View
6
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
OBRAVNAVA DISPNEJE PRI BOLNIKU Z NAPREDOVALIM RAKOM
Avtorji:
Marta Globočnik Kukovica, Maja Ivanetič, Mojca Unk
____________________
POVZETEK
Dispneja je subjektiven občutek težkega in napornega dihanja, ki je eden izmed najbolj
mučnih in težko obvladljivih simptomov.
Pri bolnikih z napredovalim rakom se dispneja najpogosteje pojavlja pri pljučnem raku .
Poleg primarne bolezni nanjo vpliva tudi komorbidnost. Ker je dispneja subjektiven občutek
težkega dihanja ni nujno, da je stopnja dispneje neposredno povezana z izmerjeno
hipoksemijo, tahipnejo ali bradipnejo. Osebno zaznavo simptoma moramo upoštevati bolj
kot samo podatke pulznega oksimetra.
Za ustrezno terapevtsko ukrepanje je pomembno razlikovati med stalnim ali občasnim
težkim dihanjem ter dihalno stisko in poznati sprožilne in olajševalne faktorje. Dispnea
pogosto vodi do hude anksioznosti, kar zaznavanje težkega dihanja še stopnjuje. Bolniku in
njegovim bližnjim je zato poleg poleg drugih ukrepov potrebno ponuditi tudi ustrezno
psihosocialno podporo.
Pri obvladovanju simptoma težkega dihanja je pomembno opredeliti vzrok dispneje ter ločiti
med reverzibilnimi in ireverzibilnimi vzroki. Kadar bolnikovo stanje to dopušča, je smiselno
reverzibline simptome zdraviti vzročno. Dispnejo zdravimo sočasno simptomatsko s
farmakološkimi in nefarmakološkimi ukrepi. Med nefarmakološke ukrepe spadajo zračenje,
uporaba ventilatorjev, dihalne vaje, zmanjšanje telesne aktivnosti, tehnike sproščanja itd.
Ni jasnih dokazov, da zdravljenje s kisikom olajša občutek težkega dihanja, razen pri
nekaterih bolnikih s hipoksemijo. V primeru hipoksemije se zato priporoča terapevtski
poizkus s kisikom. Pri farmakološkem zdravljenju pa se uporabljajo opioidi ter
benzodiazepini.
Ključne besede: dispneja, paliativna oskrba, onkologija, simptomi, zdravljenje
ABSTRACT:
Dyspnoea is a subjective sensation of heavy breathing, which is one of the most distressing
and difficultly manageable symptoms. In patients with advanced cancer, dyspnoea is the
most common occurring in lung cancer. In addition to the primary disease, co-morbidity also
affects it. As dyspnoea is a subjective sensation of heavy breathing, it is not necessary that the
degree of dyspnoea is directly associated with the measured hypoxemia, tahipnoea or
bradipnoea and vice versa. Personal symptom perception should be considered more than the
pulse oximeter data. For appropriate therapeutic action it is important to distinguish between
continuous or occasional heavy breathing and respiratory distress or crisis and to know the
triggering and attenuating factors of dyspnoea. Dyspnoea often leads to severe anxiety, which
intensifies the perception of severe breathing, which should be discussed with the patient and
its family and the patient is also given appropriate psychosocial support in addition to other
measures. In managing the symptom of severe breathing it is important to identify the cause
of dyspnoea and to distinguish between reversible and irreversible causes. When it is
appropriate according to patient's condition, the reversible symptoms should be treated. Apart
from etiological treatment dyspnoea should be treated simultaneously by pharmacological
and non-pharmacological measures. Non-pharmacological measures include ventilation, use
of fans, respiratory exercises, reduction of physical activity, relaxation techniques, etc. There
is no clear evidence that oxygen therapy elevates the feeling of heavy breathing, except for
some patients with hypoxemia. In the case of hypoxemia, therapeutic test with oxygen is
recommended. In pharmacological treatment, opioids and benzodiazepines are used.
UVOD Dispneja je subjektiven občutek težkega in napornega dihanja, ki je tako za bolnika kot za
njegovo družino eden izmed najbolj mučnih simptomov (1-5).
Pri bolnikih z napredovalim rakom se dispneja z najvišjo prevalenco pojavlja pri pljučnem
raku (74%), kjer v fazi umiranja prizadene do 80% bolnikov in močno vpliva na kvaliteto
njihovega življenja. Poleg primarne bolezni nanjo vpliva tudi komorbidnost (KOPB, astma,
srčno popuščanje, okužbe, posledice zdravljenja, itd).
DEFINICIJA
Bolniki opisujejo dispnejo kot dušenje, oziroma kot težko in naporno dihanje. Izraža se lahko
kot:
hlastanje za zrakom (potreba po zraku je večja, kot se zmore povečati ventilacija)
naporno dihanje (telesna utrujenost ob dihanju)
prsna tesnoba (občutek stiskanja prsnega koša in nezmožnost vdiha in izdiha)
Dispneja je torej definirana kot subjektiven občutek pomanjkanja zraka, težkega dihanja ali
zasoplosti. Doživljanje dispneje zajema tako telesne, kot tudi psihološke, socialne in duhovne
dimenzije (6-8). Pogosto se dispneja izraža kot eden izmed najbolj stresnih simptomov, ki
prizadene bolnika z rakom (11), zato je predlagan multidisciplinarni pristop, ki poleg fizičnih
simptomov oskrbi še psihosocialne in duhovne potrebe bolnika (12-14).
OCENA DISPNEJE
Ker je dispneja subjektiven občutek težkega dihanja ni nujno, da je stopnja dispneje
neposredno povezana z izmerjeno hipoksemijo, tahipnejo ali bradipnejo. Enako velja tudi
obratno - ob izmerjeni nizki saturaciji kisika v krvi ni rečeno, da bo bolnik vedno navajal tudi
dispnejo. Ker gre za multifaktorsko naravo simptoma, moramo osebno zaznavo stopnje
težkega dihanja upoštevati bolj kot le podatke pulznega oksimetra (15-19). To pa ni mogoče
pri komunikacijsko prizadetem bolniku, kjer se opiramo na zaznave in poročanje bolnikovih
bližnjih. Za oceno dispneje uporabljamo več lestvic in vprašalnikov, kjer sta najuporabnejši
numerična in vizualna analogna lestvica (Slika 1), v Sloveniji pa najpogosteje uporabljamo
numerično v okviru Edmontonove lestvice simptomov.
Slika 1: Numerična in vizualna analogna lestvica.
RAZDELITEV DISPNEJE
Za ustrezno terapevtsko ukrepanje je pomembno razlikovati med nenehnim ali občasnim
težkim dihanjem ter dihalno stisko oziroma krizo, kot tudi poznavanje kaj so sprožilni in kaj
olajševalni faktorji dispneje. Ob tem je potrebno upoštevati naravo in napredovalost osnovne
bolezni ter možnosti vzročnega ali simptomatskega zdravljenja (20). Dispneja pogosto vodi
do hude anksioznosti, kar stopnjuje zaznavanje težega dihanja (19, 21-23). Zato je vedno
potrebno poudariti pomen ustrezne psihosocilne podpore bolnika, ki ima pri obvladovanju
tega simptoma ključno vlogo.
MEHANIZEM NASTANKA DISPNEJE
Dispneja je posledica zaznavanja neujemanja ventilacije s potrebo po dihanju. Pri zaznavanju
občutka dispneje sodelujejo trije sistemi: aferentni in eferentni signali ter centralna obdelava
informacij. Senzorični korteks primerja aferentne in eferentne signale in dispneja se pojavi,
kadar pride do neujemanja med njima, oziroma potreba po ventilaciji (aferentni signal) ni
zadoščena s strani fizičnega dihanja (eferentni signal). Senzorični korteks prejme signale z
več vrst receptorjev in sicer kemoreceptorjev v podaljšani hrbtenjači in karotidnem telescu
zaradi hiperkapnije, hipoksemije ali acidoze, receptorjev v pljučih, ki zazanavajo povečan
upor dihal ali znižano podajnost pljuč ali prsne stene ter mehanoreceptorjev v mišicah prsne
stene, ki zazanavajo razteg in napetost dihalne muskulature. Eferentni signali izhajajo iz
motoričnega korteksa do dihalne muskulature, kjer je najpomembnejša diafragma. Podobno
kot pri drugih simptomih, dispneja ni le fiziološki fenomen, temveč se zaznavanje le-te
oblikuje na podlagi čustev ter preteklih psiholoških in socialnih izkušenj, kjer igra bistveno
vlogo limbični korteks.
Dispneja je torej lahko posledica motenega delovanja kardiovaskularnega ali respiratornega
sistema, kot tudi nevromuskularnih in metabolnih motenj in ne nazadnje zaradi psihogenih
vzrokov (24-25).
Občutek težke sape je subjektivna izkušnja, ki pa za ustrezno vzročno zdravljenje potrebuje
objektivno oceno motnje ventilacije oziroma respiracije. Potrebno je oceniti stopnjo in naravo
težkega dihanja, odkriti vzrok poslabšanja in možnosti olajšanja (Tabela 1).
Tabela 1: Etiologija dispneje
Mesto Vzroki težkega dihanja
Dihalna pot endobronhialni tumor, tujek, sekret dihalnih.poti
bolezni pljuč (astma, KOPB)
ekstrinzična kompresija tumorja
Pljučni parenhim tumor, metastaze
limfangiokarcinomatoza, pljučnica, atelektaza, emfizem, pljučna
fibroza, stanje po resekciji pljuč, pnevmotoraks
Plevra plevralni izliv
Žile pljučna embolija, sindrom zgornje vene kave
Izvenpljučni vzroki kardiovaskularni vzroki (perikardialni izliv/tamponada srca,
koronarna bolezen, srčno popuščanje, AF)
šibkost mišic prsne stene – nevrološke bolezni, huda kaheksija
anemija, izrazit ascites,
anksioznost
Specifična terapija pneumonitis po sistemski terapiji (kemoterapija, tarčna terapija,
imunoterapija), radiacijski pneumonitis
OBRAVNAVA IN ZDRAVLJNJE TEŽKEGA DIHANJA
Pri obvladovanju simptoma težega dihanja je pomembno ločiti med reverzibilnimi in
ireverzibilnimi vzroki. Kadar bolnikovo stanje to dopušča je smiselno reverzibline simptome
zdraviti vzročno, kadar pa je bolezen močno napredovala in je splošno stanje bolnika slabo, je
potreben tehten premislek, kateri pristopi v lajšanju simptomov so najbolj ustrezni.
Za ugotovitev eventuelnega reverzibilnega razloga dispneje je poleg kliničnega pregleda
potrebno opraviti
- osnovne laboratorijske preiskave (KKS, elektroliti, kreatinin, proBNP, plinska arterijska
analiza krvi)
-rentgenske preiskave (RTG ali CT )
- izmeriti oksimetrijo, posneti EKG.
Vsaka preiskava naj bo izvedena, če je to glede na bolnikovo splošno stanje smiselno in če
imamo ob rezultatu tudi možnost terapevtskega ukrepanja (26).
V kliničnem statusu je lahko prisoten eden ali več objektivnih znakov dispneje: tahipneja,
dihanje s pomožno dihalno muskulaturo, uvlečeni medrebrni prostori, širjenje nosnic, nemir,
kašelj, cianoza.
Vzročno terapevtsko ukrepanje (Tabela 2) je odvisno od stadija napredovale maligne bolezni
in splošnega kliničnega stanja bolnika. Izjema so urgentni primeri akutnih zadušitev, kjer
ukrepamo vedno.
Tabela 2: Primeri vzročnega ukrepanja (27).
VZROK UKREPANJE
Zapora dihalnih poti zaradi
tumorja
endoskopska ali kirurška intervencija (stent, laser,
argon-plasma)
lokalno obsevanje
Plevralni izliv
plevralna punkcija
plevrodeza
vstavitev trajnega plevralnega katetra
Perikardialni izliv perikardialna punkcija
perikardiodeza
Okužbe, pljučnica antibiotiki
antimikotiki
Pljučni edem diuretiki, drugo
Hemoptiza
antifibrinolitiki
kirurške intrevencije (laser, embolizacija arterij )
hemostiptično obsevanje
Anemija transfuzija,
eritropoetin pri nekaterih bolnikih na KT
Sindrom vene kave superior
kortikosteroidi
stentiranje zgornje votle vene
antikoagulacija
obsevanje
Poslabšanje KOPB bronhodilatatorji
kortikosteroidi
Bolečina v prsnem košu analgetiki
Pljučna embolija antikoagulantno zdravljenje
V pristopu obvladovanja simptoma težkega dihanja so sočasno pomembni farmakološki in
nefarmakološki ukrepi.
Nefarmakološki ukrepi
O učinkovitosti nefarmakoloških ukrepov je malo trdnih dokazov, vendar je prav, da jih v
vsakdanji praksi redno priporočamo. To so prvi koraki v lajšanju simptomov preden pride
zdravniška pomoč oziroma preden pričnejo delovati zdravila. Lahko se jih ponudi pred, med
ali po farmakološkem zdravljenju (28, 29).
Bolniku in njegovim najbližjnjim lahko svetujemo odpiranje oken, uporabo malih
ventilatorjev, hlajenje obraza. Pihanje hladnega zraka v bolnikov obraz stimulira n.
trigeminus, ki deluje centralno inhibitorno na občutek dispneje. Pomaga lahko tudi dvignjen
položaj zgornjega dela telesa (visoki Fowlerjev položaj), dihalne vaje, omejevanje telesne
aktivnosti (30-32).
Zelo pomembno je, da bolnik in osebje pozna te možnosti in jih uporabi, ko je potrebno.
Pomembno namreč prispevajo k zmanjševanju občutka nemoči in strahu. Priporočajo se tudi
tehnike sproščanja in masaže, ki izboljšujejo emocionalno kontrolo med napadi dispneje in
tako preprečujejo razvoj paničnih napadov (34).
Kisik
Ni jasnih dokazov, da zdravljenje s kisikom olajša občutek težkega dihanja, razen v nekaterih
primerih, kadar gre pri bolniku za dejansko hipoksemijo (35-39).
Zato je pri bolniku s težkim dihanjem smiselno opraviti terapevtski poizkus. Ker je dispnea
subjektiven občutek težkega dihanja, meritev oksigenacije krvi ni ustrezna ocena zdravljenja
s kisikom. Korelacija med hipoksemijo, dispnejo in odgovorom na zdravljenje s kisikom je
slaba (40). Če bolniku dodani kisik ne zmanjša občutka dispneje, se zanj načeloma ne
odločimo, saj ima tudi neželene učinke (suha nosna sluznica, krvavitev iz nosu, psihološka
odvisnost, finančno in psihološko breme). Bolj kot dejansko učinkovitost predstavlja kisik
psihološko oporo, zlasti v domačem okolju, kjer je v olajšanje ne le bolniku, ampak tudi
svojcem, ki se ob opazovanju hudo bolnega bolnika počutijo manj nemočne in v stresu. Kisik
se lahko uporablja prehodno, za krajši čas - med fizičnimi aktivnostmi in jedjo.
Farmakološki ukrepi
OPIOIDI
Opioidi so farmakološko sredstvo s številnimi dokazi o učinkovitosti obvadovanja občutka
težkega dihanja (41). Lahko so uporabljeni pri opioidno naivnih, kot tudi pri tistih ki opioide
že prejemajo zaradi drugih razlogov. Ob strokovni indikaciji in tiraciji opioidi ne povzročajo
depresije dihanja, oslabljene oksigenacije ali naraščanja hiperkapnije (42).
So pa lahko pri bolnikih, ki se zdravijo z opioidi za lajšanje težkega dihanja izraženi neželeni
stranski učinki (zaprtje, slabost in bruhanje,...).
Mehanizem antidispnoičnega delovanja opiodov je kompleksen in je posredovan preko
opioidnih receptorjev, ki so v kardiorespiratornem sistemu, pa tudi na različnih prijemališčih
v CŽS (43-49). Preko znižanja občutljivostji za hiperkapnijo in hipoksemijo v dihalnem
centru naj bi zmanjšali porabo kisika pri naporu in v mirovanju ter posledično zmanjšali
zaznavo dispneje, poleg tega povečujejo periferno vazodialatacijo in priliv krvi v srce ter z
umirjanjem bolnika vplivajo na cikel dispneje (50).
Čeprav dokazi, ki so na voljo, temeljijo le na peroralnih in parenteralnih morfinih, nekatere
večje retrospektivne študije in primeri govorijo, da med posameznimi skupinami opiatov ni
superiornosti in lahko uporabimo tudi preparate hidromorfona, fentanila, in oksikodona.
(46,51-52). Morfinskim preparatom se izogibamo le pri resni ledvični insuficienci, oziroma
takrat odmerek prilagodimo ledvični funkciji (53-55).
Za titracijo uporabljamo hitrodelujoče oblike opioidov, kasneje prevedemo na vzdrževalno
obliko preparata, zlasti ob stalni dispneji in pogostih napadih dušenja. Subkutana in
intravenozna aplikacija opioidov sta učinkovitejši, s hitrejšim nastopom učinkovanja. Pomen
bukalnih, nazalnih in transdermalnih preparatov še ni povsem razjasnjen.
Pri opioidno naivnih bolnikih je začetni odmerek za dispnejo podoben kot pri zdravljenju
bolečine (59).
Pri bolniki, ki pa že prejemajo opioide za analgezijo, je ob pojavu simptoma težkega dihanja
običajno potrebno povišanje odmerka za 25-50%. Odmerek dolgodelujočega opioida vedno
določimo s postopnim titriranjem (Tabela 3) (60).
Tabela 3: Titracija opioidov ob simptomu težkega dihanja.
ZAČETNI ODMEREK MORFINOV – OPIOIDNO NAIVEN BOLNIK:
PO: 2,5-5mg/4-6h + pp/2h
SC: 1-2,5mg/4-6h +pp/2h (pri hudi dispneji lahko odmerek ponovimo čez 30min).
ZAČETNI ODMEREK MORFINOV – BOLNIK, KI ŽE UPORABLJA OPIOIDE:
redni opioidni odmerki +1/6 dnevnega odmerka
S postopno titracijo in izračunu porabe morfina v 24h določimo vzdrževalni odmerek
dolgodelujočega opioida in predpišemo 1/6 odmerka hitrodelujočega morfina po
potrebi.
BENZODIAZEPINI
Benzodiazepini so lahko uporabljeni v primerih nezadostnega odgovora na opioide, sami ali
skupaj z opioidom, zlasti pri bolnikih z izraženo anksiozno komponento. Dodatek
benzodiazepinov je priporočen pri napredovalih stadijih in pri bolnikih, ki se dušijo.
Najpogosteje sta uporabljena midazolam in lorazepam. Ker preko mehanizma mišične
relaksacije prehodno povečata občutek dispneje, je uporaba zlasti pri kahektičnih in
sarkopeničnih bolnikih vprašljiva.(61-65)
Tabela 4: Priporočeni odmerki benzodiazepinov pri obvladovanju simptoma težkega dihanja.
ODMERKI BENZODIAZEPINOV
Lorazepam
0,5-2,5 mg/6-8h p.o. ali s.l. pp
Midazolam
2-5mg/4h s.c.pp
5-30mg/24h s.c (če kontinuirana podkožna infuzija)
OSTALA ZDRAVILA
Nevroleptiki se uporabljajo kot sedativi in anksiolitiki. Ni dokazov o učinkovitosti, zato v
redni vsakdanji praksi niso priporočeni. Enako velja za antidepresive.
Kortikosteroidi so lahko učinkoviti pri občutku težkega dihanja, ki je posledica
limfangiokarcinomatoze pljuč, radiacijskega pneumonitisa, pri sindromu zgornje votle vene,
vnetnega dogajanja ali pri s tumorjem povzročene obstrukcije dihalnih poti (66). Sicer pa se
za obvladovanje težkega dihanja kortikosteroidov ne uporablja.
ZAKLJUČEK
Ker občutek težkega dihanja v paliativni medicini še vedno predstavlja enega najbolj
dramatičnih in težje obvladljivih simptomov je pomembno, da jo že ob prvih znakih
obravnavamo resno, intenzivno in multidisciplinarno. Zdravljenje in ukrepanje je ob vsakem
bolniku individualno in edinstveno, kot je tudi življenje samo.
Literatura:
1. Altfelder N, Nauck F, Alt-Epping B et al. Characteristics of patients withbreathlessness—a
German national survey on palliative care in-patient units.Palliat Med 2010; 24: S37
(abstract).
2. Bausewein C, Booth S, Gysels M et al. Individual breathlessness trajectories do notmatch
summary trajectories in advanced cancer and chronic obstructivepulmonary disease: results
from a longitudinal study. Palliat Med 2010; 24:777–786.
3. Goeckenjan G, Sitter H, Thomas M et al. [Prevention, diagnosis, therapy, andfollow-up of
lung cancer]. Pneumologie 2010; 64(Suppl 2): e1–e164 [Article inGerman].
4. Gysels MH, Higginson IJ. Caring for a person in advanced illness and sufferingfrom
breathlessness at home: threats and resources. Palliat Support Care 2009; 7:153–162.
5. Walsh D, Donnelly S, Rybicki L. The symptoms of advanced cancer: relationship toage,
gender, and performance status in 1,000 patients. Support Care Cancer2000; 8: 175–179.
6. American Thoracic Society. Dyspnea-mechanisms, assessment, and management:a
consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 321–340.
7. Henoch I, Bergman B, Danielson E. Dyspnea experience and managementstrategies in
patients with lung cancer. Psychooncology 2008; 17: 709–7
8. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L et al. An official American ThoracicSociety
statement: update on the mechanisms, assessment, and management ofdyspnea. Am J Respir
Crit Care Med 2012; 185: 435–452.
9. Abernethy AP, Wheeler JL. Total dyspnoea. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2: 110–
113.
10. von Leupoldt A, Balewski S, Petersen S et al. Verbal descriptors of dyspnea inpatients
with COPD at different intensity levels of dyspnea. Chest 2007; 132:141–147.
11. Tishelman C, Degner LF, Rudman A et al. Symptoms in patients with lungcarcinoma:
distinguishing distress from intensity. Cancer 2005; 104: 2013–2021.
12. Bausewein C, Jolley C, Reilly C. Development, effectiveness and cost-effectivenessof a
new out-patient Breathlessness Support Service: study protocol of a phase IIIfast-track
randomised controlled trial. BMC Pulm Med 2012; 12: 58.
13. Booth S, Moffat C, Farquhar M et al. Developing a breathlessness interventionservice for
patients with palliative and supportive care needs, irrespective ofdiagnosis. J Palliat Care
2011; 27: 28–36.
14. Farquhar MC, Prevost AT, McCrone P et al. Study protocol: phase III single-blindedfast-
track pragmatic randomised controlled trial of a complex intervention forbreathlessness in
advanced disease. Trials 2011; 12: 130.
15. Bausewein C, Farquhar M, Booth S et al. Measurement of breathlessness inadvanced
disease: a systematic review. Respir Med 2007; 101: 399–410.
16. Bausewein C, Booth S., Higginson IJ. Measurement of dyspnoea in the clinicalrather than
the research setting. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 95–99.
17. Dorman S, Byrne A, Edwards A. Which measurement scales should we use tomeasure
breathlessness in palliative care? A systematic review. Palliat Med 2007;21: 177–191.
18. Grimbert D, Lubin O, de Monte M et al. [Dyspnea and morphine aerosols in thepalliative
care of lung cancer]. Rev Mal Respir 2004; 21: 1091–1097 [Article inFrench].
19. Simon ST, Higginson IJ, Benalia H et al. Episodic and continuous breathlessness: anew
categorization of breathlessness. J Pain Symptom Manage 2013; 45:1019–1029.
20. Reddy SK, Parsons HA, Elsayem A et al. Characteristics and correlates of dyspne
21. Bailey PH. The dyspnea-anxiety-dyspnea cycle—COPD patients’stories ofbreathlessness:
"It’s scary/when you can’t breathe". Qual Health Res 2004; 14:760–778.
22. Davis CL. ABC of palliative care. Breathlessness, cough, and other respiratoryproblems.
BMJ 1997; 315: 931–934.
23. Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbow B et al. The prevalence of psychologicaldistress
by cancer site. Psychooncology 2001; 10: 19–28.
24.Coccia, C. B. I., Palkowski, G. H., Schweitzer, B., Motsohi, T., & Ntusi, N.
(2015). Dyspnoea: Pathophysiology and a clinical approach. South African Medical Journal,
106(1),32.doi:10.7196/samj.2016.v106i1.10324
25.Laviolette, L., & Laveneziana, P. (2014). Dyspnoea: a multidimensional and
multidisciplinary approach. European Respiratory Journal, 43(6), 1750–
1762.doi:10.1183/09031936.00092613
26. Elsayem, A. (2012). Respiratory Symptoms in Advanced Lung Cancer: A Persistent
Challenge. The Journal of Supportive Oncology, 10(1), 12–
13.doi:10.1016/j.suponc.2011.10.004 )
27. Ost DE, Ernst A, Grosu HB et al. Therapeutic bronchoscopy for malignant centralairway
obstruction: success rates and impact on dyspnea and quality of life. Chest2015; 147: 1282–
1298.
28. Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson I. Non-pharmacological interventionsfor
breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases.Cochrane
Database Syst Rev 2008: CD005623.
29. Simon ST, Müller-Busch C, Bausewein C. [Symptom management of pain
andbreathlessness]. Internist (Berl) 2011; 52:28, 30–35 [Article in German].
30. Bausewein C, Booth S, Gysels M et al. Effectiveness of a hand-held fan
forbreathlessness: a randomised phase II trial. BMC Palliat Care 2010; 9: 22.
31. Galbraith S, Fagan P, Perkins P et al. Does the use of a handheld fan improvechronic
dyspnea? A randomized, controlled, crossover trial. J Pain SymptomManage 2010; 39: 831–
838.30. Probst VS, Troosters T, Coosemans I et al. Mechanisms of improvement in
exercisecapacity using a rollator in patients with COPD. Chest 2004; 126: 1102–1107.
32. Booth S, Silvester S, Todd C. Breathlessness in cancer and chronic obstructivepulmonary
disease: using a qualitative approach to describe the experience ofpatients and carers. Palliat
Support Care 2003; 1: 337–344.
33. Booth S, Moosavi SH, Higginson IJ. The etiology and management of
intractablebreathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review
34. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA et al. Effect of palliative oxygen versus roomair in
relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind,randomised
controlled trial. Lancet 2010; 376: 784–793.
35. Cranston JM, Crockett A, Currow D. Oxygen therapy for dyspnoea in adults.Cochrane
Database Syst Rev 2008: CD004769.35. Magnussen H, Kirsten AM, Köhler D et al.
[Guidelines for long-term oxygentherapy. German Society for Pneumology and Respiratory
Medicine]. Pneumologie2008; 62: 748–756 [Article in German].
36. Uronis H, McCrory DC, Samsa G et al. Symptomatic oxygen for non-hypoxaemicchronic
obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 15:CD006429.
37. Vogelmeier C, Buhl R, Criée CP et al. [Guidelines for the diagnosis and therapy ofCOPD
issued by Deutsche Atemwegsliga and Deutsche Gesellschaft furPneumologie und
Beatmungsmedizin]. Pneumologie 2007; 61: e1–e40 [Article inGerman].
38. Clemens KE, Klaschik E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids andits
effect on ventilation in palliative care patients. J Pain Symptom Manage 2007;33: 473–481.
39. Currow DC, McDonald C, Oaten S et al. Once-daily opioids for chronic dyspnea: adose
increment and pharmacovigilance study. J Pain Symptom Manage 2011; 42:388–399.
40. Johnson MJ, Hui D, Currow DC. Opioids, exertion, and dyspnea: a review of
theevidence. Am J Hosp Palliat Care 2014 [Epub ahead of print].
41. Oxberry SG, Torgerson DJ, Bland JM. Short-term opioids for breathlessness instable
chronic heart failure: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail 2011;13: 1006–1012.
42. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al. Use of opioid analgesics in the treatment ofcancer
pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol2012; 13: e58–e68.
43. Johnson MJ, Abernethy AP, Currow DC. Gaps in the evidence base of opioids
forrefractory breathlessness. A future work plan? J Pain Symptom Manage 2012; 43:614–
624.
44. Pattinson KT, Governo RJ, MacIntosh BJ et al. Opioids depress cortical
centersresponsible for the volitional control of respiration. J Neurosci 2009; 29: 8177–8186.
45. Perna GP, Modoni S, Valle G et al. Plasma beta-endorphin response to exercise inpatients
with congestive heart failure. Chest 1997; 111: 19–22.
46. Simon ST, Köskeroglu P, Gaertner J, Voltz R. Fentanyl for the relief of
refractorybreathlessness—a systematic review. J Pain Symptom Manage 2013; 46:874–886.
47. von Leupoldt A, Sommer T, Kegat S et al. The unpleasantness of perceiveddyspnea is
processed in the anterior insula and amygdala. Am J Respir Crit CareMed 2008; 177: 1026–
1032.
48. von Leupoldt A, Sommer T, Kegat S et al. Dyspnea and pain share emotion-relatedbrain
network. Neuroimage 2009; 48: 200–206.
49. von Leupoldt A, Sommer T, Kegat S et al. Down-regulation of insular cortexresponses to
dyspnea and pain in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:232–238.
50. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP. Dyspnea review for the
palliative care professional: treatment goals and therapeutic options. J Palliat Med.
2012;15(1):106–114. doi:10.1089/jpm.2011.0110 )
51. Pang GS, Qu LM, Tan YY, Yee AC. Intravenous fentanyl for dyspnea at the end oflife:
lessons for future research in dyspnea. Am J Hosp Palliat Care 2014; [Epubahead of print].
52. Woodcock AA, Gross ER, Gellert A et al. Effects of dihydrocodeine, alcohol, andcaffeine
on breathlessness and exercise tolerance in patients with chronicobstructive lung disease and
normal blood gases. N Engl J Med 1981; 305:1611–1616.
53. King S, Forbes K, Hanks GW et al. A systematic review of the use of opioidmedication
for those with moderate to severe cancer pain and renal impairment: aEuropean Palliative
Care Research Collaborative opioid guidelines project. PalliatMed 2011; 25: 525–552.
54. Murtagh FE, Chai MO, Donohoe P et al. The use of opioid analgesia in end-stagerenal
disease patients managed without dialysis: recommendations for practice. JPain Palliat Care
Pharmacother 2007; 21: 5–16.
59. Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Is there a higher risk of respiratory depressionin
opioid-naive palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea withstrong
opioids? J Palliat Med 2008; 11: 204–216.
60. Allard P, Lamontagne C, Bernard P, Tremblay C. How effective are supplementarydoses
of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomizedcontinuous sequential
clinical trial. J Pain Symptom Manage 1999; 17: 256–265.
61. Navigante AH, Cerchietti LC, Castro MA et al. Midazolam as adjunct therapy tomorphine
in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advancedcancer. J Pain
Symptom Manage 2006; 31: 38–47.
62. Navigante AH, Castro MA, Cerchietti LC. Morphine versus midazolam as upfronttherapy
to control dyspnea perception in cancer patients while its underlying causeis sought or
treated. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 820–830.
63. Simon ST, Higginson IJ, Booth S et al. Benzodiazepines for the relief ofbreathlessness in
advanced malignant and non-malignant diseases in adults.Cochrane Database Syst Rev 2010:
CD007354.
64. Smoller JW, Pollack MH, Otto MW et al. Panic anxiety, dyspnea, and respiratorydisease.
Theoretical and clinical considerations. Am J Respir Crit Care Med 1996;154: 6–17.
65. Stege G, Heijdra YF, van den Elshout FJ et al. Temazepam 10 mg does not
affectbreathing and gas exchange in patients with severe normocapnic COPD. RespirMed
2010; 104: 518–524.
rattle in dying patients. Medsurg Nursing 2009; 18: 17–21)
66.Vestbo J, Pauwels R, Anderson JA et al. Early onset of effect of salmeterol andfluticasone
propionate in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60:301–304.81. Walters
JA, Gibson PG, Wood-Baker R et al. Systemic corticosteroids for acute
Recommended