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THE NEAR FUTURE OF TISSUE INTEGRITY DEVICES: FROM RESEARCH TO APPLICATIONS
EXPOSANITA’ 2016 Fiera di Bologna May 19th 2016
LESIONI DA DECUBITO
Dott. Riccardo Rinaldi Santo Stefano Riabilitazione
LESIONI DA DECUBITO
Lo scopo delle linee guida
sulla prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito
è quello di fornire agli operatori sanitari le più aggiornate
raccomandazioni, basate sulle evidenze scientifiche
internazionali, per individuare i soggetti a rischio di
sviluppo Ldd, gestirli con un adeguato piano di
prevenzione e sottoporli ai necessari trattamenti, qualora
le Ldd siano presenti. Le linee guida forniscono inoltre le
specifiche indicazioni tecnico-scientifiche in relazione ai
presidi, materiali ed attrezzature, idonei per applicare sia
i protocolli preventivi che curativi.
Team multidisciplinare
o U.R.P. /Case Manager
o Responsabile farmacia
o Medico
o Psicologo
o Capo sala
o Infermieri
o Fisioterapisti
o Logopedista
o Nutrizionista
o Terapista occupazionale
o Operatore Socio Sanitario
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
Valutazione pre-ricovero
Accesso in struttura
Ingresso in reparto
Sistemazione a letto
Presentazione team
Valutazione del paziente
Valutazione del paziente a rischio
lesioni
Ispezione della cute
Compilazione Cartella Infermieristica
Valutazione con scala Braden
Compilazione modulistica informatizzata sulla
gestione/trattamento delle lesioni
Cura della cute
Valutazione del paziente non a
rischio
Ispezione della cute
Compilazione della cartella Infermieristica
Paziente autonomo/autosufficiente: adeguate
informazioni sulla cura della cute
Paziente non autosufficiente: applicazione del
protocollo prevenzione rischio lesioni
Quali pazienti devono essere
valutati per identificare il rischio
Ldd?
Tutti i pazienti che non sono
in grado di muoversi in
maniera autonoma
Strumenti da utilizzare per la
valutazione del rischio Scala di Braden: è consigliabile la somministrazione
una volta la settimana.
La scala tiene conto dei fattori di rischio: Percezione sensoriale
Umidità
Attività motoria
Nutrizione
Frizione
Scivolamento
Un punteggio complessivo uguale o inferiore a 16
deve essere considerato a rischio. Nei soggetti a
rischio è opportuno individuare il principale fattore
causale per intervenire in maniera mirata.
Che cos’è una lesione da decubito?
È una lesione tessutale, con evoluzione necrotica, che
interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a
raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa.
È la conseguenza diretta di una elevata e/o prolungata
compressione o di forze di taglio (o stiramento) causanti uno
stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei vasi
sanguinei.
La necrosi cellulare tende a svilupparsi quando i tessuti molli
vengono compressi per un tempo sufficientemente lungo tra
una prominenza ossea e una superficie solida da una forza
comprimente maggiore della pressione del sangue nel
distretto arteriolo-capillare, cui consegue un'ischemia. La
lesione ischemica non inizia dalla cute ma dai piani
sottocutanei pertanto la necrosi visibile, cioè quella cutanea,
rappresenta "la punta dell'iceberg" di una lesione molto più
vasta.
Cute e Tessuti Sottocutanei
CUTE del soggetto a rischio: presenta un diminuito contenuto di fibre elastiche con conseguente aumento di carico sul liquido interstiziale e sulle cellule e mutamenti nella sintesi del collageno con conseguenti diminuite resistenze meccaniche e aumento della rigidità tessutale
MUSCOLO: l'ischemia comporta rapidamente un danno endoteliale, da cui edema interstiziale, autolisi e necrosi cellulare, con accumulo di metaboliti tossici e acidosi tissutale.
La cute è molto più resistente all'ischemia, sia perché le cellule hanno minor fabbisogno di ossigeno sia per una maggior ricchezza di anastomosi arteriolari: una lesione ischemica muscolare pertanto può avere origine, svilupparsi e giungere a guarigione senza che la cute vada in necrosi.
Teoria del "cono di pressione”: la base è posta a livello della salienza ossea e l'apice a livello cutaneo: la necrosi del sottocute e delle parti molli è sempre più ampia della necrosi cutanea i cui bordi sono quindi sottominati.
Fattori locali
Forze di stiramento
Entrano in azione quando il paziente viene posto nel letto in posizione seduta o semiseduta. In queste posizioni il corpo tende progressivamente a scivolare verso il fondo del letto ma, mentre lo scheletro si muove ad una certa velocità, la cute, trattenuta dall'attrito con il piano di appoggio, progredisce più lentamente; ne consegue uno stiramento a carico dei vasi del sottocute che favorisce la trombosi. Se il paziente è molto dimagrito e la cute è lassa si può arrivare allo strappamento dei vasi del sottocute.
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Fattori Locali
Macerazione della cute
Si verifica generalmente a seguito dell'incontinenza urinaria e/o fecale ma può essere favorita anche da profuse sudorazioni. L'ambiente umido e le modificazioni del pH favoriscono la penetrazione dei batteri negli strati dell'epidermide con conseguenti fenomeni irritativi che rendono la cute più sensibile all'ischemia. Pur essendo una causa secondaria la macerazione riveste un ruolo molto importante nel favorire la comparsa di piaghe da decubito: è stato calcolato che in pazienti a parità di condizioni favorenti, la presenza di incontinenza aumenta di circa sei volte il rischio di comparsa di piaghe.
Fattori locali Attrito
Può essere considerato una causa iatrogena. Si sviluppa quando il paziente viene spostato dal letto trascinandolo; si verificano questo modo piccole abrasioni degli strati superficiali dell'epidermide che concorrono a renderla più vulnerabile alla pressione.
Corpi estranei
La pressione di pochi minuti sulla cute di un piccolo corpo estraneo (cappucci per ago, tappi di aghi-cannula, briciole; pieghe del lenzuolo)può causare lesioni importanti passando da piccola lesione traumatica a piaga da decubito. Particolarmente importante è la cura dell'ambiente dove si trova il paziente, cioè del letto.
Fattori Generali
Ipoalbuminemia
La principale causa di ipoalbuminemia è la malnutrizione che risulta essere il comune denominatore in quasi l'80% dei portatori di piaghe da decubito.
Immobilità
Numerose sono le cause che possono favorire nell'anziano l'immobilità durante la degenza a letto; l'uso di psicofarmaci, la diminuita sensazione di dolore (diabetici), le turbe psichiche, l'ipotermia, la consapevolezza che il movimento possa provocare dolori più intensi che l'immobilità (gravi artropatici), la mancanza di forza o le menomazioni.
Fattori Generali
Ipertermia
Ogni aumento di temperatura di 1°C comporta un incremento del 10% delle richieste metaboliche. A parità di condizioni generali la piaga da decubito compare con una frequenza statisticamente maggiore nei pazienti anziani la cui patologia comporta febbre.
Condizioni cardiocircolatorie e respiratorie
E' evidente come tutte quelle patologie che comportano una riduzione dell'ossigenazione siano un importante fattore di rischio per l'insorgenza delle lesioni, causano ipossia tissutale che, in ultima analisi, è il principale fattore predisponente la formazione di piaghe da decubito.
Fattori Generali
Lesioni del sistema nervoso centrale o periferico
Esiste una evidente correlazione fra sistema nervoso e frequenza di piaghe da decubito anche se non è completamente spiegata. È nettamente maggiore frequenza di piaghe da decubito in pazienti con esiti di ictus, involuzione cerebrale senile ed altre patologie degenerative del SNC o periferico; in qusti pazienti le piaghe presentano una scarsissima o nulla tendenza alla granulazione anche in condizioni metaboliche ottimali.
Iposideremia
Oltre il 75% dei pazienti con piaghe da decubito è iposideremico. Non è chiaro se la carenza di ferro sia prima conseguenza e poi causa o viceversa, ma sappiamo con certezza che la correzione dell'iposideremia deve essere considerata prioritaria non solo nell'approccio terapeutico al paziente con piaghe da decubito ma anche nella prevenzione in pazienti anziani a rischio.
Prevenzione delle lesioni
Per prevenzione si intendono tutte le metodiche
messe in atto per impedire o ridurre il rischio di
sviluppo di LDD.
Si possono riassumere in:
Mobilizzazione
Nutrizione
Cura della cute
Lesione di primo grado secondo
classificazione N.P.U.A.P.
Eritema non riducibile con cute integra,
considerata quale lesione che precede l'ulcera
cutanea.
Lesione di secondo grado
classificazione N.P.U.A.P.
Perdita parziale di sostanza a carico della cute
che interessa l'epidermide e/o il derma. Ulcera
superficiale tipo abrasione vescicola o cavità
superficiale.
Lesione di terzo grado
classificazione N.P.U.A.P.
Perdita di sostanza cutanea a tutto spessore
con danno-necrosi del tessuto sottocutaneo fino
alla fascia sottostante senza superarla
Lesione di quarto grado
classificazione N.P.U.A.P. Perdita cutanea a tutto spessore con vasta
distruzione, necrosi tissutale con danno esteso al
muscolo, all'osso ed altre strutture sottostanti: tendini
,capsule articolari, legamenti, ecc.
Trattamento lesione di primo grado
Detersione con sostanze a ph neutro
Applicazione di creme e oli dermo-protettivi
ricchi di zinco e vitamina E (aloe-calendula-
propoli)
Idrobende
Idrocolloide sottile
Mobilizzazione attiva ogni 3 ore circa
Posizionamento di materasso preventivo
Terapia del dolore secondo scala VAS (Visual
Analogue Scale).
Trattamento lesione di secondo
grado
Detersione della cute peri lesionale con
sostanze a ph neutro
Applicazione creme di collagenasi ,acido
jaluronico……
Applicazione medicazione di sollievo (es.
ibuprofene)
Posiz. Materasso anti-decubito curativo
Posizionamento ogni 3 ore circa
Terapia del dolore secondo scala VAS (Visual
Analogue Scale).
Trattamento lesione di terzo grado
Detersione della cute peri lesionale con sostanze a
pH neutro
Debridement con alginati
Trattamento dei lembi e del fondo della ferita con
sostanze tipo collagenasi
Applicazione di schiume di poliuretano con bordura
adesiva (rimozione atraumatica)
Posizionamento di materasso anti decubito curativo
Mobilizzazione attiva ogni 3 ore
Terapia del dolore secondo scala VAS (Visual
Analogue Scale).
Trattamento lesione di quarto grado
Detersione della cute peri lesionale con sostanze a
ph neutro
Debridement chirurgico in associazione all' autolitico
Medicazione con idrocolloide con argento (valutando
la presenza/ampiezza di tessuto infetto)
Eventuale antibiotico-terapia
Materasso anti-decubito curativo
Posizionamento ogni 3 ore circa
Terapia del dolore secondo scala VAS (Visual
Analogue Scale).
Dolore
Il dolore rappresenta il mezzo con cui l'organismo
segnala un danno tessutale.
La variazione del dolore è un indicatore della
variazione delle condizioni trofiche della cute
È necessario uno strumento di misurazione delle
caratteristiche soggettive del dolore provato dal
paziente per poter agire e contrastarlo
Deve essere attuata l’adozione di scale e
strumenti di misura soggettiva del dolore
percepito dal paziente, al fine di trattarlo in modo
più adeguato.
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