Le SDRA aujourd'hui - JIVD-France

Le SDRA aujourd’hui

Romain HERNU Service de Réanimation médicale

Groupement Hospitalier Édouard Herriot CHU de Lyon

13-14 Novembre 2014

Plan

1.  Diagnostic 2.  Définitions 3.  Physiopathologie 4.  Evolution-Pronostic 5.  Prise en charge thérapeutique 6.  Conclusions

SDRA : Généralités

Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë

Acute Respiratory Distress Syndrom

OU

Plan

1.  Diagnostic 2.  Définitions 3.  Physiopathologie 4.  Evolution-Pronostic 5.  Prise en charge thérapeutique 6.  Conclusions

Diagnostic : 4 éléments

1. Atteinte aiguë 2. Hypoxie sévère

3. Atteinte alvéolaire radiologique

4. Pas de défaillance cardiaque gauche

SDRA

1. Atteinte aiguë

•  Exclusions  des  maladies  chroniques  :  fibrose  inters66elle,  sarcoïdose,  décompensa6on  d’IRC…  

2. Hypoxie

•  Sévère,  résistante  à  oxygénothérapie  seule  

•  Es6mée  par  le  rapport  PaO2/FiO2  :  –  PaO2  :  pression  artérielle  en  oxygène  (en  mmHg)  

–  FiO2  :  frac6on  en  oxygène  dans  l’air  inspiré  

•  SDRA  si  P/F  <  200  mmHg    

Composition de l’air

Fi02 = 21%

3. Atteinte alvéolaire radiologique

•  Images  alvéolaires  non  systéma6sées,  bilatérales  et  diffuses  

Radiographie pulmonaire Scanner thoracique

4. Pas de défaillance cardiaque gauche

OAP cardiogénique Insuffisance cardiaque gauche

≠

OAP lésionnel = SDRA altération de la membrane alvévolo-capillaire

Étiologies

Pulmonaires Extra-pulmonaires Pneumopathie d’inhalation Sepsis

Pneumopathies infectieuses Traumatismes graves

Noyade Pancréatite aiguë

Inhalation de toxiques SDRA neurogéniques

Contusions pulmonaires Overdose

Transfusions massives

Circulation extra-corporelle

Bernard GR et al., AJRCCM 1994

Plan

1.  Diagnostic 2.  Définitions 3.  Physiopathologie 4.  Evolution-Pronostic 5.  Prise en charge thérapeutique 6.  Conclusions

Définition : consensus 1994

Survenue   Oxygéna6on   Radiographie  pulmonaire   PAPO  

ALI   Début  brutal  

200  ≤  P/F  ≤  300  mmHg                (en  l’absence  de  PEP)  

Infiltrats  bilatéraux  

≤  18  mmHg  ou  absence  de  signes  cliniques  d’IVG  

SDRA   Début  brutal  

P/F  ≤  200  mmHg                (en  l’absence  de  PEP)  

Infiltrats  bilatéraux  

≤  18  mmHg  ou  absence  de  signes  cliniques  d’IVG  

1 2 3 4

Définition de Berlin

SDRA en CPAP ou VNI sont inclus

Plan

1.  Diagnostic 2.  Définitions 3.  Physiopathologie 4.  Evolution-Pronostic 5.  Prise en charge thérapeutique 6.  Conclusions

Ware LB, N Engl J Med 2000

Physiopathologie

Altération de la structure de la

membrane alvéolo-capillaire

Ware LB, N Engl J Med 2005

Physiopathologie

OAP SDRA

Plan

1.  Diagnostic 2.  Définitions 3.  Physiopathologie 4.  Evolution-Pronostic 5.  Prise en charge thérapeutique 6.  Conclusions

Évolution •  Phase  aiguë  (moins  de  7  jours)  :  inflammatoire,  dommages  alvéolaires  diffus  (DAD)  

•  Phase  subaiguë  (7  à  14  jours)  :  organizing  DAD  •  Phase  chronique  (plus  de  14  jours)  :  fibroproliféra6ve  

Pronostic

Villar et al., Intensive Care Med 2011

Etude espagnole 255 patients avec SDRA

Mortalité : - En réanimation : 42,7% - A l’hôpital : 48,7%

Critères de gravité

•  Age  •  Dépression  immunitaire  •  Gravité  à  l’admission  (IGS  II,  PRISM…)  •  Insuffisance  circulatoire  avec  acidose  métabolique  

•  Rapport  Pa02  /  FiO2  ≤  150  mmHg  

Prise en charge ventilatoire SDRA, Recommandations SRLF 2014

Plan

1.  Diagnostic 2.  Définitions 3.  Physiopathologie 4.  Evolution-Pronostic 5.  Prise en charge thérapeutique 6.  Conclusions

Traitement

Prise en charge ventilatoire SDRA, Recommandations SRLF 2014

1. Traitement étiologique

2. Prise en charge ventilatoire •  Apport  d’oxygène  •  Ven6la6on  protectrice  :  prévenir  baro-­‐  trauma6smes  

et  volo-­‐trauma6smes  

1. Limiter le volume courant : 5 à 10 ml/kg de poids théorique 2. Limiter les pressions de plateau : inférieures à 30 cm d’eau

Prise en charge ventilatoire

•  Réduc6on  de  l’espace  mort  :  –  u6lisa6on  de  raccord  court  –  Humidificateur  chauffant  de  préférence  

•  Aspira6ons  :  système  clos            (système  d’aspira6on  sans  déconnec6on)  

Prise en charge ventilatoire

Décubitus ventral

3. Thérapeutiques adujvantes Sédation / curarisation    

•  Objec6f  :  confort  du  pa6ent  et  adapta6on  au  respirateur  

•  Posologies  minimales  efficaces  •  Permet  également  de  diminuer  la  demande  en  

oxygène  et  la  produc6on  de  CO2  

•  Curarisa6on  :  –  Non  systéma6que  –  Surtout  à  la  phase  ini6ale  du  SDRA,  si  séda6on  op6male  non  suffisante,  pour  améliorer  oxygéna6on  ou  pour  adeindre  les  objec6fs  de  ven6la6on  protectrice  

Corticoïdes

10 études 648 patients

Tang et al., Crit Care Med 2009

« Controverse : Débats dans la société sur des savoirs non établis, en particulier dans le domaine scientifique et technique »

Corticoïdes

RR = 0,62

Corticoïdes •  Les  cor6coïdes  ne  sont  pas  recommandés  à  la  phase  

aiguë  du  SDRA        (sauf  indica6ons  par6culières  :  pneumocystose,  PNP  à  

eosinophiles,…)    •  Les  cor6coïdes  ne  sont  pas  recommandés  après  le  

7éme  jour  d’un  SDRA  non  résolu6f  

•  Il  est  recommandé  d’éviter  les  associa6ons  curares  -­‐cor6coïdes  

Prise en charge ventilatoire SDRA, Recommandations SRLF 2014

Thérapeutiques adjuvantes

•  Manœuvres  de  recrutement  systéma6ques  non  recommandées  

•  Niveau  de  preuve  insuffisant  :  ven6la6on  par  oscilla6on  à  haute  fréquence  (HFO),  surfactant  ,  monoxyde  d’azote  inhalé…  

Monoxyde d’azote inhalé

Adhikari et al., BMJ 2007

Rapport P/F Mortalité

12 études 1237 patients

-  Amélioration du Pa02/Fi02 -  Pas d’effet sur la mortalité

Circulation extra-corporelle

Réservé aux cas exceptionnels d’hypoxémie réfractaire à toutes les autres thérapeutiques

Plan

1.  Diagnostic 2.  Définitions 3.  Physiopathologie 4.  Pronostic 5.  Prise en charge thérapeutique 6.  Conclusions

«  Take home message »

•  SDRA  :  pathologie  de  réanima6on  •  Fréquente  et  grave  •  4  éléments  diagnos6ques  •  Défini6on  récente  •  Prise  en  charge  ven6latoire  spécifique  indispensable  

•  Décubitus  ventral