Olgu-14 Olgu-1 –Görülme sıklığı •Genel nüfusta %0.1-0.2 •İnfertil erkeklerde %3.1...

1

Olgu-1

• ST, 25 y, market çalışanı

– İki yıllık evli, eşi 24 yaşında ve sağlıklı

– Penis küçüklüğü nedeniyle 9 yaşında 8 adet hCG 1500 IU im kullanmış

– Adölesan yaşı: 16

– Libido azlığı, hafif ED

– Fizik Bakı: Jinekomasti +, Penis: 12 cm, Testisler: Bilateral 6 ml, varikosel yok, vazlar palbabıl

2

Olgu-1

• SAx2: V=2 ml, pellet (-) azospermik

• Hormonal değerlendirme

– FSH= 38.8 mIU/mL (1.37-13.58)

– LH= 26.3 IU/mL (1.14-8.75)

– T= 210 ng/dL (166-811)

– PRL= 6.4 ng/mL (2.58-18.12)

– E2= 48 pg/mL (11-44)

• Karyotip: 47XXY

3

Olgu-1

Tedavi

1. Testosteron replasman tedavisi

2. Aromataz inhibitorü

3. Klomifen sitrat

4. MikroTESE-ICSI

5. Gonadotropin

4

Olgu-1

– Görülme sıklığı

• Genel nüfusta %0.1-0.2

• İnfertil erkeklerde %3.1

• Azospermiklerde %10

– İleri anne yaşı/ART ile doğan bebekler

– Spermatogenez/oogenez sırasında mayoz’un faz 1 veya 2. devresinde X kromozom çiftinin ayrılma yetersizliği

– Döllenmiş yumurtanın bölünmesi sırasında (%3)

5

Olgu-1

• Klinefelter-fertilite

– Doğduklarında Klinefelter’li kişilerin testislerinde stem hücre-spermatogonia bol miktarda bulunur

– Erken puberte döneminde spermatogonialar apopitozise uğrarlar

Lin et al, Urology 2004; 63:380-1Yamamoto et al, Hum Reprod 2002; 17:886-96Wikstrom et al, J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2263-70Paduch et al, Semin Reprod Med 2009; 27:137-48

6

Olgu-1

• Klinefelter-fertilite

– Erken puberte ve puberte sırasında ejakulatta sperm çıkabilir

– Olguların %97’si erişkin dönemde infertildir ve seminifer tubülleri hasarlıdır

– Olguların %80’ninde Leydig hücreleri normal morfolojiye sahip ve LH reseptörleri normaldir

Paduch et al, Semin Reprod Med 2009; 27:137-48

7

Olgu-1

• Klinefelter-fertilite

– Spermatogenik hücre kaybı, Sertoli ve Leydig hücrelerinin parakrin uyarısını bozar

– Artmış testiküler ve serum E2 düzeyleri Leydig hücre işlevini bozar

– Testislerinde aromataz aktivitesi 4 kat daha yüksektir

Paduch et al, Semin Reprod Med 2009; 27:137-48

8

Olgu-1

FSH ve LH= mIU/mL

9

Olgu-1

• Klinefelter-Fertilite

– Prepubertal veya erken pubertede testis dokusu dondurma?

– MikroTESE-ICSI

– Sperm elde yüzdesi

• %69 (29/42 olgu)1

– Fertilizasyon: taze sperm ile %85, dondurulmuş sperm ile %58

• %42 (5/12 olgu)2

1Schiff et al, J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:6263-672Friedler et al, Hum Reprod 2001; 16:2616-20

Olgu-1

• Non-mozaik KS’li 68 olguda 91 mikroTESE3

– Serum T 300 ng/dL altında ise aromataz inhibitörü, klomifen veya gonadotropin tedavisi

– 62 (%68) girişimde olguların 42 (%66)’sinde sperm elde edilmiş

– İleri yaş ve düşük serum T seviyesi kötü prognoz

– Klinik gebelik %57

– Canlı doğum %45

3Ramasamy et al, J Urol 2009, 182:1108-1113

11

Olgu-1

• Arimidex 1 mg/gün

Bazal değerleri 6. ay

FSH (mIU/mL) 38.8 18.4

LH (IU/mL) 26.3 12.8

PRL (ng/mL) 6.4 6.2

TT (ng/dL) 210 317.8

E2 (pg/mL) 48 27.4

SA: V=2.8 mL, pellet (-), azospermi

Testisler: 8/8 mL

12

Olgu-1

• Olgunun eğitici yönü:

– Yüksek FSH aromataz aktivitesini artırır

– Aromataz inhibitörleri [T(ng/dl):E2(pg/ml)<10]– hCG+aromataz inhibitörü

– TRT (Jel veya uzun etkili T formları)

– TESE+ICSI ile çocuk sahibi olma oranları görece yüksek

Paduch et al, Semin Reprod Med 2009; 27:137-48

14

Olgu-2

• MO 28y, memur,

• Eşi 26y ve sağlıklı

– İki yıllık evli ve çocuksuz

– 16 yaşında sol kabakulak orşit

– Altı yıl önce sağ inguinal herni onarımı

– Fizik Bakı:• Skrotum: normal

• Testisler: Sağ 26 ml, sol 2 ml

• Sağ epididim dolgun, vazlar palpabıl

– SAx2: V:3 ml, pellet (-) azospermi

15

Olgu-2

• FSH= 5.2 mIU/mL

• LH= 4.4 mIU/mL

• PRL= 8.1 ng/mL

• T= 521 ng/dL

16

Olgu-2

1. MikroTESE-ICSI

2. MESA-ICSI

3. TRUS

4. VSG-Testis biyopsisi+definitif cerrahi

5. Genetik araştırma

17

Olgu-2

• Sağ inguinal eksplorasyon + sağ sola transvazovazostomi

18

19

Obstrüktif azospermi

1. Konjenital bilateral vaz agenezi

2. Vazal obstruksiyon

3. Epididimal obstruksiyon

4. Ejakulator kanal obstrüksiyonu

5. İntratestiküler obstrüksiyon

20

Vazal obstrüksiyon

• Tedavi

– Vazovazostomi

– MESA

– TESE

İşlem Olgu (%)

İnguinal herniorrafi 34 (88)

Renal transplantasyon 2 (6)

Skrotal cerrahi 1 (3)

Appendektomi 1 (3)

Sheynkin et al, J Urol, 1998

Olgu-2

• Üç ay sonra

– SA: 3mL, S:243000/mL

• 12 ay sonra

– SA: 3,2 mL, S: Pellet (-) azospermi

• IVF

Olgu-3

• 58 y, büro memuru, evli

• Altı aydır cinsel istekte ve uyarılmada azalma ve sertleşmeyi sürdürmede zorluk, yorgunluk, uykusuzluk

• Üç aydır sık idrara gitme (p:6, n:3) ve idrarda sıkışma

• Haftada bir gün 100 g/gün alkol, 13 yıldır

• İki kez sildenafil 50 mg, başarısız

• IIEF(1-5):11, IPSS:15

• Fizik bakı: – VKİ: 25 kg/m2, KB: 124/78 mmHg

– Testisler: Bilateral 16 ml, Penis:N, Jinekomasti: Yok

– PRM: Prostat GI’den küçük, benign

Olgu-3

Hangi incelemeler gereklidir?

– Hematokrit

– AKŞ

– Lipid profili

– Total T

– PRL

– AST ve ALT

– PSA

Olgu-3

AKŞ= 102 mg/dL (70-110)

T-kolesterol= 209 mg/dL (0-200)

HDL-kolesterol= 42 mg/dL (35-75)

Total T= 273 ng/dL (130-1080)

PRL= 6,2 ng/dL (3,2-13,8)

KCFT= Normal

İdrar akım hızı: Qmax=11 mL/sn (185 mL)

tPSA: 2,02 ng/mL

Olgu-3

• Yaşlanan Erkek Semptomları Sorgulama Formu (http://www.androloji.org.tr)

• AMS= 39 (25-37 Hafif; >37 Orta-şiddetli)

Olgu-3

• Ne yapalım?

– Aynı PDE5İ (8 adet)

– Aynı PDE5İ 100 mg

– PDE5İ değiştir

– TRT

– TRT+PDE5İ

– Serbest T ölçelim/Biyoyararlı T hesaplayalım

– Alfa bloker

– Alfa-bloker+PDE5İ

Olgu-3

Semptom ve belirtiler TRT yokyok

var

Sabah serum T ölçümü>350 ng/dL

Serbest veya

biyoyararlı T ölçümü

<230 ng/dLTRT

normaldüşük

Wang et al. Eur Urol 2008;55:121-130

230-350 ng/dL

Testosteron

Albumin’e

bağlı T

%54(45-85)

SHBG’ye

bağlı T

%44(14-50)

Serbest T (%2)

Biyoyararlı T

0,7 – 2,5 ng/ml

2,5 – 8,8 nmol/L

Dokuda işlevsiz

Total T

4 - 10 ng/ml

13,9 - 35 nmol/L

Çevirme faktörü: ng/ml X 3,47 = nmol/L

Olgu-3

– Alb: 4,4 g/dl

– Total T: 273 ng/dl

– SHBG: 53 nmol/L (10-80)

Olgu-3

Albumin 4.4

g/dL

SHBG 53

nmol/L

Testosterone 273

ng/dL

Örnek ve Açıklamalar Hesapla

Serbest Testosteron 3.87 ng/dL = 1.42 %

Bioaktif Testosteron 92.8 ng/dL = 34 %

Olgu-3

• Androjen eksikliği-Penis ilişkisi ?• Kavernöz düz kas

– Penis düz kas içeriği %35

– Penis bağ dokusu içeriği

– Kollajen tip III Kollajen tip I

• NOS içeren sinir lifi sayısı

• NOS/gram penis dokusu (%63)– iNOS

– nNOS

– eNOS

Traish et al. J Androl 2005; 26:242-8.

Traish and Kim. J Sex Med 2005; 2:759-770

Olgu-3

• TRT başlamadan önce hastayı nasıl değerlendirelim?

– PSA

– Hematokrit

– TRİB?

– SFT?

– EKG?

Olgu-3

Yaşa bağlı PSA

40-50 y 2.5 ng/ml

50-60 y 3.5 ng/ml

60-70 y 4.5 ng/ml

> 70 y 6.5 ng/ml

Total PSA

(ng/mL)PCa olasılığı (%)

≤0.5 6.6

0.6-1.0 10.1

1.1-2.0 17

2.1-3.0 23.9

3.1-4.0 26.9

Thompson et al. N Engl J Med 2004; 350:2239-2246

TRT - Preperatlar

Gürkan, Çakan, Kadıoğlu. Türk Üroloji Dergisi 2005; 31:349-355

Olgu-3

• Testosteron undecanoate jel (%1) 50 mg /gün

• Bir hafta sonra

– Serum T= 428 ng/dL

• Tedavi süresi?

• Tedaviden üç ay sonra:

– IIEF(1-5): 23

– AMS: 21

– IPSS: 10

T ve AÜSS

Chang et al, J Urol 2009, 182:215-220

n: 278,

Ort. yaş 62

TRT-AÜSS

• N:25 olgu (38-73 yaş), SLOH

• T jel 50-100 mg/gün 1 yıl

Karazindiyanoğlu and Çayan, The Aging Male 2008, 11:146-9

Tedaviöncesi

Tedavisonrası

p

AMS skor 40.4 28.8 0.001

IPSS 9.72 8.16 0.029

IIEF 8.84 14.36 0.001

Cmax (mL) 564 628.6 0.007

Pdet(Qmax) (cmSu) 41.48 33.72 0.017

Kompliyans (mL/cmSu) 46 76 0.032

TRT-Serum T monitorizasyonu

TRT-Hastanın izlenmesi

Parametre Sıklık Uyarı

PRM

• Tedavi öncesi

• Üç ve 6. aylarda

• Yılda bir

• Anormal bulguda biyopsi

IPSS

• Tedavi öncesi

• 6 ve 12. aylar

• Yılda bir

• IPSS >19

PSA

• Tedavi öncesi

• Üç ve 6. aylarda

• Yılda bir

• PSA >4ng/mL ise biyopsi

• 12 aylık sürede PSA da >1 ng/mL artış

saptanırsa biyopsi

• >0.5 ng/mL PSA artışında ölçümü yinele

HB-Hct

•Tedavi öncesi, 3 ve

6. aylarda; sonra

yılda bir

•Hct > %54

TAD Kılavuzu, 2005Wang et al. Eur Urol 2008;55:121-130

Olgu-4

• 44 yaşında, çifçi, evli

• İki gündür devam eden ağrılı ereksiyon

– İlaç ve travma öyküsü yok

– İki gün içinde 6 kez ejakulasyon

– Buz tatbiki, ağrı kesici, uyku ilacı

Priapizm’de öykü

• Ereksiyonun süresi

• Ağrı varlığı

• Önceki priapizm atakları ve tedavi yöntemleri

• Şimdiki ereksiyon kapasitesi, erektojenik ilaç veya OTC

• Kullandığı ilaçlar veya keyif vericiler

• Orak hücre hastalığı, hemoglobinopatiler, hiperkoağulopatiler

• Penis, pelvik veya perinaeal travma

Olgu-4

• Fizik bakı

– Korpus kavernozumlar rijit

– Spongiozum yumuşak

– Penis rengi

• CBC, Periferik yayma

• Doppler inceleme

• Kan gazı

Olgu-4

İSKEMİKPRİAPİZM

NON-ISKEMİKPRİAPİZM

Tam rijit korpus kavernozumlar Genellikle Nadir

Penil ağrı Genellikle Nadir

Anormal penil kan gazı Genellikle Nadir

Hematolojik bozukluklar Genellikle Nadir

Yeni ICI öyküsü Bazen Bazen

Perineal Travma Nadir Genellikle

Montague et al, AUA guideline on the management of priapism. J Urol 2003;170:1318–24

Olgu-4

Kavernozal kan gazı

PO2

(mmHg)PCO2

(mmHg)pH

Normal arteriyel kan(oda havası)

>90 <40 7.40

Normal venöz kan(oda havası)

40 50 7.35

İskemik priapizm(korporal kan)

<30 >60 <7.25

Montague et al, AUA guideline on the management of priapism. J Urol 2003;170:1318–24

Olgu-4

• Görüntüleme

– Renkli Doppler USG

– MRG

• Penil travma veya enjeksiyonlar

• Penil nekrozu değerlendirmek için (godoliyum)

• Penil metaztazlar

Broderick, Kadioglu et al, PRIAPISM: PATHOGENESIS, EPIDEMIOLOGY

AND MANAGEMENT, JSM 2010 (BASKıDA)

Olgu-4

• Oral sempatomimetikler (terbutalin, etileferin, psödoefedrin)

• Korporal aspirasyon

• Aspirasyon+irrigasyon

• Aspirasyon+sempatomimetik enjeksiyonu (fenilefrin, etilefrin, efedrin, epinefrin, norepinefrin, metaraminol)

– Fenilefrin 200mcg/mL SF içinde sulandırılır

Olgu-4

Olgu-4

• Perkütan distal şantlar (Winter, Ebbehoj, Lue)

• Açık distal şantlar (Al-Ghorab, Burnett)

• Açık proksimal şantlar (Quackles, Sacher)

• Safenöz(Grayhack), Superfisiyal veya DerinDorsal Ven (Barry)

• Erken protez

Winter şantı

Ebbehøj şantı

Lue (T) şantı

Al-Ghorab

Lue ve Pescatori, J Sex Med 2006;3:749–752

Lue ve Pescatori, J Sex Med 2006;3:749–752

Burnett-Snake

Burnett and Pierorazio, J Sex Med 2009, 6(4):1171-6

Kavernozo-spongiozal şant (Quackels).

Kavernozo-dorsal ven şantı(Barry)

Kavernozo-safenoz ven şantı(Grayhack)

Olgu-4