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LABORATORIO
EN
DIABETESBioq. Esp. María Susana Velarde
Cát. de Práctica Profesional Fac. de Bioquímica (UNT)
Colegio de Bioquímicos de Tucumán.2012
DETECCION DE DIABETES EN
INDIVIDUOS ADULTOS
ASINTOMATICOS
A) En adultos con IMC ≥ 25 y 1 ó mas factores de riesgo:
Ω Sedentarios.
Ω Con familiar de primer grado diabético.
Ω Pertenecientes a grupo étnico de alto riesgo.
Ω Antecedentes de DMG y/o hijos con peso al nacer > 4 kg.
Ω Con niveles de TG ≥ 250 mg/dl y/o HDL ≤ 35 mg/dl.
Ω HbA1c 5,7 - 6,4 % ó TGA ó GAA en evaluaciones previas.
Ω Hipertensos (≥ 140/90 mmHg) o en tto. por HTA.
Ω Mujeres con poliquistosis ovárica.
Ω Con otras condiciones clínicas asociadas a IR.
Ω Con antecedentes de enfermedad cardiovascular.
Diab. Care, 35 (Sup 1). 2012
B) En ausencia de los criterios
anteriores la
detección de Diabetes debería
realizarse a
partir de los 45 años.
DETECCION DE DT 2 EN NIÑOS
Criterios:Sobrepeso + 2 factores de riesgo
Factores de riesgo:o Historia familiar de DBT 2. o Población étnica/racial de alto riesgo.o Signos de IR ó condición asociada con IR.o Antecedentes maternos de diabetes o DMG.
Edad: ≥ 10 años ó comienzo de la pubertad
Frecuencia: Cada 3 años
Diab. Care, 35 ( Sup 1). 2012
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Aun siguen existiendo dificultades
para aplicar un solo criterio mundial
con respecto a los puntos de corte
para
• GLUCEMIA EN AYUNAS NORMAL
• GLUCEMIA EN AYUNAS ALTERADA (GAA)
• Hb GLICOSILADA
• INSULINEMIA Jornadas Rioplatenses. República Oriental del Uruguay. 2010
Rev. SAD, 44 (3). 2010
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO
DE DIABETES (ADA)
√ Síntomas clásicos de diabetes y glucemia al azar > 200 mg/dl
√ Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayuno ≥ 8 hs)
√ En PTOG, glucemia 2 hs. post sobrecarga ≥ 200 mg/dl
√ Hb A1c > 6,5 %
Diab. Care, 35 (Sup 1).2012
VALORES DE REFERENCIA:
GLUCEMIA EN AYUNAS
NORMAL: 70 - 110 mg/dl (3,9 – 6,05 mmol/l) SAD 70 - 100 mg/dl (3,9 – 5,5 mmol/l) ADA
GAA: 110 - 125 mg/dl (6,05 - 6,87mmol/l) SAD 100 - 125 mg/dl (5,5 – 6,87 mmol/l) ADA
DIABETES: 126 mg/dl ( 6,9 mmol/l)
mg/dl x 0,055 = mmol/l mmo/l x 18 = mg/dl
Rev. SAD, 44 (3). 2010Diab. Care, 35 (Sup 1). 2012
CATEGORIAS DE RIESGO INCREMENTADO PARA
DIABETES¤ Tolerancia a la glucosa alterada (TGA) o
tolerante disminuido
¤ Glucemia de ayunas alterada (GAA)
Glucosa 120 min: 140 – 199 mg/dl
Glucosa en ayunas: 110 – 125 mg/dl 100 – 125 mg/dl
¤ Hb A1c : 5,7 – 6,4 % (Utilizando un método de laboratorio
estandarizado por IFCC y Certificado por NGSP)
Diab. Care, 35 (Sup 1). 2012 Rev. SAD, 44 (3). 2010
GAAPresenta:
Progresiva disminución de la sensibilidad hepática
a la insulina
Disfunción de las células β
Disminución de la masa de células β
Inapropiada secreción de glucagón
Rev. SAD, 44 (3). 2010
Debe ser considerada un importante factor de riesgo para
DIABETES y ECV
POR QUE VALORES DE GAA ≥ 110 mg/dl ?
Por que es el nivel donde se pierde la primera
fase de secreción de Insulina en respuesta a la
Glucosa intravenosa
Rev. SAD,44 (3). 2010
Por eso la OMS, IDF y SAD consideran que el
punto de corte para GAA se debe mantener en
≥ 110 mg/dl
Los europeos hablan de disglucemia con valores > 95 mg/dl
INTOLERANCIA COMBINADA
GAA + TGA
Estadio más cercano a la
diabetes
DIABETES
GESTACIONAL
ALGORRITMO DIAGNOSTICO DE DG
GLUCEMIABASAL
MAYOR O IGUAL100 mg/dl
MENOR 100 mg/dl
1º CONSULT
A
≥100 mg/dl
REPETIR
≥ 100 mg/dl ≤ 100 mg /dl
DIABETESGESTACIONAL
PTOG
+ -
REPETIR
< 100 mg/dl
PTOG 24 - 28 semanas
≥ 140 mg /dl < 140 mg /dl
REPETIR 32 semanasSOLO SI HAY FACTORES
DE RIESO
DIABETESGESTACIONAL
Determinar Ac anti-GADA a pacientes con
diagnóstico de DG, sin factores de riesgo,
en presencia de 2 o más de los siguientes criterios
Menores de 25 años
Sin antecedentes familiares de diabetes
Normo o bajo peso
Con alteración glucémica antes de la semana 20
de gestación
DIABETES GESTACIONAL o DIABETES TIPO 1?
METAS EN EL CONTROL GLUCEMICO EN LA EMBARAZADA
Ω Glucemias en ayunas: 70 a 90 mg/dl
Ω Glucemia 1 hora postprandial: 90 a 120 mg/dl.
Ω Glucemia 2 horas postprandial: 70 a 113 mg/d.
Ω Cetonuria en la 1º orina de la mañana: (-)
Ω Fructosamina c/3 semanas: < 280 umol /l y/o
Ω Hb A1c: < 6.5 %
Ω Ganancia de peso adecuado
RECLASIFICACION Y MONITOREO POS-PARTO
GLUCEMIA EN AYUNAS 24-48 hs POS-PARTO
< 110 mg/dl
NORMAL
110 – 125 mg/dl
GAA
≥ 126 mg/dl
PTOG 6º SEMANA POS-PARTO
< 140mg/dl 140-199 mg/dl ≥ 200 mg/dl DIABETES
TGA
PTOG o GLUCEMIA EN AYUNAS ANUAL
RECLASIFICACION Y MONITOREO POS-PARTO
SI LA PTOG ES NORMAL
REPETIR CADA AÑO HASTA LOS 5 AÑOS
PRUEBA DE
TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
(PTOG)
IMPORTANCIA DE LA PRUEBA DE TOG
Permite detectar:
• Aumento del riesgo de desarrollar diabetes
• Aumento del riesgo de enfermedad CV
Permite implementar:
• Estrategias de prevención
El paciente deberá:
1-Realizar actividad física habitual (no deberá guardar
1. reposo ni incrementar la actividad física que
2. habitualmente desarrolla en los 3 días previos).
2- Realizar una dieta libre: este concepto implica que
3 días previos a la prueba, el paciente deberá consumir
un mínimo de 150 g/día de hidratos de carbono.
NO USAR EDULCORANTES
3- No deberá estar recibiendo las siguientes drogas:
corticoides, β-adrenérgicos (Aumento de glucogenolisis y
gluconeogénesis)
No comenzar en ese momento terapia anticonceptiva oral.
PREPARACION DEL PACIENTE
4-Deberá evitar 12 h antes:
Gastrocinéticos (mosapride, metoclopramida, domperidona).
Antidepresivos con efecto anticolinérgico
Benzodiacepinas (diazepam, bromazepam, clonazepam).
Anticolinérgicos (broncodilatadores, antieméticos)
5-No debe estar cursando cuadro agudo de: síndrome febril,
enfermedades infecciosas, enfermedades del aparato
digestivo (vómitos, diarrea, síndrome de malabsorción),
traumatismo agudo.
No debe estar internado, inmovilizado o desnutrido.
PREPARACION DEL PACIENTE
Ruiz M, Diabetes Mellitus. 4º Ed., Pag 15, 2010
6- Previo a la administración de la glucosa, determinar la
glucemia basal:
De ser mayor a 130 -140 mg/dl no se recomienda realizar
la prueba.
7- Casos de suspensión de PTOG:
Vómitos y/o nauseas en cualquier momento de la prueba.
Glucemia basal >140 mg/dl
Ruiz M, Diabetes Mellitus. 4º Ed., Pag 15, 2010
PREPARACION DEL PACIENTE
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
Adultos:
Sobrecarga
Niños:
75 gr glucosa anhidra + 375 ml de agua
1,75 gr/kg (Hasta los 12 años y con peso < 30 kg)
- Extracción para medir glucosa:
B -120 minutos
- Extracción para medir Insulina:
B – 30 – 60 – 120 minutos
PTOG con dosaje de insulinemia
* no muy exacta
* íntima relación Glucosa – Insulina
* requiere una reserva estimulable de insulina endógena
* alto CV intraindividual
PTOG con dosaje de insulinemia
Desventajas:
SEGUIMIENTO DE UNA PTOG ALTERADA
En pacientes con GAA o TGA
la prueba se debe repetir anualmente
en un principio,
y luego controlar con intervalos de
1 a 3 años
EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
YA ESTAN DESTRUIDAS
ALREDEDOR DEL 80%
DE LAS CELULAS ß
Péptido C: Utilidad Reserva insulínica Diagnóstico diferencial de hipoglucemias - Facticia - Insulinoma Cuando el paciente presenta Ac anti-insulina
Se puede dosar: Péptido C plasmático Péptido C urinario Péptido C en ayunas y post estímulo (con desayuno de prueba o con Glucagón)
PEPTIDO C
< 0,30 sin estímulo Diabetes tipo 1
Prueba de Estímulo con Glucagón: 1mg en 30 seg
Basal ( mmol/l)
6 min pos-glucagón( mmol/l)
Interpretación
0,30 – 0,70 > 0,70 D2 con buena reserva insulínica
< 0,30 < 0,70 D2 con requerimiento Insulínico
HEMOGLOBINA
GLICOSILADA(HbA1c)
HbA
HbA1c
Val His Leu Thr Pro Glu
Gluc Val His Leu Thr Pro Glu
Glu Lys Ser ....
Glu Lys Ser ....
Solo el 1º aa es
glicosilado
Cadena - ß
“HbA1c es la hemoglobina glicosilada en la porción N-Terminal de la cadena ß
Hb glicosilada y Fructosamina
Productos de Amadori que no se depositan
Oxidación
Reordenamiento
Entrecruzamiento
Deshidratación
AGE ATEROESCLEROSIS
NUEVOS METODOS DE
ESTANDARIZACION DE LA
HbA1c
METODOS DE REFERENCIA
~ Anterior: NGSP (Programa Nacional de Estandarización de Glicohemoglobina)
~ Actual: IFCC (Federación Internacional de Qca.Clínica)
Rev. SAD, 44 (3). 2010
La SAD sugiere la elección de un método certificado por IFCC, CV intraensayo <5% y sesgo
respecto al HPLC <5%)
Unica referencia válida para estandarizar HbA1c
(Milán, 2007)
VALORES DE REFERENCIA
Valor inferior
Valor superior
Unidad
NGSP 4,0 6,0 %
IFCC 20 42 mmol/mol
Rev. SAD, 44 (3). 2010
IFCC (mmol/mol) = (NGSP % - 2,15/0,915) x 10
VALORES DIAGNOSTICOS
Diagnóstico Buen control Unidad
NGSP ≥ 6,5 < 7 %
IFCC ≥ 48 < 53 mmol/mol
Rev. SAD, 44 (3). 2010
IFCC (mmol/mol) = (NGSP % - 2,15/0,915) x 10
MEDICION DE HbA1c
• Método más utilizado: • Inmunoturbidimetría
• La cromatografía de columna abierta presenta mayores problemas:
• El rango de valor normal para este método es de 4.8 a 8 %
• y en general se informa como valor de referencia: 5.9 y 6 %.
Rev. SAD, 44 (3). 2010
ProgBA CEMIC. 2010
ProgBA CEMIC, 2010
VALORES DESEABLES DE HbA1c EN DIABETICOS ADULTOS
Buen control glucémico: < 7 %
Valor deseable: < 6,5%
Valor ideal: < 6 %
DIABETES CARE, 35 (1). 2012
Para prevenir las hipoglucemias frecuentes
HbA1c ≤ 8 %
Para pacientes con historia de hipoglucemias
severas o complicaciones micro o macrovasculares
graves con un riesgo incrementado de morbilidad
DIABETES CARE, 35 (1). 2012
VALORES DESEABLES DE HbA1c EN NIÑOS DIABETICOS
EDAD HbA1c
0 – 6 años < 8,5 %
6 – 12 años < 8 %
13 – 19 años < 7,5 %
DIABETES CARE, 35 (1). 2012
CON QUE FRECUENCIA REALIZAR LA HbA1C ??
Para ver si el paciente alcanzó los objetivos deseados: cada 3 meses.
Pacientes que han alcanzado una estabilidad glucémica: 2 veces al año.
VARIABILIDAD CLINICAValores falsamente elevados:
- Uremia (Hb carbamilada)
- Hipertrigliceridemia
- Hiperbilirrubinemia
- Adicción a opioides
- Alcoholismo
- Dosis altas de AAS
- Deficiencias de Fe
- Velocidad de glicación
- Edad
- Etnia
Valores falsamente bajos:
- Vida media del GR disminuida
- Transfusiones de GR
- Embarazo
- Anemia hemolítica
- Vitaminas C y E
- Velocidad de glicación (lenta)
VARIABILIDAD CLINICA
CONTROVERSIA EN CUANTO A LA UTILIDADDIAGNOSTICA DE LA HbA1c
Ω No se recomienda la HbA1c para diagnóstico de
DT1 ni DG
Ω Solo usar métodos de laboratorio validados y
estandarizados
Ω No utilizar para evaluar poblaciones de riesgo
AUTOANTICUERPOS
EN DIABETES
MARCADORES HUMORALES EN DT1
Ω Anticuerpos Anti células de los islotes (ICA)
Ω Autoanticuerpos Anti insulina (IAA)
Ω Anticuerpos Anti glutamato decarboxilasa (GADA)
Ω Anticuerpos Anti tirosina fosfatasa ( ICA 512)
Ω Anticuerpos Anti transportador 8 de Zn (ZnT8A)
METODOLOGIA
ⱱ Métodos Radiométricos
ⱱ ELISA
ⱱ Quimioluminiscencia
ANTI-GADImportancia Clínica
Precocidad: hasta 10 años antes del
comienzo clínico de la DT1.
Prevalencia: 70 a 80 % en DT1; menor en
LADA.
Persistencia: no decaen luego del comienzo
clínico de la enfermedad.
GADA
Debe ser considerado la primera
herramienta de screening,
desplazando a los otros Ac
hacia un segundo paso en la
evaluación de la autoinmunidad
Rev. SAD, 45 (2). 2011
ZnT8
Transporta Zn desde el citoplasma de la célula β al interior del gránulo secretorio
Procesamiento, maduración y almacenamiento de la Insulina
Regula la homeostasis de la Glucosa
Rev. SAD, 45 (2). 2011
ZnT8A
Presenta un rol dual en la diabetes:
Confiere susceptibilidad para desarrollar DT2
Es específico de la respuesta inmune de la DT1
Primer hallazgo de un mecanismo patogénico común que relaciona los dos tipos
principales de diabetes
Rev. SAD, 45 (2). 2011
ZnT8A
Ω Los niveles circulantes de ZnT8A constituyen
• importantes elementos para el diagnóstico, el
• pronóstico y la evolución de la enfermedad.
Ω También son relevantes marcadores predictivos
• precediendo por muchos años a la expresión
clínica de la diabetes autoinmune.
Ω Prevalencia: 60-80% en DT 1
• < 3% en DT 2.Rev. SAD 45 (3). 2011
APLICACIONES CLINICAS DEL ZnT8A EN LA ETAPA INFANTOJUVENIL
Aplicaciones en
la niñez
Aplicaciones en familiares de 1º
grado
Permite medir laevolución del
paciente
la probabilidaddiagnóstica de
Diabetes Autoinmune
Predice alto riesgo y rápida
evolución a diabetes
98,2 % de detección de
autoinmunidadEducaciónfamiliar
Enfermedad de evolución más
rápida
Rev. SAD,45(2).2011
DIABETES AUTOINMUNE EN LA INFANCIA
En el caso particular de niños con sobrepeso
(percentilo ≥ 85) u
obesidad (percentilo ≥ 95) se debe medir
primero Péptido C.
Analizar la presencia de Ac sólo en casos de
Péptido C disminuido
Rev. SAD 45 (3). 2011
LADA: DIABETES AUTOINMUNE LATENTE EN ADULTO
Edad: 30 a 50 años Peso: normal o bajo Responde inicialmente a dieta e
Hipoglucemiantes orales Progresión rápida a insulina Perdida de peso Cetoacidosis Péptido C bajo Anticuerpos: GADA –ZnT8A(+)
LADY: DIABETES AUTOINMUNE LATENTE EN JOVENES
Se presenta en un porcentaje importante
de adolescentes con diabetes,
clasificada inicialmente como T2, que
presentan Ac contra las células β
Cuando se encuentran Ac anti-GAD predice
la necesidad de tratamiento
con insulina en los próximos 3 años
Med Clin, 128(16). 2007
ALGORRITMO SUGERIDO PARA DT1 DEL ADULTO
SOSPECHA CLINICA DE DIABETES AUTOINMUNE
(>30 años; bajo peso; sin antecedentes familiares)
GADA
(+)
LADA
TITULOSBAJOS
(-)
ZnT8A
DT 2
CON 2 o MAS Ac (+) DIABETES DE
EVOLUCION MAS RAPIDA
MUCHAS GRACIAS