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Malattie dei reni e vie urinarieSchena et al 4° edizione 2008
Mc Graw-Hill
Manuale di nefrologia clinicaThe Washington Manual
Windus D 2° edizioneEMSI Roma
HARRISON
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NEFROLOGIA
•Lezione 1 SEMEIOTICA CLINICA E FUNZIONALE DEL RENE•Lezione 2 EMATURIE E PROTEINURIE, SINDROME NEFROSICA E NEFRITICA, NEFROPATIA DIABETICA •Lezione 3 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA•Lezione 4 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA•Lezione 5 DIALISI E TRAPIANTO•Lezione 6 MALFORMAZIONI E MALATTIE CISTICHE DEI RENI•Lezione 7 GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE E SECONDARIE 1 •Lezione 8 GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE E SECONDARIE 2•Lezione 9 SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI ED ACIDO-BASE 1•Lezione 10 SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI ED ACIDO-BASE 2•Lezione 11 CALCOLOSI•Lezione 12 IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE, INFEZIONI VIE URINARIE E PIELONEFRITE, NEFRITI INTERSTIZIALI
FUNZIONI DEL RENE
• REGOLATORIA• ESCRETORIA• ENDOCRINA• METABOLICA
URINE
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FORMAZIONE DELLE URINE:
1) FILTRAZIONE GLOMERULARERisultato: filtrato isotonico, protein-free
2) RIASSORBIMENTO TUBULARE PROSSIMALERisultato: 1/3 del filtrato glomerulare[Na] uguale al plasma Zero glucosio o amminoacidi
3) ANSA DI HENLERisultato: fluido ipotonico, ipoosmoticoil 10% del filtrato glomerulare
4) TUBULO CONVOLUTO DISTALEAssorbimento di Na+ via aldosteroneSecrezione protoni, ammoniaca e potassio
5) SISTEMA DEI DOTTI COLLETTORISotto l’ influenza dell’ ADH, regola l‘osmolarità
GLOMERULO
TUBULO
IL RIASSORBIMENTO RENALE NETTO GIORNALIERO
FILTRATO ESCRETO % NETTO
ACQUA 180 L 0.5-3.0 L 98-99
NA+ 26000 mEq 100-250 mEq > 99
CL- 21000 mEq 100-250 mEq > 98
HCO3- 4800 mEq 0 100
K+ 800 mEq 40-120 mEq 85-95*
UREA 54 g 27-32 g 40-50
* Il K+ viene secreto nel tubulo collettore corticale
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ERITROPOIETINA
Cellule endoteliali peritubulari
1,25 DIIDROSSICOLECALCIFEROLO
Tubulo convoluto prossimale
PROSTAGLANDINE CHININE
FUNZIONE ENDOCRINA
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La renina è un enzima proteolitico
Aliskiren = inibitore diretto della renina
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FUNZIONE METABOLICA
Per es. gluconeogenesi, degradazione di ormoni
LEZIONE 1
SEMEIOTICA CLINICA E FUNZIONALE DEL RENE
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• ANAMNESI• SEGNI E SINTOMI URINARI • MISURA DELLA FUNZIONALITA’
RENALE• ESAME DELLE URINE• ESAME OBIETTIVO• DIAGNOSTICA STRUMENTALE
STORIA CLINICA
• Età, sesso• Luoghi di residenza• Occupazione• Abitudini di vita • Alimentazione • Alcolici• Fumo
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• Azotemia e creatininemia elevate in passato• Proteinuria, ematuria, urine scure, edemi, IVU• Storia di Ipertensione Arteriosa• Storia di Diabete Mellito• Segni e sintomi delle vie urinarie• Oliguria, poliuria, nicturia• Malattie del collagene: lupus, sclerodermia,
Wegener, S-H • Storia di malattie renali ereditarie: Rene
policistico, Sindrome di Alport• Tumori, amiloidosi
STORIA CLINICAEvidenza di una precedente malattia renale
• FANS• Penicillina• Aminoglicosidi• Abuso di droghe• Esposizione a metalli pesanti: piombo,
oro, cadmio• Farmaci che provocano peggioramento
della funzione renale: ACE-I, mezzi di contrasto
STORIA CLINICAFarmaci
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SEGNI E SINTOMI
GENERALI: EDEMA, FEBBREURINARI:1) ANOMALIE DEL VOLUME URINARIO2) ALTERAZIONI URINARIE
MACROSCOPICHE (ES. URINE)3) DOLORE LOMBARE E COLICA4) DISTURBI DELLA MINZIONE
Anuria/Oliguria/Poliuria
Volume Urinario normale: 1 ml/min
ANURIA: < 100 ml / 24 oreOLIGURIA: 100-400 ml / 24 orePOLIURIA > 2500 ml / 24 h
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Disuria = difficoltà minzione
Pollachiuria = aumento frequenza minzioni
Poliuria = aumento volume
Nicturia = aumentata e/o prevalente minzione notturna
MISURA FUNZIONALITA’RENALE
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MISURA DEL FILTRATO GLOMERULARE
Xché ci dice quanti sono i nefroni
Teoria del nefrone intatto
Flusso Plasmatico Renale (FPR):
600 ml/min
Velocità di Filtrazione Glomerulare (GFR):
125 ml/min x 1.75 m2 di superficie corporea
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CLEARANCE = UxV/P
Dove U = concentrazione urinaria in mg/dl
P = concentrazione plasmatica in mg/dl
V = volume urinario in ml/min
E’ LA QUANTITÀ DI SANGUE CHE VIENE DEPURATA DI UNA DATA SOSTANZA NELL'UNITÀ DI TEMPO
Per la misura della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) si usa la CLEARANCE DELL'INULINA
Sostanza di peso molecolare 5000 ESOGENA
Una sostanza completamente filtrata, non riassorbita, né secreta dai tubuli.
Si riduce nella vecchiaia
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CLEARANCE DELLA CREATININA
Per scopi clinici si può usare la clearance dellacreatinina sostanza ENDOGENAoriginata dalla creatina e dalla fosfocreatinamuscolare
Filtrata, e secreta a livello distale (10-30%)
Nelle urine 20 mg/kg/die nelle femmine, 22 nei maschi adulti
123 ± 20 ml/min x 1,73 m2 nel maschio114 ± 6 ml/min x 1,73 m2 nella femmina
Correlazione tra creatininemiae clearance della creatinina
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Valutazione del GFR
CREATININA: L’assunto è che in un individuo la produzione
e l’escrezione renale di creatinina è costante nelle 24h.
• Di facile e diffuso impiego in routine diagnostica.
• Andrebbe usato il metodo enzimatico,
molto più accurato del picrato alcalino.
• Calibrazione con standard IDMS
CREATININEMIA
Nel maschio 0.90-1.20 mg/dlNella femmina 0.80-1.00 mg/dl
Nel neonato 0.30 mg/dlA 10 anni 0.55 mg/dl
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Valutazione del GFR
FORMULE
• metodo di Cockroft-Gault
(migliore nell’IRC avanzata; tende ad essere obsoleto)(140- età) x peso(kg): 72 x creatininemia (mg/dl) x 85% nelle donne
• MDRD equation (migliore negli stadi avanzati nell’IRC GFR<60)
• CKD-EPI Calculator
(è la più aggiornata, è più indicata negli stadi precoci dell’IRC).
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CKD EPI & MDRD GFR Calculator - (With SI Units)4 variable MDRD CKD EPI Equation (with SI Units)using standardized serum creatinine, age, race, gender
by Stephen Z. Fadem, M.D., FACP, FASN and Brian Rosenthal
Serum creatinine mg/dL μmol/L 1.2
NOTE: CKD EPI GFR is only valid with creatinine methods are traceable to IDMSAge 70 yearsRace African American All other races*Gender Male FemaleTRACEABLE TO IDMS(What is this?) No Yes
CKD EPI Value: 46 mL/min/1.73 m2 in a 70 year old non African American female.
MDRD GFR: 44 mL/min/1.73 m2 in a 70 year old non African American female.
CKD EPI & MDRD GFR Calculator - (With SI Units)4 variable MDRD CKD EPI Equation (with SI Units)using standardized serum creatinine, age, race, gender
by Stephen Z. Fadem, M.D., FACP, FASN and Brian Rosenthal
Serum creatinine mg/dL μmol/L 2.0
NOTE: CKD EPI GFR is only valid with creatinine methods are traceable to IDMSAge 70 yearsRace African American All other races*Gender Male FemaleTRACEABLE TO IDMS(What is this?) No Yes
CKD EPI Value: 25 mL/min/1.73 m2 in a 70 year old non African American female.
MDRD GFR: 25 mL/min/1.73 m2 in a 70 year old non African American female.
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LA CONSIDERAZIONE + IMPORTANTE
E’ SE IL GFR E’ STABILE OPPURE NO
TREND
E POI SE C’E’ ALBUMINURIA
Clearance renale & GFR
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UREA
UREA = CO(NH)2 PM 60 AZOTEMIA O UREA: 20 – 40 mg/dlBUN = Blood Urea Nitrogen (Azoto Ureico): 8–21 mg/dl
BUNDividi per 2.14 (2 atomi di azoto) 60:28 = 2.14BUN ad Azotemia Moltiplica per 2.146
UREA
L ’ urea origina nel fegato dagli aminoacidi provenienti dal tessuto muscolare, dallo stomaco, dall’intestino (ciclo di Krebs-Henseleit)
L’urea entra nel sangue, una parte si perde per via extrarenale (ad esempio le feci, i gas intestinali, il sudore < di 2 g/die)
Il resto arriva al rene dov’è filtrata e riassorbita
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UREA
• LA CLEARANCE DELL’UREA E’ CIRCA LA META’ DI QUELLA DELLA CREATININA
• FARE UNA MEDIA TRA LE DUEQUANDO IL GFR E’ RIDOTTO(XCHE’ LA CREATININA E’ SECRETA,L’UREA E’ RIASSORBITA)
UREA è influenzata dalla dieta, dallo stato di idratazione, dal catabolismo (terapie con diuretici, corticosteroidi), emorragie intestinali, funzione epatica
CREATININA è influenzata dalla dieta, ma è + costante,e dalla massa muscolare, oltre che dal sesso e dall’età
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Frazione di FiltrazioneGFR: Flusso renale plasmatico125: 654 = 0,192 = 19 x 100da 654 ml di plasma si formano 125 ml di filtrato cioè il 19.2%, valori normali 16-22% aumenta nello scompenso cardiaco: si riduce più il flusso renale che il filtrato
IL GFR NON CI DICE NULLA CIRCA LA CAUSA DEL DANNO RENALE:
L’ESAME DELLE URINE
E’
UNA PICCOLA BIOPSIA RENALE
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L’ESAME DELLE URINEprime urine emesse al mattino
ESAME MACROSCOPICO CARATTERI FISICI: ASPETTO, ODORE, COLORECARATTERI CHIMICI: pH, peso specifico, osmolalità, glucosio, proteinuria, chetoni, bilirubina, urobilinogeno, nitriti, leucociti
ESAME MICROSCOPICO o del sedimento: emazie, leucociti, cellule epiteliali, cilindri, flora microbica, cristalli, miceti
SOSTANZE CHE COLORANO
BIANCO PUS FOSFATICHILO
GIALLO BILIRUBINA CAROTE(ARANCIO) UROBILINA RABARBARO
URINE CONC.NITROFURANTOINARIBOFLAVINA
ROSA EMOGLOBINA BARBABIETOLE(ROSSO) MIOGLOBINA FENACETINA
EMAZIE FENOFTALEINAPORFIRINA METILDOPAPORFOBILINA FENOTIAZIDE
SENNA
NERO BILIRUBINA CLOROCHINA(BRUNO) MELANINA FERRO
MIOGLOBINA LEVODOPAFENOLO METRONIDAZOLOAC. OMOGENT.
BLU PSEUDOMONAS COMPLESSO B(VERDE) BILIVERDINA AMITRIPTILINA
TRIAMTERENEBLU DI METILENEINDOMETACINA
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Peso specifico = Densità urine/ densità acquaurinometro o rifrattometro
Valore normale = 1001-1030 (1016-1024)
Dipende dal numero dei soluti, peso e temperatura.
Osm (mosm/ Kg H2O) = (PS - 1000) x 40000
40 mosm/ Kg = PS 1.0011200 mosm/ Kg = PS 1.030
Proteine, mannitolo, mezzi contrasto possono elevare il PS senza alterare l’ osmolarità.
pH = vn 4.5-6
CAUSE DI URINE ACIDE O ALCALINE
ACIDE: dieta ricca di proteine, acidosi metabolica o respiratoria, febbre, disidratazione, deplezione di potassio, calcolosi uratica, TBC.
ALCALINE: dieta vegetariana, contaminazione o infezioni con batteri ureasi +, alcalosi metabolica o respiratoria, diuresi da acqua, acidosi tubulare renale, farmaci (acetazolamide, diuretici tiazidici).
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• Proteine = assenti (< 150 mg/24 h)• Chetoni, glucosio, nitriti, bilirubina,
urobilinogeno, emoglobina = assenti
ESAME MICROSCOPICO:sedimento, quindi cristalli, cellule e cilindri.
Leucociti ed emazie si evidenziano per HPF (400x).
Urine non refrigerate, vanno analizzate subito per la degenerazione di cellule cilindri cristalli.
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Cellule per HPF
Cellule tubulari 0-1WBC 0-4RBC 0-5
CILINDRI
• IALINI• GRANULOSI• EMATICI• CEREI• LEUCOCITARI• TUBULARI
Cilindri per cover slip
Ialini 0-17Granulosi 0-5Totale 0-60
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CRISTALLIUrine Acide- Acido urico (amorfi, romboidi, rosette,
aghiformi)- Cistina (esagonali)- Ossalato di Calcio (a busta da lettere)- Sulfamidici (aghiformi)- Mezzi di contrasto (aghiformi)Urine Alcaline- A coperchio di bara (triplofosfato di ammonio
e magnesio)- Granulari (carbonato di calcio)- Giallo-bruni con e senza spine (biurato di
ammonio)
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FARMACOLOGICHE
Diuretici dell’ansa(cilindruria)
ALTERAZIONI SEDIMENTO
FISIOLOGICHEEsercizio fisico (microematuria)
1) Cilindri ematici x GN, vasculiti
2) Cristalli esagonali x cistinuria
3) Inclusioni nucleari in cellule x CMV
4) Corpi ovali grassosi x proteinuria
5) Cilindri con leucociti x pielonefrite
ALTERAZIONI DEL SEDIMENTO PATOGNOMONICHE DI MALATTIA RENALE
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URINE
• SODIURIA• POTASSIURIA• CITRATURIA • OSSALATURIA• CREATININURIA
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SALINA + SANGUESangue (ml di sangue/L di salina)
0.5 1 4 5 7 10
Proteine - - - -/tracce tracce/+ +
Sangue +++ +++ +++ +++ +++ +++
ESAME OBIETTIVO
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SEGNO DELLA FOVEA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• DIRETTA ADDOME• ECOGRAFIA, +- mz.contr, doppler arterie e vene
renali• SCINTIGRAFIA SEQUENZIALE (MAG III X IL
FLUSSO PLASMATICO RENALE O DTPA X IL GFR)
• SCINTIGRAFIA STATICA (DMSA X CICATRICI)• UROGRAFIA (?)• TAC E RM (GADOLINIO ?)
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ECOGRAFIA
• ESAME DI ELEZIONE PER ESCLUDERE L’OSTRUZIONE
• CISTI E RENE POLICISTICO• PIELONEFRITE• ASCESSI RENALI• DIMENSIONI RENI
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L’ECOGRAFIA NELLA DIAGNOSTICA DELLA CALCOLOSI RENALE:
MOLTO BENE X CALCOLI SITUATI NELLA PELVIRENALE, PRIMO TRATTO E ULTIMO TRATTO URETEREE VESCICAMA NON NELL’URETERE
TAC
• ESAME DI ELEZIONE (GOLD STANDARD) PER CALCOLOSI (SPIRALE SENZA MDC)
• MASSA RENALE SE ECO NON DIRIMENTE (anche per stadiare un K)
• TROMBOSI VENA RENALE• RENE POLICISTICO
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RISONANZA MAGNETICA
• ESAME DI ELEZIONE (GOLD STANDARD) PER TROMBOSI VENA RENALE
• MASSA RENALE (CARCINOMA)se TAC controindicata o eco e TAC non
dirimenti
RISONANZA MAGNETICA
• AngioRM: IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE
• PROBLEMA DEL GADOLINIONO = SE GFR < 30Ni = GRF tra 30 e 60
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DIRETTA ADDOME
• EVIDENZIERA’ I CALCOLI A BASE DI CALCIO, STRUVITE, CISTINA
• NON QUELLI DI ACIDO URICO
• MENTRE L’ECO EVIDENZIERA’ TUTTI I CALCOLI
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UROGRAFIA
• ESAME DI ELEZIONE (GOLD STANDARD) PER NECROSI DELLA PAPILLA
• PROBLEMA DEL MDC
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SCINTI STATICA (DMSA)
• ESAME DI ELEZIONE (GOLD STANDARD) PER SCARS E REFLUSSO
SCINTI DINAMICA
•MISURA GROSSOLANA DELLA PERFUSIONE RENALE•MISURA SEPARATA DEL GFR (DTPA) E DEL FPR (MAG3)•GIUNTOPATIE •IPERTENSIONE RENOVASCOLARE (TEST CON ACE INIBITORE)
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