Parsial RSI Ibnu Sina Final

8/19/2019 Parsial RSI Ibnu Sina Final

http://slidepdf.com/reader/full/parsial-rsi-ibnu-sina-final 1/7

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK 

DENGAN

 RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PADANG

TENTANG

RUJUKAN PARSIAL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

usan disampaikaepada YthNOMOR : 971.2/ / KEU- ANGG/ 21!NOMOR : /A.1 / "#-$%/&""- 21!

$ada ha'i ini #enin tan((a) %ua *u)an +uni tahun %ua Ri*u Empat ,e)asan( *e'tanda tan(an di *aah ini masin(-masin( :

drg. ERNOVIANA,

M.Kes 

: +a*atan %i'ektu' Rumah Sa!" Umum

Daerah S#$#  da)am ha) ini *e'tindak

untuk dan atas nama R#U% #0)0k an(

*e'a)amat di +.#impan( Rum*i0 K0ta #0)0k

se)anutna dise*ut PIHAK PERTAMA.

dr. ERLINENGSIH,

MARS

: +a*atan %i'ektu' Rumah Sa!" Is$am I%&u

S!&a Pada&g  *e'kedudukan di $adan(

da)am ha) ini *e'tindak untuk dan atas nama

R#" "*nu #ina $adan( an( *e'a)amat +).

Gaah Mada Gunun( $an((i)un $adan(

se)anutna dise*ut se*a(ai PIHAK KEDUA.

3PIHAK PERTAMA  dan PIHAK KEDUA  se4a'a *e'sama-sama dise*ut PARA

PIHAK'.

%en(an mempe'hatikan dan mempe'tim*an(kan ha)-ha) te'se*ut di atas PARA

PIHAK sepakat untuk sa)in( men(ikatkan di'i da)am suatu $e'anian Ke'asama

Ruukan $a'sia) $eme'iksaan $at0)0(i Anat0mi *a(i $ese'ta den(an ketentuan

dan sa'at-sa'at se*a(ai *e'ikut :

Pasa$ (

KETENTUAN UMUM

PKS RUJUKAN PARSIAL RSUD SOLOK- RSI. IBNU SINA PADANG

8/19/2019 Parsial RSI Ibnu Sina Final

http://slidepdf.com/reader/full/parsial-rsi-ibnu-sina-final 2/7

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA  sepakat untuk me)akukan ke'asama

'uukan pa'sia) peme'iksaan $at0)0(i Anat0mi an( te'sedia di Rumah #akit

PIHAK *a(i pasien an( mem*utuhkan peme'iksaan tin(kat )anutan da'i R#U%

#0)0k ke Rumah #akit "s)am "*nu #ina $adan(.

Pasa$ )

HAK DAN KE*AJIBAN

(. PIHAK PERTAMA *e'hak me'uuk pasien kepada PIHAK KEDUA  dan

PIHAK KEDUA  *e'keai*an mene'ima 'uukan pasien da'i PIHAK 

PERTAMA dan mem*e'ikan pe)aanan peme'iksaan $at0)0(i Anat0mi

sesuai den(an standa' p'0sedu' an( *e')aku.

). PIHAK PERTAMA  *e'keai*an memenuhi pe'sa'atan dan ketentuan

'uukan  dan  PIHAK KEDUA *e'hak mene'ima ke)en(kapan ketentuan

pe'sa'atan 'uukan.

Pasa$ +

SARAT DAN KETENTUAN RUJUKAN

(. $asien an( akan di'uuk $ihak $e'tama ha'us mem*e'itahukan 'en4ana

'uukan me)a)ui te)eph0ne ke $ihak Kedua.

). $asien an( mem*utuhkan peme'iksaan $at0)0(i Anat0mi maka untuk

peme'iksaan spesimen spesimen akan dianta' 0)eh ke)ua'(a pasien tanpa

pasien ataupun pe'aat den(an mem*aa su'at 'uukan / su'at

pe'mintaan untuk peme'iksaan da'i PIHAK PERTAMA.

+. Untuk 'uukan an( *e'upa peme'iksaan 5ist0pat0)0(i #it0pat0)0(i dan

)a*0ta'0'ium k)inik pen(i'iman spesimen dise'tai den(an data identitas

pasien dan data k)inis.

-. #pesimen *e'upa a'in(an an( diki'im sete)ah dike)ua'kan da'i tu*uh

pasien se4epatna di6ksasi den(an )a'utan 0'ma)in 18 *ue' minima)

ka)i 0)ume a'in(an.

. PIHAK PERTAMA *e'tan((un( aa* me)en(kapi sa'at administ'asi

'uukan 3 untuk pasien +KN anta'a )ain : su'at 'uukan penunan( dan

0t0k0pi #E$ pasien untuk pasien umum mem*aa su'at 'uukan

penunan(;.

PKS RUJUKAN PARSIAL RSUD SOLOK- RSI. IBNU SINA PADANG

8/19/2019 Parsial RSI Ibnu Sina Final

http://slidepdf.com/reader/full/parsial-rsi-ibnu-sina-final 3/7

/. PIHAK KEDUA mem*e'ikan 'uukan *a)ik *e'upa hasi) peme'iksaan an(

te)ah di)akukan kepada PIHAK PERTAMA.

0. <aktu pene'imaan *ahan peme'iksaaan 0)eh $ihak Kedua ada)ah se*a(ai*e'ikut:

5a'i : #enin s/d #a*tu 3 setiap ha'i ke'a;

<aktu: $uku) 7.= > 1!.= <",

Pasa$ -

BIAA

1. ,i)a pasien me'upakan pese'ta +aminan Kesehatan Nasi0na) 3+KN; dan

pasien pese'ta ikatan ke'asama den(an PIHAK PERTAMA  maka *iaa

untuk peme'iksaan akan di*aa' 0)eh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK 

KEDUA den(an ketentuan se*a(ai *e'ikut : 

a. ,iaa peme'iksaan $at0)0(i Anat0mi te'se*ut sesuai den(an

pe'atu'an ta'i an( *e')aku di R# PIHAK KEDUA .*. $ihak $e'tama me)akukan pem*aa'an atas ta(ihan an( diki'imkan

0)eh $ihak Kedua se)am*at )am*atna 1! 3empat *e)as; ha'i sete)ah

su'at ta(ihan dite'ima dan di e'i6kasi 0)eh $ihak $e'tama dan akandi*aa'kan se4a'a 4ash atau (i'0 dan atau di t'anse' ke 'ekenin(

$ihak Kedua me)a)ui ,ank :

A)amat : ,N" !? @a*an( Ahmad Yani  N0. Rek : 9999!?7

Atas Nama : R#" "*nu #ina $adan(

2. ,i)a pasien umum maka *iaa peme'iksaan te'se*ut ditan((un(

)an(sun( 0)eh pasien pada saat peme'iksaan sesuai den(an pe'atu'an

ta'i an( *e')aku di Rumah #akit PIHAK KEDUA,

=. PIHAK KEDUA  mene'ahkan ta(ihan kepada PIHAK PERTAMA diatas

den(an mene'ahkan identitas pasien tan((a) peme'iksaan enis

tindakan dan ta'i an( dikenakan untuk peme'iksaan te'se*ut.

Pasa$

 JANGKA *AKTU

PKS RUJUKAN PARSIAL RSUD SOLOK- RSI. IBNU SINA PADANG

8/19/2019 Parsial RSI Ibnu Sina Final

http://slidepdf.com/reader/full/parsial-rsi-ibnu-sina-final 4/7

(. $e'anian ke'asama ini *e')aku seak tan((a) ditetapkan dan akan

*e'akhi' sampai den(an tan((a) =1 %esem*e' 21!

). $e'anian ke'asama ini *e'akhi' den(an :a. #e)esaina masa *e')aku pe'anian ke'asama ini sepe'ti an( te'te'a

pada aat 31; pasa) ini .*. $en(undu'an di'i sa)ah satu pihak den(an mem*e'itahukan se4a'a

te'tu)is kepada pihak )ainna seku'an(-ku'an(na 1 3satu; *u)an

se*e)umna.

4. #a)ah satu pihak tidak me)aksanakan ketentuan sesuai den(an

kesepakatan *e'sama.

Pasa$ /

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. $ihak Kedua mene'*itkan hasi) peme'iksaan da)am *entuk atau tampi)an

dan 0'mat sesuai den(an 0'mat *aku an( te)ah ditentukan 0)eh $ihak

Kedua.

2. 5asi) $eme'iksaan akan dise'ahkan kepada $ihak $e'tama den(an 4a'a

diemput 0)eh $ihak $e'tama kepada $ihak Kedua sesuai aktu se)esai

peme'iksaan

=. $ihak Kedua ai* mem*e'itahukan kepada $ihak $e'tama da)am ha)

te'adina ha)-ha) an( mene*a*kan te'tundana pene'*itan )ap0'an

hasi) peme'iksaaan ka'ena ha)-ha) se*a(ai *e'ikut :

a. A)i'an )ist'ik te'putus ka'ena ke'usakan asi)itas $e'usahaan ist'ik

Ne(a'a atau te'adi pemadaman a)i'an )ist'ik tanpa pem*e'itahuan

te')e*ih dahu)u da'i pihak $e'usahaan ist'ik Ne(a'a dimana 'entan(

aktu padamna a)i'an )ist'ik te'se*ut me)ampaui 'entan( aktu

kemampuan supp)a a)at 4adan(an )ist'ik 3Uninte''upted $0e' #upp);

$ihak Kedua.

*. ,ahan peme'iksaan tidak memenuhi sa'at untuk di)akukan

peme'iksaan atau dipe')ukan peme'iksaan u)an(

!. $ihak $e'tama men(etahui *aha hasi) peme'iksaan pasien me'upakan

'ekam medis an( *e'siat 'ahasia dan den(an ini $ihak $e'tama

menamin *aha pasien te)ah menetuui dapat diun(kapannna 'ekam

PKS RUJUKAN PARSIAL RSUD SOLOK- RSI. IBNU SINA PADANG

8/19/2019 Parsial RSI Ibnu Sina Final

http://slidepdf.com/reader/full/parsial-rsi-ibnu-sina-final 5/7

medis pasien 0)eh $ihak Kedua kepada dan atas pe'mintaan $ihak

$e'tama. $ihak $e'tama den(an ini menatakan *e'tan((un( aa*

sepenuhna atas ke'u(ian tuntutan dan atau (u(atan aki*at

diun(kapkanna 'ekam medis pasien namun tidak te'*atas 0)eh %i'eksi

Ka'aan tanpa pe'setuuan pasien an( *e'san(kutan.

Pasa$ 0

KERAHASIAAN

1. $ihak $e'tama den(an ini men(etahui *aha hasi) peme'iksaan an( sah

hana)ah 'ekam medis an( di*uat 0)eh $ihak Kedua da)am *entuk

5a'd40p dan te'tutup $ihak Kedua tidak *e'tan((un( aa* kepadana

dan siapapun atas 5asi) $eme'iksaan me)a)ui aksimi)i emai) dan atau'ekapitu)asi ke4ua)i kepada pihak $e'tama. $ihak $e'tama menamin $ihak

Kedua *aha hana pe'aki)an $ihak $e'tama an( *e'enan( an(

dapat mene'ima 5asi) $eme'iksaan $asien. $ihak $e'tama da)am ha) ini

menatakan *e'tan((un( aa* sepenuhna dan me)epaskan $ihak Kedua

da'i se(a)a tuntutan (u(atan dan atau ke'u(ian te'hadap ke)a)aian

pena)ah(unaan hasi) me)a)ui aksimi)i/emai).

2. $a'a $ihak setuu *aha setiap 'ahasia te'masuk data identitas dan hasi)

peme'iksaaan $asien an( di*e'ikan se)ama masa *e')akuna $e'anian

ini ha'us dipe')akukan se4a'a 'ahasia dan tidak *0)eh di pe'da(an(kan

dipu*)ikasikan ataupun di*e'itahukan kepada pihak manapun den(an 4a'a

apapun te'masuk dida)amna mem*uat 0t040pi atau 'ep'0duksi tanpa

pe'setuuan te'tu)is te')e*ih dahu)u da'i pihak an( mem*e'ikan ke4ua)i

untuk ke*utuhan sstem d0kumentasi dan in0'masi $ihak $e'tama. $ihak

an( mene'ima ha'us men(unakan 4a'a an( sama untuk me)indun(i

ke'ahasiaan in0'masi te'se*ut se*a(aimana ha)na $ihak te'se*utme)indun(i ha)-ha) mi)ikna sendi'i an( *e'siat 'ahasia.

Pasa$ 1

PENANGGUNG JA*AB HARIAN DAN ALAMAT KORESPONDENSI

1. $enan((un( +aa* 5a'ian $ihak $e'tama

Nama : E)ma auBiah MM +a*atan : Ka.#ie. $e'en4anaan dan $en(em*an(an Medis

PKS RUJUKAN PARSIAL RSUD SOLOK- RSI. IBNU SINA PADANG

8/19/2019 Parsial RSI Ibnu Sina Final

http://slidepdf.com/reader/full/parsial-rsi-ibnu-sina-final 6/7

A)amat : +). #impan( Rum*i0 K0ta #0)0k Ce)p : 7-2D27/5p : D2=D91==7a : 7-2=

2. $enan((un( +aa* 5a'ian an( ditetapkan 0)eh $ihak Kedua

Nama : 5e'mida A.Md AK  +a*atan : $enan((un( +aa* a*0'at0'iumA)amat : +). Gaah Mada Ke). Gunun( $an(i)un $adan(

 Ce)p : 71-!!!712 / 5p : D1=7!2?22??a : 71-!!=11

=. #u'at menu'at sehu*un(an den(an pe)aksanaan pe'anian ini di

tuukan kepada %i'ektu' Rumah #akit dan dian(((ap te)ah dite'ima ika

dise'tai den(an tanda pene'imana.

Pasa$ 2

KEADAAN MEMAKSA 3 4OR5E MAJURE '

(.  Yan( dimaksud den(an keadaan memaksa 3 se)anutna dise*ut F0'4e

Mau'e; ada)ah suatu keadaan an( an( te'adina di)ua' kemampuan

kesa)ahan atau kekuasaan PARA PIHAK  dan mene*a*kan PARA PIHAK 

an( men(a)amina tidak dapat atau te'paksa menunda me)aksanakan

keai*anna da)am pe'anian ini. 0'4e Mau'e te'se*ut me)iputi *en4ana

a)am *ani' (empa a*ah pe'an( 3 an( dinatakan ataupun tidak

dinatakan pem*e'0ntakan hu'u ha'a pem0(0kan umum ke*aka'an dan

ke*iaksanaan peme'intah an( *e'pen(a'uh se4a'a )an(sun( te'hadap

pe)aksanaan pe'anian ini.

). %a)am ha) te'adi keadian 0'4e mau'e maka pihak an( te'ha)an( untuk

me)aksanakan keai*anna tidak dapat dituntut 0)eh pihak )ainna. $ihak

an( te'kena 0'4e mau'e ai* mem*e'itahukan adana pe'istia 0'4emau'e te'se*ut kepada pihak )ainna se4a'a )isan atau te'tu)is.

Pasa$ (6

PENELESAIAN PERSELISIHAN

1. #etiap pe'se)isihan pe'tentan(an dan pe'*edaan pendapat sehu*un(an

den(an pe'anian ini akan dise)esaikan se4a'a musaa'ah dan muakat

0)eh PARA PIHAK.

PKS RUJUKAN PARSIAL RSUD SOLOK- RSI. IBNU SINA PADANG

8/19/2019 Parsial RSI Ibnu Sina Final

http://slidepdf.com/reader/full/parsial-rsi-ibnu-sina-final 7/7

2. %a)am ha) pene)esaian se4a'a musaa'ah tidak ada kesepakatan maka

pa'a pihak sepakat untuk mene)esaikan pe'se)isihan me)a)ui $en(adi)an.=. #e(a)a *iaa an( tim*u) aki*at pe)aksanaan aat 32; pasa) ini menadi

*e*an $a'a $ihak di*a(i se4a'a *e'im*an(.

Pasa$ ((

PENUTUP

%emikian)ah pe'anian ke'asama ini di*uat 'an(kap 2 3dua; an( te)ah di*e'i

mate'ai 4ukup se'ta mempunai kekuatan hukum an( sama.

#0)0k 2 +uni 21!

$"5AK KE%UARumah #akit "s)am "*nu #ina $adan(

%i'ektu'

dr. ERLINENGSIH , M ARS

$"5AK $ERCAMARumah #akit Umum %ae'ah #0)0k

%i'ektu'

drg. ERNOVIANA, M.Kes

PKS RUJUKAN PARSIAL RSUD SOLOK- RSI. IBNU SINA PADANG