 44 (3). 2010

GAAPresenta:

Progresiva disminución de la sensibilidad hepática

a la insulina

Disfunción de las células β

Disminución de la masa de células β

Inapropiada secreción de glucagón

Rev. SAD, 44 (3). 2010

Debe ser considerada un importante factor de riesgo para

DIABETES y ECV

POR QUE VALORES DE GAA ≥ 110 mg/dl ?

Por que es el nivel donde se pierde la primera

fase de secreción de Insulina en respuesta a la

Glucosa intravenosa

Rev. SAD,44 (3). 2010

Por eso la OMS, IDF y SAD consideran que el

punto de corte para GAA se debe mantener en

≥ 110 mg/dl

Los europeos hablan de disglucemia con valores > 95 mg/dl

INTOLERANCIA COMBINADA

GAA + TGA

Estadio más cercano a la

diabetes

DIABETES

GESTACIONAL

ALGORRITMO DIAGNOSTICO DE DG

GLUCEMIABASAL

MAYOR O IGUAL100 mg/dl

MENOR 100 mg/dl

1º CONSULT

A

≥100 mg/dl

REPETIR

≥ 100 mg/dl ≤ 100 mg /dl

DIABETESGESTACIONAL

PTOG

+ -

REPETIR

< 100 mg/dl

PTOG 24 - 28 semanas

≥ 140 mg /dl < 140 mg /dl

REPETIR 32 semanasSOLO SI HAY FACTORES

DE RIESO

DIABETESGESTACIONAL

Determinar Ac anti-GADA a pacientes con

diagnóstico de DG, sin factores de riesgo,

en presencia de 2 o más de los siguientes criterios

Menores de 25 años

Sin antecedentes familiares de diabetes

Normo o bajo peso

Con alteración glucémica antes de la semana 20

de gestación

DIABETES GESTACIONAL o DIABETES TIPO 1?

METAS EN EL CONTROL GLUCEMICO EN LA EMBARAZADA

Ω Glucemias en ayunas: 70 a 90 mg/dl

Ω Glucemia 1 hora postprandial: 90 a 120 mg/dl.

Ω Glucemia 2 horas postprandial: 70 a 113 mg/d.

Ω Cetonuria en la 1º orina de la mañana: (-)

Ω Fructosamina c/3 semanas: < 280 umol /l y/o

Ω Hb A1c: < 6.5 %

Ω Ganancia de peso adecuado

RECLASIFICACION Y MONITOREO POS-PARTO

GLUCEMIA EN AYUNAS 24-48 hs POS-PARTO

< 110 mg/dl

NORMAL

110 – 125 mg/dl

GAA

≥ 126 mg/dl

PTOG 6º SEMANA POS-PARTO

< 140mg/dl 140-199 mg/dl ≥ 200 mg/dl DIABETES

TGA

PTOG o GLUCEMIA EN AYUNAS ANUAL

RECLASIFICACION Y MONITOREO POS-PARTO

SI LA PTOG ES NORMAL

REPETIR CADA AÑO HASTA LOS 5 AÑOS

PRUEBA DE

TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

(PTOG)

IMPORTANCIA DE LA PRUEBA DE TOG

Permite detectar:

• Aumento del riesgo de desarrollar diabetes

• Aumento del riesgo de enfermedad CV

Permite implementar:

• Estrategias de prevención

El paciente deberá:

1-Realizar actividad física habitual (no deberá guardar

1. reposo ni incrementar la actividad física que

2. habitualmente desarrolla en los 3 días previos).

2- Realizar una dieta libre: este concepto implica que

3 días previos a la prueba, el paciente deberá consumir

un mínimo de 150 g/día de hidratos de carbono.

NO USAR EDULCORANTES

3- No deberá estar recibiendo las siguientes drogas:

corticoides, β-adrenérgicos (Aumento de glucogenolisis y

gluconeogénesis)

No comenzar en ese momento terapia anticonceptiva oral.

PREPARACION DEL PACIENTE

4-Deberá evitar 12 h antes:

Gastrocinéticos (mosapride, metoclopramida, domperidona).

Antidepresivos con efecto anticolinérgico

Benzodiacepinas (diazepam, bromazepam, clonazepam).

Anticolinérgicos (broncodilatadores, antieméticos)

5-No debe estar cursando cuadro agudo de: síndrome febril,

enfermedades infecciosas, enfermedades del aparato

digestivo (vómitos, diarrea, síndrome de malabsorción),

traumatismo agudo.

No debe estar internado, inmovilizado o desnutrido.

PREPARACION DEL PACIENTE

Ruiz M, Diabetes Mellitus. 4º Ed., Pag 15, 2010

6- Previo a la administración de la glucosa, determinar la

glucemia basal:

De ser mayor a 130 -140 mg/dl no se recomienda realizar

la prueba.

7- Casos de suspensión de PTOG:

Vómitos y/o nauseas en cualquier momento de la prueba.

Glucemia basal >140 mg/dl

Ruiz M, Diabetes Mellitus. 4º Ed., Pag 15, 2010

PREPARACION DEL PACIENTE

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

Adultos:

Sobrecarga

Niños:

75 gr glucosa anhidra + 375 ml de agua

1,75 gr/kg (Hasta los 12 años y con peso < 30 kg)

- Extracción para medir glucosa:

B -120 minutos

- Extracción para medir Insulina:

B – 30 – 60 – 120 minutos

PTOG con dosaje de insulinemia

* no muy exacta

* íntima relación Glucosa – Insulina

* requiere una reserva estimulable de insulina endógena

* alto CV intraindividual

PTOG con dosaje de insulinemia

Desventajas:

SEGUIMIENTO DE UNA PTOG ALTERADA

En pacientes con GAA o TGA

la prueba se debe repetir anualmente

en un principio,

y luego controlar con intervalos de

1 a 3 años

EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO

YA ESTAN DESTRUIDAS

ALREDEDOR DEL 80%

DE LAS CELULAS ß

Péptido C: Utilidad Reserva insulínica Diagnóstico diferencial de hipoglucemias - Facticia - Insulinoma Cuando el paciente presenta Ac anti-insulina

Se puede dosar: Péptido C plasmático Péptido C urinario Péptido C en ayunas y post estímulo (con desayuno de prueba o con Glucagón)

PEPTIDO C

< 0,30 sin estímulo Diabetes tipo 1

Prueba de Estímulo con Glucagón: 1mg en 30 seg

Basal ( mmol/l)

6 min pos-glucagón( mmol/l)

Interpretación

0,30 – 0,70 > 0,70 D2 con buena reserva insulínica

< 0,30 < 0,70 D2 con requerimiento Insulínico

HEMOGLOBINA

GLICOSILADA(HbA1c)

HbA

HbA1c

Val His Leu Thr Pro Glu

Gluc Val His Leu Thr Pro Glu

Glu Lys Ser ....

Glu Lys Ser ....

Solo el 1º aa es

glicosilado

Cadena - ß

“HbA1c es la hemoglobina glicosilada en la porción N-Terminal de la cadena ß

Hb glicosilada y Fructosamina

Productos de Amadori que no se depositan

Oxidación

Reordenamiento

Entrecruzamiento

Deshidratación

AGE ATEROESCLEROSIS

NUEVOS METODOS DE

ESTANDARIZACION DE LA

HbA1c

METODOS DE REFERENCIA

~ Anterior: NGSP (Programa Nacional de Estandarización de Glicohemoglobina)

~ Actual: IFCC (Federación Internacional de Qca.Clínica)

Rev. SAD, 44 (3). 2010

La SAD sugiere la elección de un método certificado por IFCC, CV intraensayo <5% y sesgo

respecto al HPLC <5%)

Unica referencia válida para estandarizar HbA1c

(Milán, 2007)

VALORES DE REFERENCIA

Valor inferior

Valor superior

Unidad

NGSP 4,0 6,0 %

IFCC 20 42 mmol/mol

Rev. SAD, 44 (3). 2010

IFCC (mmol/mol) = (NGSP % - 2,15/0,915) x 10

VALORES DIAGNOSTICOS

Diagnóstico Buen control Unidad

NGSP ≥ 6,5 < 7 %

IFCC ≥ 48 < 53 mmol/mol

Rev. SAD, 44 (3). 2010

IFCC (mmol/mol) = (NGSP % - 2,15/0,915) x 10

MEDICION DE HbA1c

• Método más utilizado: • Inmunoturbidimetría

• La cromatografía de columna abierta presenta mayores problemas:

• El rango de valor normal para este método es de 4.8 a 8 %

• y en general se informa como valor de referencia: 5.9 y 6 %.

Rev. SAD, 44 (3). 2010

ProgBA CEMIC. 2010

ProgBA CEMIC, 2010

VALORES DESEABLES DE HbA1c EN DIABETICOS ADULTOS

Buen control glucémico: < 7 %

Valor deseable: < 6,5%

Valor ideal: < 6 %

DIABETES CARE, 35 (1). 2012

Para prevenir las hipoglucemias frecuentes

HbA1c ≤ 8 %

Para pacientes con historia de hipoglucemias

severas o complicaciones micro o macrovasculares

graves con un riesgo incrementado de morbilidad

DIABETES CARE, 35 (1). 2012

VALORES DESEABLES DE HbA1c EN NIÑOS DIABETICOS

EDAD HbA1c

0 – 6 años < 8,5 %

6 – 12 años < 8 %

13 – 19 años < 7,5 %

DIABETES CARE, 35 (1). 2012

CON QUE FRECUENCIA REALIZAR LA HbA1C ??

Para ver si el paciente alcanzó los objetivos deseados: cada 3 meses.

Pacientes que han alcanzado una estabilidad glucémica: 2 veces al año.

VARIABILIDAD CLINICAValores falsamente elevados:

- Uremia (Hb carbamilada)

- Hipertrigliceridemia

- Hiperbilirrubinemia

- Adicción a opioides

- Alcoholismo

- Dosis altas de AAS

- Deficiencias de Fe

- Velocidad de glicación

- Edad

- Etnia

Valores falsamente bajos:

- Vida media del GR disminuida

- Transfusiones de GR

- Embarazo

- Anemia hemolítica

- Vitaminas C y E

- Velocidad de glicación (lenta)

VARIABILIDAD CLINICA

CONTROVERSIA EN CUANTO A LA UTILIDADDIAGNOSTICA DE LA HbA1c

Ω No se recomienda la HbA1c para diagnóstico de

DT1 ni DG

Ω Solo usar métodos de laboratorio validados y

estandarizados

Ω No utilizar para evaluar poblaciones de riesgo

AUTOANTICUERPOS

EN DIABETES

MARCADORES HUMORALES EN DT1

Ω Anticuerpos Anti células de los islotes (ICA)

Ω Autoanticuerpos Anti insulina (IAA)

Ω Anticuerpos Anti glutamato decarboxilasa (GADA)

Ω Anticuerpos Anti tirosina fosfatasa ( ICA 512)

Ω Anticuerpos Anti transportador 8 de Zn (ZnT8A)

METODOLOGIA

ⱱ Métodos Radiométricos

ⱱ ELISA

ⱱ Quimioluminiscencia

ANTI-GADImportancia Clínica

Precocidad: hasta 10 años antes del

comienzo clínico de la DT1.

Prevalencia: 70 a 80 % en DT1; menor en

LADA.

Persistencia: no decaen luego del comienzo

clínico de la enfermedad.

GADA

Debe ser considerado la primera

herramienta de screening,

desplazando a los otros Ac

hacia un segundo paso en la

evaluación de la autoinmunidad

Rev. SAD, 45 (2). 2011

ZnT8

Transporta Zn desde el citoplasma de la célula β al interior del gránulo secretorio

Procesamiento, maduración y almacenamiento de la Insulina

Regula la homeostasis de la Glucosa

Rev. SAD, 45 (2). 2011

ZnT8A

Presenta un rol dual en la diabetes:

Confiere susceptibilidad para desarrollar DT2

Es específico de la respuesta inmune de la DT1

Primer hallazgo de un mecanismo patogénico común que relaciona los dos tipos

principales de diabetes

Rev. SAD, 45 (2). 2011

ZnT8A

Ω Los niveles circulantes de ZnT8A constituyen

• importantes elementos para el diagnóstico, el

• pronóstico y la evolución de la enfermedad.

Ω También son relevantes marcadores predictivos

• precediendo por muchos años a la expresión

clínica de la diabetes autoinmune.

Ω Prevalencia: 60-80% en DT 1

• < 3% en DT 2.Rev. SAD 45 (3). 2011

APLICACIONES CLINICAS DEL ZnT8A EN LA ETAPA INFANTOJUVENIL

Aplicaciones en

la niñez

Aplicaciones en familiares de 1º

grado

Permite medir laevolución del

paciente

la probabilidaddiagnóstica de

Diabetes Autoinmune

Predice alto riesgo y rápida

evolución a diabetes

98,2 % de detección de

autoinmunidadEducaciónfamiliar

Enfermedad de evolución más

rápida

Rev. SAD,45(2).2011

DIABETES AUTOINMUNE EN LA INFANCIA

En el caso particular de niños con sobrepeso

(percentilo ≥ 85) u

obesidad (percentilo ≥ 95) se debe medir

primero Péptido C.

Analizar la presencia de Ac sólo en casos de

Péptido C disminuido

Rev. SAD 45 (3). 2011

LADA: DIABETES AUTOINMUNE LATENTE EN ADULTO

Edad: 30 a 50 años Peso: normal o bajo Responde inicialmente a dieta e

Hipoglucemiantes orales Progresión rápida a insulina Perdida de peso Cetoacidosis Péptido C bajo Anticuerpos: GADA –ZnT8A(+)

LADY: DIABETES AUTOINMUNE LATENTE EN JOVENES

Se presenta en un porcentaje importante

de adolescentes con diabetes,

clasificada inicialmente como T2, que

presentan Ac contra las células β

Cuando se encuentran Ac anti-GAD predice

la necesidad de tratamiento

con insulina en los próximos 3 años

Med Clin, 128(16). 2007

ALGORRITMO SUGERIDO PARA DT1 DEL ADULTO

SOSPECHA CLINICA DE DIABETES AUTOINMUNE

(>30 años; bajo peso; sin antecedentes familiares)

GADA

(+)

LADA

TITULOSBAJOS

(-)

ZnT8A

DT 2

CON 2 o MAS Ac (+) DIABETES DE

EVOLUCION MAS RAPIDA

MUCHAS GRACIAS