Upload
dangnguyet
View
231
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CAS CLÍNIC Octavi Bassegoda Guardia
CAS CLÍNIC
• Home de 69 anys • MC: Sèpsia
• ANTECEDENTS PERSONALS • Barthel 100. Exfumador i exbevedor
• FRCV: HTA, DM2, DLP • IRC ESTADI III • CIRROSI HEPÀTICA ALCOHÒLICA CHILD A • CARDIOPATIA ISQUÈMICA. SCA el 2009 – stent DA + antiagregació • BAV COMPLET – MARCAPASSOS VVI 2012 • SÍNDROME MIELODISPLÀSICA multilínea amb anèmia refractària:
transfusions d’hematies i ferro periòdics. • HIPERURICÈMIA, SAHOS
CAS CLÍNIC
ANTECEDENTS QUIRÚRGICS Traqueostomia en la juventut per quists en cordes vocals. IQ hèrnia discal cervical fa 10 anys
TRACTAMENT ACTUAL Clopidogrel 75 mg/24h 1-0-0. Carvedilol 12.5 mg/12h 1-0-1. Olmesartan 40 mg/24h 1-0-0. Manidipino 20 mg/24g 1-0-0. Metformina 850 mg/12h 1-0-1. Àcid fòlic 5 mg/24h 0-0-1. Omeprazol 20 mg/24h 1-0-0. Paracetamol 1g/12h 1-0-1.
MALALTIA ACTUAL
Altre centre:
DOLOR TORÀCIC – origen coronari i aòrtic descartats Corba enzimàtica, angio TC, ETT negatius (IM i IT
lleugeres, HVE)
Complicació durant l’ingrés Febre 39ºC, calfreds, dispnea progressiva i dolor
epigàstric amb vegetatisme Urocultius, hemocultius, inici ceftriaxona Progressa: hipotensió, sepsi i IRCA
MALALTIA ACTUAL
UCI 5 dies d’ingrés. 1. SHOCK SÈPTIC + infiltrats pulmonars difusos (TC):
1. Piperazilina-tazobactam + amikacina + vancomicina 2. HC + MSSA Inici cloxacilina
2. Insuficiència respiratòria aguda: edema agut de pulmó. VMNI
3. Insuficiència renal crònica aguditzada prerrenal
4. Flebitis en braç dret que evoluciona a tromboflebitis sèptica de vena cefàlica dreta (eco)
MALALTIA ACTUAL
Ingrés MI: 29 dies EXPLORACIÓ FÍSICA
• HD estable, febricular, pàl·lid, IY+, crepitants lleus difusos.
• Braç dret: flogosi +++ fins el colze, flictenes purulentes, cordó venós fins a l’aixella
A/S
• Pancitopènia
• RFA, creatinina en descens
MALALTIA ACTUAL
1. Cloxacilina 12g/24h + Daptomicina 10mg/kg/24h + Rifampicina 600mg/24h
2. Desbridament i cultiu de flictenes 3. Estabilització cardiorespiratòria i renal
Diagnòstic ETT: Endocarditis mitral i del cable de marcapàs
normofuncionant amb IM moderada
MALALTIA ACTUAL
EVOLUCIÓ
- HC de control i altres cultis negatius
- Suport transfusional (4 HC)
- Anticoagulació segons xifra plaquetària
- Diarrea amb febre (disbacteriosi antibiòtica?) Meropenem 1g/8h + Metronidazol 500mg/8h
- Intértrigo candidiàsica: fluconazol 100mg/24h
MALALTIA ACTUAL
- ETT control: Empitjorament de vegetació mitral - Dolor tipus anginós + EKG: fallada de captura
de espícula del marcapàs, dissociació AV
Endocarditis associada al sistema sanitari
Generalitats
• Complicació d’una bacterièmia • Incidència: 3-9 casos/100’000 persones/any • Etiologia: 80% estafilococs i estreptococs • Diagnòstic: criteris modificats de Duke 2000 • Mal pronòstic, elevada mortalitat
• Mortalitat intrahospitalària: 15-22% global • <10% si estreptococs orals sobre vàlvules natives • >40% si S.aureus sobre pròtesi valvular
• Tractament: ATB perllongat +/- cirurgia Curr Infect Dis Rep (2014) 16:439.
Fisiopatologia
Evolució de la mortalitat
100% Era pre antibiòtica
• Penicilina • 50% ••
1944 • Cirurgia
cardiaca • 25%
•
•1960
Microbiologia/etiologia
Arch Intern Med. 2009;169(5):463-473
Diagnòstic
HEMOCULTIUS POSITIUS
(PLAUSIBLES)
VEGETACIÓ (ETT/ETE)
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Tractament
+ + +
Tractament: generalitats
MOTIU FISIOPATOLÒGIC IMPLICACIONS TERAPÈUTIQUES
Baixa càrrega leucocitària Antibiòtics BACTERICIDES
Alta càrrega bacteriana i absència de vasos sanguinis
Altes dosis d’antibiòtics
Microorganismes latents Teràpia perllongada (4-6 setmanes)
Risc de complicacions locals supurades (S.aureus) i metastàsis sèptiques
Tractament precoç, ràpidament bactericida i combinacions sinèrgiques
Tractament empíric a Espanya
1. VÀLVULA NATIVA POBLACIÓ GENERAL
>30 dies: Ampicil·lina + Gentamicina <30 dies: = + Cloxacilina
RISC MRSA (ADVP, cures sanitàries) o ECN (pròtesi) Daptomicina + Cloxacilina
2. VÀLVULA PROTÈSICA < 1 any: Vancomicina + Gentamicina + beta-lactàmic
actiu contra P.aeruginosa > 1 any: risc ECN
3. NOSOCOMIAL Vancomicina + Gentamicina + beta-lactàmic
Endocarditis associada al sistema sanitari
> 30% de les EI en països desenvolupats Nosocomial (20-50%), no nosocomial (50-80%) S. aureus (50%)
Major mortalitat: patogen, comorbilitats, major edat
30% MRSA!
Bacterièmia persistent DM, ID crònica, catéter
Endocarditis associada al sistema sanitari
EI “clàssica”
Pacients més joves
Malaltia reumàtica cardiaca
Associació amb cures dentals
Malaltia subaguda Febre d’origen desconegut
Estreptococs orals
Prevenció antibiòtica en manipulacions dentals, gastrointestinals i genitourinàries
Curr Infect Dis Rep (2014) 16:439.
EI “clàssica” EI associada al sistema sanitari
Pacients més joves Població envellida i amb comorbilitats
Malaltia reumàtica cardiaca
• Degeneració valvular mitral i aòrtica • Vàlvules protèsiques o dispositius
intracardiacs • Vàlvules sanes
Associació amb cures dentals Associació amb sistema sanitari
Malaltia subaguda Febre d’origen desconegut
Malaltia aguda
Estreptococs orals S.aureus
Prevenció antibiòtica en manipulacions dentals, gastrointestinals i genitourinàries
Prevenció de la bacterièmia associada al sistema sanitari
Endocarditis associada al sistema sanitari
Origen de la bacterièmia: 40-50% catéter intravascular Catéter venós perifèric
Hemodiàlisi Procediments genitourinaris i gastrointestinals
Benito N, Pericas JM, Gurguí M. et al. Health Care-Associated Infective Endocarditis: a Growing Entity that Can Be Prevented. Curr Infect Dis Rep (2014) 16:439.
Perspectives sobre la mortalitat
A favor En contra
Para ayudar, o por lo menos no hacer daño.
Corpus hippocraticum. Epidemias. Libro I, Sección II
Prevenció de la infecció associada a catéter
Higiene manual: sabó antisèptic o gels amb alcohol
Guants nets (no estèrils)
Desinfecció de la pell amb clorhexidina 2%, deixar eixugar a l’aire.
Inserció preferent en extremitats superiors, evitar inserció femoral
Retirar catéter: signes flogòtics, a les 48 hores que es deixi d’utilitzar, cada 4 dies sistemàticament.
NO utilitzar solucions antibiòtiques locals sobre la zona d’inserció O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections. CDC. Massachusetts. 2011.
Prevenció
Bibliografia
Benito N, Pericas JM, Gurguí M. et al. Health Care-Associated Infective Endocarditis: a Growing Entity that Can Be Prevented. Curr Infect Dis Rep (2014) 16:439.
Fowler VG, Miro JM, Cabell CH, et al. Staphylococcus aureus Endocarditis. A consequence of Medical Progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.
Clinical Presentation, Etiology, and Outcome of Infective Endocarditis in the 21st Century. The International Collaboration on Endocarditis–Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169(5):463-473.
Band JD, Gaynes R. Prevention of intravascular catheter-related infections. Uptodate. Darrera visita 6/4/15.
Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infections. Gaynes R, Band JD. Uptodate. Darrera visita 6/4/15.
Diagnosis of intravascular catheter-related infections. Band JD. Uptodate. Darrera visita 6/4/15.
Sexton DJ. Epidemiology, risk factors and microbiology of infective endocarditis. Uptodate. Darrera visita 7/4/15.
O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. CDC. Massachusetts. 2011.