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LIQUIDE PLEURAL et LIQUIDE D’ASCITE

Cours de formation continue ARLpar

Jean-Daniel Graf, Dr sc

Le liquide pleural

• Anatomie• Formation du liquide pleural• Mécanismes de l’épanchement pleural• Transsudat/exsudat: critères biochimiques

et cytologiques• Apport diagnostique du laboratoire• Présentation et discussion de cas

La cage thoracique et la cavité pleurale

Plèvres

Poumon

Cage thoracique

Pneumothorax

Air

Epanchement pleural

Liquide pleural

30 11-4

6

Capillaires pl.pariétale

Capillaires pl.viscérale

p. hydrostatique

p. oncotique

fluxflux

31 31

99 1010Production(filtration)

Réabsorption

système lymphatique

Epanchement de type transsudat (1)

25

30 -4

6

Sit. pathologique

p. hydr.

p. onc.

fluxflux31

99Production(filtration)

Sit. physiologique

3130 11-4

631 31

99 1010

30 -4

6

Sit. pathologique

p. hydr.

p. onc.

fluxfluxProduction(filtration)

Sit. physiologique11

Epanchement de type transsudat (2)

30 11-4

631 31

99 1010

Epanchement de type exsudat

30 -4

Sit. pathologique

p. hydr.

p. onc. 31

11

Sit. physiologique

31

protéines

protéines

protéines

Cellulesinflam.

30 11-4

631 31

99 1010

Diagnostic différentiel

> 200 U/l< 200 U/lLp-LDH

> 500 cell/µl< 500 cell/µlCellules nucléées

> 1.5 mmol/l< 1.5 mmol/lLp-cholestérol

> 0.6< 0.6LDH (plèvre/sérum)

> 0.5< 0.5Protéines (plèvre/sérum)

15 - 80 g/l< 30 g/lLp-protéines

TroubleCitrinAspect

ExsudatTranssudatParamètres

Causes des épanchements pleuraux

Traumatisme

Pathologie abdominale Pancréatite

Maladies auto-immmunesDialyse péritonéale

Embolie pulmonaire (3%)Syndrome néphrotique

Infections (22%)Cirrhose hépatique (2%)

Tumeurs (45%)Insuffisance cardiaque congestive (12%)

EXSUDATSTRANSSUDATS

Cytologie: méthode

• Prélèvement: tube avec anticoagulant• Numération des cellules nucléées et des

hématies: cytométrie de flux ou cellule de Neubauer

• Cytocentrifugation (70’000 cell./lame)• Coloration (Wright ou MGG)• Microscope → répartition cell. nucléées +

recherche cell. tumorales

Transsudat<500 cell./µl¢ macrophages¢ c. mésothéliales¢ lymphocytes¢ granulocytes

Exsudat>500 cell./µl>90% PN

(polynucléaires neutrophiles)

Exsudat>5000 cell./µl>90% PN

(polynucléaires neutrophiles)

Exsudat>500 c/µlLymphocytes>50%

Exsudat>500 c/µlEosinophiles10-80%

Signification clinique de la répartition cellulaire (l. pleural)

>5000

500-5000

Cell./ µl

Empyème, épanchement parapneumonique

Poly. neutrophiles >80%

Ep. idiopathique, pneumothorax,…

Eosinophiles 10-80%

Tuberculose chronique, lymphome, carcinome

Lymphocytes >50%

Infection, tbc récente, tumeur

Poly. neutrophiles >60%

EtiologiePrédominance

Examens complémentaires

• Gram, culture → Staphylococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Bacteroides, Streptococcus

• Recherche de mycobactéries (tbc): culture

• Cytologie et marqueurs tumoraux• Cas particuliers

???

Adénocarcinome du poumon

Cancer à petites cellules (poumon)

Carcinome mammaire (1)

Carcinome mammaire (2)

Carcinome gastrique

Lymphome

Cancers causes d’épanchement (incidence)

1%

10%

30%

24%

35%

Mésothéliome malin

Lymphome, leucémie

Autres: estomac, pancréas, ovaire, rein,…

Carcinome mammaire

Carcinome pulmonaire

Epanch. dû à l’implication de la plèvre (inflammation)ou à l’obstruction des vaisseaux lymphatiques

Performances diagnostiques

98%55 à 87%CA125 > 3652 U/ml

Carcinome ovarien

54 à 100%

52 à 96%

Sensib.

98%CEA > 6.3 µg/l (ag carcino-

embryonnaire)

Carcinome poumon, sein,

estomac

99%CytologieTous cancers

Spécif.Test (l.pleural)Pathologie

Pinto et al.,1992

Examens à intérêt limité

Tbc: 84%*

Tbc: 100%

Lp/sérum > 1.2 ⇒tbc, empyèmeLysozyme

70 –80%

31%

Sensib.

> 1.5 mmol/l ⇒chylothoraxTriglycérides

< 3.4 mmol/l ⇒ PR, empyèmeGlucose

100%< 7.3 ⇒ exsudatpH

Spécif.UtilisationTest

* Après exclusion de l’empyème

Pancréatite

pH (plèvre) < 6.0

Amylase (plèvre) > amylase (sérum)

Epanchement pleural sur rupture oesophage

pH (plèvre) > 7.3

Amylase (plèvre) > amylase (sérum)

Epanchement pleural sur pancréatite

Chylothorax

• Ecoulement de lymphe (chyle) du canal thoracique dans la plèvre.

• Cause: tumeur (obstruction), rupture du canal par traumatisme, malformation.

• Liquide laiteux

• Lp-triglycérides > 1.5 mmol/l

M. D.P. 1927Epanchement pleural(trouble)

15 %56 %10 %15 %

MacrophagesLymphocytes

P. neutrophilesEosinophiles

570/µlLp-leucocytes

2.6 mmol/lLp-cholestérol

627 U/lLp-LDH

61 g/lS-protéines

38 g/lLp-protéines

M. M. F., 1942Ep. pleural(trouble)

70 %22 %4 %

-1 %3 %

MacrophagesLymphocytes

P. neutrophilesEosinophilesPlasmocytes

C. mésothéliales

455/µlLp-leucocytes

226 U/lS-LDH

88 U/lLp-LDH

59 g/lS-protéines

14 g/lLp-protéines

Mme I. W., 1937Ep. pleural(hémorragique)

23 %31 %41 %

--

4 %

MacrophagesLymphocytes

P. neutrophilesEosinophilesPlasmocytes

C. mésothéliales

1290/µlLp-leucocytes

315 U/lS-LDH

201 U/lLp-LDH

52 g/lS-protéines

23 g/lLp-protéines

Mme A. M., 1970Ep. pleural(trouble)

> 90 %P. neutrophiles

> 20’000/µlLp-leucocytes

202 U/lS-LDH

9954 U/lLp-LDH

56 g/lS-protéines

49 g/lLp-protéines

Mme B. M., 1917Ep. pleural(hémorragique)

9 %35 %26 %25 %4 %1 %

MacrophagesLymphocytes

P. neutrophilesEosinophilesBasophiles

C. mésothéliales

6080/µlLp-leucocytes

178 U/lS-LDH

732 U/lLp-LDH

59 g/lS-protéines

34 g/lLp-protéines

M. G. R., 1922Ep. pleural(trouble)

4 %5 %7 %

--

84 %

MacrophagesLymphocytes

P. neutrophilesEosinophilesBasophiles

C. atypiques

1480/µlLp-leucocytes

217 U/lS-LDH

551 U/lLp-LDH

51 g/lS-protéines

37 g/lLp-protéines

Mme T. C., 1939Ep. pleural(hémorragique)

> 90 %C. atypiques

>20000/µlLp-leucocytes

524 U/lS-LDH

4280 U/lLp-LDH

63 g/lS-protéines

29 g/lLp-protéines

Le liquide d’ascite

Anatomie

Formation du liquide péritonéal

Mécanismes de l’épanchement péritonéal

Apport diagnostique du laboratoire

Présentation et discussion de cas

Cavité péritonéale (coupe transversale)

Irrigation du système digestif

Système porte hépatique

p. oncotique

∆P

8

Diaphragme,Système lymphatique

Foie

p. hydrostatique 3

Veine porte

Veine cave

Liq. interstitiel

Cavitépéritonéale

Formation du liquide péritonéal

Liquide péritonéal physiologique

2 – 30 mlVolume

< 10 %Polynucléaires

< 17 %Lymphocytes

> 70 %Macrophages

< 400 c/µlCellularité

40 g/lProtéines

Epanchement avec hypertension portale

Diaphragme,Système lymphatique

p. hydrostatique

Veine porte

Veine cave

Liq. interstitiel

Foie C. péritonéale

Ascite sans hypertension portale

↑perm. capillaires

protéines

protéines

Syst. Lymph.

p. hydrostatique

p. oncotique

Tumeur

Cellulesinflam.

obstruction lymphatiqueset/ou

Classification des ascites

Gradient albumine > 11 g/l et > 500 polynucl./µl

[et LDH (asc/sér) > 0.6]Mixte

Gradient d’albumine (sérum – ascite) < 11 g/l

Sans hypertension portale (HTP-)

Gradient d’albumine (sérum – ascite) > 11 g/l

Avec hypertension portale (HTP+)

Albillos et al. 1990

Diagnostics cliniques (1)

Thrombose veine porte

Tumeur remplaçant le foie

Insuffisance cardiaque (3%)

Cirrhose compliquée (infection spontanée)

Cirrhose hépatique (81%)

MixteAvec HTTP (≅transsudat)

Diagnostics cliniques (2)

1%

2%

10%

Syndrome néphrotique

Fuite biliaire

Pancréatite

Infection chronique (tbc)

Tumeur (ovaire, t. digestif)

Sans HTTP (≅exsudat)

Laboratoire (1)

Amylase (sérum et ascite)

LDH (sérum et ascite)

Numération et répartition cellulaires (ascite)

Albumine (sérum et ascite)

Examens à faire chez tous les patients

Laboratoire (2)

Bilirubine (ascite)

Cholestérol (ascite)

Bactériologie: examen direct et culture

Cytologie et marqueurs tumoraux

Examens dirigés (ascites sans HTP ou mixtes)

Ascite avec HTP

Ascite mixte

Ascite sans HTP (CA ovarien)

Ascite : spécificités (1)

Sens. 45 à 87 %la-CEA, la-CA125

Sens. 70%; sp. >95%Cytologie

Sensibilité: 100%la-cholestérol > 1.2 mmol/l

Ascite secondaire aux tumeurs

4 %CA poumon

7 %Lymphome, leucémie

13 %Carcinome mammaire

5 %CA endomètre

6 / 5 / 4 %CA estomac /colon / pancréas

32 %Carcinome ovarien

Incidence des cancers impliqués

Ascite : spécificités (2)

Peu spécifiqueLymphocytes > 50 %

Sens. 20 / 70 %BAAR / culture routine

Péritonite tuberculeuse

Sens. 25 / 50 %Gram / culture routine : E. coli (65%), pneumocoques

Sensibilité 90 %La-leucocytes > 500/µl polynucléaires

Péritonite bact. spontanée (ascite mixte)

Ascite : spécificités (3)

la-éosinophiles > 10 %Ascite à éosinophiles

la-bilirubine > s-bilirubinePéritonite biliaire (rupture de vésicule)

la-amylase > s-amylasePancréatite ou kystes pancréatiques

Autres causes d’ascite

Mme M.Q. 1960Ascite(citrin)

54 %35 %7 %4 %

MacrophagesLymphocytes

P. neutrophilesC. mésothéliales

420/µlLa-leucocytes

170 U/lS-LDH

81 U/lLa-LDH

30 g/lS-albumine

11 g/lLa-albumine

Mme N.M. 1930Ascite(trouble)

31 %41 %11 %1 %

16 %

MacrophagesLymphocytes

P. neutrophilesBasophiles

C. atypiques

735/µlLa-leucocytes

ndS-LDH

ndLa-LDH

28 g/lS-albumine

22 g/lLa-albumine

M. S.S. 1927Ascite(trouble)

* Bactéries intracellulaires

8 %2 %

89 %1 %

MacrophagesLymphocytes

P. neutrophiles*Eosinophiles

4800/µlLa-leucocytes

ndS-LDH

ndLa-LDH

51 g/lS-protéines

7 g/lLa-protéines

M. S.S. 1927 (2): ascite mixte (surinfection)

M. M.C. 1951Ascite(citrin)

75 %22 %1 %1 %

MacrophagesLymphocytes

P. neutrophilesC. mésothéliales

70/µlLa-leucocytes

214S-LDH

83La-LDH

24 g/lS-albumine

10 g/lLa-albumine

Liquide de dialyse péritonéale

Staphylococcus (aureus, epid.): 70%Gram négatifs : 20%

Anaérobes / champignons : 10%Bactériologie

> 15%: réaction hypersensibilitéEosinophiles

> 50%: péritonite tuberculeuseLymphocytes

> 80%: péritonite bactérienneP. neutrophiles

>100/ µl →répartition

<100/µl: normal

Numération des leucocytes