Möglichkeiten des chirurgischen Debridements Delegation ... · • Einfaches mechanisches...

Möglichkeiten des chirurgischen

Debridements

Delegation auch an

Assistenzpersonal?

Fachtagung Wunde ICW 22.10.2016 Wunsiedel

Lydia Götz

Gefäßassistentin

Wundexpertin ICW

Dr. Eberhard Müller

Chirurg / Gefäßchirurg

Chefarzt

Referenten:

Klinik für Gefäßchirurgie, Klinikum Weiden

vor Debridement nach Debridement

1. Einleitung

Das Debridement spielt eine zentrale

Rolle in der Wundbehandlung

- keine evidenzbasierten Studien vorhanden

- Empfehlung GCP

1.2. Bedeutung / Stellenwert des Debridements

in der Wundbehandlung

2. Grundlagen

2.1. Debridement - Begriffsklärung

Debridement

= tiefgreifende Entfernung von

anhaftendem, abgestorbenem

oder kontaminiertem Gewebe

(Wund Managment Sonderheft 3/2013 S. 21)

2.2. Ziele des Debridements

Entfernen Nekrosen

Zelltrümmer, Fremdkörper

Entzündungsquellen

Exsudat / Eiter / Hämatom

Hyperkeratose

Bakterien Biofilm

Verringern Geruch

Flüssigkeitsüberschuss

Infektionsgefahr

Stimulieren Wundränder

Granulation

Epithelisierung

Steigern Lebensqualität

2.3. Indikationen für das Debridement

• Gewebearten

• Beläge

• Wundränder

• Infektion

2.3.1. Indikationen für das Debridement

Im Wundgrund vorhandene Nekrose / Detritus, dadurch Beeinträchtigung

des physiologischen Wundheilungsprozesses.

2.3.2. Indikationen für das Debridement

Anhaftende trockene schwarze Nekrose

2.3.3. Indikationen für das Debridement

Unterschenkel mit ausgedehntem, anhaftendem Exsudat;

Krusten, großflächiger Hautschuppung und Detritus..

2.3.3. Indikationen für das Debridement

Lokale Infektion der Wunde

2.4. Entscheidungsparameter für ein Debridement

• Schmerzen

• Umfeld des Patienten

• Präferenz

• Alter und Begleiterkrankungen

• Ressourcen der Betreuungsperson

• Lebensqualität

• Vorschriften

• Leitlinien

3. Formen des Debridement

• Mechanisch

• Autolytisch

• Enzymatisch

• Absorbierende Wundprodukte

• Biologisch

• Technisch / physikalisch

• Scharfes- / chirurgisches Debridement

3.1. Mechanisches Debridement

3.2. Autolytische, enzymatische Wundprodukte

Enzymatische Wundprodukte: Iruxol, Varidase

3.3. Absorbierende Wundprodukte

3.4. Biologisches Debridement

3.5. Technisch / pysikalisch

Direkte Verfahren

• Jet – Lavage

• Hydrochirurgie

Indirekte Verfahren

• Ultraschall

• Unterdruck

Sonderform

• Plasmatherapie

3.5.1. Jet - Lavage

• Wundspülung unter erhöhtem Druck mit

gleichzeitiger Sekretabsaugung

• Entfernen von Fremdkörper, Detritus und losen

Wundbelägen

• Einsatz im OP

• Kombinierbar mit Antiseptika

3.5.2. Hydrochirurgie „Wasserskalpell“ (1)

3.5.2. Hydrochirurgie „Wasserskalpell“ (2)

3.5.3. Ultraschall (1)

3.5.3. Ultraschall (2)

3.5.3. Wirkungsweise Ultraschall (3)

• Verbesserung der kutanen Mikrozirkulation

• Beschleunigung der Granulation

• Lösen der Nekrosen und Fibrinbeläge

durch Kavitation

• Zerstörung des Biofilms

• Antiseptische Wirkung durch Behinderung

der Bakterienzellteilung mittels der

Kavitation

3.5.4. Niederdrucktherapie (1)

3.5.4. Niederdrucktherapie Wirkung (2)

• Sekretentfernung

• Ödemreduktion

• Erhöhung des Blutflusses

• Wundverkleinerung

• Fördert die Angiogenese

• Aktivierung von Makrophagen und Leukozyten

3.5.4. Niederdrucktherapie mit antimikriobieller

Wirkung (2)

3.5.5. Sonderform Kaltplasma

4. Scharfes- / chirurgisches Debridement

4. Instrumente

4.1. Scharfes Debridement - Skalpell

4.2. Scharfes Debridement – Ringkürette (1)

4.2. Scharfes Debridement - Ringkürette (2)

4.2. Scharfes Debridement – Ringkürette (3)

4.2. Scharfes Debridement – Ringkürette (4)

4.3. Scharfes Debridement - Hohlmesser

4.4. Scharfes Debridement – scharfer Löffel

4.5. Scharfes Debridement – Schere (1)

4.5. Scharfes Debridement – Schere (2)

4.6. Shaving - Dermatom (1)

4.6. Shaving - Dermatom (2)

4.6. Shaving - Dermatom (Mucotom) (3)

5. Auswahl des Ortes der Durchführung

- Ausmaß/ Umfang des

Debridements

- Risiken (z.B. Blutung)

- Anästhesie

- Allgemeinzustand des

Patienten

- Benötigte Hilfsmittel

- Personalbedarf

5.1. Bedside Debridement – Bedingungen

• Räumliche Voraussetzungen gegeben?

• Sterile Bedingungen?

• Lichtverhältnisse?

• Hilfsmittel vorhanden?

5.2. Debridement – Bedingungen / patientenseitig

• Diagnose Nebendiagnosen

• Einwilligung

• Allgemeinzustand des Patienten

• Psychisch stabil

• Anästhesie / Analgesie

• Laborparameter / Blutungsneigung

• Infekt

5.3. Vorteile des „scharfen Debridements“

• Schnelle und effektive Entfernung von

wundheilungshemmenden Faktoren

• Kostengünstig (bedside)

5.4. Vorteile des chirurgischen Debridements

• Schnelles und effektives Verfahren, avitales

Gewebe zu entfernen, bis in intakte Gewebe-

strukturen

• Wundverschluss evtl. in gleicher Sitzung möglich

• Aber: Kostenintensiver

Debridement / Techniken

Ihre Fragen

Diskussion

Teil 2

6. Durchführung des Debridements

durch Assistenzpersonal?

6.1. Bedeutung

„Nicht- Ärztin / Arzt“

nimmt den Eingriff vor!

6.2. Definitionen

• Delegation ärztlicher Leistungen: Der Arzt behält die alleinige Verantwortung für die

Behandlung des Patienten.

• Substitution ärztlicher Leistungen: Verantwortung für die Behandlung geht auf eine speziell

ausgebildete z.B. Pflegekraft über.

6.3. Aktuelle Diskussion

• Delegation von eigentlich ärztlichen Aufgaben / Tätigkeiten an

nicht-ärztliche Mitarbeiter

• Mangel an qualifizierten Ärzten in Krankenhäusern

• Mangel an Hausärzten

• Fortschritte / Neuerungen in der Wundbehandlung

• Zeit- u Kostendruck

6.4. Welche Assistenzberufe gibt es?

• Gesundheits- und Krankenpfleger

• Medizinische Fachangestellte

• Gefäßassistenten (DGG)

• Physical Assistants

• Wundexperten, Pflegeexperte Wunde, Wundmanager

• Operationstechnische Assistenten (OTA)

• Nichtärztliche Chirurgie-Assistenz

• Kodierfachkräfte

• ……..

6.5. Wer spricht mit?

• Bundesärztekammer (mit Kassenärztlicher Bundesvereinigung

Dt. Ärzteblatt Heft 41 10. Oktober 2008)

• Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-

Spitzenverband:

„Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal

in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß §28 Abs. 1 S.3 SGB V.“

vom 1. Oktober 2013

• Medizinische Fachgesellschaften

• ICW – Vorwort zum EWMA Dokument 2013 Prof. Kröger: u.a. bzgl. Debridement

„ Fragen zur Verantwortungsübernahme“….

6.6. Delegierbare Tätigkeiten (1)

• Aufklärungsvorbereitung

• Blutentnahmen

• Wundverbände

• Vakuumverbände

• Entfernung von Drainagen

• Eingriffsvorbereitung

• Bestimmte OP-Schritte (Eröffnung, Wundverschluss)

6.6. Delegierbare Tätigkeiten (2)

• „Die Versorgung unkomplizierter Wunden ist delegierbar.

Die Versorgung komplizierter und sekundär heilender

Wunden ist ebenfalls delegierbar;……“ Dt. Ärzteblatt Jg 105, Heft 41, 10. Oktober 2008

• Wunddebridement???

6.7. Nicht delegierbare Aufgaben / Tätigkeiten

• OP-Aufklärung

• Indikationsstellung (invasive Untersuchung / OP)

• Eigenständige Durchführung einer OP

• Abnahme von Kreuzblut für Bluttransfusionen

• Anlage und Wechsel einer Blutkonserve

6.8. Legitimation

• Ausbildung

• Erfahrung, Fachkompetenz

• Eigenständige Indikationsstellung?

• Weisung eines Arztes

• Ärztliche Aufsicht?

• Gesetze

• Statements der Berufsverbände

6.9. Definitionen als Entscheidungshilfe (1)

• Debridement:

„Die tiefgreifende Entfernung von anhaftendem,

abgestorbenem oder kontaminiertem Gewebe aus einer

Wunde.“

• Wundrevision:

„Resektion von funktionellem Gewebe sowie die

Amputation.“

(Beide S. 4 Wund Management Sonderheft 3 7 2013, EWMA Dokument 2013:

„Debridement“)

6.9. Definitionen als Entscheidungshilfe (2)

• Scharfes Debridement ist ein Vorgang, der von medizinischem Personal verschiedener

Fachrichtungen vorgenommen werden kann. Dazu gehören

beispielsweise Pflegepersonal, Hausärzte, Dermatologen,

Fußpfleger und anderes Personal ohne chirurgische

Ausbildung.“

• Chirurgisches Debridement ist ein invasiveres Verfahren,

das üblicherweise von einem Chirurgen (Gefäß-,….) in einem für

chirurgische Eingriffe ausgestatteten Raum wie OP-Saal oder

Behandlungszimmer durchgeführt wird.“

(Ebenda S. 21)

6.9. Definitionen als Entscheidungshilfe (3)

• Einfaches mechanisches Debridement reicht vom

Einsatz abrasiver Gazen oder Kompressen bis zum

Einsatz scharfer Instrumente („scharfes Debridement“),

z.B. Skalpelle, Ringküretten oder scharfe Löffel.“

• Chirurgisches Debridement ist die invasivste Form

und steht unter dem Primat , alles Leblose aus der

Wunde zu entfernen. Daher erfasst es in der Regel auch

geringe Anteile gesunden Gewebes.

(Hochlehnert, Engels, Morbach, Das Diabetische Fußsyndrom, Springer Berlin

Heidelberg 2014, S. 156)

6.10. Der Kompromiss – ein Vorschlag

Wer: Gesundheits- und Krankenpfleger (-innen)

Gefäßassistentinnen (-en)

Wundexperten, - manager

Wann: Mit genügender Erfahrung

In „Zusammenarbeit“ mit einem Arzt

Was: „Wundreinigung“ / scharfes Debridement

6.11. Die Zukunft?

• Entwicklungen im Gesundheitssystem:

(Genügende?) Zahl von Ärzten und Pflegekräften

• Bezahlung von Verrichtungen – Wundversorgung (auch

Debridement) attraktiv?

• Anerkennung der Assistenzberufe

• Einordnung in das System

• Bezahlung (Wundexperten?)

• „Neuberufler“ in Kliniken?

Debridement durch ärztliches Assistenzpersonal

Wir freuen uns auf die Diskussion mit Ihnen!

Herzliche Einladung! – Bitte vormerken!

4. Nordoberpfälzer Wundforum

14. Oktober 2017

Technische Hochschule Weiden

„Palliative Wunden“

Vorträge und Workshops

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!