View
312
Download
6
Category
Preview:
Citation preview
LIJEKOVI I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI U TRUDNOĆI
Dr. Viktorija ErdeljićZavod za kliničku
farmakologiju
LIJEKOVI U TRUDNOĆI
• ~ 50% trudnoća neplanirano
- rizik izloženosti fetusa teratogenom lijeku
NEPOZNAVANJE DJELOVANJA LIJEKA U TRUDNOĆI:
- nepotrebni pobačaj ili nepropisivanje indiciranog lijeka zbog nedovojlnog znanja o teratogenom djelovanju lijekova u trudnoći
- poseban oprez kod OTC (ručna prodaja, bez recepta, BR) lijekova
LIJEKOVI U TRUDNOĆI
manifestacije teratogeneze: smrt fetusa, zastoj rasta, karcinogeneza, malformacije organa (morfološke, funkcionalne)
tzv. “normalna učestalost” malformacija u trudnoći 1-3% (2-4%)
vrsta malformacije ovisna o organu koji se najintenzivnije razvija u vrijeme primjene teratogena
MOGUĆI ISHOD UZIMANJA LIJEKA
Faza razvoja Ishod Napomena
Blastogeneza, do 14.dana nakon oplodnje
Odumiranje, resorpcija zametka
Pravilo “sve ili ništa”
Embriogeneza, 18-60 dana nakon oplodnje
Funkcionalna ili strukturna oštećenja
Najkritičnije razdoblje: 33-45 dana od posljednje menstruacije
Stadij rasta i sazrijevanja ploda
Oštećenje razvoja i funkcije organa
SŽS, spolni organi, imunološki i koštani sustav
UZROCI MALFORMACIJA U TRUDNOĆI
citogenetske bolesti-4%
lijekovi, kemikalije,radijacija- 2%
infekcije u majke-2%
majčini metaboličkičimbenici- 1%
porođajna trauma iuterini čimbenici- 1%
nepoznat uzrok- 70%
nasljedne bolesti- 20%
FDA kategorije rizika lijekova u trudnoći
kategorija rizika
A kontrolirane studije u žena nisu pokazale rizik za fetus
B studije na gravidnim životinjama nisu pokazale rizik za fetus, ali nema kontroliranih studija u žena
C studije na životinjama pokazale su teratogeni učinak, nema kontroliranih studija u žena, lijek dati samo ako potencijalna korist opravdava mogući rizik za fetus.
D postoje dokazi humanog fetalnog rizika, ali korist od primjene lijeka može opravdati mogući rizik (u život opasnim situacijama, teške bolesti za koje nema drugog lijeka, a sama bolest ima veću učestalost malformacija npr. hipertireoza, epilepsija)
X studije na životinjama ili ženama pokazale su teratogeni učinak ili je dokaz fetalnog rizika potvrđen ljudskim iskustvom; rizik ne opravdava bilo koju moguću korist; kontraindicirani u trudnica ili žena generativne dobi
LIJEKOVI U TRUDNOĆI
1991. g. WHO istraživanje na 14.778 trudnica u 22 države na 4 kontinenta 86% uzimalo lijek prosječan broj lijekova na recept 2.9 (1-15) 73% propisao ginekolog, 12% OM
The PEGASUS project – a prospective cohort study for the investigation on drug use in pregnancy. Int J Clin Pharmacol Ther 1997. od 1.1.1996. – 31.7.1997. 921 trudnica 83.6% uzimalo lijek prosječan broj lijekova 4.0 (0-26) 59.3% na recept, 14.3% OTC
LIJEKOVI I DOJENJE
važnost dojenja kao prirodne prehrane
većina lijekova u mlijeku, obično ~ 1% doze lijek: inhibicija laktacije, inhibicija refleksa sisanja, nuspojave kod
dojenčeta, farmakološki učinak, čak i male količine mogu izazvati reakcije preosjetljivosti
lijek relativno neškodljiv: 30-60 min poslije dojenja i 3-4 sata prije sljedećeg dojenja
lijekove za koje ne postoje sigurni podaci o neškodljivosti tijekom dojenja izbjegavati ili treba prekinuti dojenje
Liječenje epilepsije u trudnoći
Neliječena epilepsija predstavlja opasnost za majku i dijete!
Relaps bolesti obično veća opasnost od lijeka!
Epilepsija i trudnoća
Mogućnost značajne fetalne malformacije: 3% uz 1 antiepileptik 17% uz 2 antiepileptika
Konzultacije prije planiranja trudnoće!
ANTIEPILEPTICI
LIJEK FDA DOJENJE
metilfenobarbiton (Phemiton) D ±
fenobarbiton (Phenobarbiton) D ±
primidon (Primidon) D ±
fenitoin (Difetoin) D ±;+
etosuksimid (Asamid) D ±
klonazepam (Rivotril) D ±
karbamazepin (Tegretol) D WHO(+);+
Na-valproat (Apilepsin, Depakine chrono) D ±;+
valpromid (Diprozin)
lamotrigin (Lamictal) C ±
topiramat (Topamax) C ±
gabapentin (Neurontin) C ±
LIJEK FDA DOJENJE
Antiepileptici
karbamazepin (0.5%-1%) rizik defekata neuralne cijevi rascjep nepca i usne
valproična kiselina (1-5%) rizik defekata neuralne cijevi,
kardiovaskularne, urogenitalne malformacije
Folati 5 mg/dan od 4 tjedna prije koncepcije do kraja trudnoće
Antiepileptici (nast.)
lamotrigin Do sada studije nisu pokazale značajno
rizik malformacija (uz valproat rizik velikih malformacija)
studija na 414 trudnica/12 djece sa velikim malformacijama
prospektivno praćenje 51 trudnice: bez rizika malformacija
klonazepam čini se da je rizik velikih malformacija
Antiepileptici- preporuke
folna kiselina 5mg/dan od 4 tjedna prije koncepcije (3 mj.) do kraja trudnoće (bar I trimestar)
vitamin K 20mg/dan zadnji mjesec trudnoće kod induktora jetrenih enzima: fenitoin, fenobarbiton, primidon,
karbamazepin, topiramat, lamotrigin
Antiepileptici zaključak
Najniža učinkovita doza antiepileptika Ako je moguće: monoterapija
Sve majke na antiepilepticima mogu dojiti Oprez:
akumulacija- lamotrigin praćenje koncentracije lijeka u dojenčeta
pospanost- benzodiazepini i barbiturati
Neuroleptici u trudnoći
Neliječena psihijatrijska bolest predstavlja opasnost za majku i dijete!
Relaps bolesti obično veća opasnost od lijeka!
Anksiolitici
Lijek FDA dojenje
diazepam C WHO (+); ±(Apaurin, Normabel, Valium, Diazepam)
alprazolam D ±(Helex, Xanax, Misar)
bromazepam C ±(Lexaurin, Lekotam, Lexillium)
lorazepam D WHO (+); ±(Lorsilan)
medazepam(Ansilan)
oksazepam C WHO (+); ±(Praxiten, Oksazepam)
WHO; American Academy of pediatrics
LIJEK FDA DOJENJE
Anksiolitici u trudnoći
najpropisivaniji psihotropni lijekovi kontroverzna teratogenost
BZD rizik rascjepa usne i nepca 2x III trimestar: “floppy infant syndrome”
hipotonija, letargija, slaba regulacija TT, Apgar
sindrom sustezanja sporije mentalno sazrijevanje do 18 mj.života
Anksiolitici zaključak
što manja doza što kraće vrijeme kratko-djelujući: oksazepamDojenje pospanost
kratkodjelujuće: oksazepam
Uzeti lijek tek nakon dojenja ili/i 3-4 h prije slijedećeg dojenja!
Hipnotici i sedativi
Lijek FDA dojenje
nitrazepam C WHO (+) (Cerson)
flurazepam C ±(Fluzepam)
midazolam D WHO (+); ±(Dormicum)
zolpidem C +; ±(Sanval)
zaleplon C +; ±(Zan)
WHO; American Academy of Pediatrics
LIJEK FDA DOJENJE
Hipnotici zaključak
Lijek izbora zolpidem (Sanval) ili zaleplon
(Zan) kratkodjelujući
ANTIDEPRESIVIInhibitori ponovne pohrane monoamina/triciklički antidepresivi (TCA)
Lijek FDA dojenje
amitriptilin C WHO (+); ± (Amyzol, Tryptizol)
klomipramin C WHO (+); ± (Anafranil)
maprotilin B ±(Ladiomil)
WHO; American Academy of Pediatrics
LIJEK FDA DOJENJE
TCA u trudnoći
TCA izbora: dezipramin i nortriptilin Najmanje antikolinergičkog djelovanja i
najmanje izazivaju ortostatsku hipotenziju studije nisu pokazale rizik velikih
malformacija sindrom sustezanja (iritabilnost, konvulzije) povratna kolinergička hiperaktivnost:
opstrukcija crijeva, urinarna retencija usporen mentalni razvoj?
što niža doza- relaps?
ANTIDEPRESIVISelektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI)
Lijek FDA dojenjefluoksetin C ±(Prozac, Portal, Fluval)
fluvoksamin C ±(Fevarin)
paroksetin D ±(Seroxat)
sertralin C ±(Zoloft)
citalopram C ±(Citalon, Starcitin)
escitalopram C ±(Cipralex)
WHO; American Academy of Pediatrics
LIJEK FDA DOJENJE
SSRI u trudnoći
Najčešće korišteni antidepresivi, i u trudnoći
studije nisu pokazale rizik velikih malformacija
1.studija pokazala je rizik manjih malformacija (III trimestar)
SSRI u trudnoći (nast.)
Ostalo: sindrom sustezanja (plač, drhtavica,
iritabilnost, konvulzije...) paroxetin: rizik neonatalnog respiratornog
distresa (III trimestar) neonatalne komplikacije: Apgar,
porođajna težina, prijevremeni porođaj... usporen mentalni razvoj?
ANTIDEPRESIVIInhibitori monoaminookidaze tipa A i ostali
Lijek FDA dojenjemoklobemid(Aurorix)
tianeptin(Coaxil)
venlafaksin C +(Efectin, Velafax)
mirtazepin(Calixta, Mirtazaten, Remeron)
WHO; American Academy of pediatrics
LIJEK FDA DOJENJE
Ostali antidepresivi
venlafaxin prospektivna studija na 150 žena nije
pokazala rizik velikih malformacija Potrebno je još podataka
moklobemid 21 žena, rizik malformacija
Potrebno je još podataka rizik hipertenzivne krize
Antipsihotici
LIJEK FDA DOJENJE
levopromazin (Nozinan)
promazin (Prazine) C ±
flufenazin (Moditen, Lyogen) C WHO (+); -
tioridazin (Melleril) C ±
haloperidol (Haldol) C WHO (-); -
ziprazidon (Zeldox) C ±
zuklopendiksol (Clopixol) C ±
klozapin (Leponex) B ±
olanzapin (Zyprexa) C ±
sulpirid (Sulpirid, Eglonyl)
kvetiapin (Seroquel) C ±
WHO; American Academy of Pediatrics
LIJEK FDA DOJENJE
ANTIPSIHOTICI U TRUDNOĆI
Fenotijazini (2.4%) i haloperidol (2.5%) Najviše podataka meta-analiza: blago rizik
kongenitalnih malformacija noviji antipsihotici
nedovoljno podataka
Lijek Teratogenost Neonatalni učinci
SSRI relativno sigurni perinatalne komplikacije
TCA bez rizika velikih antikolinergički učinci malformacija sy sustezanja
Drugi AD ograničeni podaci ograničeni podaci
BZD rascjep nepca sy sustezanja, “floppy infant sy”
Litij rizik kardijalnih intoksikacija anomalija
Noviji vjerojatno nije rizik ograničeni podaciantipsihotici
LIJEK TERATOGENOST NEONATALNI UČINCI
Neuroleptici u trudnoći
Dispepsija i GERB u trudnoći
Smanjen tonus donjeg ezofagealnog sfinktera 30-50% žena u trudnoći
Promjena prehrane i životnih navika Manji obroci, izbjegavanje obroka navečer, povišeno
uzglavlje Lijekovi
Antacidi Blokatori H2 receptora Inhibotori protonske pumpe (IPP)
Lijekovi- dispepsija/GERB
LIJEK FDA Učinak na fetus Dojenje
antacidi (Ca/Mg soli)
čine se sigurni +
ranitidin B siguran +
cimetidin B čini se siguran; antiandrogeno djelovanje?
+
famotidin B isto kao cimetidin; nedovoljno podataka
+
nazotidin B abortus, malformacije, porođajna težina; nedovoljno podataka u ljudi
-
Lijekovi- dispepsija/GERB (2)
LIJEK FDA Učinak na fetus Dojenje
omeprazol C embriotoksično i fetotoksično djelovanje u životinja
-
lansoprazol B nema podataka o teratogenosti; nedovoljno podataka u ljudi
-
rabeprazol B nema podataka o teratogenosti; nedovoljno podataka u ljudi
-
pantoprazol B nema podataka o teratogenosti; nedovoljno podataka u ljudi
-
esomeprazol B nema podataka o teratogenosti; nedovoljno podataka u ljudi
-
metoklopramid B čini se siguran; nema podataka o teratogenosti
Liječenje dispepsije/GERB-aZAKLJUČAK
Lijek izbora antacidi (Ca/Mg soli) i H2 blokatori
PPI druga linija
Antispazmolitici, antiemetici
Lijek izbora za jutarnju mučninu Piridoksin (vitamin B6) 40-80 mg
metoklopramid (FDA B), setroni (FDA B)
Trospij (Spasmex)- FDA C Hioscin butilbromid (Buscol)- FDA B
ako potencijalna korist opravdava rizik
Kardiovaskularni lijekovi u trudnoći
Antiaritmici
LIJEK FDA Učinak na fetus Dojenje
digoksin C nema podataka o teratogenosti; porođajna težina; intoksikacija fetusa/novorođenčeta
+
meksiletin C nema podataka o teratogenosti; porođajna težina, bradikardija, Apgar, neonatalna hipoglikemija
+
propafenon C nema dovoljno podataka -
amjodaron D hipotiroidizam (9%), bradikardija, veličina za gestacijsku dob, neurobihevioralni razvoj?
-
Beta-blokatoriLIJEK FDA Učinak na fetus Dojenje
propranolol C čini se siguran; bradikardija, apneja, hipoglikemija, intrauterina retardacija rasta, hiperbilirubinemija, policitemija
+-
sotalol B nedovoljno podataka +-
atenolol D porođajna težina; placentarna perfuzija +-
metoprolol C porođajna težina +-
Beta-blokatori se mogu koristiti tijekom trudnoće i dojenja:
- izbjegavati tijekom I trimestra ( intrauterinog rasta, porođajna težina)
- najniža moguća doza
- izbjegavati dojenje 3-4 h nakon uzimanja lijeka
Blokatori Ca kanala
LIJEK FDA Učinak na fetus Dojenje
verapamil C čini se siguran, nedovoljno podataka +-
diltiazem C embriotoksični učinci u životinja, nedovoljno podataka
-
nifedipin C siguran u trudnoći +
ostali dihidropiridini
nema dovoljno podataka o sigurnosti
Nifedipin- najviše studija, siguran u trudnoći
ACE inhibitori
Ne preporučaju se zbog fetotoskičnosti Hipotenzija, neonatalna anemija, hipoplazija
kostiju neurokranija, bubrežno zatajenje, hiperkalemija, oligohidramnion...
Prekinuti uzimanje tijekom trudnoće
Antihipertenzivi zaključak
Lijek izbora: metildopa- centralni alfa-2 agonist, FDA B
Nifedipin Relativno sigurni- beta-blokatori
(atenolol, pindolol) Tiazidski diuretici- ne preporučaju se
zbog deplecija volumena
Antibiotici u trudnoći
LIJEK FDA Učinak na fetus DOJENJE
amoksicilinamoks./klav.kis.
B Siguran u trudnoći +
cefalosporini B Sigurni u trudnoći +
ciprofloksacin C Nedovoljno podataka; dosadašnji podaci ne govore u prilogu teratogenosti
±
doksiciklin D Nedovoljno podataka; dosadašnji podaci ukazuju na rizik malformacija
-
klindamicin B Čini se siguran u trudnoći ±
makrolidi B Sigurni u trudnoći + (eritromici
n)
Antibiotici u trudnoći (nast.)
LIJEK FDA Učinak na fetus DOJENJE
metronidazol B Ne preporuča se tijekom trudnoće (I trimestar); nedovoljno podataka
±
nitrofurantoin B Ne preporuča se 38.-32.tjedna trudnoće (fetalna hemoliza)
+
penicilin G i V B Sigurni u trudnoći +
rifampin C Nedovoljno podataka; dosadašnji podaci ne govore u prilogu teratogenosti
+
Penicilini i cefalosporini su antibiotici izbora u trudnoći!
Analgetici u trudnoćiLIJEK FDA Učinak na fetus DOJENJE
paracetamol A siguran u terapijskim dozama tijekom trudnoće
+
acetilsalicilna kiselina
D (III) rizik malformacija, zatvaranje d.arteriosusa, perinatalni mortalitet, retardacija intrauterinog rasta...
± (<100 mg)
nesteroidni antireumatici
D (III) zatvaranje duktus arteriosusa, rizik pobačaja
+ (ibuprofen, diklofenak)
kodein C fetalni sy ovisnosti, respiratorna depresija, retardacija rasta
+ (<240 mg)
tramadol C fetalni sy ovisnosti, respiratorna depresija, retardacija rasta, konvulzije u novorođenčeta
+
meperidin C fetalni sy ovisnosti, respiratorna depresija, retardacija rasta
+ (akumulacija
?)
morfij C fetalni sy ovisnosti, respiratorna depresija, retardacija rasta
+
Liječenje dijabetesa u trudnoći
Inzulin Rizik teratogenosti vezan uz kontrolu
glikemije u trudnoći Oralni antidijabetici: rizik od
neonatalne hipoglikemije Ne preporuča se dojenje uz oralne
antidijabetike
Antihistaminici u trudnoćiLIJEK FDA Učinak na fetus DOJENJE
dimenhidrinat(Dramina)
ADEC A opasnost uterine aktivnosti: prijevremeni porod (III trimestar)
±
difenhidramin(Dimidril)
B opasnost uterine aktivnosti: prijevremeni porod (III trimestar)
±
cetirizin(Letizen)
B Nema dovoljno podataka; vjerojatno siguran (ne preporuča se u I trimestru)
±
ketotifen(Dihalar)
C Nema dovoljno podataka; ne preporuča se
±
loratadin(Claritine...)
B Smatra se sigurnim ±
feksofenadin(Telfast)
C Nema dovoljno podataka ±
dezloratadin(Aerius)
C Nema dovoljno podataka; ne preporuča se
±
RETINOIDI
TERATOGENOST! tretinoin, acitrecin ne davati krv (tijekom i 1 mj nakon
terapije), acitrecin- planiranje trudnoće 3 godine nakon terapije
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Neliječena bolest veća je opasnost od liječenja!
Hipertireoza propiltiouracil-lijek izbora (FDA D) Tiamazol (FDA D)
Hipotireoza levotiroksin (FDA A)
LIJEČENJE TROMBOMBOLIJE U TRUDNOĆI
Varfarin teratogen (FDA X) Lijek izbora:
niskomolekularni heparin enoksaparin (FDA B) dalteparin (FDA B) ....
heparin (FDA C)
LIJEČENJE ASTME U TRUDNOĆI
Astma se liječi kao i kod žena koje nisu trudne
Bronhodilatatori se smatraju relativno sigurnim u trudnoći
Kortikosteroidi u što manjoj dozi
Loša oksigenacija u neliječenoj astmi smatra se većom opasnošću od lijekova!
ZAKLJUČAK
Što manje lijekova Titrirati na što manju dozu Izbor lijeka Važnost prenatalne dijagnostike u
otkrivanju malformacija Kod dojenja: uzeti lijek nakon dojenja
i/ili 3-4 h prije dojenja
DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI U TRUDNOĆI
Procedure Fetal Exposure
Chest radiograph (2 views) 0.02-0.07 mrad
Abdominal film (single view) 100 mrad
Intravenous pyelography >1 rad*
Hip film (single view) 200 mrad
Mammography 7-20 mrad
Barium enema or small bowel series 2-4 rad
CT scan head or chest <1 rad
CT scan abdomen and lumbar spine 3.5 rad
CT pelvimetry 250 mrad
UZV- siguran RTG- ekspozicija
<0.05 Gy (5 rad) nije povezana s fetalnim anomalijama
1 gray (Gy) =100 rad (rad)
Samo ako je neophodno!
DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI U TRUDNOĆI
MRI- čini se sigurnim dg. postupkom Ne preporuča se u I trimestru
Operativni zahvat II trimestar
?
Recommended