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Maria Cris(na Mondardini
Rimini 23/11/2017
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
Monitoraggio neurologico e
Sedazione in Semintensiva
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA
Si definisce COSCIENZAla piena consapevolezza di se stessi e dell’ambiente circostante
La funzione di veglia ha sede nelSistema ReDcolare AEvatore Ascendente (SRAA)
una rete di nuclei e fibreestesa dal bulbo al talamo
La consapevolezza richiede integrità anatomica e funzionale
di 2 componen(:il SRAA e la corteccia cerebrale
Adulto
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA
variazione dello stato comportamentale usuale
indifferente
inconsolabile
meno aJento
non distraibile
Bambino
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
A.V.P.U.
VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROLOGICO
• A : Alert (paziente vigile)
• V: Verbal (risponde a sDmoli vocali)
• P: Pain (risponde a sDmoli dolorosi)
• U: Unresponsive (non risponde)
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
GLASGOW COMA SCALE
VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROLOGICO
inizialmente u+lizzata per VALUTARE IL LIVELLO DI COSCIENZA dopo un trauma cranico
in seguito il suo uso è stato esteso a tu9 i pazien= acu=, sia con patologie di natura
medica che trauma=ca
Ripetuta p
iù volte
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
Valuta la risposta a 3 sDmoli
Punteggio GCS
è la somma dei punteggi assegna( a ogni s(molo
può venire espresso anche in forma anali(ca E,V,M
con i tre punteggi separa(
Score da 3 E1 V1 M1 a 15 nel caso E4 V5 M6
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
GLASGOW COMA SCALE PEDIATRICO
Poco adaJa al piccolo paziente che non ha ancora sviluppato una
padronanza del linguaggio
per questo è stata messa a punto la Pediatric Glasgow Coma Scale
una versione modificata da applicare ai bambini
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
> 1 aa < 1 aa
E4 Spontanea Spontanea
E3 Alla chiamata Al richiamo
E2 Al dolore Al dolore
E1 Assente Assente
C Occhi chiusi (edema medicazione)
Occhi chiusi (edema medicazione)
1. Apertura degli occhi (E)
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
2. Miglior Risposta Verbale (V) > 5 aa 2 - 5 aa 0 – 23 mesi
V5 Orientato Parole e frasi appropriate Vocalizza, sorride in modo appropriato
V4 Confuso Parole inappropriate Piange ma è consolabile
V3 Parole inappropriate Pianto o grida persistenti Pianto o grida persistenti
V2 Suoni incomprensibili Grugniti Geme, si lamenta agitato e irrequieto
V1 Nessuna risposta verbale
Nessuna risposta verbale Nessuna risposta verbale
T Pz intubato
I pazien( intuba( non sono in grado di parlare e il loro punteggio verbale non può essere valutatoEssi sono valuta( solo sulla base di apertura degli occhi e del punteggio motorio, e il suffisso T viene aggiunto al loro punteggio per indicare l'intubazione. Nei pazien( intuba(, il punteggio massimo GCS è 10T e il punteggio minimo è 2T
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
3. Miglior Risposta Motoria (M) > 1 aa < 1aa
M6 Obbedisce ai comandi Movimenti spontanei normali
M5 Localizza lo stimolo doloroso
si retrae al tocco
M4 Retrae allo stimolo doloroso ungueale
si retrae allo stimolo doloroso ungueale
M3 Flessione al dolore ( decorticazione)
Flessione al dolore
M2 Estensione al dolore ( decorticazione)
Estensione al dolore
M1 Nessuna risposta al dolore Nessuna risposta al dolore
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
PunteggioGLASGOW COMA SCALE PEDIATRICO
PGCS 13 – 15 grado di severità lieve
PGCS 9 – 12 grado di severità moderato
PGCS 8 o < 8 grado di severità grave
Valutazione ne
urologica spec
ialisDca
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
DIAMETRO E REATTIVITA’ PUPILLARE
… è necessario analizzare anche le pupille
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
LA SEDAZIONE in TERAPIA SEMI-‐INTENSIVA PEDIATRICA
3. Indicazioni
4. Tra]amen(
5. Valutazione
chi? come? dove? quando?
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
REQUISITI 3. Protocolli condivisi con le realtà anestesiologiche locali
• Professionis( (medico e infermiere) dedicaD
• Formazione e adeguato training specifico
• Conservazione di competences e skills
• Monitoraggio clinico e strumentale
• SupporD tecnici e presidi per la ges(one dell’urgenza• Selezione dei pazienD
garanDre STANDARD di SICUREZZA
LA SEDAZIONE in TERAPIA SEMI-‐INTENSIVA PEDIATRICA
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
LA SEDAZIONE in TERAPIA SEMI-‐INTENSIVA PEDIATRICA
- SEDAZIONE PROCEDURALE
- DURANTE LA VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
INDICAZIONI
• diminuire l’ANSIA e PAURA• potenziare il COMFORT• migliora la TOLLERANZA ai presidi
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
GLI OBIETTIVI
“I pazien= sono seda= ma rispondono facilmente alle s=molazioni”
Il bambino:• Buon ada]amento• Tollera le manovre• E’ compliante
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
LA SEDAZIONE in TERAPIA SEMI-‐INTENSIVA PEDIATRICA
PREMESSA
ü APPROFONDITA valutazione del paziente ✓ INFORMATIVA a genitori ✓ CONSENSO ✓ COMUNICAZIONE ✓ AMBIENTE CONFORTEVOLE
LA SEDAZIONE in TERAPIA SEMI-‐INTENSIVA PEDIATRICA
NON FARMACOLOGICI FARMACOLOGICI
PROTOCOLLI – ALGORITMI di TRATTAMENTO
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
LA SEDAZIONE in TERAPIA SEMI-‐INTENSIVA PEDIATRICA
La SEDAZIONE può facilitare le fasi iniziali della CPAP/NIVmiDgando la sensazione di claustrofobia e soffocamento
SE COMUNQUE LA COOPERAZIONE NON E’ OTTIMALE…IL PZ E’ AGITATO
ê SEDAZIONE FARMACOLOGICA
Controllare ipossia/ipercapnia
La VALUTAZIONE del BISOGNO e dell’EFFICACIA degli INTERVENTI
LE SCALE OSSERVAZIONALI della SEDAZIONE VALIDATE
UNDER-‐SED
ATION
uDlizzare
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
3. Valutazione della Sedazione
PEDIATRICS Volume 139, number 5, May 2017:e20162897
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
La SCELTA “il SEDATIVO IDEALE”
3. fornire ansiolisi4. non impa]are sul drive respiratorio5. proteggere la via aerea6. non impa]are sulla stabilità emodinamica
Alpha-‐agonisD Benzodiazepine
EvenD avversi
Dosaggi
BENZODIAZEPINE
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
Le benzodiazepine agiscono a livello del SNC aumentando l'effe]o del neurotrasmeftore INIBITORIO acido gamma-‐aminobu(rrico (GABA) a livello del rece]ore GABA A
Possiedono proprietà SEDATIVE, ANSIOLITICHE, ANTICONVULSIVANTI, MUSCOLO-‐RILASSANTI,AMNESICHE
I metaboli( sono afvi e possono accumularsi in caso di insufficienza d’organo
Possono indurre IPERATTIVITA’ PAROSSISTICA, DIPENDENZA, TOLLERANZA, ASTINENZA
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
BENZODIAZEPINE
Midazolam
Titolare il dosaggio sugli effeE: la più bassa dose efficace
Dosaggio intermi]ente ç➔infusione con(nua
Bolo 0.1 mg/Kgse necessari più di 3 boliInfusione 0.05 – 0.15 mg/Kg/h (0.5 – 2.5 mcg/Kg/min)
TARGETING PATIENT-‐SPECIFIC SEDATION
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
ALPHA-‐AGONISTI
TARGETING PATIENT-‐SPECIFIC SEDATION
Infusione 0.2 – 1.4 mcg/Kg/h
Dexmedetomidina
Clonidina
Infusione 0.5 –2 mcg/Kg/h
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
SOSPENSIONE della SEDAZIONE
NON SOSPEDERE BRUSCAMENTEPROTOCOLLO di sospensione
WITHDRAW
AL
SYNDROM
E
PEDIATRIC
DELIRIUM
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando? Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
DOMANDE ??
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