Modulo 5

Lesioni da decubito:indicazioni per la prevenzione e il trattamento

Angela Peghetti

Infermiera, Presidente Associazione Italiana

per lo Studio delle Lesioni Cutanee (AISLeC), Pavia

Update della Consensus Conference A.I.S.Le.C. sulle superfici antidecubitoAngela Peghetti, Andrea Bellingeri, Paola Traspedini, Paolo Chiari, Tiziana De Prospo, Elisabetta Paoletto.

Lesioni da decubito: una definizione operativa

� Lesione tessutale con evoluzione necrotica che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa

� È conseguenza diretta di un’elevata e/o prolungata compressione o di forze di taglio/stiramento causanti uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei vasi

Lo scenario internazionale

� Studio di incidenza nazionale USA: su 51.842 pazienti, il 4,5% ha sviluppato una LDD durante l’ospedalizzazione. Il rischio di mortalità è stato maggiore (RR 2,81 - IC 2,44-3,23) nei pazienti ospedalizzati e a 30 giorni dalla dimissione (RR 1,69 – IC 1,61-1,77)

� L’ospedalizzazione media è stata di 4,8 giorni (IC 4,7-5,0) per gli individui che non hanno sviluppato LDD e di 11,2 giorni (IC 10,19-11,4) per coloro che hanno sviluppato una LDD (p <0,001)

� Aumento significativo della mortalità (p=0,047) nei pazienti ventilati che hanno sviluppato una LDD

Manzano et al. J Eval Clin Pract 2014 May 22.

Lyder et al. J Am Geriatr Soc 2012;60(9):1603-8

I 10 errori medici più frequenti e costosi

� Sono stati identificati le 10 tipologie di errore più costose, il numero di errori e il costo totale; i primi 5 rappresentano il 55% del costo totale degli errori. La lista è la seguente1. LDD: 374.964 errori, 10.288$ per errore e 3858 milioni di $

2. Infezioni postoperatorie: 252.695 errori, 14.548$ per errore, 3676 milioni di $

3. Complicanze meccaniche correlate a device, procedure o trapianti: 60.380 errori, 18.771$ per errore, 1133 milioni di $

Da 30.000$ a 43.180$ per degenza ospedaliera

Alderen et al. Crit Care Nurs 2011;31(4):31-40

8 1

1

67

6

1

1

2

4

1

1

Indagine nazionale di prevalenza AISLeC 2010

� Sono stati raccolti i dati di 3420 pazienti ricoverati presso 50 ospedali per una somma complessiva di 112 reparti di medicina e 55 reparti di area intensiva

19,52%80,49%

lesioni

non lesioni

Prevalenza complessiva

Rianimazione 28,94%

Medicina lungodegenza 17,98%

78,52% età >70 anni

AISLeC 2010

L’infermieristica basata sulle evidenze

� Il processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili

DiCenso et al. Evidence Based Nursing 1998;1:38-40

Modello per le decisioni cliniche basate sulle evidenze

Haynes et al. ACP J Club 2002;136:A11-4

Capacità clinica

individuale

Parametri e aspettative dei pazienti

Migliore evidenza clinica disponibile

Outcomedei pazienti migliorati

Le fonti delle evidenze

Studi in vitro

Punti di vista, editoriali, opinioni

Case report

Serie di casi

Studi caso-controllo

Studi di coorte

Piramide dell'evidenza

Non evidenza

Evidenza

Rassegne sistematichee metanalisi

Studi randomizzati controllati in doppio cieco

Gerarchia delle evidenze pre-processate: il sistema delle 6 S

Studi singoli

Sinossi di studi singoli

Sintesi

Sinossi di sintesi

Sommari

Articoli originali

Abstract di riviste EB

Revisioni sistematiche

Linee guida cliniche

Sistemi Point of care

Testi Evidence Based

Abstract di riviste EB

Cochrane Library

Clinical queries Medline

DiCenso et al. Evidence Based Nursing 2009;12(4)

Esempi

Linee guida NICE per la prevenzione e il managementdelle LDD

Linee guida NICE 2014: prevenzione (1)Algorithm A – Identifying who is at high risk (neonates, infants, children, young people and adults)

NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015

Linee guida NICE: prevenzione (2)Algorithm B – Prevention of pressure ulcers in adults at risk and at high risk

NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015

Capisaldi della prevenzione:paziente a rischio basso e moderato

Attenzione in sala operatoriae per i pazienti in carrozzina

Dispositivi per la distribuzione della pressioneRiposizionamento

Al massimo ogni 6 ore

Capisaldi della prevenzione:paziente a rischio alto e altissimo

Formare tutti i prof.a riconoscere l’eritema

Usare materassi ad alta tecnologia in tutti i setting

Dispositivi per la distribuzione della

pressioneSkin assessment

Raccolta dati accurata Degenerazione cognitiva,

peggioramento della mobilità, della perfusione e delle condizioni neurologiche

Raccolta dati

Riposizionamento

Al massimo ogni 4 ore

Medicare prima?

A randomised controlled trial of the effectiveness of soft silicone multi-layered foam dressings in the prevention of sacral and heel pressure ulcers in trauma and critical ill patients: the border trial

Santamaria et al. Int Wound J 2013 May 27.

University of Melbourne & Melbourne Health

Una scelta nuova: DO NOT

Non effettuare massaggi o frizioni sulla cute di adulti, neonati, bambini e ragazzi al fine di prevenire le lesioni da pressione

Skin massage

Non integrare l’apporto nutrizionale per la prevenzione delle lesionida pressione se questo è adeguato Supporto nutrizionale

Non somministrare fluidi per via sottocutanea o ev per prevenire le lesioni da pressione nei pazienti di tutte le età che presentano un adeguato stato di idratazione

Fluidi sc/ev

NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015

Attenzione

Pressure Ulcers: Avoidable or Unavoidable?

Results of the National Pressure Ulcer Advisory

Panel Consensus Conference

Black et al. Ostomy Wound Manag 2011;57(2):24-37

Il trattamento

Management delle LDD negli adultiManagement of pressure ulcers in adults

NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Device per la ridistribuzione della pressione

� Primo passaggio: RIMUOVERE LA CAUSA (se possibile)

� Utilizzare materassi e/o cuscini ad alta tecnologia (di tipo dinamico)

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Valutazione delle LDD

Eseguire una accurata valutazione serve a:

� definire gli obiettivi

� registrare gli interventi

Scala EPUAP-NPUAP

PSST–BATES JENSEN

Scala COLORE

Scala PUSH TOOL

………………

Debridement

Scegliere il tipo di debridement più indicato dopo aver considerato:

� presenza di tessuto devitalizzato

� tolleranza del paziente

� comorbilità

� grado ed estensione dell’ulcera

Autolitico

Chirurgico

Biochirurgico

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Rimane l’indicazione!

� A NON eseguire il debridement dell’escara secca del tallone

Nutrizione e idratazione

� Considerare e applicare un corretto piano nutrizionale coinvolgendo le specifiche professionalità

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Dressing

La scelta del tipo di medicazione deve tener conto:

� degli obiettivi di trattamento

� della compliance del paziente

� delle risorse disponibili

� della valutazione della lesione

Medicazione secondo i principi del MWH

Detersione

Il dolore

Il dolore deve sempre essere considerato,con particolare riferimento a:

� momento dell’assessment del paziente

� scelta della medicazione

� cambio di medicazione

� esecuzione del debridement

DO NOT (1)

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Non utilizzare un materasso standard per i pazienti adulti portatori di LDD

Materasso standard

Non utilizzare di routine la pressione topica negativa nei pazienti di tutte le età al fine di trattare le lesioni se non al fine di ridurre i cambi di medicazione (ad es., importante produzione di essudato)

Pressione topica negativa

Non utilizzare di routine la terapia con larve (maggot) nei pazienti adulti portatori di LDD Terapia con larve (maggot)

Non utilizzare di routine il debridement enzimatico nei pazienti adulti portatori di LDD Debridement enzimatico

DO NOT (2)

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Non utilizzare di routine la terapia sistemica con antibiotici al fine di curare le LDD

Antibiotici

Non eseguire la terapia sistemica con antibiotici solo sulla base di una coltura positiva della LDD in assenza di segni clinici di infezione

Antibiotici

Non utilizzare di routine antisettici o antimicrobici topici per curare le LDD

Antisettici oantimicrobici topici