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ORTÓPTICA E CIÊNCIAS DA VISÃO Módulo: Ortóptica I
Aula: Músculos Extrínsecos Oculares: nomenclatura e inervação Núcleo de Pós-Graduação
em Ciências da Visão
Profa.Viviam Secin
Doutora e Mestre em Educação pelo Programa de Pós-Graduação em Educação da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro (PROPED/UERJ). Graduada em Ortóptica pelo Instituto Brasileiro de
Medicina de Reabilitação (IBMR). Especialista em Neurofisiologia e em Educação Psicomotora pelo
Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação (IBMR). Formação em Posturologia – Método Bricot
pelo Colège International de Étude de la Statique (CIES/SP).
Experiência como docente (1994-2013) e coordenadora (1997-2013) do Curso Superior de Ortóptica
do IBMR. Experiência clínica há mais de 20 anos na área de Ortóptica.. Membro do Conselho
Brasileiro de Ortóptica (CBORT), tendo exercido o cargo de Coordenadora da Comissão Científica
(2000-2010).
Ortóptica I
EMENTA:
Os estudantes da Pós-Graduação serão apresentados aos fundamentos teóricos da Morfologia, Fisiologia da Visão Binocular e aos conceitos relacionados aos aspectos introdutórios da Semiologia Ortóptica: conceitos de Percepção Simultânea Retiniana, Fusão Binocular, Estereopsia e Correspondência Sensorial Retiniana. Serão discutidos temas relacionados às Leis Inervacionais aplicadas ao sistema oculomotor. O controle vergencial e suas disfunções, o controle acomodativo e suas disfunções, aos principais distúrbios sensoriais da visão binocula. Aspectos ortópticos semiológicos específicos. Conceito de Ambliopia, sua classificação e estratégias terapêuticas principais. OBJETIVO GERAL: Conhecer os fundamentos teóricos da Morfologia e da Fisiologia da Visão Binocular aplicados ao estudo da Semiologia Ortóptica.
Ortóptica I
CONHECIMENTO – Ao final desse módulo você deverá conhecer
• O sistema binocular em seus aspectos anatômicos e fisiológicos. • Os principais elementos da Semiologia Ortóptica (sensorial e motora).
COMPETÊNCIAS – Ao final desse módulo você deverá ser capaz de
• Reconhecer as estruturas anatômicas, a fisiologia básica e as principais disfunções do sistema binocular. • Realizar testes sensoriais e motores oculares básicos da Semiologia Ortóptica.
ATITUDE – Ao final desse módulo você deverá ter mudado sua atitude para:
. Empreender estudos semiológicos básicos da área de saúde visual ortóptica.
Conteúdo Programátco
Introdução à conteúdos teórico-práticos relacionados à Fisiologia da Visão Monocular e Binocular e da Semiologia Ortóptica: os músculos extrínsecos e intrínsecos oculares (anatomia, inervações e ações), os 3 Eixos de Fick, as rotações oculares (duções) e binoculares (versões e vergências), Leis inervacionais de Sherrington e de Hering, conceito de Horóptero e a Diplopia Fisiológica, conceito de Área fusional de Panum, conceito de correspondência sensorial retiniana, estereopsia, controles vergenciais binoculares, controles acomodativos binoculares. Distúrbios vergenciais, acomodativos e sensoriais binoculares: diplopia, supressão, correspondência sensorial anômala e a fixação excêntrica. Definição do conceito de Ambliopia e sua classificação: estrabísmica, anisometrópica, exanópsica, por altas ametropias. Estratégias terapêuticas em Ambliopia. Discussão e aspectos práticos semiológicos ortópticos: testes de duções e versões, Luzes de Worth, Vidros estriados de Bagolini, Ponto Próximo de Convergência, Ponto Próximo de Acomodação, Estereoteste de Titmus e Frisby).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Básica ALVES, Milton Ruiz (Org.). BICAS, Harley E. A.; SOUZA-DIAS, Carlos R. ; ALMEIDA, Henderson C.. ESTRABISMO. CBO - Série Oftalmologia Brasileira. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2013. SOUZA-DIAS, Carlos Ramos; GOLDCHMIT, Mauro. OS ESTRABISMOS: teoria e casos comentados. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2011. YAMANE, Riutiro. SEMIOLOGIA OCULAR. 3ª Edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica,2008
Complementar DIAZ, Julio Prieto; DIAS, Carlos Souza. ESTRABISMO. 5ª Edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2009. SECIN, V.K.A.V.; Pfeiffer, M.L. (Orgs) CADERNOS DE ORTÓPTICA. Goiânia: Ed,PUC, 2009. VON NOORDEN, G.K. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and management of Strabismus. 6ª Ed. Saint Louis: Mosby,2002.
AULA 01 Objetivos: “Entender e Aplicar”
- Conhecer os fundamentos anatômicos e inervacionais relacionados à Oculomotricidade.
- Compreender diferentes conceitos relacionados ao estudo das ações dos músculos oculomotores.
- Conhecer e aplicar testes específicos ortópticos empregados na avaliação da ação dos músculos oculares.
Metodologia:
- Emprego de metodologias ativas de aprendizagem (aula expositive dialogada e mini- aprendizagem em equipes)
Ortóptica I
1. Músculos Extrínsecos Oculares - Aspectos anatômicos - Inervação dos músculos oculares 2. Eixos de Fick: ações primárias, secundárias e terciárias oculomotoras 3. Estudo das rotações : monoculares (duções) e binoculares (versões) 4. Aspectos ortópticos semiológicos : Testes de Duções Oculares (prática) Testes de Versões Oculares (prática)
Introdução aos Movimentos Oculares
Exemplo de um rastreamento sacádico normal ao olhar uma tela de pintura (Calabazas de Diego Velázquez,
reproduced with permission of the Cleveland Museum of Art). Each line represents a saccade as the subject moves her fixation point from one feature of interest to the next (LEIGH & ZEE, 2015).
Varredura visual em uma tela de pintura. Cada linha amarela ilustra a mudança do olhar a cada imagem de interesse de um observador.
Movimentos Oculares à Leitura
http://www.inf.ed.ac.uk/undergraduate/cg.html
Eye Tracking
http://www.eyecanlearn.com/tracking/
Varredura visual à leitura
Dificuldade no Controle dos Movimentos Oculares
http://www.inf.ed.ac.uk/undergraduate/cg.html
Eye Tracking
Dificuldade de leitura
https://www.examtime.com/pt-BR/blog/tecnicas-de-leitura/
Outros estudos dos Movimentos Oculares
http://personalitycafe.com/infj-forum-protectors/89914-tracking-eye-movements-49.html
http://www.headandneckcancerguide.org/teens/cancer-basics/explore-cancer-types/orbital-tumors/
CAVIDADE ORBITÁRIA
Constituída pelos ossos:
Frontal , Etmóide, Lacrimal, Palatino, Maxilar, Zigomático e Esfenóide.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:The_Tilt_of_the_Eye_ball_in_the_Orbit_Similar_to_Planet_Earth_Tilt_
PAREDES ORBITÁRIAS
PAREDES MEDIAIS (~ PARALELAS e mais finas )
PAREDES LATERAIS (Ângulo de ~ 90 graus entre si e mais espessas)
PAREDE SUPERIOR OU TETO DA ÓRBITA (Formato Triangular)
Fossa Troclear (superomedial: inserção da tróclea)
http://skullanatomy.info/Individ%20Spaces/Orbit/Troch_Fossa.htm
Tróclea
https://www.studyblue.com/notes/note/n/eye-and-ear-lab-quiz/deck/8782586
PAREDE INFERIOR OU ASSOALHO DA ÓRBITA (Formato Triangular)
Origem do Músculo Oblíquo Inferior: Ângulo Anteromedial (Osso Maxilar)
http://www.ophthalmologyreview.org/anatomy/the-orbit-orbital-roof/
GLOBO OCULAR E OS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS OCULARES (MEO’s)
Cápsula de Tenon
- Formação membranosa (tecido conjuntivo fibroeslástico) - Recobre e protege o globo ocular e estruturas adjacentes (MEO’s).
http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2313
CÁPSULA DE TENON
http://es.slideshare.net
Os músculos extra-oculares penetram na Cápsula de Tenon, 10mm posterior
às inserções.
Posteriormente se funde com o
nervo óptico
Anteriormente a 3mm do limbo.
PLANO EQUATORIAL DO OLHO
http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-4404-4654-4699-4702
Divide o globo ocular em duas metades (anterior e posterior).
https://en.wikipedia.org/wiki/Annulus_of_Zinn
ORIGEM DOS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS OCULARES
Distinção entre origem Anatômica /Funcional
Localização em relação ao plano equatorial (anterior ou posterior)
https://en.wikipedia.org/wiki/Annulus_of_Zinn
MÚSCULOS COM ORIGEM POSTERIOR NA ÓRBITA
Os 4 Músculos Retos:
.Origem Anatômica: Anel Tendíneo de Zinn . Origem Funcional: Polias dos músculos retos
M. Oblíquo Superior:
.Origem Anatômica: Tendão plano no periósteo do osso Esfenoide. . Origem Funcional: Tróclea
https://en.wikipedia.org/wiki/Annulus_of_Zinn
MÚSCULOS COM ORIGEM ANTERIOR NA ÓRBITA
Músculo Oblíquo Inferior
(Anatômica = Funcional)
Tendão curto situado no ângulo inferomedial orbitário (osso Maxilar).
https://en.wikipedia.org/wiki/Annulus_of_Zinn
INSERÇÃO DOS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS OCULARES
(ANTERIORES E POSTERIORES AO PLANO EQUATORIAL)
https://br.pinterest.com/pin/174233079304363382. Tradução do docente
INSERÇÃO DOS MÚSCULOS RETOS OCULARES (Espiral de Tillaux)
Anteriores ao Plano Equatorial do Globo Ocular
ESPIRAL DE TILLAUX
http://es.slideshare.net/Marvin_Barahona/2-anatoma-de-los-msculos-extraoculares-y-su-fascia
http://80.36.73.149/almacen/medicina/oftalmologia/enciclopedias/duane/pages/v7/v7c023.html
INSERÇÃO DOS MÚSCULOS OBLÍQUOS
Posteriores ao Plano Equatorial do Globo Ocular
M. Oblíquo Superior: Porção Posterossupralateral do globo ocular. - Porção anterior da inserção é mais lateral. - Porção posterior da inserção é mais medial. M. Oblíquo Inferior: Porção Posteroinfralateral do globo ocular.
Dupla Camada dos Músculos Retos
Ref. LEIGH and ZEE, 2015.
Camada Orbitária: se insere na polia do músculo -Camada Bulbar: se insere na esclera do olho (+ espessa)
POLIAS Membranas intermusculares que impedem o deslizar dos MEO’s na esclera e possuem papel na cinemática ocular.
Ref. LEIGH and ZEE, 2015. Cap.2
Constituídas de densas bainhas de colágeno que envolvem os músculos retos e os ligam à órbita.
São mais rígidas anteriormente, devido ao seu conteúdo de Elastina e Músculos Lisos.
POLIAS E AS ORIGENS FUNCIONAL E ANATÔMICA DOS MEO’S
Vista lateral de OD em elevação, mostrando a origem anatômica e funcional, e a inserção do músculo RLD (DEMER ET AL , 2000 ).
http://terapiasensorial.com.br/os-sentidos/visao/movimentos-oculares
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS MÚSCULOS OCULARES
Ref. LEIGH and ZEE, 2015.
Características dos MEO’s
. Possuem propriedades contráteis rápidas e a habilidade de gerar um nível sustentável de atividade tônica. . O globo ocular possui baixa inércia e os MEO’s são adaptados para mover o globo ocular de forma rápida e sem fadiga.
Ref. LEIGH and ZEE, 2015.
. PROPRIEDADES REGENERATIVAS DOS MEO’S:
. Os MEO’s também contêm células satélites (CS) que são precursores miogênicos. . As CS’s se ativam, se dividem e contribuem para a regeneração em caso de lesão ou doença. . As CS’s dos MEO’s são mais abundantes, proliferam mais rapidamente e persistem ao longo da vida em músculos.
MÚSCULOS EXTRÍNSECOS OCULARES
Ref. LEIGH and ZEE, 2015.
. Propriedades regenerativas e o uso da BUPIVACAÍNA no estrabismo . Bupivacaína (agente anestésico), se injetado no músculo, destrói suas fibras mas não as cells satélites, capilares e nervos periféricos. . Em semanas, ocorre a regeneração muscular e com dimensão aumentada, aumentando a força muscular e possibilitando o realinhamento em estrabismos.
Mesencéfalo: III nervo (Oculomotor) Músculos: RS, RI, RM, OI Mesencéfalo caudal: IV nervo (Troclear) Músculo: OS Ponte: VI nervo (Abducente) Músculo: RL
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK10793/
INERVAÇÃO DOS MÚSCULOS OCULARES
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK10793/
REF. LEIGH AND ZEE, 2015
Artigo: Crossing axons in the third nerve nucleus. (Bienfang D C,1979)
Estudo em gatos apontou o cruzamento de axônios do n. oculomotor esquerdo para o direito e para o FLM direito, para a contração simultânea dos músculos RS e LPS contralaterais . Destruição de uma metade lateral do III nervo pode resultar em paralisia bilateral do subnúcleo cruzado, levando a uma paralisia bilateral do RS e do LPS assimétrica.
ESTUDO DOS MOVIMENTOS OCULARES
https://dnbhelp.wordpress.com/otology-3/
EIXO DE ROTAÇÃO
http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-4404-4654-4699-4702
DIAZ & DIAS, 2002, P.80 , adaptado pela docente.
Linha de ação muscular: une o ponto médio da
inserção óssea muscular (origem) e o do corpo
muscular em seu ponto tangencial na esclera
(inserção).
http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-4404-4654-4699-4702
Arco de Contato: é o arco formado pelo músculo entre as inserções anatômicas e fisiológica.
EIXOS DE FICK (X , Y e Z) Vertical, Transversal e Anteroposterior
http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-4404-4654-4699-4702
PLANO DE LISTING
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Listing's+law
É o plano formado pelos eixos X e Z de Fick.
ESTUDO DAS AÇÕES OCULOMOTORAS:
AÇÕES PRIMÁRIAS
AÇÕES SECUNDÁRIAS
AÇÕES TERCIÁRIAS
https://answersingenesis.org/human-body/eyes/our-eye-movements-and-their-control-part-1/
MÚSCULOS RETOS HORIZONTAIS: ASPECTOS ANATÔMICOS
http://es.slideshare.net
AÇÕES DOS MÚSCULOS RETOS HORIZONTAIS
http://es.slideshare.net
Músculo Reto Medial: Adução Músculo Reto Lateral: Abdução Obs: não possuem ações secundárias ou terciárias
MÚSCULO RETO SUPERIOR: ASPECTOS ANATÔMICOS
http://es.slideshare.net
AÇÕES DO MÚSCULO RETO SUPERIOR
http://es.slideshare.net
Ação Primária: Elevação Ação Secundária: Intorção Ação Terciária: Adução
MÚSCULO RETO INFERIOR: ASPECTOS ANATÔMICOS
http://es.slideshare.net
AÇÕES DO MÚSCULO RETO INFERIOR
http://es.slideshare.net
Ação Primária: Depressão Ação Secundária: Extorção Ação Terciária: Adução
MÚSCULO OBLÍQUO SUPERIOR : ASPECTOS ANATÔMICOS
http://es.slideshare.net
AÇÕES DO MÚSCULO OBLÍQUO SUPERIOR
http://es.slideshare.net
Ação Primária: Intorção Ação Secundária: Depressão Ação Terciária: Abdução
MÚSCULO OBLÍQUO INFERIOR: ASPECTOS ANATÔMICOS
http://www.oculist.net
AÇÕES DO MÚSCULO OBLÍQUO INFERIOR
http://es.slideshare.net
Ação Primária: Extorção Ação Secundária: Elevação Ação Terciária: Abdução
AÇÕES OCULOMOTORAS
REF. LEIGH AND ZEE, 2015
Lei da Inervação Recíproca de SHERRINGTON
“Quando um olho realiza um movimento em determinada direção, o músculo agonista se contrai e seu antagonista relaxa na mesma proporção”
DIAZ & DIAS , 2002, P.82.
http://es.slideshare.net
Levoversão Convergência
Lei da Correspondência Motora de HERING
“Os impulsos nervosos enviados pelos centros oculomotores aos
músculos extra-oculares, a fim de que estes realizem um determinado
movimento, são simétricos para ambos os olhos.” DIAZ & DIAS, 2002, p.83
http://es.slideshare.net
Levoversão Convergência
Posições Diagnósticas do Olhar
Estudo da função oculomotora
Posições diagnósticas do olhar e músculos investigados
http://es.slideshare.net
NOVE POSIÇÕES DIAGNÓSTICAS DO OLHAR
http://es.slideshare.net
RETO SUPERIOR: POR QUÊ ESSA POSIÇÃO DIAGNÓSTICA?
http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/features/i/1287/c/24805/dnnprintmode/true/?skinsrc=%5Bl%5Dskins/rp2010/pageprint&containersrc=%5Bl%5Dcontainers/rp2010/blank
RETO INFERIOR? Fazer analogia com o RS.
http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/features/i/1287/c/24805/dnnprintmode/true/?skinsrc=%5Bl%5Dskins/rp2010/pageprint&containersrc=%5Bl%5Dcontainers/rp2010/blank
OBLÍQUO SUPERIOR: POR QUÊ ESSA POSIÇÃO DIAGNÓSTICA?
http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/features/i/1287/c/24805/dnnprintmode/true/?skinsrc=%5Bl%5Dskins/rp2010/pageprint&containersrc=%5Bl%5Dcontainers/rp2010/blank
OBLÍQUO INFERIOR ? Fazer analogia com OS.
http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/features/i/1287/c/24805/dnnprintmode/true/?skinsrc=%5Bl%5Dskins/rp2010/pageprint&containersrc=%5Bl%5Dcontainers/rp2010/blank
http://www.itpac.br/arquivos/ligas/laoft/anatoefisio.pdf
ESTUDO DAS ROTAÇÕES OCULARES
ROTAÇÕES MONOCULARES (DUÇÕES)
http://es.slideshare.net. Adaptado pela docente.
ROTAÇÕES CONJUGADAS BINOCULARES (VERSÕES)
http://www.opsweb.org/?page=Motility
Mesma direção e sentido.
ROTAÇÕES BINOCULARES (VERSÕES)
http://www.opsweb.org/?page=Motility
A partir da Posição Primária do Olhar (PPO)
Posições Secundárias do Olhar
http://www.opsweb.org/?page=Motility (Modificado)
Posições Terciárias do Olhar
http://www.opsweb.org/?page=Motility (Modificado)
Movimentos de Rotações Binoculares (Versões)
Dextrosupraversão
Dextroinfraversão
Dextroversão
Levosupraversão
Levoinfraraversão
Levoversão
Supraversão
Infraversão
PPO
MOVIMENTOS DISJUNTIVOS DOS OLHOS: VERGÊNCIAS
http://es.slideshare.net
Mesma direção e sentidos opostos.
MOVIMENTOS DISJUNTIVOS OCULARES VERTICAIS VERGÊNCIAS VERTICAIS
http://es.slideshare.net
MOVIMENTOS DISJUNTIVOS TORCIONAIS CICLOVERGÊNCIAS
http://es.slideshare.net
ASPECTOS ORTÓPTICOS SEMIOLÓGICOS
Testes de Duções Oculares
Testes de Versões Oculares
http://es.slideshare.net
Aspectos ortópticos semiológicos
Testes de Duções Oculares (Von Noorden)
ETAPAS: 1. Oclua um dos olhos e solicite que o paciente realize
movimentos oculares por commando ou persecutórios.
2. Induzir a realização do movimento mais distante possível nas diferentes posições cardinais.
3. Observar movimentos normais, excessivos ou insuficientes em alguma direção.
Estudo das Rotações Monoculares ou Duções (Von Noorden)
Observar movimentos normais, excessivos ou insuficientes em alguma direção (segundo Guibor): Empregar escala de 1 até 4
Hiperfunção: +1/4, +2/4, +3/4, + 4/4 Hipofunção: -1/4, -2/4, -3/4, -4/4
Testes de Duções Oculares ( Olho Direito )
Ref. Von Noorden, 1996 p. 195.
A. Adução normal (linha vertical imaginária a partir do ponto lacrimal coincide com a linha que divide o limite entre o terço interno dos 2/3 externos da cornea).
B. Adução excessive (cornea mais escondida)
C. Adução insuficiente (cornea mais evidente)
D. Abdução normal (o limbo corneano toca o canto externo).
E. Abdução excessive (limbo ultrapassa o limite)
F. Abdução insuficiente (limbo externo não toca o canto externo)
ABDUÇÃO ADUÇÃO
Estudo das Rotações Binoculares ou Versões
Estudo das Rotações Binoculares ou Versões
ETAPAS: 1. Solicite ao paciente que retire os óculos e peça que
realize movimentos binoculares por commando ou persecutórios.
2. Persecutórios: posicione a lanterna na linha média dos olhos, de modo a ser possível ver ambos os reflexos corneanos, movendo-a nas diferentes direções do olhar.
3. Observar movimentos normais (reflexos corneanos se mantêm centrados), excessivos ou insuficientes (descentração do reflexo) em alguma direção.
Atividade Prática Ortóptica :
Subdividir a turma em grupos de 3 estudantes.
Atividade Ortóptica : Etapa de aplicação de testes
Recursos necessários:
Lanterna de teste (individual)
Caneta e formulário de teste (distribuído pelo professor)
Viviam Secin cienciasdavisao@celsolisboa.edu.br
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