OVERLAP SENDROMU

OVERLAP SENDROMUOVERLAP SENDROMU

Dr. Oya İTİLDr. Oya İTİL

DEÜTF Göğüs Hastalıkları DEÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı- İZMİRAnabilim Dalı- İZMİR

TANIMTANIM

Solunum sistemi hastalıklarının OSAS’la birlikteliğini ifade eden , ancak daha çok KOAH + OSAS birlikteliği olarak bilinen ve kliniği hızlı progresyon gösteren hastalık tablosudur.

1985 yılında ilk kez Flenley tarafından ortaya atılan overlap sendromu (OVS) yalnızca KOAH ve OSAS birlikteliği için değil, kistik fibrozis ve interstisyel pulmoner fibrozis gibi diğer solunum sistemi hastalıklarının OSAS ile birlikteliği için de kullanılmıştır.

Flenley, DC: Sleep in chronic obstructive lung disease. Clin Chest

Med. 1985; 6 (4):651-661.

KOAH’taki OSAS prevalansı genel popülasyona yakındır.

OSAS’lı hastalarda KOAH prevalansı % 10 civarındadır.

Miguel J et al. Sleep and Breathing 2002; 6/1:3-10

UYKUNUN SOLUNUM ÜZERİNE UYKUNUN SOLUNUM ÜZERİNE ETKİLERİETKİLERİ

Özellikler Yavaş dalga uykusu REMAlv.ventilasyon DeğişkenPaCO2 4-6 mm Hg Değişken

PaO2 4-8 mm Hg Değişken

Solunum paterni Periyodik ve düzenli DüzensizDiyafragmatik Değişiklik yok Değişiklik

yok kasılmaİK kasılma

Özellikler Yavaş dalga uykusu REMÜSY kaslarındakontraksiyon CO2 ‘ solunumsal yanıt

Hipoksemiye solunumsalyanıt Akciğer afferentlerineyanıt Sol. kasları afferentlerineyanıt

UYKUUYKU

Kortikalinputlar

Kemoreseptör

sensitivi-tesi

Solunum-sal motornöronlar

Solunumsalkas kontrak-

siyonları

Akc.me-kanikleri

Hava yolurezistan-

sı,FRC,

V/Q iliş-kisi

HipoventilasyonHipoksemiHiperkapni

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA UYKU SORUNLARIHASTALIĞINDA UYKU SORUNLARI

American Sleep Disorders Association -ASDA UykuBozuklukları Uluslararası Sınıflamasında (The International Classification of Sleep Disorders-ICSD) 84 tane uyku ile ilişkili hastalık tanımlanmıştır. KOAH bu hastalıklar arasında medikal/psikiyatrik uyku bozuklukları grubunda 490-494 kodu ile yer almaktadır .

ASDA - Diagnostic Classification of Sleep Disorders. Diagnostic

and Coding Manual, Ed.2, Lawrence,KS: Allen Press Inc. 1997

Noktürnal oksijen desatürasyonu Uyku kalitesinin azalması ( Total uyku

süresi azalır, Evre 1 uyku artar ) KOAH-OSAS birlikteliği (Overlap

Sendromu) Noktürnal öksürük BD’ler ve sistemik KS’ler

Nokturnal Oksijen Desaturasyonu Nokturnal Oksijen Desaturasyonu (NOD)(NOD)

1962 KOAH’ta uyku sırasında hipokseminin kötüleşmesi

> 10 yıl sonra PSG ile ilk çalışmalar ve arter kan gazlarının aralıklı ölçümleri

1977 Flick ve Block kulak oksimetresi ile oksijen saturasyonunun sürekli monitorizasyonu

1970 - 1980 REM’de hipoksemi daha derin 1980 - 1990 Gündüz hafif hipoksemisi ( PaO2 > 60 mmHg ) olan KOAH’lılarda oluşan

nokturnal desaturasyona ve OSAS ile KOAH ilişkisine odaklanan çalışmalar

2003 Geniş bir epidemiyolojik çalışma

Weitzenblum E, Chaouat A. Sleep Medicine Reviews 2004; 8: 281-94

NREM döneminde oksijen satürasyonunda %3-5’lik dalgalanmalar ve ardından REM döneminde %10-50’ye varan büyük düşüşler

Birkaç dakikadan başlayıp yarım saat veya daha fazla sürebilir.

Özellikle REM döneminde derin, ince “spike” desatürasyonlar izlenir.

Uykuda SaO2 ‘daki düşme , maksimum egzersizdekinden iki kat daha fazladır.

Uyanıklıkta daha hipoksemik olan hastalarda uykudaki hipoksemi daha şiddetlidir.

NOD epizodları oksijen satürasyonunda %3’lük düşme

Uykudaki desatürasyonun en iyi indeksi desatürasyon epizodlarının sayısı değil, ortalama noktürnal SaO2 veya SaO2’nin belli sınırların (%80 veya %90 vb.) altında geçirildiği kayıt süresidir.

Gündüz hipoksemisi olmayan veya hafif hipoksemisi (PaO2 60 mmHg) olan KOAH’lılarda NOD, kayıt süresinin %30’dan fazlasında SaO2’nin %90’ın altına düşmesi olarak tanımlanmıştır.

NOD NedenleriNOD Nedenleri

Alveoler hipoventilasyon Ventilasyon/ perfüzyon dengesizliği Fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma Uyku apne birlikteliği (overlap sendromu)

Nokturnal oksijen desaturasyonu Nokturnal oksijen desaturasyonu sonuçlarısonuçları

Uyku kalitesinin azalması Pulmoner hipertansiyon Polisitemi Kardiyak aritmiler Miyokardın oksijen ihtiyacında artış ve

koroner dolaşımda hipoksemik stres Uyku sırasında ölüm

OVERLAP SENDROMUOVERLAP SENDROMU

Hensley ve Read mekanik ventilasyona yanıt veren solunum yetmezliği ve kor pulmonale atakları olan morbid obez bir erkek olgu bildirmiştir.

Bu hastanın 10 yıllık izleminde FEV1 2 L’den 0.6 L’ ye düşmüştür. Hastanın daha sonra yapılan PSG’sinde OSAS olduğu ortaya konulmuştur .

Hensley JJ, Read DJC. Aust N Z J Med 1976; 6: 481-486

7 KOAH’lı hastanın 5’inde uyku sırasında anormal solunumsal olay saptanmıştır.

Ancak örneklem sayıları oldukça azdır.

Wynne JW, et al. Am J Med 1979;66:573-578

1980 Guilleminault ve ark. Çoğu hafif 22 KOAH hastasında (FEV1 1.2

ile 3.2 L) uykuda apne ve hipoventilasyon gibi anormal solunum paternleri izlemişler ve oksijen satürasyonundaki en büyük düşüşün REM döneminde ve özellikle obstrüktif tipte apne ile ilişkili olduğunu görmüşlerdir.

26 hastanın 23’ünde gün boyu uyku hali saptamışlardır ve 22 hastada (%84.6) AHİ’ni 5’den büyük bulmuşlardır .

Guilleminault C, Cummiskey J, Motta J. Am Rev Respir Dis Guilleminault C, Cummiskey J, Motta J. Am Rev Respir Dis 1980 Sep: 122(3); 397-4061980 Sep: 122(3); 397-406

Ağır dereceli 20 KOAH’lı hastanın sadece birinde OSAS saptanmıştır .

Catteral JR, Douglas NJ, Calverley PMA, et al. Am Rev Respir

Dis 1983; 128: 24-29

15 KOAH hastasında polisomnografik çalışma ile 8 hastada overlap sendrom gösterilmiş ve KOAH’lı hastalarda OSAS kuşkusu durumunda PSG yapılması gerekliliği ortaya konulmuştur.

Sanna A, Lorimier P, Dachy B, et al. Rev med Brux 1991 Oct;

12(8): 315-320

265 OSAS hastasında KOAH birlikteliği, yani OVS prevalansı araştırılmıştır.

30 hastada (%11) OVS tanısı konmuştur. Obstrüktif defekti ağır dereceli olmasa da

OVS’li hastaların solunum yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon açısından oldukça yüksek risk altında oldukları saptanmıştır.

“ Blue bloater” hastalar “pink puffer” lara göre daha ciddi risk altındadır.

OSAS’lı hastaların tümünde hipoksemi, hiperkapni ve pulmoner hipertansiyon görülme oranları sırasıyla %27, 10, 17 iken, OVS’li grupta bu oranlar %57, 27, 42 bulunmuştur.

Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:82-86

48 KOAH’lı olgunun 22’sinde (%45.8) OSAS birlikteliği bildirilmiştir.

OSAS olan ve olmayan KOAH’lı olgu gruplarında SFT parametreleri ve VKİ açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır.

OSAS’lı hastalarda gündüz uykululuğunun daha fazla ve yine bu grupta gündüz hipoksemisinin daha belirgin olduğu ancak PaC02’de anlamlı farklılık olmadığı bulunmuştur .

356 erkek, 320 kadın OSAS prevalansı %11.3 KOAH prevalansı %10.7 7 olguda OVS

Bednarek M et al. Respiration 2005; 72: 142-49

41’i erkek 9’u kadın, ortalama yaşları 6110.2 yıl olan 50 KOAH’lı hasta

PSG’de 18 hastada (%36) AHİ5, 12 hastada da Aİ5 bulunmuştur .

Gözükırmızı E, Yıldırım N, Kaynak H, et al. Cerrahpaşa Tıp Gözükırmızı E, Yıldırım N, Kaynak H, et al. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dergisi 1991: 22 ; 37-43 Fakültesi Dergisi 1991: 22 ; 37-43

Çoğunda hafif veya orta dereceli hava yolu obstrüksiyonu ve hafif dereceli gündüz hipoksemisi olan 49 KOAH’lı olgu

%6.1 OVS Köktürk O, Tatlıcıoğlu T, Fırat H, Çetin N. Tüberküloz ve

Toraks 1996: 44;4, 187-191

33 KOAH’lı olgu 23’ünde (%69.7) OVS İki grup arasında SFT parametreleri ve

gündüz AKG değerleri arasında anlamlı farklılık yoktur.

Güllü Z, İtil O, Öztura İ, Arslan Ö ve ark. Toraks Dergisi 2002 ; 3/2 : 161-167.

OVS’li hastalarda noktürnal desatürasyon paterni farklıdır.

KOAH’lılarda REM uykusunda tipik olarak ince “spike” desatürasyonlar

OSAS’lılarda ise özellikle REM döneminde derinleşen “testere dişi” (saw-tooth) patern

OVS’de daha geniş oksijen desatürasyonları saptanır.

OSAS’lı 46 hastanın 9’unda (%20) pulmoner hipertansiyon saptanmıştır.

Pulmoner hipertansiyonu olan grupta gündüz Pa02’inde anlamlı düşüklük, gündüz PaC02’inde anlamlı yükseklik bulunmuştur.

Weitzenblum E, Krieger J, Apprill M, et al. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 345-349

OSAS’lı 264 olgu

220’sinde sağ kalp kateterizasyonu 37 hastada (%17) pulmoner hipertansiyon OSAS’lı 194 hastanın 26’sında (%13)

pulmoner arter basıncı 20 mmHg ve üzerinde

OVS olan 26 hastanın 11’inde (%42) pulmoner arter basıncı yüksek

Pulmoner hipertansiyonu olan grup daha kilolu, FEV1, FVC ve FEV1/FVC oranları daha düşük

Pulmoner hipertansiyonu olan hastaların AHİ’leri daha yüksek ve ortalama gece Sa02’leri daha düşük .

Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:82-86

KOAH’lı hastalarda gündüz Pa02<55-60 mmHg olduğu zaman pulmoner hipertansiyon

OVS grubunda ortalama gündüz Pa02 6610 mmHg

30 hastanın yalnızca 8’inde Pa02<60 mmHg

Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:82-86

Ortalama Pa02 77.411.3 mmHg olduğu halde tüm olguların %36.4’ünde pulmoner hipertansiyon saptanmıştır.

Gündüz hipoksemisiyle orantılı olmayan bir şekilde pulmoner hipertansiyon varsa OVS düşünülebilir.

Güllü Z, İtil O, Öztura İ, Arslan Ö ve ark. Toraks Dergisi 2002 ; 3/2 : 161-167.

KOAH’LILARDA PSG KOAH’LILARDA PSG ENDİKASYONLARIENDİKASYONLARI

OSAS , PLMS semptomları olan KOAH olgularında

( OVS ) Gündüz PaO2 değeri ≥60 mmHg olan

hastalarda polisitemi varlığında Gündüz PaO2 değeri ≥60 mmHg olan

hastalarda pulmoner hipertansiyon varlığında

Uykuda oksijen tedavisi alan KOAH’lılarda sabahları baş ağrısı varlığında

CPAP/BPAP tedavisi uygulanacak overlap sendromlu olgularda tedavi basıncının belirlenmesinde (CPAP/BPAP titrasyonu)

KOAH’DA UYKU SORUNLARININ KOAH’DA UYKU SORUNLARININ TEDAVİSİTEDAVİSİ

Gece O2 tedavisi ile desaturasyon düzelmekle birlikte uyku kalitesinde devamlı bir düzelme sağlanamamıştır.

Metilksantinlerin akciğer fonksiyonlarını ve gece desaturasyonunu düzelttiği gösterilmiştir. Ancak uyku kalitesi üzerine etkisi tartışmalıdır.

KOAH’lı hastalarda pulmoner rehabilitasyonun uyku üzerine sübjektif faydaları sıklıkla vurgulanmaktadır.

Gündüz hipoksemisi ve hiperkapnisi olan hastalarda uykusuzluk nedeniyle sedatif hipnotik ilaçların kullanılması gece hipoksemisini daha da arttıracağından önerilmemektedir.

Ancak gündüz hipoksemi ve hiperkapnisi olmayan hastalarda kısa etkili benzodiazepinlerden triazolamın güvenle kullanılabileceği yönünde kanıtlar vardır.

Alkol alımı da uykunun yapısını bozacağından, total uyku süresini kısaltacağından ve oksijenizasyonu bozacağından kısıtlanmalıdır.

KOAH’DA NOKTURNAL KOAH’DA NOKTURNAL HİPOKSEMİNİN TEDAVİSİHİPOKSEMİNİN TEDAVİSİ

Oksijen tedavisi Almitrin Protriptilin Medroksiprogesteron asetat Asetazolamid Teofilin Beta-agonistler ve antikolinerjik ilaçlar

Negatif basınçlı ventilasyon Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon ( NPPV ) Gay P. Respiratory Care 2004; 49/1:

39-52

OVS TEDAVİSİOVS TEDAVİSİ

KOAH’lı hastalarda oksijen tedavisiyle anormal derecede CO2 retansiyonu oluşuyorsa, OSAS akla gelmelidir.

OVS’da BPAP kullanılması daha yararlıdır. BPAP, EPAP ve IPAP basınçlarının yanı sıra, IPAP’dan EPAP’a geçişte akım tetikleyici ve zaman sınırlayıcı fonksiyonları da sisteminde barındırdığı için aynı zamanda bir noninvaziv mekanik ventilatör olarak kullanılabilir.

OSAS + ASTIMOSAS + ASTIM

Uykuya başlamada zorluk Sabahın erken saatlerinde sık uyanmalar Gündüz uykululuğunda artış Öksürük, göğüste sıkışma ve wheezing Nokturnal alevlenmeler

Sağlıklı bireylerde sirkadiyen ritme bağlı olarak PEF değerleri geceleri daha düşük bulunur. Bu düşüklük, astımlılarda daha belirgindir.

Sirkadiyen ritme bağlı bronkokonstriksiyonun nedeni otonom sisteme bağlı tonus değişiklikleridir. Sabahın erken saatlerinde parasempatik bronkokonstriksiyon artar, nonadrenerjik nonkolinerjik bronkodilatör fonksiyon azalır.

Supin pozisyonunda yatış Gündüz verilen bronkodilatörlerin

gece verilememesi Hastanın uyuduğu ortamdaki

alerjenlerin varlığı

Gece boyunca düşen sıcaklık nedeniyle soğuk havanın bronşlar üzerindeki etkisi

Uykuda oluşan gastroözefajeal reflünün kimyasal irritatif özelliği

Bozulan mukosilier klirens

Horlama astımlılarda genel popülasyona göre daha sıktır.

OSAS’a nokturnal astım patogenezinde rastlamak mümkündür.

OSAS ile birlikte astım varlığında astım sık atak yapmakta, CPAP tedavisi ile astımın atak sıklığı azalmaktadır.

Astım olmaksızın OSAS’lı hastalarda bronş hiperreaktivitesi araştırılmış ve % 22 gibi yüksek oranlarda saptanmış ve CPAP tedavisiyle bronş hiperreaktivitesinin düzeldiği ileri sürülmüştür.

Astımlılarda UykuAstımlılarda Uyku

Gün içinde yorgunluk ve GAUH PSG uyku yeterliliği azalır İş ve okul performansı düşer. Wheezing arousal

Obstrüktif apne hipoksemi karotis cisimciklerinde stimülasyon refleks bronkospazm

Mekanik faktörler astım atakları ÜSY çapında belirgin azalma ile ilişkili

Vagal stimülasyon Hiperreaktif hava yolu hastalığı

OSAS + Astım Arousal sayısı daha yüksek, nokturnal hipoksemi daha ağırdır.

ÜSY rezistans artışı refleks bronkokonstriksiyon

OSAS + INTERSTİSİYEL AKCİĞER OSAS + INTERSTİSİYEL AKCİĞER HASTALIĞIHASTALIĞI

Interstisiyel akciğer hastalığında hastaların hızlı ve yüzeyel bir solunumu vardır. Hipokapni görülür.

Çok sayıda arousal nedeniyle uyku bölünmeleri ve uyku evresi değişiklikleri ortaya çıkar. Arousalların nedeni öksürük veya kimyasal uyarıdır.

SaO2 ‘nin % 90’ın altında seyretmesi de uyku bölünmelerine yol açar. Evre 1 artmış, REM azalmıştır. Santral solunum kontrolü normal hatta artmış olduğu için apne görülme sıklığı düşüktür .

Çiftçi B. Overlap Sendromu. Toraks Derneği Merkezi Kursları 2003, Kurs Kitabı. S: 1-9

11 hasta, 9’unda horlama Solunum sayısı , inspirium ve ekspirium

süreleri kısa Uykuda desaturasyon

Gaz alışverişindeki anormallikler genellikle önce uykuda ortaya çıkar.

Tüm gece pulse oksimetri ile monitorizasyon yapılabilir.

Nokturnal desaturasyon paterni : REM döneminde epizodik hipoventilasyon

atakları Hem REM hem de NREM dönemlerini etkisi

altına alan sürekli desaturasyon OSAS birlikteliğinde görülen testere dişi

paterni

KİSTİK FİBROZİS VE UYKUKİSTİK FİBROZİS VE UYKU

REM uykusunda desaturasyonlar Nedeni hipoventilasyon İstirahatte hipoksemisi olanlarda uykuda da

hipoksemi olmaktadır. PSG uygulanan 12 çocukta tüm gece boyunca

8 apne saptanmıştır. Gece uyku desaturasyonunda uyku apnesinin

katkısı yoktur. Köktürk O, Çiftçi B. Overlap Sendromu. Tüberküloz ve Toraks

Dergisi 2003; 51(3) : 333-348

NE MUTLU SAĞLIKLI UYUYABİLENE NE MUTLU SAĞLIKLI UYUYABİLENE !!