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Luxembourg – 24 novembre 2008
La fraude en assurance de personnes
Gérard Voilqué
Luxembourg – 24 novembre 2008 2
La fraude en assurance de personnes
« Un acte volontaire destiné à retirer un profit illégitime de l’assurance. »
Son évaluation précise est difficile.
Luxembourg – 24 novembre 2008 3
L’ampleur du phénomène
Europe : 8 milliards € (Comité Européen des Assurances – 1995)
Allemagne : 4 milliards € (Gesamverband der Deutschen Versicherungswirtschaft : 2002)
Grande Bretagne : £ 50 millions (Royal and Sun Alliance – 2003)
Luxembourg – 24 novembre 2008 4
L’ampleur du phénomène
Suisse : 2 à 3 milliards CHF (Fournier – HEG Neuchatel - 2003)
Belgique : 5 à 10 % des indemnités versées 250 à 500 M € (Assuralia)
France : 2 milliards € (ALFA - 1996)
USA : $ 80 milliards (Coalition Against Insurance Fraud – 2003)
Luxembourg – 24 novembre 2008 5
Résultats comparés des enquêtes fraudes IARD – Assurance de personnes en 2003
73 % du marché IARD 33 M € d’économies 10 000 dossiers
20 % du marché AP 30 M € d’économies 3 000 dossiers
Source ALFA
Luxembourg – 24 novembre 2008 6
Progression de la détection des fraudes de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie en France
Année Fraudes
Montant correspondant aux fraudes détectées
(en millions d'euros)
2004 2 947 8
2005 3 241 13
2006 18 500 117,9
2007 18 262 134,5
Source CNAM
Luxembourg – 24 novembre 2008 7
Évolution des indemnités journalières maladie en montants
Année Montants versés Taux d'évolution en %
1999 3 968 358 599
2000 4 245 997 340 7,0%
2001 4 587 580 327 8,0%
2002 5 199 095 528 13,3%
2003 5 488 180 920 5,6%
2004 5 455 454 181 -0,6%
2005 5 345 699 962 -2,0%
2006 5 193 554 672 -2,8%
Source CNAM
Luxembourg – 24 novembre 2008 8
Les motivations du fraudeur
Cupidité
Recherche de gains faciles
Récupération des primes versées à fonds perdu
Tricher pour percevoir des prestations de la part d’un organisme impersonnel aux moyens présumés illimités
Luxembourg – 24 novembre 2008 9
Les causes
Un contexte social permissif
Le comportement des assureurs
Les nouveaux produits, les politiques commerciales
Les pouvoirs publics
Le contexte juridique
Luxembourg – 24 novembre 2008 10
Les causes : un contexte social permissif
Revue Capital – Janvier 2003
« Ces dérives, qui font plus souvent sourire que grincer, semblent collectivement acceptées par notre pays comme partie intégrante de sa culture. »
Luxembourg – 24 novembre 2008 11
Les causes : le comportement des assureurs
« Il est beaucoup plus commode pour l’assureur de ne pas reconnaître la fraude comme un problème. La profession préfère augmenter le montant des primes pour couvrir le coût des sinistres frauduleux non décelés. »
Professeur Michaël Clarke « The British Journal of Criminology » - 1990
Luxembourg – 24 novembre 2008 12
Les causes : produits et politiques commerciales
De nouveaux produits et politiques commerciales favorisent le développement de la fraude :
Nouvelles garanties introduites dans les contrats d’assurances de personnes : arrêts de travail, frais médicaux, garanties spéciales
Simplification de l’accès à l’assurance
Souci de développer le portefeuille
Publicité de produits attractifs
Luxembourg – 24 novembre 2008 13
Les causes : produits et politiques commerciales
Produits perméables à la fraude :
Prestations supérieures à la perte patrimoniale
Indemnités journalières supérieures à la perte de gains
Capital assuré ne cadrant pas avec la situation sociale
Évènement assuré difficile à vérifier
Évènement fondé sur les seules déclarations de l’assuré
Luxembourg – 24 novembre 2008 14
Les causes : les pouvoirs publics
Une faible implication des pouvoirs publics
La fraude à l’assurance n’entre pas dans les priorités des services officiels de répression souvent submergés par le traitement d’une forte criminalité.
Luxembourg – 24 novembre 2008 15
Les causes : le contexte juridique
La preuve de la fraude incombe à l’assureur
La présomption d’innocence
Le secret médical
La protection des données à caractère personnel
Luxembourg – 24 novembre 2008 16
Code de déontologie médicale
Article 4 : Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi.
Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris.
Luxembourg – 24 novembre 2008 17
Code Pénal
Article 226-13 : La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15 245 € d’amende. – CP 434.3 ; 434.11 ; CPP 11.109.
Luxembourg – 24 novembre 2008 18
Le secret médical : la circulations des données médicales
Luxembourg – 24 novembre 2008 19
Les principales causes du phénomène
Une législation défavorable aux assureurs :
En Europe, seuls quatre pays : Allemagne, Danemark, Italie et Portugal ont intégré le délit spécifique de fraude à l’assurance dans leur Code Pénal.
La fraude est généralement poursuivie devant les tribunaux sur la base du délit d’escroquerie ou de vol.
Comité Européen des Assurances - 1995
Luxembourg – 24 novembre 2008 20
Les pratiques frauduleuses
La fraude à la souscription
Non déclaration exacte de toutes les circonstances connues de l’assuré
de bonne foi de mauvaise foi
Omissions Réticencesdéclarations inexactes fausses déclarations
intentionnelles
Luxembourg – 24 novembre 2008 21
Motivations de l’assuré
Prévenir le refus de l’assureur de couvrir
un mauvais risque
Obtenir une minoration de prime
Faire couvrir un risque déjà réalisé
Dissimulation de circonstances
aggravant le risque
Présentation minimisée des
éléments servant au calcul de prime
Organiser un gain ultérieur
Cumuls Surassurance
Biens inexistants
Luxembourg – 24 novembre 2008 22
La fraude dans la déclaration de sinistre
Par création d’un sinistre
Conséquence de l’assurance d’un mauvais risque
Imaginaire
Simulé
Réel mais préparé, harmonisé ou gonflé
Luxembourg – 24 novembre 2008 23
La fraude dans la déclaration de sinistre
Confirmation des fausses déclarations faites à la souscription
Elle concerne les mauvais risques, les malades ou les blessés qui ont réussi à trouver un assureur.
Luxembourg – 24 novembre 2008 24
La fraude dans la déclaration de sinistre
Sinistre imaginaire
Noyade d’une française dans une rivière africaine…
Décès d’une française dans un accident de la circulation au Pakistan…
Décès en avril 2004 du bénéficiaire d’un crédit automobile…
Luxembourg – 24 novembre 2008 25
La fraude dans la déclaration de sinistre
Luxembourg – 24 novembre 2008 26
La fraude dans la déclaration de sinistre
Sinistre simulé
Un accident de la circulation mortel, la nuit sur une petite route du sud de la France…
Une entreprise de Nice, spécialisée dans l’escroquerie à l’assurance maladie…
Luxembourg – 24 novembre 2008 27
La fraude dans la déclaration de sinistre
Sinistre réel préparé par l’assuré
Affaire des auriculaires des dockers d’un grand port français
Sinistre réel dont les conditions de survenances sont falsifiées
Luxembourg – 24 novembre 2008 28
La fraude dans la déclaration de sinistre
Luxembourg – 24 novembre 2008 29
Sinistre réel mais gonflé
Contrat d’hospitalisation aux frais réels
Opération de varices, coût environ 7 000 €
Majoration des honoraires avec la complicité du médecin 14 000 €
Avec la différence, l’assuré se fait réaliser une opération esthétique non couverte par le contrat.
La fraude dans la déclaration de sinistre
Luxembourg – 24 novembre 2008 30
La fraude dans la déclaration de sinistre
Sinistre réel mais harmonisé
Faire entrer le sinistre dans la définition du contrat :
Report des dates du sinistre
Gommage des exclusions
Accident domestique transformé en accident de travail
Luxembourg – 24 novembre 2008 31
La fraude dans la déclaration de sinistre
Les manœuvres des tiers
Tiers accidentés par les assurés
Tiers non assurés à la recherche d’un assureur
Luxembourg – 24 novembre 2008 32
Les armes des assureurs
Prévention
Détection
Investigations
Recours aux organismes professionnelles
Luxembourg – 24 novembre 2008 33
Pour une politique équilibrée de lutte contre la fraude
Résistance d’un produit à la fraude
Conception
Produit
Modalité de souscription
Perméabilité à la fraude = risque de faible rentabilité
Blindage contre la fraude = faible compétitivité
Luxembourg – 24 novembre 2008 34
Pour une politique équilibrée de lutte contre la fraude
Absence de recette anti-fraude absolue
Recherche de solutions compatibles avec les solutions du marché et la politique commerciale de l’entreprise :
Incitation : participation financière de l’assuré en sinistre et/ou intéressement à la rentabilité du contrat.
Contrôles : mesures de contrôles particulières pour les produits perméables à la fraude.
Luxembourg – 24 novembre 2008 35
Prévention
Avant de détecter la fraude, il importe de la rendre difficilement réalisable :
Nature des garanties
Claires et précises dans la définition et les
conséquences
Causes de déchéance, de nullité, d’exclusion
Luxembourg – 24 novembre 2008 36
Prévention
Le questionnaire médical
Questions précises excluant des réponses ambiguës sur le passé, le présent, voire le futur du candidat à l’assurance
Questionnaire variable selon le type de contrat, la situation de l’assuré, son activité, son état de santé
Le médecin conseil doit être sensibilisé sur l’importance et les conséquences financières de sa mission, car c’est lui qui fournit d’abord les éléments d’une tarification équitable.
Luxembourg – 24 novembre 2008 37
Prévention
Le questionnaire financier
Vérifier l’existence d’un intérêt assurable
Lutter contre la surassurance et les cumuls
Adéquation entre le capital assuré et les revenus du client
Luxembourg – 24 novembre 2008 38
Prévention
La formulation précise des questions est capitale
Le juge n’admettra la mauvaise foi que s’il y a eu une réponse fausse à des questions claires.
Luxembourg – 24 novembre 2008 39
La détection de la fraude
Rôle important des intermédiaires (agent, centre de gestion, courtiers) qui ont une bonne approche de souscripteur et du risque.
Mais dans la pratique, la détection de la fraude repose surtout sur les gestionnaires.
Luxembourg – 24 novembre 2008 40
La détection de la fraude
Moyens à disposition pour détecter la fraude :
Le dossier proprement dit : déclaration de l’assuré, témoignages, pièces justificatives, constats, certificats médicaux, état de pertes, devis, documents de souscription…
Les renseignements provenant (ou qui devraient provenir) du traitement de l’information interne à l’entreprise, ou tirés des fichiers gérés par la profession.
Luxembourg – 24 novembre 2008 41
La détection de la fraude
Mr X, Administrateur de sociétés
Dépression nerveuse
Incapacité de travail 24 mois
Indemnités perte de gain 76 000 €
Ferrari 328 GTS
Luxembourg – 24 novembre 2008 42
La détection de la fraude
Les 51 indices de fraudes (ils ont été élaborés par un groupe de travail auquel Scor a été associée) :
Le fraudeur habile ne peut empêcher qu’ils n’attirent l’attention du gestionnaire perspicace
Leur accumulation ouvre la voie au doute
Luxembourg – 24 novembre 2008 43
Le filtre des indices de fraude
A la souscription / en cours de contrat :
Souscription ou régularisation récente de contrat
Modification récente des garanties par l’augmentation des montants assurés
Extension récente des garanties (ex : Réduction de franchise, adjonction de l’incapacité)
Remise en vigueur récente après résiliation
Luxembourg – 24 novembre 2008 44
Le filtre des indices de fraude
A la souscription / en cours de contrat :
Brusque augmentation de salaire avant le sinistre provoquant l’incapacité
Sinistre survenu peu de temps avant l’échéance du contrat
Importance des garanties
Demande d’information sur la garantie peu avant le sinistre
Luxembourg – 24 novembre 2008 45
Le filtre des indices de fraude
Lors du sinistre :
Le milieu (familial, convivial, amical)
Les témoins :
Absence de témoins
Trop de témoignages concordants
Témoignage discordants
Luxembourg – 24 novembre 2008 46
Le filtre des indices de fraude
Lors du sinistre :
Causes du sinistre non vérifiables
Absence d’intervention des services officiels et des secours
Lieu (étranger – loin du domicile)
Date (doute sur la date)
Luxembourg – 24 novembre 2008 47
Le filtre des indices de fraude
Anomalie constatée sur les documents médicaux
Absence de certificats médicaux initiaux
Documents reproduits, surchargés
Certificats dépourvus de date, cachet ou signature
Médecin généraliste autre que le médecin traitant
Médecin très éloigné du domicile de l’assuré
Multiplicité des médecins consultés
Luxembourg – 24 novembre 2008 48
Le filtre des indices de fraude
Les pathologies non objectivables offrent des perspectives intéressantes aux fraudeurs
Constatation médicale ne reposant sur aucune preuve véritable
Handicap difficile à évaluer
Durée difficilement maîtrisable
Luxembourg – 24 novembre 2008 49
La preuve de la fraude
L’assureur doit prouver l’un des points suivants :
L’absence d’assurance parce que le sinistre est hors du champ des garanties
Contrat nul pour fausse déclaration
L’évènement invoqué n’est pas survenu
Conditions prévues dans le contrat non réunies
Déchéance de l’assuré pour non respect des obligations
Préjudice résultant d’une faute intentionnelle
Luxembourg – 24 novembre 2008 50
La preuve de la fraude
L’expertise :
Un avis technique donné par un expert indépendant soumis à des règles déontologiques.
Elle ne se prononce pas sur le caractère frauduleux mais indique un constat devant permettre à l’assureur de prendre une décision.
Luxembourg – 24 novembre 2008 51
La preuve de la fraude
L’expertise, ses objectifs :
Etat antérieur
Diagnostic
Imputabilité
Luxembourg – 24 novembre 2008 52
La preuve de la fraude
L’expertise :
Nécessité de communiquer à l’expert un dossier complet afin de lui permettre de maîtriser les facteurs d’incertitude :
Dossier clinique, examens complémentaire, compte rendu d’hospitalisation etc.
Pièces administratives et judiciaires et notamment les circonstances du sinistre et les points douteux
Questions claires et précises
Luxembourg – 24 novembre 2008 53
La preuve de la fraude
L’expertise :
Si les conclusions de l’expertise ne lèvent pas le doute, l’assureur peut recourir aux dispositifs anti-fraude mis en place par la profession.
Luxembourg – 24 novembre 2008 54
Les systèmes anti-fraude français
Le Fichier Échange d’Informations Sur les personnes impliquées dans des sinistres présumés frauduleux sur la base d’indices graves précis ou concordants.
La Messagerie Interassurances
Recherche de renseignements sur un assuré ou un sinistre par messages circulaires.
Luxembourg – 24 novembre 2008 55
Les systèmes anti-fraude français
ALFA
Fichiers des fraudeurs Echanges d’informations
Compagnies d’assurances
Sinistre
Luxembourg – 24 novembre 2008 56
L’enquête et la gestion des sinistres
Quand déclencher une enquête ?
Si la fraude est décelée et prouvée au niveau du dossier, l’enquête est inutile
Si la fraude est détectée sur la base d’un faisceau d’indices
et de présomptions, mais que les preuves font défauts, une enquête est nécessaire.
Luxembourg – 24 novembre 2008 57
L’enquête et la gestion des sinistres
Les obligations de l’agent privé de recherches :
Indépendance et libre arbitre dans la recherche de la vérité
Tact et discrétion dans la conduite des enquêtes
Non utilisation de procédés répréhensibles pénalement
Luxembourg – 24 novembre 2008 58
Le contenu du dossier d’enquête
Il doit être complet pour permettre à l’enquêteur d’être immédiatement opérationnel :
Nature du risque assuré, conditions de souscription
Garanties
Possibilité de nullité, d’exclusion, de déchéance
Circonstances déclarés du sinistre
Réclamations de l’assuré
Antécédents connus
Ce dossier ne doit jamais comporter de pièces médicales confidentielles.
Luxembourg – 24 novembre 2008 59
L’enquête et la gestion des sinistres
Les instructions données à l’enquêteur :
Rappellent les conditions de souscription
Fixent les objectifs à partir des problèmes posés
Fixent le champ des investigations à effectuer
Luxembourg – 24 novembre 2008 60
L’enquête et la gestion des sinistres
Les pouvoirs de l’agent privé de recherches :
Absence de pouvoir de contrainte
Possibilité de recherche de renseignements fondée sur la charge de la preuve contraire qui repose sur l’assureur
Luxembourg – 24 novembre 2008 61
L’enquête et la gestion des sinistres
Les conclusions du rapport d’enquête de l’A.P.R peuvent :
Établir la bonne foi de l’assuré
Ne rien prouver du tout
Conforter les présomptions de fraude
Prouver la fraude
Il vaut simple renseignement et peut être produit en justice.
Luxembourg – 24 novembre 2008 62
L’enquête et la gestion des sinistres
En fonction des conclusions du rapport, l’assureur dispose de toute gamme de solutions :
Transaction
Action civile : nullité, déchéance du contrat
Action pénale : si l’assuré a commis un délit
Luxembourg – 24 novembre 2008 63
Conclusion
La fraude n’est pas une fatalité, son éradication passe par :
Une organisation interne appropriée (responsable anti-fraude, formation du personnel)
L’appui des associations professionnelles nationales (fichiers, aides aux investigations, expertises)
Une sensibilisation des autorités et de l’opinion publique
Luxembourg – 24 novembre 2008 64
La fraude en assurance de personnes
G. Voilqué
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