View
39
Download
2
Category
Preview:
DESCRIPTION
Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej w oparciu o analizy grupy EPOSS. Otylia Kowal-Bielecka. Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny w Białymstoku. Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej. Podstawy patogenetyczne - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Nadciśnienie płucnew przebiegu twardziny układowej
w oparciu o analizy grupy EPOSS
Otylia Kowal-Bielecka
Klinika Reumatologii i Chorób WewnętrznychUniwersytet Medyczny w Białymstoku
Podstawy patogenetyczne
Diagnostyka i różnicowanie różnych postaci nadciśnienia płucnego w przebiegu twardziny układowej
Metody oceny skuteczności leczenia u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej
Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej
Nadciśnienie płucne w twardzinie układowej
Do 50% chorych z twardziną układową
Wysoka śmiertelność
Nadciśnienie płucne - definicja
Nadciśnienie płucne rozpoznaje się po stwierdzeniu w
tętnicy płucnej wartości ciśnienia przewyższających
wartości normalne.
średnie ciśnienie w tętnicy
płucnej przekracza 25 mmHg
w spoczynku
lub wzrasta powyżej 30 mmHg
podczas wysiłku.
Choroba tętnic płucnych
Nadciśnienie płucne = średnie ciśnienie w tętnicy płucnej> 25 mmHg w spoczynkulub > 30 mmHg w czasie wysiłkuWHO
Choroba płuc
Niewydolność lewokomorowa
↓ O2
Odruchowy skurcz tętnic
Choroba zakrzepowo-zatorowa
↑ ciśnienia w kapilarach płucnych
P L
Właściwa diagnostyka różnicowa
ma zasadnicze znaczenie dla
leczenia nadciśnienia płucnego w
przebiegu twardziny układowej
P L
Podstawy patogenetyczne
Diagnostyka i różnicowanie różnych postaci nadciśnienia płucnego w przebiegu twardziny układowej
Metody oceny skuteczności leczenia u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej
Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej
Duszność
Testy czynnościowe płuc (FVC, DLCO)Rtg klatki piersiowejHRCT płuc
Scyntygrafia perfuzyjno-wentylacyjanaAngioCT
Echo: PASP > 35 - 45 mmHgPFTs: FVC/DLCO > 1.6
Echo-DopplerŚChP NIEWYDOLNOŚĆ LK
TĘTNICZE NADCIŚNIENIE PŁUCNE
Twardzina układowa
Cewnikowanie prawego serca:Pomiary ciśnieńTest z wazodilatatorami
(-)(-)
10-50% chorych z twardziną układową
Tętnicze (izolowane) nadciśnienie płucne:
8 – 10% chorych z twardziną układową (postać ograniczona o wieloletnim przebiegu)
Nadciśnienie płucne w twardzinie układowej
Przeżycie w nadciśnieniu płucnym w twardzinie układowej
Tętnicze nadciśnienie płucne w twardzinie układowej:
• 1 rok = 78%
• 3 lata = 47% (Condliffe et al. AJRCCM 2009)
Przeżycie jest gorsze niż w:
• idiopatycznym NP (Kawut et al. Chest 2004)
• NP w przebiegu tocznia układowego rumieniowatego (Condliffe et al. AJRCCM 2009)
Nadciśnienie płucne w przebiegu ś.ch.p. w twardzinie układowej:• 1 rok = 28% (Condliffe et al. AJRCCM 2009)
W ostatnim dziesięcioleciu nastąpił istotny postęp w leczeniu tętniczego nadciśnienia
płucnego
Udowodniono skuteczność szeregu leków: Prostcyklina i analogi prostacykliny (epoprostenol, treprostenil, iloprost)
Blokery receptorów endoteliny (bosentan, sitaxsentan, ambrisentan)
Selektywne blokery fosfodiesterazy (slidenfil)
EULAR recommendationsfor the treatment of systemic sclerosis:
a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR)
Kowal-Bielecka O et al. Ann. Rheum. Dis. 2009;68:620-628
1. Dwa wysokiej jakości randomizowane kontrolowane badania kliniczne wskazują, że bosentan poprawia wydolność fizyczną, klasę funkcjonalną oraz wskaźniki hemodynamiczne u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Bosentan powinien być szczególnie mocno rozważany w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego w przebiegu t.u.
2. Dwa wysokiej jakości randomizowane kontrolowane badania kliniczne wskazują, że sitaxsentan poprawia wydolność fizyczną, klasę funkcjonalną oraz wskaźniki hemodynamiczne u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Obecnie, sitaxsentan może również być rozważany w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego w przebiegu t.u. .
Tętnicze nadciśnienie płucne (I)
EULAR recommendationsfor the treatment of systemic sclerosis:
a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR)
Kowal-Bielecka O et al. Ann. Rheum. Dis. 2009;68:620-628
3. Jedno wysokiej jakości randomizowane kontrolowane badanie kliniczne wskazuje, że sildenafil poprawia wydolność fizyczną, klasę funkcjonalną oraz wskaźniki hemodynamiczne u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnymSildenafil może również być rozważany w leczeniu w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego w przebiegu t.u.
4. Jedno wysokiej jakości randomizowane kontrolowane badanie kliniczne wskazuje, że epoprostenol w ciągłym wlewie dożylnym poprawia wydolność fizyczną, klasę funkcjonalną oraz wskaźniki hemodynamiczne u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu t.u. Nagłe przerwanie podawania leku może zagrażać życiu.Dożylny epoprostenol powinien być rozważany w leczeniu pacjentów z ciężkim tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu t.u..
Tętnicze nadciśnienie płucne (II)
EULAR recommendationsfor the treatment of systemic sclerosis:
a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR)
Kowal-Bielecka O et al. Ann. Rheum. Dis. 2009;68:620-628
Leki, które nie zostały bezpośrednio uwzględnione w rekomendacjach z uwagi na brak dostatecznych badań dotyczących chorych z twardziną układową (uwzględniono publikacje do grudnia 2006)Iloprost (inhalacje): uwzględniony w komentarzu dotyczącym użycia epoprostenolu
Treprostenil (podskórnie): uwzględniony w komentarzu dotyczącym użycia epoprostenolu
Ambrisentan (doustnie): publikacja ukazała się w 2008 roku
Badanie Ogólna populacja Pacjenci z t.u./u.ch.t.ł
Badesch 2000(12 wks) epoprostenol
SSc spectrum of diseases SSc=111, 100%
Simmoneau2002(12wks) treprostinil
N=470IPAH (58%) +CTD+shunts
CTD= 90 (19%)
Oudiz 2004(12 wks) treprostinil
NACTD=90 (100%); SSc=45 (50%)
Channick 2001(12 wks) Bosentan 2x125
N=32, IPAH + SSc SSc=5 (16%)
Rubin 2002BREATHE1 Bosentan 16 wks
N=213IPAH+CTD+CHD
CTD=63 (29.6%) SSc=47 (22%)
Denton 2006Bosentan 12 or 16 wks
NACTD= 66; SSc= 52 (79%)
Barst 2004 STRIDE1*(12 wks) sitaxsentan
N=178IPAH (53%) +CTD+CHD
CTD=42 (24%)
Barst 2006STRIDE2(18 wks) Bosentan in OL arm
N= 247 (245 tr);IPAH (59%) +CTD+CHD
CTD=74 (30%)
Seibold EULAR200612 to 18 weeks
NACTD=110; SSc=63 (57%)STRIDE1,2&4
Girgis ARD2007(12 wks) Sitaxentan-CTD
NACTD=42; SSc=19 (45%)Post-hoc of STRIDE1
Galie 2005(12wks) Ambrisentan
N= 64IPAH (61%)+ CTD+ HIV + anorexigens
CTD=19 (30%)
Badesch ACR2007(12 wks) Ambrisentan-CTD
NA CTD=124
SSc (32) + CREST (44) = 76 (61.3%)Galie 2005
12 weeks (SUPER) Sildenafil
N=278IPAH+CTD
CTD=84 (30.2%) SSc=38 (13.7%)
Simonneau EULAR2005Sildenafil
NA CTD=84 SSc=38 (45%)
Chorzy z twardziną układową:
Badania pierwotne: 16- 25%
Subanalizy: 45-80%
W przypadku innych leków efekt terapeutyczny u chorych z twardziną układową/układowymi chorobami tkanki łącznej był nieistotny statystycznie (subanalizy RCT)Avouac et al. Ann Rheum Dis 2007;67:808
Dotychczas tylko epoprostenol wykazał istotną zamiennie poprawę kliniczną u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej (RCT)Badesch et al. Ann Intern Med 2000;132;425
Tętnicze nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej
Brak efektu:- Rzeczywista nieskuteczność leku?- Zbyt mała liczba badanych aby osiągnąć znamienność statystyczną?
Ocena skuteczności leczenia u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej
-20
0
20
40
60
80
100
120
Epo Trepr Bos Bos comb. Sitax 50 Sitax 100 Sitax 300 Sitax100+300
Ambri 2.5 Ambri 5.0 Ambri 10 Ambricomb.
Sildenafil60
Sildenafil120
Sildenafil240
PAH general
PAH-SSc/PAH-CTD
6M
WT
(m
)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Epo Sitax 100 Sitax 300 Sitax 100+300 Sildenafil 60 Sildenafil 120 Sildenafil 240
PAH general
PAH-SSc/PAH-CTD
NYHA
/WHO
impr
oved
(%)
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0Epo Trepr Ambri comb.
PAH general
PAH-SSc/PAH-CTD
Bo
rg D
ysp
nea
Sco
re
Kowal-Bielecka et al. Rheumatology 2008;47:v39–v41
Ocena skuteczności leczenia u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Epo Trepr Sitax 100 Sitax 300Sitax
100+300 Sildenafil 60 Sildenafil 120 Sildenafil 240
PAH general
PAH-SSc/PAH-CTD
mPAP
(mmH
g)
-4,5
-4
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0Epo Trepr Sitax 100 Sitax 300
Sitax100+300
Sildenafil60
Sildenafil120
Sildenafil240
PAH general
PAH-SSc/PAH-CTD
RA
P (m
mH
g)
-500
-450
-400
-350
-300
-250
-200
-150
-100
-50
0Epo Sitax 100 Sitax 300 Sitax 100+300 Sildenafil 60 Sildenafil 120 Sildenafil 240
PAH general
PAH-SSc/PAH-CTD
PVR
(ds/
cm-5
)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
Epo Trepr Sitax 100 Sitax 300 Sitax 100+300
PAH general
PAH-SSc/PAH-CTD
CI (
l/min
/m2 )
Kowal-Bielecka et al. Rheumatology 2008;47:v39–v41
Konieczne są dalsze badania skuteczności leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego u chorych z
twardziną układową
Właściwe metody oceny skuteczności leczenia są podstawowym warunkiem prawidłowej interpretacji wyników badań klinicznych
OMERACT group (Outcome Measures in Rheumatology)
Grupa EPOSS (Expert Panel for Outcome Measures in Pulmonary Arterial Hypertension associted with Systemic
Sclerosis) podjęłą się opracowania metod oceny w oparciu o filtr OMERACT
Podstawy patogenetyczne
Diagnostyka i różnicowanie różnych postaci nadciśnienia płucnego w przebiegu twardziny układowej
Metody oceny skuteczności leczenia u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej
Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej
Metody oceny skuteczności leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego
Badania hemodynamiczne w czasie cewnikowania serca mają ograniczoną wartość w monitorowaniu leczenia z uwagi na inwazyjny charakter
Najważniejszym wskaźnikiem oceny skuteczności leczenia jest przeżywalność (śmiertelność)
Nie jest to możliwe w warunkach standardowych prób klinicznych
W randomizowanych badaniach klinicznych najczęstszym pierwotnym punktem końcowym jest 6-minutowy test chodu (dystans przebyty w czasie 6 minut):
Jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu u chorych z IPAH
Validation of the six-minute walk test according to the OMERACT filter: a systematic literature review
Avouac J, Kowal-Bielcka O et al.. for the EPOSS group. EULAR 2008
Publikacje w języku angielskim:
- do stycznia 2007 włącznie
- dotyczące co najmniej 5 pacjentów w nadciśnieniem płucnym w przebiegu t.u.
- zawierające oddzielną analizę pacjentów z twardzina układową lub, w przypadku populacji mieszanych, co najmniej 45% pacjentów z twardziną układową
Definicja tętniczego płucnego:A = w oparciu o cewnikowanie prawego serca, zgodnie z definicja WHOB - D = w oparciu o echo (różne wartości SPAP)1 = wykluczone co najmniej śródmiąższowa choroba płuc i niewydolność lewokomorowa2 = możliwość innych postaci nadciśnienia płucnego
Spełnienie (lub nie) poszczególnych kryteriów filtru OMERACT wymagają definicji A1
Validation of the six-minute walk test according to the OMERACT filter: a systematic literature review
Avouac J et al.. for the EPOSS group. EULAR 2008
Kryteria włączenia spełniło 10 prac,
z czego 6 (60%) dotyczyło pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym wg. WHO = A1
* Pacjenci z 6MTD<400 m mieli gorsze przeżycie niż pacjenci z 6MTD>400m, ale 6MWD nie był niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu
Garin et al. J Rheumatol 2009;36:330
Limitations to the 6-Minute Walk Test in Interstitial Lung Disease and Pulmonary Hypertension in Scleroderma
TNP(n=12)
Ś.Ch.P(n=27)
TNP i Ś.Ch.P (n=17)
Bez(n=13)
Średnia (m) 315 349 312 313
Duszność ogranicza 62% 48% 84% 33%
Ból nóg ogranicza 31% 23% 0% 33%
Inne ograniczenia 8% 29% 16% 33%
6 – minutowy test chodu (m), korelacje z sPAP:sPAP < 45 (N = 19, R2 =0.069, p = 0.227)sPAP≥ 45 (N = 14; R2 = 0.383, p = 0.018)Test regresji wieloczynnikowej: NS
Kowal-Bielecka O, et al. for the EPOSS group. EULAR 2008
Validation of Doppler echocardiography as an outcome measure in pulmonary arterial hypertension associated with systemic sclerosis - Results of a systematic literature analysis by the EPOSS group
Publikacje w języku angielskim:- do stycznia 2007 włącznie- dotyczące co najmniej 5 pacjentów w nadciśnieniem płucnym w przebiegu t.u.- zawierające oddzielną analizę pacjentów z twardzina układową lub, w przypadku populacji mieszanych, co najmniej 45% pacjentów z twardziną układową
Definicja tętniczego płucnego:A = w oparciu o cewnikowanie prawego serca, zgodnie z definicja WHOB - D = w oparciu o echo (różne wartości SPAP)1 = wykluczone co najmniej śródmiąższowa choroba płuc i niewydolność lewokomorowa2 = możliwość innych postaci nadciśnienia płucnego
Spełnienie (lub nie) poszczególnych kryteriów filtru OMERACT wymagają definicji A1
Definition of PAH/PH Number of studies included into analysis/analyzed
(% of studies included)
A1 (wg. WHO) 5/35 (14%)
A2 6 (17%)
B1 0
B2 3 (8.6%)
C1 0
C2 14 (40%)
D1 0
D2 9 (26%)
Total 35
Study Number (%) of patients in whom PASP could not be evaluated
Reasons for inability to evaluate PASP
Quality of PAH/PH definition/involvement of patients without PAH/PH
Kiatchoosakun 2007 18 out of 155 (12%) Poor tricuspid velocity C2, patients without PAH/PH included
Hachulla 2005 114 out of 570 (20%) Insufficient quality in 23, lack of TR in 91
A1 (ECHO for screen only)patients without PAH/PH included
Wigley 2005 127 out of 669 (19%) Tricuspid regurgitant flow could not be identified on Doppler
C2, patients without PAH/PH included
Gindzienska-Sieskiewicz 2005
27 out of 53 (51%) Lack of adequate velocity profiles of tricuspid regurgitation
C2, consecutive SSc patients with and without PAH/PH
Ulanet 2003 17 out of 80 (21%) No detailed data C2, patients without PAH/PH included
Giunta 2000 7 out of 77 (9%) D2, patients without PAH/PH included
1997 13 out of 33 (39%)Including
Lack of TR A2, patients without PAH/PH included
6 out of 21 (29%) A2 only patients with PAH/PH by RHCMurata 1997 55 out of 135 (43%) Lack of adequate velocity profiles of
tricuspid regurgitationC2/D2, patients without PAH/PH included
1996 1 out of 34 (3%) C2, patients without PAH/PH included
Koh 1996 10 out of 17 (59%) No detailed data C2, only patients with PH by ECHO (N=17) confirmed by RHC in (N=4)
Candell-Riera 1996 53 out of 72 (74%) Insufficient quality of ECHO images in 9 and lack of TR in 44
C2, patients without PAH/PH includedOnly lSSc
Murata 1992 43 out of 71 (61%) Insufficient quality of images due to PF or trunkal skin thickening in 6, lack of TR in 30
A2, patients without PAH/PH included
Smith 1979 42 out of 54 (78%) D2, patients without PAH/PH included
Metody oceny skuteczności leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego
Inne niż PASP kryteria Echo
Klasa NYHA
Skale duszności
Natriuretyczny peptyd przedsionkowy
Pogorszenie kliniczne (zgony, hospitalizacje lub konieczność zmiany leczenia z powodu pogorszenia choroby podstawowej)
Ocena jakości życia
Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej
Występuje często w przebiegu twardziny układowej
Powinno brać pod uwagę przy ocenie klinicznej chorych z twardziną układową
Wczesna i właściwa diagnoza ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego leczenia
Dostępne są leki o udokumentowanej skuteczności w leczeniu pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym (głównie idiopatycznym t.n.p)
Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej
Dotychczas tylko epoprostenol ma udowodnioną skuteczność w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego w przebiegu twardziny układowej
Konieczne są dalsze badania dotyczące skuteczności leków u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym
Właściwe metody oceny skuteczności leczenia mają kluczowe znaczenie dla prawidłowej interpretacji wyników badań klinicznych
It should be recognized that
“absence of evidence for efficacy”
does not imply that
“efficacy is absent”
EULAR recommendationsfor the treatment of systemic sclerosis:
a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR)
Kowal-Bielecka et al. ARD 2009;68:620-628
Recommended