OBRAVNAVA DISPNEJE PRI BOLNIKU Z NAPREDOVALIM RAKOM

Avtorji:

Marta Globočnik Kukovica, Maja Ivanetič, Mojca Unk

____________________

POVZETEK

Dispneja je subjektiven občutek težkega in napornega dihanja, ki je eden izmed najbolj

mučnih in težko obvladljivih simptomov.

Pri bolnikih z napredovalim rakom se dispneja najpogosteje pojavlja pri pljučnem raku .

Poleg primarne bolezni nanjo vpliva tudi komorbidnost. Ker je dispneja subjektiven občutek

težkega dihanja ni nujno, da je stopnja dispneje neposredno povezana z izmerjeno

hipoksemijo, tahipnejo ali bradipnejo. Osebno zaznavo simptoma moramo upoštevati bolj

kot samo podatke pulznega oksimetra.

Za ustrezno terapevtsko ukrepanje je pomembno razlikovati med stalnim ali občasnim

težkim dihanjem ter dihalno stisko in poznati sprožilne in olajševalne faktorje. Dispnea

pogosto vodi do hude anksioznosti, kar zaznavanje težkega dihanja še stopnjuje. Bolniku in

njegovim bližnjim je zato poleg poleg drugih ukrepov potrebno ponuditi tudi ustrezno

psihosocialno podporo.

Pri obvladovanju simptoma težkega dihanja je pomembno opredeliti vzrok dispneje ter ločiti

med reverzibilnimi in ireverzibilnimi vzroki. Kadar bolnikovo stanje to dopušča, je smiselno

reverzibline simptome zdraviti vzročno. Dispnejo zdravimo sočasno simptomatsko s

farmakološkimi in nefarmakološkimi ukrepi. Med nefarmakološke ukrepe spadajo zračenje,

uporaba ventilatorjev, dihalne vaje, zmanjšanje telesne aktivnosti, tehnike sproščanja itd.

Ni jasnih dokazov, da zdravljenje s kisikom olajša občutek težkega dihanja, razen pri

nekaterih bolnikih s hipoksemijo. V primeru hipoksemije se zato priporoča terapevtski

poizkus s kisikom. Pri farmakološkem zdravljenju pa se uporabljajo opioidi ter

benzodiazepini.

Ključne besede: dispneja, paliativna oskrba, onkologija, simptomi, zdravljenje

ABSTRACT:

Dyspnoea is a subjective sensation of heavy breathing, which is one of the most distressing

and difficultly manageable symptoms. In patients with advanced cancer, dyspnoea is the

most common occurring in lung cancer. In addition to the primary disease, co-morbidity also

affects it. As dyspnoea is a subjective sensation of heavy breathing, it is not necessary that the

degree of dyspnoea is directly associated with the measured hypoxemia, tahipnoea or

bradipnoea and vice versa. Personal symptom perception should be considered more than the

pulse oximeter data. For appropriate therapeutic action it is important to distinguish between

continuous or occasional heavy breathing and respiratory distress or crisis and to know the

triggering and attenuating factors of dyspnoea. Dyspnoea often leads to severe anxiety, which

intensifies the perception of severe breathing, which should be discussed with the patient and

its family and the patient is also given appropriate psychosocial support in addition to other

measures. In managing the symptom of severe breathing it is important to identify the cause

of dyspnoea and to distinguish between reversible and irreversible causes. When it is

appropriate according to patient's condition, the reversible symptoms should be treated. Apart

from etiological treatment dyspnoea should be treated simultaneously by pharmacological

and non-pharmacological measures. Non-pharmacological measures include ventilation, use

of fans, respiratory exercises, reduction of physical activity, relaxation techniques, etc. There

is no clear evidence that oxygen therapy elevates the feeling of heavy breathing, except for

some patients with hypoxemia. In the case of hypoxemia, therapeutic test with oxygen is

recommended. In pharmacological treatment, opioids and benzodiazepines are used.

UVOD Dispneja je subjektiven občutek težkega in napornega dihanja, ki je tako za bolnika kot za

njegovo družino eden izmed najbolj mučnih simptomov (1-5).

Pri bolnikih z napredovalim rakom se dispneja z najvišjo prevalenco pojavlja pri pljučnem

raku (74%), kjer v fazi umiranja prizadene do 80% bolnikov in močno vpliva na kvaliteto

njihovega življenja. Poleg primarne bolezni nanjo vpliva tudi komorbidnost (KOPB, astma,

srčno popuščanje, okužbe, posledice zdravljenja, itd).

DEFINICIJA

Bolniki opisujejo dispnejo kot dušenje, oziroma kot težko in naporno dihanje. Izraža se lahko

kot:

hlastanje za zrakom (potreba po zraku je večja, kot se zmore povečati ventilacija)

naporno dihanje (telesna utrujenost ob dihanju)

prsna tesnoba (občutek stiskanja prsnega koša in nezmožnost vdiha in izdiha)

Dispneja je torej definirana kot subjektiven občutek pomanjkanja zraka, težkega dihanja ali

zasoplosti. Doživljanje dispneje zajema tako telesne, kot tudi psihološke, socialne in duhovne

dimenzije (6-8). Pogosto se dispneja izraža kot eden izmed najbolj stresnih simptomov, ki

prizadene bolnika z rakom (11), zato je predlagan multidisciplinarni pristop, ki poleg fizičnih

simptomov oskrbi še psihosocialne in duhovne potrebe bolnika (12-14).

OCENA DISPNEJE

Ker je dispneja subjektiven občutek težkega dihanja ni nujno, da je stopnja dispneje

neposredno povezana z izmerjeno hipoksemijo, tahipnejo ali bradipnejo. Enako velja tudi

obratno - ob izmerjeni nizki saturaciji kisika v krvi ni rečeno, da bo bolnik vedno navajal tudi

dispnejo. Ker gre za multifaktorsko naravo simptoma, moramo osebno zaznavo stopnje

težkega dihanja upoštevati bolj kot le podatke pulznega oksimetra (15-19). To pa ni mogoče

pri komunikacijsko prizadetem bolniku, kjer se opiramo na zaznave in poročanje bolnikovih

bližnjih. Za oceno dispneje uporabljamo več lestvic in vprašalnikov, kjer sta najuporabnejši

numerična in vizualna analogna lestvica (Slika 1), v Sloveniji pa najpogosteje uporabljamo

numerično v okviru Edmontonove lestvice simptomov.

Slika 1: Numerična in vizualna analogna lestvica.

RAZDELITEV DISPNEJE

Za ustrezno terapevtsko ukrepanje je pomembno razlikovati med nenehnim ali občasnim

težkim dihanjem ter dihalno stisko oziroma krizo, kot tudi poznavanje kaj so sprožilni in kaj

olajševalni faktorji dispneje. Ob tem je potrebno upoštevati naravo in napredovalost osnovne

bolezni ter možnosti vzročnega ali simptomatskega zdravljenja (20). Dispneja pogosto vodi

do hude anksioznosti, kar stopnjuje zaznavanje težega dihanja (19, 21-23). Zato je vedno

potrebno poudariti pomen ustrezne psihosocilne podpore bolnika, ki ima pri obvladovanju

tega simptoma ključno vlogo.

MEHANIZEM NASTANKA DISPNEJE

Dispneja je posledica zaznavanja neujemanja ventilacije s potrebo po dihanju. Pri zaznavanju

občutka dispneje sodelujejo trije sistemi: aferentni in eferentni signali ter centralna obdelava

informacij. Senzorični korteks primerja aferentne in eferentne signale in dispneja se pojavi,

kadar pride do neujemanja med njima, oziroma potreba po ventilaciji (aferentni signal) ni

zadoščena s strani fizičnega dihanja (eferentni signal). Senzorični korteks prejme signale z

več vrst receptorjev in sicer kemoreceptorjev v podaljšani hrbtenjači in karotidnem telescu

zaradi hiperkapnije, hipoksemije ali acidoze, receptorjev v pljučih, ki zazanavajo povečan

upor dihal ali znižano podajnost pljuč ali prsne stene ter mehanoreceptorjev v mišicah prsne

stene, ki zazanavajo razteg in napetost dihalne muskulature. Eferentni signali izhajajo iz

motoričnega korteksa do dihalne muskulature, kjer je najpomembnejša diafragma. Podobno

kot pri drugih simptomih, dispneja ni le fiziološki fenomen, temveč se zaznavanje le-te

oblikuje na podlagi čustev ter preteklih psiholoških in socialnih izkušenj, kjer igra bistveno

vlogo limbični korteks.

Dispneja je torej lahko posledica motenega delovanja kardiovaskularnega ali respiratornega

sistema, kot tudi nevromuskularnih in metabolnih motenj in ne nazadnje zaradi psihogenih

vzrokov (24-25).

Občutek težke sape je subjektivna izkušnja, ki pa za ustrezno vzročno zdravljenje potrebuje

objektivno oceno motnje ventilacije oziroma respiracije. Potrebno je oceniti stopnjo in naravo

težkega dihanja, odkriti vzrok poslabšanja in možnosti olajšanja (Tabela 1).

Tabela 1: Etiologija dispneje

Mesto Vzroki težkega dihanja

Dihalna pot endobronhialni tumor, tujek, sekret dihalnih.poti

bolezni pljuč (astma, KOPB)

ekstrinzična kompresija tumorja

Pljučni parenhim tumor, metastaze

limfangiokarcinomatoza, pljučnica, atelektaza, emfizem, pljučna

fibroza, stanje po resekciji pljuč, pnevmotoraks

Plevra plevralni izliv

Žile pljučna embolija, sindrom zgornje vene kave

Izvenpljučni vzroki kardiovaskularni vzroki (perikardialni izliv/tamponada srca,

koronarna bolezen, srčno popuščanje, AF)

šibkost mišic prsne stene – nevrološke bolezni, huda kaheksija

anemija, izrazit ascites,

anksioznost

Specifična terapija pneumonitis po sistemski terapiji (kemoterapija, tarčna terapija,

imunoterapija), radiacijski pneumonitis

OBRAVNAVA IN ZDRAVLJNJE TEŽKEGA DIHANJA

Pri obvladovanju simptoma težega dihanja je pomembno ločiti med reverzibilnimi in

ireverzibilnimi vzroki. Kadar bolnikovo stanje to dopušča je smiselno reverzibline simptome

zdraviti vzročno, kadar pa je bolezen močno napredovala in je splošno stanje bolnika slabo, je

potreben tehten premislek, kateri pristopi v lajšanju simptomov so najbolj ustrezni.

Za ugotovitev eventuelnega reverzibilnega razloga dispneje je poleg kliničnega pregleda

potrebno opraviti

- osnovne laboratorijske preiskave (KKS, elektroliti, kreatinin, proBNP, plinska arterijska

analiza krvi)

-rentgenske preiskave (RTG ali CT )

- izmeriti oksimetrijo, posneti EKG.

Vsaka preiskava naj bo izvedena, če je to glede na bolnikovo splošno stanje smiselno in če

imamo ob rezultatu tudi možnost terapevtskega ukrepanja (26).

V kliničnem statusu je lahko prisoten eden ali več objektivnih znakov dispneje: tahipneja,

dihanje s pomožno dihalno muskulaturo, uvlečeni medrebrni prostori, širjenje nosnic, nemir,

kašelj, cianoza.

Vzročno terapevtsko ukrepanje (Tabela 2) je odvisno od stadija napredovale maligne bolezni

in splošnega kliničnega stanja bolnika. Izjema so urgentni primeri akutnih zadušitev, kjer

ukrepamo vedno.

Tabela 2: Primeri vzročnega ukrepanja (27).

VZROK UKREPANJE

Zapora dihalnih poti zaradi

tumorja

endoskopska ali kirurška intervencija (stent, laser,

argon-plasma)

lokalno obsevanje

Plevralni izliv

plevralna punkcija

plevrodeza

vstavitev trajnega plevralnega katetra

Perikardialni izliv perikardialna punkcija

perikardiodeza

Okužbe, pljučnica antibiotiki

antimikotiki

Pljučni edem diuretiki, drugo

Hemoptiza

antifibrinolitiki

kirurške intrevencije (laser, embolizacija arterij )

hemostiptično obsevanje

Anemija transfuzija,

eritropoetin pri nekaterih bolnikih na KT

Sindrom vene kave superior

kortikosteroidi

stentiranje zgornje votle vene

antikoagulacija

obsevanje

Poslabšanje KOPB bronhodilatatorji

kortikosteroidi

Bolečina v prsnem košu analgetiki

Pljučna embolija antikoagulantno zdravljenje

V pristopu obvladovanja simptoma težkega dihanja so sočasno pomembni farmakološki in

nefarmakološki ukrepi.

Nefarmakološki ukrepi

O učinkovitosti nefarmakoloških ukrepov je malo trdnih dokazov, vendar je prav, da jih v

vsakdanji praksi redno priporočamo. To so prvi koraki v lajšanju simptomov preden pride

zdravniška pomoč oziroma preden pričnejo delovati zdravila. Lahko se jih ponudi pred, med

ali po farmakološkem zdravljenju (28, 29).

Bolniku in njegovim najbližjnjim lahko svetujemo odpiranje oken, uporabo malih

ventilatorjev, hlajenje obraza. Pihanje hladnega zraka v bolnikov obraz stimulira n.

trigeminus, ki deluje centralno inhibitorno na občutek dispneje. Pomaga lahko tudi dvignjen

položaj zgornjega dela telesa (visoki Fowlerjev položaj), dihalne vaje, omejevanje telesne

aktivnosti (30-32).

Zelo pomembno je, da bolnik in osebje pozna te možnosti in jih uporabi, ko je potrebno.

Pomembno namreč prispevajo k zmanjševanju občutka nemoči in strahu. Priporočajo se tudi

tehnike sproščanja in masaže, ki izboljšujejo emocionalno kontrolo med napadi dispneje in

tako preprečujejo razvoj paničnih napadov (34).

Kisik

Ni jasnih dokazov, da zdravljenje s kisikom olajša občutek težkega dihanja, razen v nekaterih

primerih, kadar gre pri bolniku za dejansko hipoksemijo (35-39).

Zato je pri bolniku s težkim dihanjem smiselno opraviti terapevtski poizkus. Ker je dispnea

subjektiven občutek težkega dihanja, meritev oksigenacije krvi ni ustrezna ocena zdravljenja

s kisikom. Korelacija med hipoksemijo, dispnejo in odgovorom na zdravljenje s kisikom je

slaba (40). Če bolniku dodani kisik ne zmanjša občutka dispneje, se zanj načeloma ne

odločimo, saj ima tudi neželene učinke (suha nosna sluznica, krvavitev iz nosu, psihološka

odvisnost, finančno in psihološko breme). Bolj kot dejansko učinkovitost predstavlja kisik

psihološko oporo, zlasti v domačem okolju, kjer je v olajšanje ne le bolniku, ampak tudi

svojcem, ki se ob opazovanju hudo bolnega bolnika počutijo manj nemočne in v stresu. Kisik

se lahko uporablja prehodno, za krajši čas - med fizičnimi aktivnostmi in jedjo.

Farmakološki ukrepi

OPIOIDI

Opioidi so farmakološko sredstvo s številnimi dokazi o učinkovitosti obvadovanja občutka

težkega dihanja (41). Lahko so uporabljeni pri opioidno naivnih, kot tudi pri tistih ki opioide

že prejemajo zaradi drugih razlogov. Ob strokovni indikaciji in tiraciji opioidi ne povzročajo

depresije dihanja, oslabljene oksigenacije ali naraščanja hiperkapnije (42).

So pa lahko pri bolnikih, ki se zdravijo z opioidi za lajšanje težkega dihanja izraženi neželeni

stranski učinki (zaprtje, slabost in bruhanje,...).

Mehanizem antidispnoičnega delovanja opiodov je kompleksen in je posredovan preko

opioidnih receptorjev, ki so v kardiorespiratornem sistemu, pa tudi na različnih prijemališčih

v CŽS (43-49). Preko znižanja občutljivostji za hiperkapnijo in hipoksemijo v dihalnem

centru naj bi zmanjšali porabo kisika pri naporu in v mirovanju ter posledično zmanjšali

zaznavo dispneje, poleg tega povečujejo periferno vazodialatacijo in priliv krvi v srce ter z

umirjanjem bolnika vplivajo na cikel dispneje (50).

Čeprav dokazi, ki so na voljo, temeljijo le na peroralnih in parenteralnih morfinih, nekatere

večje retrospektivne študije in primeri govorijo, da med posameznimi skupinami opiatov ni

superiornosti in lahko uporabimo tudi preparate hidromorfona, fentanila, in oksikodona.

(46,51-52). Morfinskim preparatom se izogibamo le pri resni ledvični insuficienci, oziroma

takrat odmerek prilagodimo ledvični funkciji (53-55).

Za titracijo uporabljamo hitrodelujoče oblike opioidov, kasneje prevedemo na vzdrževalno

obliko preparata, zlasti ob stalni dispneji in pogostih napadih dušenja. Subkutana in

intravenozna aplikacija opioidov sta učinkovitejši, s hitrejšim nastopom učinkovanja. Pomen

bukalnih, nazalnih in transdermalnih preparatov še ni povsem razjasnjen.

Pri opioidno naivnih bolnikih je začetni odmerek za dispnejo podoben kot pri zdravljenju

bolečine (59).

Pri bolniki, ki pa že prejemajo opioide za analgezijo, je ob pojavu simptoma težkega dihanja

običajno potrebno povišanje odmerka za 25-50%. Odmerek dolgodelujočega opioida vedno

določimo s postopnim titriranjem (Tabela 3) (60).

Tabela 3: Titracija opioidov ob simptomu težkega dihanja.

ZAČETNI ODMEREK MORFINOV – OPIOIDNO NAIVEN BOLNIK:

PO: 2,5-5mg/4-6h + pp/2h

SC: 1-2,5mg/4-6h +pp/2h (pri hudi dispneji lahko odmerek ponovimo čez 30min).

ZAČETNI ODMEREK MORFINOV – BOLNIK, KI ŽE UPORABLJA OPIOIDE:

redni opioidni odmerki +1/6 dnevnega odmerka

S postopno titracijo in izračunu porabe morfina v 24h določimo vzdrževalni odmerek

dolgodelujočega opioida in predpišemo 1/6 odmerka hitrodelujočega morfina po

potrebi.

BENZODIAZEPINI

Benzodiazepini so lahko uporabljeni v primerih nezadostnega odgovora na opioide, sami ali

skupaj z opioidom, zlasti pri bolnikih z izraženo anksiozno komponento. Dodatek

benzodiazepinov je priporočen pri napredovalih stadijih in pri bolnikih, ki se dušijo.

Najpogosteje sta uporabljena midazolam in lorazepam. Ker preko mehanizma mišične

relaksacije prehodno povečata občutek dispneje, je uporaba zlasti pri kahektičnih in

sarkopeničnih bolnikih vprašljiva.(61-65)

Tabela 4: Priporočeni odmerki benzodiazepinov pri obvladovanju simptoma težkega dihanja.

ODMERKI BENZODIAZEPINOV

Lorazepam

0,5-2,5 mg/6-8h p.o. ali s.l. pp

Midazolam

2-5mg/4h s.c.pp

5-30mg/24h s.c (če kontinuirana podkožna infuzija)

OSTALA ZDRAVILA

Nevroleptiki se uporabljajo kot sedativi in anksiolitiki. Ni dokazov o učinkovitosti, zato v

redni vsakdanji praksi niso priporočeni. Enako velja za antidepresive.

Kortikosteroidi so lahko učinkoviti pri občutku težkega dihanja, ki je posledica

limfangiokarcinomatoze pljuč, radiacijskega pneumonitisa, pri sindromu zgornje votle vene,

vnetnega dogajanja ali pri s tumorjem povzročene obstrukcije dihalnih poti (66). Sicer pa se

za obvladovanje težkega dihanja kortikosteroidov ne uporablja.

ZAKLJUČEK

Ker občutek težkega dihanja v paliativni medicini še vedno predstavlja enega najbolj

dramatičnih in težje obvladljivih simptomov je pomembno, da jo že ob prvih znakih

obravnavamo resno, intenzivno in multidisciplinarno. Zdravljenje in ukrepanje je ob vsakem

bolniku individualno in edinstveno, kot je tudi življenje samo.

Literatura:

1. Altfelder N, Nauck F, Alt-Epping B et al. Characteristics of patients withbreathlessness—a

German national survey on palliative care in-patient units.Palliat Med 2010; 24: S37

(abstract).

2. Bausewein C, Booth S, Gysels M et al. Individual breathlessness trajectories do notmatch

summary trajectories in advanced cancer and chronic obstructivepulmonary disease: results

from a longitudinal study. Palliat Med 2010; 24:777–786.

3. Goeckenjan G, Sitter H, Thomas M et al. [Prevention, diagnosis, therapy, andfollow-up of

lung cancer]. Pneumologie 2010; 64(Suppl 2): e1–e164 [Article inGerman].

4. Gysels MH, Higginson IJ. Caring for a person in advanced illness and sufferingfrom

breathlessness at home: threats and resources. Palliat Support Care 2009; 7:153–162.

5. Walsh D, Donnelly S, Rybicki L. The symptoms of advanced cancer: relationship toage,

gender, and performance status in 1,000 patients. Support Care Cancer2000; 8: 175–179.

6. American Thoracic Society. Dyspnea-mechanisms, assessment, and management:a

consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 321–340.

7. Henoch I, Bergman B, Danielson E. Dyspnea experience and managementstrategies in

patients with lung cancer. Psychooncology 2008; 17: 709–7

8. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L et al. An official American ThoracicSociety

statement: update on the mechanisms, assessment, and management ofdyspnea. Am J Respir

Crit Care Med 2012; 185: 435–452.

9. Abernethy AP, Wheeler JL. Total dyspnoea. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2: 110–

113.

10. von Leupoldt A, Balewski S, Petersen S et al. Verbal descriptors of dyspnea inpatients

with COPD at different intensity levels of dyspnea. Chest 2007; 132:141–147.

11. Tishelman C, Degner LF, Rudman A et al. Symptoms in patients with lungcarcinoma:

distinguishing distress from intensity. Cancer 2005; 104: 2013–2021.

12. Bausewein C, Jolley C, Reilly C. Development, effectiveness and cost-effectivenessof a

new out-patient Breathlessness Support Service: study protocol of a phase IIIfast-track

randomised controlled trial. BMC Pulm Med 2012; 12: 58.

13. Booth S, Moffat C, Farquhar M et al. Developing a breathlessness interventionservice for

patients with palliative and supportive care needs, irrespective ofdiagnosis. J Palliat Care

2011; 27: 28–36.

14. Farquhar MC, Prevost AT, McCrone P et al. Study protocol: phase III single-blindedfast-

track pragmatic randomised controlled trial of a complex intervention forbreathlessness in

advanced disease. Trials 2011; 12: 130.

15. Bausewein C, Farquhar M, Booth S et al. Measurement of breathlessness inadvanced

disease: a systematic review. Respir Med 2007; 101: 399–410.

16. Bausewein C, Booth S., Higginson IJ. Measurement of dyspnoea in the clinicalrather than

the research setting. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 95–99.

17. Dorman S, Byrne A, Edwards A. Which measurement scales should we use tomeasure

breathlessness in palliative care? A systematic review. Palliat Med 2007;21: 177–191.

18. Grimbert D, Lubin O, de Monte M et al. [Dyspnea and morphine aerosols in thepalliative

care of lung cancer]. Rev Mal Respir 2004; 21: 1091–1097 [Article inFrench].

19. Simon ST, Higginson IJ, Benalia H et al. Episodic and continuous breathlessness: anew

categorization of breathlessness. J Pain Symptom Manage 2013; 45:1019–1029.

20. Reddy SK, Parsons HA, Elsayem A et al. Characteristics and correlates of dyspne

21. Bailey PH. The dyspnea-anxiety-dyspnea cycle—COPD patients’stories ofbreathlessness:

"It’s scary/when you can’t breathe". Qual Health Res 2004; 14:760–778.

22. Davis CL. ABC of palliative care. Breathlessness, cough, and other respiratoryproblems.

BMJ 1997; 315: 931–934.

23. Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbow B et al. The prevalence of psychologicaldistress

by cancer site. Psychooncology 2001; 10: 19–28.

24.Coccia, C. B. I., Palkowski, G. H., Schweitzer, B., Motsohi, T., & Ntusi, N.

(2015). Dyspnoea: Pathophysiology and a clinical approach. South African Medical Journal,

106(1),32.doi:10.7196/samj.2016.v106i1.10324

25.Laviolette, L., & Laveneziana, P. (2014). Dyspnoea: a multidimensional and

multidisciplinary approach. European Respiratory Journal, 43(6), 1750–

1762.doi:10.1183/09031936.00092613

26. Elsayem, A. (2012). Respiratory Symptoms in Advanced Lung Cancer: A Persistent

Challenge. The Journal of Supportive Oncology, 10(1), 12–

13.doi:10.1016/j.suponc.2011.10.004 )

27. Ost DE, Ernst A, Grosu HB et al. Therapeutic bronchoscopy for malignant centralairway

obstruction: success rates and impact on dyspnea and quality of life. Chest2015; 147: 1282–

1298.

28. Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson I. Non-pharmacological interventionsfor

breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases.Cochrane

Database Syst Rev 2008: CD005623.

29. Simon ST, Müller-Busch C, Bausewein C. [Symptom management of pain

andbreathlessness]. Internist (Berl) 2011; 52:28, 30–35 [Article in German].

30. Bausewein C, Booth S, Gysels M et al. Effectiveness of a hand-held fan

forbreathlessness: a randomised phase II trial. BMC Palliat Care 2010; 9: 22.

31. Galbraith S, Fagan P, Perkins P et al. Does the use of a handheld fan improvechronic

dyspnea? A randomized, controlled, crossover trial. J Pain SymptomManage 2010; 39: 831–

838.30. Probst VS, Troosters T, Coosemans I et al. Mechanisms of improvement in

exercisecapacity using a rollator in patients with COPD. Chest 2004; 126: 1102–1107.

32. Booth S, Silvester S, Todd C. Breathlessness in cancer and chronic obstructivepulmonary

disease: using a qualitative approach to describe the experience ofpatients and carers. Palliat

Support Care 2003; 1: 337–344.

33. Booth S, Moosavi SH, Higginson IJ. The etiology and management of

intractablebreathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review

34. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA et al. Effect of palliative oxygen versus roomair in

relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind,randomised

controlled trial. Lancet 2010; 376: 784–793.

35. Cranston JM, Crockett A, Currow D. Oxygen therapy for dyspnoea in adults.Cochrane

Database Syst Rev 2008: CD004769.35. Magnussen H, Kirsten AM, Köhler D et al.

[Guidelines for long-term oxygentherapy. German Society for Pneumology and Respiratory

Medicine]. Pneumologie2008; 62: 748–756 [Article in German].

36. Uronis H, McCrory DC, Samsa G et al. Symptomatic oxygen for non-hypoxaemicchronic

obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 15:CD006429.

37. Vogelmeier C, Buhl R, Criée CP et al. [Guidelines for the diagnosis and therapy ofCOPD

issued by Deutsche Atemwegsliga and Deutsche Gesellschaft furPneumologie und

Beatmungsmedizin]. Pneumologie 2007; 61: e1–e40 [Article inGerman].

38. Clemens KE, Klaschik E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids andits

effect on ventilation in palliative care patients. J Pain Symptom Manage 2007;33: 473–481.

39. Currow DC, McDonald C, Oaten S et al. Once-daily opioids for chronic dyspnea: adose

increment and pharmacovigilance study. J Pain Symptom Manage 2011; 42:388–399.

40. Johnson MJ, Hui D, Currow DC. Opioids, exertion, and dyspnea: a review of

theevidence. Am J Hosp Palliat Care 2014 [Epub ahead of print].

41. Oxberry SG, Torgerson DJ, Bland JM. Short-term opioids for breathlessness instable

chronic heart failure: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail 2011;13: 1006–1012.

42. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al. Use of opioid analgesics in the treatment ofcancer

pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol2012; 13: e58–e68.

43. Johnson MJ, Abernethy AP, Currow DC. Gaps in the evidence base of opioids

forrefractory breathlessness. A future work plan? J Pain Symptom Manage 2012; 43:614–

624.

44. Pattinson KT, Governo RJ, MacIntosh BJ et al. Opioids depress cortical

centersresponsible for the volitional control of respiration. J Neurosci 2009; 29: 8177–8186.

45. Perna GP, Modoni S, Valle G et al. Plasma beta-endorphin response to exercise inpatients

with congestive heart failure. Chest 1997; 111: 19–22.

46. Simon ST, Köskeroglu P, Gaertner J, Voltz R. Fentanyl for the relief of

refractorybreathlessness—a systematic review. J Pain Symptom Manage 2013; 46:874–886.

47. von Leupoldt A, Sommer T, Kegat S et al. The unpleasantness of perceiveddyspnea is

processed in the anterior insula and amygdala. Am J Respir Crit CareMed 2008; 177: 1026–

1032.

48. von Leupoldt A, Sommer T, Kegat S et al. Dyspnea and pain share emotion-relatedbrain

network. Neuroimage 2009; 48: 200–206.

49. von Leupoldt A, Sommer T, Kegat S et al. Down-regulation of insular cortexresponses to

dyspnea and pain in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:232–238.

50. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP. Dyspnea review for the

palliative care professional: treatment goals and therapeutic options. J Palliat Med.

2012;15(1):106–114. doi:10.1089/jpm.2011.0110 )

51. Pang GS, Qu LM, Tan YY, Yee AC. Intravenous fentanyl for dyspnea at the end oflife:

lessons for future research in dyspnea. Am J Hosp Palliat Care 2014; [Epubahead of print].

52. Woodcock AA, Gross ER, Gellert A et al. Effects of dihydrocodeine, alcohol, andcaffeine

on breathlessness and exercise tolerance in patients with chronicobstructive lung disease and

normal blood gases. N Engl J Med 1981; 305:1611–1616.

53. King S, Forbes K, Hanks GW et al. A systematic review of the use of opioidmedication

for those with moderate to severe cancer pain and renal impairment: aEuropean Palliative

Care Research Collaborative opioid guidelines project. PalliatMed 2011; 25: 525–552.

54. Murtagh FE, Chai MO, Donohoe P et al. The use of opioid analgesia in end-stagerenal

disease patients managed without dialysis: recommendations for practice. JPain Palliat Care

Pharmacother 2007; 21: 5–16.

59. Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Is there a higher risk of respiratory depressionin

opioid-naive palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea withstrong

opioids? J Palliat Med 2008; 11: 204–216.

60. Allard P, Lamontagne C, Bernard P, Tremblay C. How effective are supplementarydoses

of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomizedcontinuous sequential

clinical trial. J Pain Symptom Manage 1999; 17: 256–265.

61. Navigante AH, Cerchietti LC, Castro MA et al. Midazolam as adjunct therapy tomorphine

in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advancedcancer. J Pain

Symptom Manage 2006; 31: 38–47.

62. Navigante AH, Castro MA, Cerchietti LC. Morphine versus midazolam as upfronttherapy

to control dyspnea perception in cancer patients while its underlying causeis sought or

treated. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 820–830.

63. Simon ST, Higginson IJ, Booth S et al. Benzodiazepines for the relief ofbreathlessness in

advanced malignant and non-malignant diseases in adults.Cochrane Database Syst Rev 2010:

CD007354.

64. Smoller JW, Pollack MH, Otto MW et al. Panic anxiety, dyspnea, and respiratorydisease.

Theoretical and clinical considerations. Am J Respir Crit Care Med 1996;154: 6–17.

65. Stege G, Heijdra YF, van den Elshout FJ et al. Temazepam 10 mg does not

affectbreathing and gas exchange in patients with severe normocapnic COPD. RespirMed

2010; 104: 518–524.

rattle in dying patients. Medsurg Nursing 2009; 18: 17–21)

66.Vestbo J, Pauwels R, Anderson JA et al. Early onset of effect of salmeterol andfluticasone

propionate in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60:301–304.81. Walters

JA, Gibson PG, Wood-Baker R et al. Systemic corticosteroids for acute