Multidisciplinarna 4 Circulation)

CIRKULACIJA

KARDIOVASKULARNI SISTEM

Prof. dr Miroslava Pjević

KARDIOVASKULARNI SISTEM

• SRCE• KRVNI SUDOVI (arterije, vene, kapilari)

• KRVNI VOLUMEN (plazma, ćelijski elementi krvi)

Funkcija: obezbeđuje dovod O2 i hranljivih materija ćelijama i odvod CO2 i produkata metabolizma iz ćelija

SRCE KAO PUMPA

• DESNA KOMORAdobija sistemsku vensku krv iz v. cava sup i inf. (DEOKSIGENIRANA krv)

i pumpa je u plućnu cirkulaciju (a. pulmonalis)

• LEVA KOMORAdobija plućnu vensku krv iz v.v. pulmonales (OKSIGENIRANA krv) i pumpa je u sistemsku cirkulaciju (aorta)

OSNOVNE FUNKCIONE DETERMINANTE SRCA KAO PUMPE

• Udarni (sistolni) volumen srca (SV)

(MV/SF) x 1000

(60 -130 ml/udar)

• Minutni volumen srca (MV)

MV = SV x SF

(4 - 6 l/min)

• Srčani indeks (SI)CI = MV / telesna površina

(2 - 5 l/min/m2)

• Ejekciona frakcija (EF)(0,67 0,08) (%)

NORM: 60% ≥

a.pulmonalis

vv. pulmonales

v.cava sup

aorta

DKLK

AUTONOMNA KONTROLA SIMPATIČKI RECEPTORI (srce i vaskularni sistem)

Vazokonstrikcija Vazokonstrikcija Hronotropno

Inotropno

Inotropno

Dilatacija bronhija

LEKOVI: Vazoaktivni i inotropni

NORMALAN VOLUMEN KRVINORMALAN VOLUMEN KRVINORMOLEMIJANORMOLEMIJA

• Muškarci VK = 70 ml/kg

• Žene VK = 60 ml/kg

DEFICIT VOLUMENA KRVIDEFICIT VOLUMENA KRVI

HIPOVOLEMIJAHIPOVOLEMIJA

Deficit volumena = % gubitka x normalan VK

GUBITAK VOLUMENA KRVI

• Klasa I

Gubitak manji od 15% (“ortostatska tahikardija”)

• Klasa II

Gubitak 15-30% (“ortostatska hipotenzija”)

• Klasa III

Gubitak 30-40% (hipotenzija, tahikardija, oligurija)

• Klasa IV

Gubitak veći od 40%

(duboka hipotenzija i

kardiovaskularni kolaps, insuficijencije organa)

DO2

Povećanje inspiratorne koncentracije O2

Nadoknada cirkulatornog volumena

Inotropni i vazoaktivni lekovi

Optimizacija kiseoničkog kapaciteta

PROCENA ADEKVATNOSTI CIRKULACIJE Sestrinska dijagnoza

Pregled od glave do pete ! Provera vitalnih funkcija !

Vizuelno-manuelno-aparativno:• NEUROLOŠKI SISTEM - SVESNOST

• RESPIRATORNI SISTEM

• KARDIOCIRKULATORNI SISTEM

• KOŽA (boja, temperatura, turgor)

• URINARNI SISTEM: satna diureza (50 ml/h >)

• GASTROINTESTINALNI SISTEM (procena crevne peristaltike)

• NEUROSENZORNI SISTEM (procena bola)

PROBLEM ?

• SRČANA PUMPA ?

• CIRKULATORNI VOLUMEN ?

• KRVNI SUDOVI ? (vazokonstrikcija/vazodilatacija)

Autonomna regulacija ( kompenzatorni mehanizmi)!

ODRŽAVANJE CIRKULACIJE(Sestrinske intervencije)

• Potpora kompenzatornih mehanizama: položaj , utopljavanje bolesnika

• Airway održavanje/obezbeđivanje (oksigenoterapija, mehanička ventilacija)

• Venska kanulacija • Intravenska infuziona terapija (praćenje !)• Merenje AP, EKG, GAK, pulsna oksimetrija• Urinarni kateter (satna diureza)• Nazogastrična sukcija + praćenje peristaltike

VENSKA KANULACIJAIndikacije

• Intravenska infuzija / transfuzija / lekovi

• Uzimanje uzoraka krvi za određivanje krvne grupe i laboratorijskih analiza

• Insercija invazivnih monitoring sistema

PERIFERNA VENSKA KANULACIJA

CENTRALNA VENSKA KANULACIJA

INTRAOSEALNA KANULACIJA

Pokušaji venske kanulacije ne treba da odloži transport kritično obolelog/povređenog u

bolnicu!

INTRAVASKULARNI AKCES

PERIFERNA VENSKA KANULACIJA

• TIP INTRAVENSKE KANULE (kateter preko igle)• DIJAMETAR INTRAVENSKE KANULE odrasli: 14 - 20G deca: 20 - 24G• MESTO INSERCIJE:

Vene šake (prednost !!!!!!!) Vene podlaktice, kubitalne jame, nadlaktice

(V. radialis, V.ulnaris, V. cubitalis, V.basilica, V. cephalica,

V. jugularis ext.

PERIFERNA VENSKA KANULACIJA

KUBITALNA VENSKA

KANULACIJA

prednost kod:

• Traumatizovanih• Kardijalnog aresta

KOMPLIKACIJE PERIFERNE VENSKE KANULACIJE

• Hematom

• Lokalna infiltracija

• Vazdušna embolija

• Tromboza

• Tromboembolija pluća

• Kateter (fragmenti) embolija

• Flebitis i sepsa

CENTRALNA VENSKA KANULACIJA

Indikacije• Ako periferna venska kanulacija nije moguća• Ordiniranje vazoaktivnih / inotropnih lekova• Merenje centralnog venskog pritiska (CVP)• Ordiniranje hipertonih rastvora za nutriciju (TPN)• Hemodijaliza / Plazmafereza

Potreba brze nadoknade volumena (trauma) nije indikacija za centralnu vensku kanulaciju!!!

TIPOVI CENTRALNIH VENSKIH KATETERA

• KATETER PREKO IGLE• KATETER PREKO VODIČA OD ŽICE

(SELDINGER tehnika)• KATETER KROZ IGLU

CV kateteri dužine 20 cm (60 cm)

CENTRALNI VENSKI PUT Oprema

• Položaj pacijenta (Trendelenburg)• Sterilni paket i antiseptični rastvori• Lokalni anestetik (1 % lidokain 5 ml)• CV kateter• Brizgalice i igle• Sterilne gaze i konci za šivenje• IV kontrastno sredstvo (Rtg grudnog koša)

• Dodatna oprema: CVP manometar, trokraka slavina, infuzija

CENTRALNA VENSKA KANULACIJA

KomplikacijeRANE• Arterijska punkcija• Krvarenje• Pneumotoraks• Srčane aritmije• Lezije okolnih nerava• Lezija ductus thoracicus• Vazdušna embolija• Kateter embolija

KASNE• Venska tromboza• Kardijalna perforacija i

tamponada• Hidrotoraks• Infekcija

VENA JUGULARIS INTERNA

VENA SUBCLAVIAPunkcija

• Svesni pacijenti

• Pacijenti sa povredom vratne kičme

INTRAOSEALNI PUT

• Deca i odrasli

• Kada periferna venska kanulacija traje duže od 90 sec / tj.nije moguća

• Privremeni intravaskularni pristup do cirkulatorne stabilizacije

INTRAOSEALNI PUT

• Kristaloidni rastvori• Koloidni rastvori• Krv i produkti krvi• Rastvori za parenteralnu

ishranu• Lekovi

- Brzina davanja sporija od IV (10 - 40 ml/min)

- Brza resorpcija

PRINCIPI NADOKNADE VOLUMENA

• Izbor venskog pristupa i dijametra IV kanule • Izbor vrste infuzionog rastvora • Izbor volumena infuzionog rastvora

VRSTA INFUZIONOG RASTVORA

Stalne kontroverze !!!!!!!

Ne postoji konsenzus koji se odnosi na izbor najpogodnije vrste infuzionog rastvora za inicijalni tretman (izotonični, hipertonični kristaloidni, koloidni rastvori)

Nijednom prospektivnom randomizovanom kliničkom studijom, ocenom preživljavanja, nije dokazana prednost određene vrste volumenske nadoknade !

VOLUMEN IINFUZIONOG RASTVORA?

1. Strategija agresivne volumenske resuscitacije (veliki volumen, što ranije, što brže !) CILJ: brza nadoknada intravaskularnog volumena, vraćanje vitalnih znakova života, održavanje tkivne perfuzije OPASNOST: povećana hemoragija i mortalitet

2. Strategija ograničene (hipotenzivne) volumenske resuscitacije (traumatizovani sa potencijalno nekontrolisanom hemoragijom)

OPASNOST: tkivna hipoksija !

INFUZIONA SREDSTVA ZA NADOKNADU CIRKULATORNOG

VOLUMENA Kristaloidni rastvori Sintetski koloidni rastvori:

- Želatin

- Skrob

- Štirak Cela krv, preparati krvi, zamenici krvi Plazma i produkti plazme

PRAVILA NADOKNADE VOLUMENA

• CELA KRV = 1.0 x Deficit volumena

• KOLOIDI = 1.0 x Deficit volumena

• KRISTALOIDI = 3.0 x Deficit volumena

FIZIOLOŠKA DISTRIBUCIJA VODE U ČOVEKA (TM=70 kg)

UKUPNA TELESNA TEČNOST(60% telesne mase)

42 L

INTRACELULARNA EKSTRACELULARNA TEČNOST TEČNOST 28 L 14 L

EKSTRAVASKULARNA INTRAVASKULARNATEČNOST 10,5 L TEČNOST 3,5 L

Rastvori koji sadrže vodu i elektrolite (slani rastvori)

Natrijum je glavna komponenta ovih rastvora !

Balansirani slani rastvori Hipertoni slani rastvori Hipotoni slani rastvori

KRISTALOIDNI ELEKTROLITNI RASTVORI

BALANSIRANI SLANI RASTVORI

(Ringer laktat) Izojoničan Izotoničan Izohidričan (laktat se u jetri konvertuje u bikarbonat

i deluje puferski)

- Održava vodu i elektrolite - Povećava intravaskularnu tečnost (Pravilo 1:3)

Inicijalni izbor !!!

DISTRIBUCIJA 1000 ml RINGERLAKTATA

INTRACELULARNA EKSTRACELULARNA TEČNOST TEČNOST 0 ml 1000 ml

EKSTRAVASKULARNA INTRAVASKULARNATEČNOST 750 ml TEČNOST 250 ml

IZOTONIČNI SLANI RASTVOR(0,9% NaCl)

Izotoničan (hipertoničan u odnosu Na)

- Održava vodu i elektrolite - Povećava intravaskularnu tečnost

Veliki volumen: hiperhloremija, metabolijska acidoza

Posebne indikacije: • kraniocerebralne povrede,• hipohloremijska metabolijska alkaloza• hiponatremija i hiperkalijemija

SASTAV KRISTALOIDNIH SLANIH RASTVORA

Plazma 0,9% NaCl

Ringer laktat

Na 141 154 130

Cl 103 154 109

K 4-5 - 4

Ca/Mg 5/2 - 3/0

Pufer Bikarb. (26)

- Laktat (28)

pH 7,4 5,7 6,7

Osmol. (mosm/kg)

289 308 273

INICIJALNA NADOKNADA CIRKULATORNOG VOLUMENA

Ringer laktat 0,9% NaCl Oba su prihvatljiva za inicijalnu volumensku

resuscitaciju

1. izbor: 1. izbor:Trauma Neurotrauma

5% DEKSTROZA

• Slobodna voda (dekstroza (50g/L) se metaboliše)

• Izotoničan rastvor (zato ne izaziva hemolizu)

• Održava vodu• Obezbeđuje kalorijski unos• Neefikasan za nadoknadu cirkulatornog volumena !!

OPREZ: PRODUKCIJA I AKUMULACIJA MLEČNE KISELINE U ISHEMIČNIM ORGANIMA

DISTRIBUCIJA 1000 ml 5% DEKSTROZE

INTRACELULARNA EKSTRACELULARNA TEČNOST TEČNOST 666 ml 333 ml

EKSTRAVASKULARNA INTRAVASKULARNATEČNOST 250 ml TEČNOST 83 ml

HIPERTONI SLANI RASTVORI- RESUSCITACIJA MALIM VOLUMENOM -

Rastvor: 7,5% NaClOsmolalnost: 2400 mOsm/kgVolumen: 4-5 ml/kg Početak delovanja: 1-2 min.Trajanje delovanja: 1-2 h

7,5% NaCl / 6%Dextran70 (Hipertoni/Hiperonkotski rastvor)

prolongirano trajanje dejstva

HIPERTONI SLANI RASTVORI

TERAPIJSKI EFEKTI• Porast osmotskog/onkotskog pritiska (ekspanzija intravaskularnog volumena)

• Porast AP• Porast MV srca (inotropni i hronotropni efekat)

• Porast satne diureze• Porast cerebralnog protoka krvi• Porast DO2

• Smanjenje SVR (vazodilatatorni efekat)• Smanjenje ICP

HIPERTONI SLANI RASTVORIPOTENCIJALNE OPASNOSTI

• Hipernatremija

• Hiperhloremija

• Hiperhloremijska metabolička acidoza

• Hiperosmolarnost

• Hipokalijemija

• Promene koagulacije i trombocitne agregacije

HIPERTONI SLANI RASTVORI

PRIMENA U PRAKSI

• Inicijalna nadoknada volumena kod politraumatizovanih sa dominantnom

povredom glave (kraniocerebralna povreda)

• Pažljiv monitoring pacijenta

SINTETSKI KOLOIDI Makromolekulske supstance u rastvoru elektrolita

TERAPIJSKI EFEKTI manji volumen, brže i duže trajanje dejstva

Pravilo 1:1

• Porast KOP (ekspanzija intravaskularnog volumena)• Porast AT• Porast MV srca• Porast DO2 i VO2

SINTETSKI KOLOIDI

POTENCIJALNI PROBLEMI

• Anafilaktičke reakcije• Dilucioni problemi:

Faktori koagulacijeAgregacija trombocitaKiseonički kapacitet krvi

• Renalna oštećenja

6% DEXTRAN 70

Polisaharid (skrob) u rastvoru elektrolita

Manje makromolekule (MT): 70 000COP (mmHg): sličan plazmiTerap. volumen: 20 ml/kg/24 hTrajanje dejstva: 2-3 h

ŽELATINI Želatin (životinjskog porekla) u rastvoru elektrolita

• Haemaccel• Plasmagel

Manje makromolekule (MT): 35 000KOP (mmHg): sličan plazmi Terap. volumen: 10-15 ml/kgTrajanje dejstva: 2-3 h

ŠTIRAKŠtirak u rastvoru elektrolita

Rastvori dostupni u različitim koncentracijama i molekulskim težinama • HETASTARCH (HydroxyEthyl Starch, HES, HESPAN, VOLUVEN, Hetasorb 6%)

6% hetastarch u 0,9% NaCl

• PENTASTARCH • HEXTEND 6% hetastarch u balans.rastvoru elektrolita/glukoze/laktata

Neznatni koagulacioni efekti!

HETASTARCH (VOLUVEN)

Veće makromolekule (MT): 200 000KOP (mmHg): 30Terapijski volumen: 20-25 ml/kgTrajanje dejstva: oko 24 h

POTENCIJALNE OPASNOSTI Anafilaktičke reakcije Porast serumskih amilaza Blaga koagulopatija Pruritus (deponovanje u koži )

Hiperhloremijska metab. acidoza

TRANSFUZIJA KRVINacionalni vodič kliničke prakse

• CELA KRV

• “STANDARDNA” DEPLAZMATISANA KRV (koncentrovani eritrociti)

• “DOPUNJENA” DEPLAZMATISANA KRV (resuspendovani eritrociti)

TRANSFUZIJA KRVINacionalni vodič kliničke prakse

Pravilo 1:1

Pravilo 10/30

Liberalna transfuzijska strategija: Hgb 100 gr/L<

Restriktivna transfuzijska strategija: Hgb 70 gr/L <

MASIVNA TRANSFUZIJA nadoknada ukupnog volumena krvi (70 ml/kg)

tokom 24 h

• Kontrola hemostaze

• Kontrola: Hgb, HE, GAK, elektrolita (K i Ca)

• Ekg ( hipokalcemija, hiperkalijemija)

TRANSFUZIJA ZAMRZNUTE SVEŽE PLAZMEIndikacije

• Supstitucija faktora koagulacije

• Akutna diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK)

• Poništavanje efekata oralne antikoagulantne terapije

• Deficit vitamina K

TRANSFUZIJA ZAMRZNUTE SVEŽE PLAZME

Neopravdane indikacije

• Hipovolemija

• Masivna transfuzija

• Nutritivna potpora i proteinski deficit

• Tretman imunodeficijencije

VOLUMENSKA RESUSCITACIJAMONITORING

- Pažljiva opservacija pacijenta- Hemodinamski monitoring• Puls• Krvni pritisak• Jednočasovna diureza • SpO2

- Biohemijski monitoring • Laktati (>4 mmol/l)• Acido-bazni status (BD >6 mmol/l) Značajni prediktori morbiditeta i mortaliteta !

VAZOAKTIVNI i INOTROPNI LEKOVI Potentni lekovi

Zahtevi:

INFUZIJA LEKA PREKO CENTRALNE VENE

INVAZIVNO MERENJE KRVNOG PRITISKA

PLUĆNI ARTERIJSKI KATETER

STALNI MEDICINSKI NADZOR

AFINITET SIMPATIKOMIMETIKA ZA RECECEPTORE

alfa beta-1 beta-2 dopamin

Adrenalin ++ +++ ++0

Noradrenalin +++ + + 0Izoprenalin 0 ++ ++ 0Fenilefrin +++ 0 0 0Dopamin (ld) 0 ++ ++ +++Dopamin (hd)++ ++ ++ ++Dobutamin + ++ ++ 0Dopexamin 0 + +++ ++