View
244
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
stase THT
Citation preview
STATUS UJIAN
Penyusun :
Aina Ullafa 2010730006
PengujiUtama:
dr.Denny P Machmud, Sp. THT
Pendamping:
STASE THT RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015
BAB I
STATUS PASIEN THT
I. IDENTITAS PASIEN:
Nama : An. A
Umur : 10 Tahun
Alamat : Jati Bening, Pondok Gede
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Tanggalberobat : 19 Agustus 2015
II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit telinga kanan sejak tadi pagi.
2. Keluhan tambahan
Telinga terasa penuh dan tertutup, pilek dan bersin-bersin.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik THT mengeluh telinga kanan mendadak terasa sakit sejak tadi
pagi, telinga terasa penuh dan tertutup sejak 1 minggu. Keluhan disertai pilek sejak 2
minggu, ingus berwarna bening dan kental. Pasien juga mengeluhkan bersin-bersin
terutama pada pagi hari dan bila terkena debu, disertai hidung yang gatal dan mata berair.
Bersin-bersin dirasakan timbul sejak ± 2 tahun yang lalu hilang timbul, namun dirasakan
semakin sering sejak 2 minggu yang lalu dan kadang disertai hidung tersumbat. Pasien
merasa banyak lendir di tenggorokan dan terasa nyeri terutama saat menelan. Ibu pasien
mengatakan bila pasien tidur kadang suka mengorok. Keluhan sakit kepala, demam,
hidung berdarah, penurunan penghidu, sesak, batuk, telinga keluar cairan, telinga
berdenging, dan leher membengkak disangkal. Riwayat berpergian kedataran tinggi, naik
pesawat dan berenang dalam waktu dekat ini juga disangkal. Riwayat trauma (-).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien sering bersin-bersin sejak menetap di Indonesia sudah 2 tahun ini.
Bersin-bersin hilang, namun timbul lagi.
Penyakit asma disangkal.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien mempunyai riwayat alergi debu.
Penyakit asma, hipertensi, jantung dan diabetes melitus pada keluarga disangkal.
6. Riwayat Pengobatan
Pasien saat ini tidak mengkonsumi obat-obatan, keluhan saat ini belum diobati.
7. Riwayat Alergi
Pasien memiliki riwayat alergi debu.
Riwayat alergi obat dan alergi makanan disangkal.
8. Riwayat Psikososial
Pasien memiliki kebiasaan sehari-hari jarang memakai masker atau penutup hidung dan
mulut.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
B. Kesadaran : Compos mentis
C. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah :
Nadi : 84x/menit, regular, kuat angkat
Suhu : 36.8ºC
Frekuensi Napas : 20x/menit
D. TB: 144 cm
E. BB: 38 kg
F. BMI: normal (BB/U ada di presentil 50 – 75)
G. Status Generalis
1. Kepala :normocephal
2. Mata :konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),sklera ikterik
(-/-), refleks pupil (+/+) isokor
3. Telinga :lihat status lokalis
4. Hidung :lihat status lokalis
5. Mulut :bibir kering(-), stomatitis(-), lidah kotor dan tremor(-)
6. Tenggorok : lihat status lokalis
7. Leher : lihat status lokalis
8. Thorax
Inspeksi : normochest, simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas
Perkusi : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
9. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung relatif dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler
10. Abdomen
Inspeksi : ruam makulo papular (-), penonjolan (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas:
o Superior : akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik
o Inferior :akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik.
H. Status LokalisTHT
TELINGA
Bagian KelainanAuris
Dextra Sinistra
Preaurikula Kelainan Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
-
-
Aurikula Kelainan Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Helix sign
Tragus sign
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Retroaurikula Nyeri tekan mastoid
Edema
Hiperemis
Radang
Tumor
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Canalis Acustikus
Externa
Serumen
Hiperemis
Edema
Laserasi
Jaringan granulasi
Massa
Perdarahan
Bekuan darah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Membrana
Timpani
Intak
Reflek cahaya
Hiperemis
Bulging
Perforasi
+
-
+
+
-
+
+
-
-
-
Tes garputala Rinne - +
Weber Terdapat lateralisasi kearah kanan
(sakit)
Schwabach Kanan memanjang
HIDUNG
HIDUNG Dexstra Sinistra
Deformitas (Septum Deviasi) (-) (-)
Krepitasi (Fraktur Os. Nasal) (-) (-)
Sinus paranasal:
nyeri tekan pada: pangkal hidung
nyeri tekan pada: daerah orbita
nyeri tekan pada: pipi
nyeri tekan pada: Dahi
Edema Sinus Paranasal
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Cavum Nasi
Lapang
Mucosa Hiperemis
Livide
Sekret
Massa/ Polip/ tumor
Epistaksis
Bekuan darah
mukopus
conca
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
Hipertrofi
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
Hipertrofi
TENGGOROKAN
IV. RESUME
An. A, laki-laki, 10 tahun, datang ke Poliklinik THT mengeluh telinga kanan mendadak
terasa sakit sejak tadi pagi, telinga terasa penuh dan tertutup sejak 1 minggu. Keluhan
disertai pilek sejak 2 minggu, ingus berwarna bening dan kental. Pasien juga
mengeluhkan bersin-bersin terutama pada pagi hari dan bila terkena debu, disertai hidung
yang gatal dan mata berair. Bersin-bersin dirasakan timbul sejak ± 2 tahun yang lalu
hilang timbul, namun dirasakan semakin sering sejak 2 minggu yang lalu dan kadang
disertai hidung tersumbat. Pasien merasa banyak lendir di tenggorokan dan terasa nyeri
terutama saat menelan. Ibu pasien mengatakan bila pasien tidur kadang suka mengorok.
Ibu pasien mempunyai riwayat alergi debu. Pasien mempunyai alergi debu, namun jarang
menggunakan masker sehari-hari.
Uvula Ukuran dan bentuk normal, letak lurus di tengah
Nasofaring post nasal drip (-)
Faring Hiperemis (-)
Massa (-)
Pseudomembran (-)
Granul (-)
Bercak-bercak putih (-)
Laring Tidak dilakukan
Tonsil T3 – T3
Mukosa hiperemis (+/+)
Kripta(melebar/melebar)
Detritus (-/-)
Gigi Caries gigi (-)
Gigi tambalan (-)
Gigi berlubang premolar 1 dextra inferior
KGB regional KGB tidak teraba membesar
Telinga : membrane timpani intak, hiperemis (+/-), reflekcahaya (-/+),
bulging (+/-), tuli konduktif AD
Cavum nasi : mucosa hiperemis (+/+), sekret (+/+), konka inferior
(hipertrofi/hipertrofi)
Tonsil : T2/T2, hiperemis +/+, kripta melebar/melebar
Gigi : gigi berlubang (+) premolar 1dextra inferior
V. DIAGNOSIS
Otitis Media Akut Auris Dextra+Rhinotonsilitis chronis hyperthropy
Susp. Sinusitis
VI. PLANNING
Pemeriksaan foto polos posisi Waters,PA dan Lateral
Pemeriksaan laboratorium
Beri terapi
Rujuk ke spesialis THT
Terapi :
Antihistamin: cetirizine 10 mg, 1 kali sehari 1 tablet
Antibiotik : Amoxicillin 500 mg, 2 kali sehari 1 tablet selama 10-14 hari
Dekongestan topical : Oxymetazolin HCl 0,05%, 2 kali sehari, 2-3 tetes setiap
pemakaian.
Dipanaskan (diatermi): 5-6 kali
Edukasi :
Antibiotik harus dihabiskan
Pemakaian dekongestan topical jangan lebih dari 3 hari berturut-turut
Hindari kontak dengan alergen, pakai masker
Hindari minum air dingin dan makanan panas
Istirahat yang cukup
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanantionam : dubia ad bonam
Recommended