Máster en medicina paliativa y tratamiento de soporte del enfermo con cáncer Modulo IV Lección 17

Máster en medicina paliativaMáster en medicina paliativay tratamiento de soportey tratamiento de soportedel enfermo con cáncerdel enfermo con cáncer

Modulo IV

Lección 17

Control de sintomas urinarios

Joaquín Carballido Rodríguez

Catedrático y Jefe de Servicio de Urología

jcarballido.hpth@salud.madrid .org

Control de síntomas urinarios

• Uropatía obstructiva Uropatía obstructiva ( I.R.T.).( I.R.T.).

• HematuriaHematuria

• Disfunción miccional del T.U.I Disfunción miccional del T.U.I (Incontinencia urinaria, espasmos vesicales…)(Incontinencia urinaria, espasmos vesicales…)

• …………

Control de síntomas derivados de

ttos. oncológicos de otra localización y

con repercusión G.U.

Control de síntomaspropios de la

enfermedad tumoral

Extensión local

Control de síntomas urinarios

MARCO CONCEPTUAL

1-. Impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes 1-. Impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes

(ej: sondas, nefrostomías, incontinencia...)(ej: sondas, nefrostomías, incontinencia...)

2-. Repercusión de los tratamientos paliativos y de soporte 2-. Repercusión de los tratamientos paliativos y de soporte

¿qué significa mejoría?.¿qué significa mejoría?.

3-. Pertinencia / Idoneidad de los procedimientos 3-. Pertinencia / Idoneidad de los procedimientos

diagnósticos y terapéuticos en virtud de la extensión de diagnósticos y terapéuticos en virtud de la extensión de

la enfermedad……derivacion urinariala enfermedad……derivacion urinaria

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Control de síntomas urinarios

Aparecen enfases avanzadasde la enfermedad

Producen alteracionesfuncionales relevantes:

•Incontinencia•Función sexual

•Esquema corporal En muchascircunstancias

URGENCIAcon riesgo vital(I.R., hematuria,

sepsis...)

Control de síntomas urinarios(factores comunes)

UROPATÍA OBSTRUCTIVA

(I.R.T.)

Control de síntomas urinarios

Uropatía obstructiva

• Carácter “bimodal”.– Neonatos y edad avanzada

• Hombres = mujeres.• No diferencias geográficas.• Prevalencia necrópsica.

– 3,8 % global– 25% en urémicos

INCIDENCIA

Uropatía obstructivaClasificación

GradoObstrucción

NivelObstrucción

Tiempo deEvolución

Congénita

Adquirida

Renal

Ureteral...

Uropatía obstructivaClasificación

NIVEL

Mecánica(inequívoca)

Funcional(equívoca)

TIEMPOGRADO

Uropatía obstructivaFisiología de la excreción urinaria

• Carácter miógeno (teoría del multiplicador manométrico)

• Mecanismos esfinterianos de protección de la función renal

CONDICIONES FISIOLÓGICAS

Uropatía obstructivaAparato urinario superior

VEJIGA

Dilatación(progresiva)

HidronefrosisPionefrosis

RIÑÓN

Ectasia ureteralPielocaliectasia

•Multidiverticular vol. residual

•Obstrucción inequívoca ureteral

Uropatía obstructivaAparato urinario inferior

URETRA

Hiperpresión SáculosDivertículos

VEJIGA

Celdas y trabéculas

•Divertículo•Extravasación

•Hidrostática•Progresiva

Uropatía obstructivaClínica

Sintomatologíamiccional

Insuficienciarenal

Otros

•Hematuria•Sind. Constitucional•Sint. gastrointestinales

Dolor

Uropatía obstructiva

•LUMBAR

Dolor

•HIPOGÁSTRICO

•Agudo: cólico nefrítico

•Crónico

•Agudo: R.A.O.

Uropatía obstructiva

•SIN I.T.U.

Sintomatologíamiccional

•CON I.T.U.

•Síntomas obstructivos:•Dolor miccional•Modif. Chorro miccional•Goteo terminal•Dolor hipogástrico...

•Síntomas irritativos:•Orinas turbias•Dolor lumbar•Fiebre•Afectación del estado general

Uropatía obstructivaClínica

Sintomatologíamiccional

Insuficienciarenal

Modificaciones en la diuresis

Dolor

Uropatía obstructiva

•AGUDA

Insuficiencia renal

•CRÓNICA

•Modificaciones en la diuresis•Presencia o no de historia urológica previa (ej: riñón único, etc.•Sintomatologías específicas (uremia...) ¡ojo! a veces silentes

Uropatía obstructivaExploración clínico-urológica

•LUMBOABDOMINAL

•TACTO VAGINAL

•Masas palpables•Puntos dolorosos renouretrales

•HIPOGASTRIO •Globo vesical

•TACTO RECTAL

•Tono esfinteriano•Exploración prostática•Exploración anorectal

•Patología tumoral ginecológica•Patología vulvovaginal

Uropatía obstructiva

RADIOGRAFÍASIMPLE

DE ABDOMEN

Patologíavertebralmedular

Siluetasrenales

Marco óseoMTS

Calcificaciones

Marcointestinal

Lineasrenopsoas

Uropatía obstructivaEstudios ecográficos

• Desarrollo reciente.• Información diagnóstica relevante por

elevada resolución y rapidez.• Inocuidad.• Valor complementario en el seguimiento.• Apoyo a exploraciones instrumentales.

Uropatía obstructiva

UROGRAFÍAINTRAVENOSA

Siluetas renales

Grado de obstrucción:•Nefrograma•Dilatación•Anulación•Residuo

Lugar deobstrucción

Ponderar indicación

Contemplar limitaciones

Placas tardías

Proyecciones en prono

Uropatía obstructivaOtras exploraciones

• Pielografías anterógradas y retrógradas• Urodinámica del T.U.S. (test de perfusión, flujo

y presión)• Estudios isotópicos• TAC/RMN (diagnósticos complejos)• Uroflujometría (aparato urinario inferior)• Estudidos urodinámicos (aparato urinario

inferior)

Uropatía obstructivaTratamiento

PLANIFICACIÓN

TERAPÉUTICA

EtiologíaGrado

Momentoevolutivo

Localización

Desobstrucción urinaria

Desobstrucción

Correcciónmetabólica

y de la funciónrenal

TratamientoetiológicodefinitivoDerivación interna

• Tipo de obstrucción

• Factores de riesgo

• Estado general del paciente

• Cateterismo uretral• Punción suprapúbica• Punción anterograda• Cateterismo ureteral• Cirugía• Tratamientos médicos

Desobstrucción urinaria

Tratamiento de la I.T.U. asociada a uropatía obstructiva

• Erradicación del foco primario.• Mantenimiento de las funciones de todos

los órganos.• Inhibición de los efectos - de los

mediadores de la inflamación.

Riesgo vital - Sepsis

15% - 25%

• Empírico / Amplio espectro / Asociación• Presunción etiológica:

– Historia y exploración– Efecto centro

• Evaluación de factores ambientales y generales

Tratamiento de la I.T.U. asociada a uropatía obstructiva

Síndrome postobstructivo

• Poliuria interna ( volumen extracelular)• Relevancia acorde al grado y duración

previos de la I.R.• Grave (factores de riesgo: edad, etc)• Exige estrecha monitorización

Hematuria ex-vaccuo

• Mas frecuente de lo deseado.

• Impacto negativo:– Favorece infección– Hospitalización– Necesidad de tratamiento

• Evitable (desobstrucción lenta y progresiva).

Control de los síntomas urinarios

HEMATURIA(sintomática)

Control de los síntomas urinarios

Control de los síntomas urinarios(Marco conceptual)

Hematuria en el paciente oncológico

• Nunca ignorarla• Formas leves

– Las más frecuentes– Microscópica– Infecciones, litiasis, instrumentación..

• Formas graves

GENERALIDADES

URGENCIA

• Patología tumoral G.U.

• Cistitis hemorrágica post- T.C.T. y post-

Q.M.T.

• Coagulopatía sistemática.

• Inducida por presencia de sonda vesical

HEMATURIA GRAVE

Hematuria en el paciente oncológico

de sus múltiples etiologías la mas significativa es la oncológica.

Cistitis rádica

Incluye lesiones vesicales variadas con diversa traducción clínica secundarias a la acción de la radioterapia.

• Fases:– Precoz– Tardía

• Patogenia:– Factores físicos : régimen de tratamiento– Factores biológicos:

• enfermedad previa• tratamiento previo

Cistitis rádica

• Fase aguda (0m-6m)

• Fase subaguda (6m-2m)

• Fase crónica (>2m)

Sintomatología miccional

Hematuria

Fibrosis

Cistitis hemorrágica

Mayoritaria y tradicionalmente secundarias a la utilización de quimioterapia -ciclofosfamida e ifosfamida- (Toxicidad mediada por metabolitos activos (acroleina y clorotilazaisidina)

Asociacion con VIRUS (poliomavirus BK , Adenovirus

tipo 11, CMV…) (

Cistitis hemorrágica(Mecanismo patogénico propuesto Lung, BMT, 2005)

Cistitis hemorrágica

• Incidencia

• Intensidad

• Profilaxis

• Relevancia

7 % - 70 % (Grave 15%)

Variable ( Grados I a IV)

Si

Alta (Morbilidad, coste….)

Elevada diuresisMicciones frecuentesUtilización de MESNA

Cistitis hemorragicaImplicaciones terapéuticas específicas

• Hiperhidratación

• Consegir nº de plaquetas y coagulacion optimas

• Anticolinergicos y analgesia.

• Sonda uretral

• Lavado continuo vesical con sonda de tres vías

• Solución alumina-potásica, prostaglandinas,

formolización vesical…….

Cistitis hemorragicaImplicaciones terapéuticas específicas

• Hiperhidratación

• Consegir nº de plaquetas y coagulacion optimas

• Anticolinergicos y analgesia.

• Sonda uretral

• Lavado continuo vesical con sonda de tres vías

• Solución alumina-potásica, formolización

vesical…….

Cistitis hemorragicaImplicaciones terapéuticas específicas

Lavado continuo vesical (sonda de tres vías)

• Exige monitorización estrecha.• Se apoya en lavados manuales• Precisa soporte analgésico (espasmos..)• Su fracaso implica indicar maniobras

invasivas

• Solución de formalina 1%-4% (0,37 formaldehído)

• Anestesia general o regional• Llenado pasivo (1000 ml)• 10 minutos• Lavado vertical al finalizar (24 horas)• Complicaciones frecuentes.

TRATAMIENTO

Hematuria en el paciente oncológico

• Embolizaciones arteriales.• Oxigeno hiperbaric0• Cistectomia radical• ……

TRATAMIENTO en COMPROMISO VITAL

Hematuria en el paciente oncológico

TRATAMIENTO antiviral

• Cidofovir• Ganciclovir.• ……

DISFUNCIÓNMICCIONAL

del T.U.I.

Control de síntomas urinarios

Ciclo funcional del T.U.I.

Fase de llenado.(Acomodacion, cierre esfinteriano y

Ausencia de contracciones vesicales)

Fase de vaciado.(Contraccion del detrusor , relajacion esfinteriana

Ausencia de obstruccion)

Ciclo funcional del T.U.I.

Fase de llenado.(Acomodacion, cierre esfinteriano y

Ausencia de contracciones vesicales)

Fase de vaciado.(Contraccion del detrusor , relajacion esfinteriana

Ausencia de obstruccion)

DISFUNCION MICCIONAL.

Función vesicoesfinteriana

Función vesicoesfinteriana

Función vesicoesfinteriana

Control de síntomas urinarios

Expresion máxima de la HIPERACTIVIDAD

del DETRUSOR de origen NEUROGENICO

o INFLAMATORIO / IRRITATIVO.

Etiologia multifactorial

ESPASMOS VESICALES.

Disfunciones vesicoesfinterianas en el paciente oncológico

Lesiones metastásicas vertebrales S. Compresivos Lesiones selectivas plexos / raíces

Tratamientos farmacológicos Analgésicos Antidepresivos

Patología preexistente H.P.B. Enf. Parkinson

Tratamientos quirúrgicos previos Pelvis Columna vertebral

Disfunciones vesicoesfinterianas en el enfermo oncológico

• Sintomatología muy individualizada

• Documentar hábitos, antecedentes...

• Definir “patrón miccional”

– Síntomas obstructivos

– Síntomas irritativos

– Incontinencia (completa, paradójica, de urgencia)

EVALUACIÓN CLÍNICA

Síntomas irritativos

Frecuencia / Polaquiuria

Urgencia.

Incontinencia

Nicturia

Síntomas obstructivos

Disuria inicial

Interrupción flujo

Goteo postmiccional

Vaciado incompleto

Retención urinaria

Disfunciones vesicoesfinterianas en el enfermo oncológico

Tratamiento

• Individualizado

• Idealmente etiologico

• Objetivos:

– Revertir proceso patológico - oncológico

– Mejorar sintomatología

– Preservar función renal

Favorecer vaciamiento

• Estimular contractibilidad• Disminución de la resistencia uretral

Favorecer almacenamiento

• Disminuir contractibilidad• Aumentar resistencia uretral

Disfunciones vesico-esfinterianas en el enfermo oncológico

Fármacos susceptibles de modificar la función vesical

• Analgésicos.

• Alfabloqueantes (Silodosina, Tamsulosina, Alfuzosina…..)

• Anticolinérgicos (Cl. de trospio, Solifenacina, Tolterodina…..)

• Antidepresivos tricíclicos ( Imipramina…)

• Antihistamínicos

• 5 Ari´s

• Otros…..inhibidores de la recaptacion de serotonina,vaniloides, ac.

Hialuronico, toxina botulinica…)

Fármacos que favorecen el almacenamiento

Agentes anticolinérgicos

Antidepresivos triciclicos

Estrogenos

Fármacos que favorecen el vaciamiento

Bloqueantes alfa.

Relajantes musculatura estriada.

5 Ari´s

Otras alternativas terapéuticas

Técnicas de modificación de la conducta.

Sondaje permanente

Sondaje intermitente

Colectores urinarios

Dispositivos absorbentes

Cirugía (derivaciones y plastias

ampliación)

Master en Med. paliativa y tto. de soporte……Master en Med. paliativa y tto. de soporte……

Muchas gracias por vuestra atención.