View
218
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Novetats en el diagnòstic microbiològic de la sèpsia
M. GiménezServei de MicrobiologiaBadalona, 4 d’Octubre 2011
Tª >38ºC o < 36ºC•FC >90 p/m•FR >20 r/m o Pa CO2>32 mmHg
L >12000 o <4000 o >10% B
Goldstein B et al. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 1-8.
>4.300 (7% all death)
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695-701)
Mortalitat
*Andreu Ballester JC et al. Epidemiology of Sepsis in Spain, 1995–2004. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29:630–4.*Esteban A et al. Sepsis incidence and outcome:contrasting the invasive care unit with the hospital ward.
Crit Care Med 2007;35(5):1284-89.
“A España s’ha reportat una incidència de sepsis greu de 104-140 casos per 100.000 habitants i any. Això suposa que cada any hi ha a España al voltant de 50.000 casos de sepsis greu del que moriran uns 13.000. A més, la seva incidència estàaugmentant a un ritme del 7-9% anual"
Increment de tècniques invasivesAugment expectativa vida
Pacients amb malalties cròniquesPacients amb immunosupressió
Infeccions nosocomialsResistència a antibiòtics
Importància diagnòstic ràpid sèpsia
Diagnòstic ràpid Sèpsia/ Agent causal/Antibiograma
Presa de decisions clíniques• Instaurar tractament antibiòtic i de suport• Modificar tractament• Restringir espectre antibiòtic• Reingrés pacient alta urgències
Evolució dels pacients: morbi-mortalitat
Diagnòstic ràpid Fase inflamació
Tractament immunomodulador?Evolució i Pronòstic
The estimated risk of death from BSI varied considerably according to the source and resistance of organisms, time to onset, and appropiateness of
treatment. CID 2006; 42:1118-26.
(1980-1990)
Septi-chekR (BBL)Medi bifàsic (Ruiz-Castañeda) Sistèmes semiautomàtics
Eina diagnòstica de la sèpsia: hemocultiu
Automatització:Major rapidesa de temps de deteccióMajor sensibilitatReducció càrrega de treball
Sistemes automàtics d’hemocultius
BacT/AlerT. (bioMérieux)
Charcoal
Sistema automàtic de lectura continua
Bactec BD
Resines
Gener 2011
Quelant atb
Mecànic
Sistema automàtic de lectura continua
Rendiment de l’hemocultiu
SENSIBILITAT ESPECIFICITAT
VOLUM DE SANGVOLUM DE SANG
FALSOS NEGATIUS
Capacitat flascó Pediàtric: 3 mL Capacitat flascó Adult: 10 mL
• Infeccions intrabdominals• Pacients immunodeprimits
• Neutropènics en tractament amb dosis elevades de corticosteroides (poden emmascarar focus abdominal)
• Infeccions perianals• Mucositis oral
• Nadons:• Fill de mare amb trencament precoç de membranes o amb
corioamnionitis• Infecció intrabdominal (ex: enterocolitis necrotitzant)
• Infeccions ORL• Sinusitis crònica, mucositis oral o boca sèptica• Infeccions cutànies: Úlceres de decúbit, cel.lulitis postraumatisme • penetrant• Sospita de bacterièmia post-mossegada humana o ferides• traumàtiques obertes• Drepanocitosis
Indicacions afegir flascó anaerobi
Rendiment de l’hemocultiu
SENSIBILITAT ESPECIFICITAT
VOLUM DE SANGVOLUM DE SANG
FALSOS NEGATIUS
MÈTODE D’EXTRACCIÓ
LLOC EXTRACCIÓ
FALSOS POSITIUS
• Mètode d’extracció:– Tècnica asèptica:
• Rentat pell del pacient• Antisèpsia• Mascareta
• Lloc d’extracció:– Vena perifèrica– NO catèter
• Contaminacions:– Estafilococs coag. neg.– S. grup viridans– Corynebacterium sp.
Especificitat
[>24 h d’incubació]
7,4
55,4
4,34,9
3,6 3,4
2,53
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2000 1 2 6 7 8 9 10
Vigilància i control
Contaminacions urgències pediatria
Hemocultius Diferencials:
Dif. temps de positivitat catèter/vena ≥120’Blot F et al. Lancet 1999; 354:1071-7, S: 94%, E: 91%
Avantatges:Rapidesa: descartar infecció catèter/quin està infectat Sensibilitat: incubació medi líquid (neutropènics)Poca càrrega de treball
Problemes:Catèters amb 2-3 llums. DTT llum amb menor tempsDiferències en volum de sang inoculatPacients amb tractament antibiòticNomés un HC positiu
Diagnòstic microbiològic bacterièmia catèter
Diagnòstic microbiològic bacterièmia catèter
• Extracció simultània• Enviament ràpid al laboratori
Hemocultiu convencional
Tinció de Gram, un cop detectat creixement
BGN enterobactèria Pseudomonas Diplococs gram positius CGP estafilococ
Antibiograma
Creixement i tècniques identificacióRessembra medis selectius
i enriquits
48-72h
Sèpsia per bacils gramnegatius, estafilococs i enterococs
Identificació i antibiogramaautomatitzat
Tinció de Gram, un cop detectat creixement
BGN enterobactèria Pseudomonas CGP estafilococDiplococs gram positius
Vitek-2 Compact: Temps identificació: 4,57 ± 1,37 hTemps sensibilitat: 6,52 ± 1,64Microscan: Identificació i antibiograma: 18-24 h.
Mètode convencional: 17h + 24h (I. medi cultiu) + 24h (I. Id. i atb) ~ 65h
Mètode convencional + Vitek:17h + 24h (I. medi cultiu)+ 6h (Id. i atb) ~ 47h
Vitek directe hemocultiu: 17h + 6h (Id. i atb) ~23h
24-48h abans que mètode
convencional!!
Clin Microbiol Infect 2010; 16: 137-140.
37
4650 52 54
0
10
20
30
40
50
60
1996 2001-2004 2005-2006 2007-2009 2010
• Iniciar tract. atb• Canvi a tract.
correcte• Canvi a tract.
d’elecció• Aïllament de
contacte
Impacte global en el maneig dels pacients de la informació precoç de l´hemocultiu positiu
Accuracy of Vitek-2 Compact for Rapid Identification and Susceptibility Testing Directly from
Positive Paediatric FAN BacT/ALERT Blood Culture BottlesM. D. Quesada, M. Giménez, C. Rodrigo, S. Molinos, J. Hidalgo, M. C. Colomer, V. Ausina.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Spain.
Resultats: 35 hemocultius pediàtrics– 30 (85,7%) ID correcte– 618 combinacions d’antibiòtics: >99% concordança– 22/32 (68,7%) pacients: canvis en el tractament antibiòtic
Inici tractament antibiòtic: 8Canvi a un tractament antibiòtic efectiu: 3 (S. aureus, S. epidermidis,
E. cloacae BLEA)
Restricció tractament antibiòtic empíric: 11
Conclusió:•El protocol directe de flascons pediàtrics positius FAN BacT/ALERT utilitzant VITEK-2 compact és fàcil i fiable. Permet començar mesures d’aïllament o canvis en el tractament antibiòtic ~ 24 h. abans que amb els mètodes convencionals en el 68,7% dels pacients.
Diagnòstic del focus de la sèpsia
Ferrer R et al. AJRCCM 2009; 180 (9):881-6
UrinariRespiratoriAbdominal
SNCCatèter
Diagnòstic del focus de la sèpsia
Tinció de Gram(Cultiu)
Orina, BAS, exsudat ferida, ....
Hemocultius diferencials (sèpsia origen catèter)
Detecció d’antigenOrina, LCR, líquid pleural
Biologia molecularLíquids estèrils i altres
PCR: N. meningitidisS. pneumoniaeS. agalactiaeL.monocytogenesE. coliK. kingae
Diagnòstic del focus de la sèpsia
Microorganismes Nº
S. pneumoniae 46
N. meningitidis 28
E. coli 18
Estafilococs coag. Neg 18
S. aureus 17
H. influenzae serotip b 17
Focus de la bacterièmia -2003-
RespiratoriSepsis sense focusCatèterBacterièmia ocultaOsteoarticularUrologic
+
-
Focus de la bacterièmia-2010-
Sepsis sense focusRespiratoriUrologicOsteoarticularBacteriemia oculta
+
-
Malaltia infecciosa
Microorganismegènere, soca, factors de virulència, mecanismes d’evasió immunitària,
tamany de l’inòcul, extra/intracel·lular
HostatgerEdat, estatus immunitari, comorbiditats
Extensió de la infecció, tractament antibiòticPolimorfismes genètics
Infecció localitzada o disseminadaSepsis. Complicacions: shock sèptic, metàstasis sèptiques
Patogenicitat(qualitatiu)
Virulència(quantitatiu)
Mecanismes de patogenicitat
InvasiuToxigènic
Immunopatogènic
Evasió de la resposta immunitària
AdherènciaPenetració
MultiplicacióInvasió
Staphylococcus aureus. Patogènia de la infecció
Components de la paret:Adhesines: proteïna fixadora de fibronectina, proteïna fixadora de col·làgena (adhesió als teixits)
Factor d’agregació (clumping factor)Proteïna A (activació del complement, bloqueig Fc de les IgG)
Càpsula polisacàrida: Inhibeix la quimiotaxi i la fagocitosi.Inhibeix la proliferació de les cèl·lules mononuclears.Facilita l’adherència a cossos estranys.
Staphylococcus aureus. Mecanisme invasor
Enzims: Faciliten la invasió dels teixits
– Catalasa: desdoblament H2O2, tòxic pel microorganisme
– Coagulasa: convertir fibrinogen en fibrina. Evasió fagocitosi?
– Hialuronidasa: hidròlisi àcid hialurònic del teixit connectiu
– Penicil·linasa: hidròlisi de l’anell β-lactàmic de la penicil·lina
– Altres: lipases, nucleases, etc
Staphylococcus aureus. Mecanisme invasor
Gastroenteritis (toxoinfeccions alimentàries)
Enterotoxines formades als aliments
Síndrome de la “pell escaldada”
Exfoliatines. Dos tipus:
ETA (termoestable i de codificació cromosòmica) i ETB (termolàbil i de codificació plasmídica)
Síndrome del “shock tòxic”
Toxina (TSST-1) de codificació cromosòmica
Citotoxines
(α, β, δ, γ i leucocidina de Panton-Valentine),
Staphylococcus aureus. Mecanisme toxigènicCitotoxicitat, destrucció cel·lular
S.aureus. Evasió de la immunitat
Evasió del complementEstafilocinasa
Extracellular fibrinogen binding proteinStaphylococcal complement inhibitor
Evasió del reclutament de neutròfilsExtracellular adherence proteinChemotaxis inhibitory proteinFPR-like 1 inhibitory protein
Evasió dels pèptids antimicrobiansEstafilocinasa Evasió dels anticossos
Proteïna A (bloqueig fracció Fc de les IgG)
USA 300
Staphylococcus aureus. Mecanisme toxigènic
Leucocidina de Panton-Valentine
• Període: 2008-05/2011• Pacients pediàtrics: 29 soques (abscesos cutanis, 2
osteomielitis)• mec A + (10/29): R cloxacil·lina. PVL +. Clona única
(ST8).• mec A – (19/29): S cloxacil·lina. PVL +(11/19)• Osteomielitis (1): S cloxacil·lina. PVL +.
p
Staphylococcus aureus. Mecanisme toxigènic
Bacteriemia por Staphylococcus aureus complicada Implicación de los factores de virulencia de la cepa
Factores de virulencia nº pacientes (% el total)
CHIPS 52 ( 74,3%)SCIN 50 ( 71,4%)PVL 2 (3%)
TSST-1 12 ( 17,2%)Enterotoxinas 37 ( 53%)
mecA 13 ( 18,6%)Factores de virulencia
Factores de virulencia nº pacientes (% el total)
CHIPS 52 ( 74,3%)SCIN 50 ( 71,4%)PVL 2 (3%)
TSST-1 12 ( 17,2%)Enterotoxinas 37 ( 53%)
mecA 13 ( 18,6%)Factores de virulencia
bacteriemia de origen en el catéterPVL2 pacientes foco en un absceso isquio-rectal
mec A13 pacientes
9 Complicaciones
6 Shock séptico4 Metástasis sépticas
Foco aparente7 catéter2 EHQ4 cutáneo
tst12 pacientes
10 curación
1 recidiva1 exitus relacionado
En ningún caso se encontraron eta, etb( toxinas exfoliativas)
chp se relacionó con la presencia de complicaciones (86,2%), pacientescon shock séptico (94,4% ), con una diferencia estadísticamentesignificativa.
Entre tst y el foco de origen o el desarrollo de complicaciones no seencontró relación. Tampoco con los demás factores de virulencia
Conclusiones
1. La mayoría de bacteriemias por S.aureus son nosocomiales y de origen en el catéter.
2. El 41,4% de los pacientes presentan complicaciones. Las más frecuentes fueron metástasis sépticas yshock séptico.
3. La presencia de CHIPS se relaciona significativamente con la evolución a shock séptico.
nº pacientes=71
Detecció de factors de virulència
9,4
90,5
72
28
74
26
82,5
17,5
73
27
88
12
99,9
0,1
97,8
1,4
93
7
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Penic
il.lin
a O
xaci
l.lin
a Erit
rom
icin
aClin
dam
icin
aCip
roflo
xaci
naG
enta
mic
ina
Vanco
mic
ina
Cotrim
oxaz
ole
Mup
iroci
na
% Sensibilitat S.aureus 2010
Resistent
Sensible
Staphylococcus aureus
N=712Liquid articular: vanco i teico - I
PEDIATRIA:Cloxacil·lina: 10% R
N= 97
Evolució % MRSA (1998-2010)
17,7
25,328
11
23,62322,623,524,319,8
62,4
0
20
40
60
80
100
1998 1999 2000 2001-02 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Staphylococcus aureus resistent a meticil·lina (SARM)
Fuente: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS), 2010.
38
GRUP DE TREBALL PER AL CONTROL DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL
• Estructura del grup de treball– 1 facultatiu especialista en medicina interna (20h set.)– 1 facultatiu especialista en microbiologia (20h set.)– 1 facultatiu especialista en medicina preventiva (col·laboració)– 1 supervisora d’infermeria (compartida amb esterilització) – 2 infermeres de control d’infecció (jornada completa)
• Col·laboració amb: – Facultatius referents del serveis– Infermeres referents de àrees d’hospitalització i crítics
Identificar problemes o mancances per a l’aplicació de mesures deprevenció i control de la IN.Vigilar l’aplicació d’aquestes mesures
Enterobacteriaceae
N=2470
2010: E. coli BLEA resistent a ertapenem. Hemocultiu. (1)
29,8
69,5
81,6
12,1
72,3
21,1
90,5
8,8
91,2
8
88,7
11
97,2
1,2
52,7
47,2
66
34
62,7
36,1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ampi
cil.l
ina
AMC
Cefal
otin
aCef
urox
ima
Cefot
axim
aG
enta
mic
ina
Amik
acin
aAc.n
alid
íxic
Cipro
floxa
cina
Cotrim
oxaz
ole
ResistentIntermigSensible
% Sensibilitat Escherichia coli7% 6% 3,5% 7%
K. pneumoniae
Natural
R
AMP AMC C1G C2G C3G C4G IMPR S S/r S S S S
E. cloacae, C. freundii, S. marcescens
AMP AMC C1G C2G C3G C4G IMP
Natural
Natural
R R R R S S S
R R R R R S S
BLEA R R R R R S
BLEA R R R R R R S
R
Enterobacteriaceae
R
Enterobacteriaceae
2010: K.pneumoniae BLEA resistent a carbapenems. Punta catèter, F. rectal (2)
67,1
27,1
70,5
27,2
77,5
22
78,5
21,8
79,5
20,4
84,8
14,8
94,4
3,3
66,8
28
75,4
22,1
68,3
28
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ampi
cil.li
na
AMC
Cefalo
tina
Cefur
oxim
aCef
otax
ima
Cefep
ime
Genta
mici
naAm
ikac
ina
Ac.nali
díxic
Cipro
floxa
cina
Cotrim
oxaz
ole
ResistentIntermigSensible
N= 494
% Sensibilitat Klebsiella pneumoniae
Enterobacteriaceae
N=247
2010: E. cloacae BLEA resistent a carbapenems. Hemocultiu (1). F. Rectal (4)
76,9
15,7
93,9
5,6
99,5
0,4
97,7
0,9
98,6
85,7
14,2
97,1
2,8
89,6
9,9
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ampi
cil.l
ina
AMC
Cefal
otin
aCef
urox
ima
Cefot
axim
aCef
epim
eIm
ipen
em
Gen
tam
icin
aAm
ikac
ina
Ac.nal
idíx
icCip
roflo
xaci
naCot
rimox
azol
e
Resistent
Intermig
Sensible
% Sensibilitat Enterobacter sp.
Resistència a Carbapenems
59,3
3,6 5,6
53
43,5
34,5
20,4
8 7,5 7 7,8
0
20
40
60
80
100
1997-98 1999-00 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
E.coli K.pneumoniae Enterobacter spp.
Evolució % Betalactamases d’espectre ampliat (BLEA) 1997-2010
Codificació de MultiR a ETC del SAP
73,2
26,7
82,6
10,7
76,6
18,8
72,5
25
68,3
30,1
95,5
2,9
64,6
34,9
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Piperacil.li
na
Ceftazid
ima
Cefepim
e
Imipenem
Gentamicina
Amikacina
Ciprofloxacina Resistent
Intermig
Sensible
Pseudomonas aeruginosa
N=741
Pseudomonas aeruginosa
N=741
50,6
22,9
41,6 47,2 56
5,5
55,3
26,710,4 19 25 30
2,6
35
PIP CAZ CEP IMIP GEN AK CIP
HospitalUCI
RESUM PROBLEMES TRACTAMENT SEPSIS
• Increment MRSA: 17,7% (08) a 28% (10)
• Estafilococs i Enterococs: vanco- I o R
• Enterobactèries BLEA: 20,4% (K. pneumoniae)
• R a Carbapenems:
– P. aeruginosa: manté % elevats R a imipenem (25%H,
NO Pediatria)
– Enterobactèries: 8 soques (3 d’aïllaments clínics). NO
Pediatria.
RESUM MESURES PER REDUIR RESISTÈNCIES
• Tractament antibiòtic empíric d’ampli espectre
(Imipenem+vancomicina): No allargar durada.
• Tractament antibiòtic dirigit:
– Reduir espectre antimicrobià empíric
• Retirada de CVC si infecció
• Aïllament de contacte
• Acompliment del protocol d’higiene de mans
• Potenciar la neteja i desinfecció ambiental
GRÀCIES
Recommended